Введение к работе
Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как правило, возникает у мужчин старше 55 лет. Наличие генетической предрасположенности и воздействие факторов риска ИБС являются ключевыми моментами в возникновении и прогрессировании атеросклеротического поражения сосудистого русла. По не всегда выясненным причинам, возникновение ИБС возможно в более раннем возрасте, и ее первым проявлением может явиться инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть. Выявление лиц, имеющих повышенный риск возникновения ИБС, имеет большое значение для своевременного принятия профилактических мер. Существующие способы оценки риска преимущественно основаны на выявлении и количественной оценке общепринятых факторов риска ИБС. Однако подобный подход не является идеальным. Возникновение ИБС возможно в отсутствие традиционных факторов ее риска, в то же время, их наличие не всегда приводит к возникновению этого заболевания. Альтернативным способом оценки риска является диагностика атеросклероза, лежащего в основе ИБС. Выявление атеросклеротического поражения артерий на ранних стадиях может иметь значение в переосмыслении риска и способствовать назначению агрессивной профилактической терапии.
«Золотым» стандартом диагностики коронарного атеросклероза остается ангиографическое исследование коронарных артерий сердца. Однако оно является дорогостоящим, трудоемким и может сопровождаться развитием серьезных осложнений. В связи с чем, ангиографическое исследование не может применяться рутинно. Актуальным является поиск более доступных методов раннего выявления лиц с повышенной вероятностью наличия коронарного атеросклероза. В настоящее время наиболее доступным, безопасным и широко распространенным способом диагностики атеросклероза является ультразвуковая оценка структурно-функциональных изменений магистральных артерий. Нарушение функции эндотелия, утолщение стенки и потеря эластичности артерий возникают на ранних стадиях атерогенеза – до формирования атеросклеротических бляшек, стенозирующих просвет артерий, и могут присутствовать у пациентов, не имеющих клинических проявлений заболевания. Комплекс ультразвуковых методов исследования, способствующих выявлению подобных изменений, включает определение поток зависимой вазодилатации (ПЗВД), измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ), оценку жесткости артерий. В ряде проспективных исследований было показано, что ультразвуковая диагностика структурно-функциональных изменений магистральных артерий позволяет в сочетании с оценкой факторов риска ИБС дать более точную оценку прогноза. Обнаружение структурно-функциональных изменений периферических артерий позволяет так же косвенно судить о риске поражения коронарного русла.
Наличие тесной связи между атеросклеротическим поражением коронарных артерий и их кальцинозом позволило предложить его выявление с помощью компьютерной томографии (КТ) сердца для неинвазивной диагностики ИБС и отбора пациентов, которым необходимо проведение коронароангиографии (КАГ). По мнению рабочей группы ведущих специалистов в области изотопного исследования сердца в США, КАГ показана пациентам с кальциевым индексом >400, а также пациентам с кальциевым индексом 100-400 и промежуточным риском наличия ИБС. Проведение КТ сердца может быть рассмотрено в качестве метода диагностики ИБС второго выбора при невозможности проведения пробы с дозированной физической нагрузкой.
Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) – стероидный гормон секретируемый в больших количествах корой надпочечников. В организме ДГЭА присутствует в несвязанной форме и в виде сульфата дегидроэпиандростерона (ДГЭА-С). На протяжении многих лет считалось, что ДГЭА и ДГЭА-С являются лишь предшественниками половых гормонов, обладающими слабым андрогенным действием. Выявление снижения уровня ДГЭА по мере взросления организма привело к предположению о том, что подобное снижение может обуславливать возникновение присущих старению изменений, включая сердечно-сосудистую патологию. Однако результаты исследований, касающиеся данного вопроса, носят противоречивый характер, и роль ДГЭА и ДГЭА-С в жизнедеятельности организма остается по-прежнему невыясненной.
Повышенный риск «преждевременного» возникновения ИБС у пациентов с неблагоприятной наследственностью свидетельствует о наличии у них генетической предрасположенности. В связи с этим актуальным является проведение генетических исследований, направленных на выявление отклонений, которые могли бы позволить идентифицировать лиц, имеющих повышенный риск ее развития в молодом возрасте.
Цель исследования. Оценка структурно-функциональных изменений артерий, уровня дегидроэпиандростерона сульфата и экспрессии генов у мужчин молодого и среднего возраста с ИБС.
Задачи исследования.
-
Выявить наиболее значимые факторы, способствующие раннему возникновению ИБС у мужчин молодого и среднего возраста, не имеющих выраженной гиперхолестеринемии, тяжелой артериальной гипертонии и сахарного диабета.
-
С помощью ультразвуковых методов исследования определить встречаемость структурно-функциональных изменений магистральных артерий у мужчин молодого и среднего возраста с ИБС.
-
Определить частоту возникновения кальциноза коронарных артерий у мужчин молодого и среднего возраста с ИБС.
-
Исследовать уровень ДГЭА-С у мужчин молодого и среднего возраста с ИБС.
-
Изучить экспрессию генов в лейкоцитах периферической крови у мужчин молодого и среднего возраста с ИБС.
Научная новизна. Особенностью данной работы является включение в исследование пациентов, не имеющих выраженной гиперхолестеринемии, тяжелой артериальной гипертонии и сахарного диабета. Показано, что у этого контингента больных наиболее значимыми факторами, способствующими преждевременному возникновению ИБС, являются неблагоприятная наследственность в отношении ИБС и курение. Впервые с помощью комплекса ультразвуковых методов исследования у больных молодого и среднего возраста с ИБС проведена оценка структурно-функциональных изменений магистральных артерий. Показано, что наиболее тесную связь с наличием ИБС имеет существование атеросклеротических бляшек (особенно множественных) в сонных артериях. Выявлены, по данным ультразвукового исследования, достоверные отличия в СПВ в аорте у пациентов с различной степенью тяжести коронарного атеросклероза. Обнаружено, что значение кальциевого индекса у больных молодого и среднего возраста с ИБС не позволяет достоверно судить о количестве магистральных коронарных артерий со стенозирующим атеросклерозом. Показано, что уровень ДГЭА-С в крови мужчин молодого и среднего возраста не связан с возникновением ИБС. Впервые у этой категории больных с применением метода гибридизации на транскрипционных матрицах проведен анализ экспрессии генов в лейкоцитах крови, позволивший выявить совокупность генов, продемонстрировавших корреляцию в изменении уровня экспрессии с развитием атеросклеротического процесса.
Практическая значимость. Анализ данных проведенного исследования показал возможность недооценки риска возникновения ИБС у мужчин молодого и среднего возраста (до 50 лет) с помощью общепринятых способов оценки риска. Определены наиболее значимые факторы, способствующие раннему возникновению ИБС у мужчин молодого и среднего возраста, не имеющих выраженной гиперхолестеринемии, тяжелой артериальной гипертонии и сахарного диабета. Выявлены наиболее характерные структурно-функциональные изменения артерий у мужчин молодого и среднего возраста с ИБС, что может быть использовано для оценки прогноза у этой категории пациентов. Выявлены гены, экспрессия которых отлична от таковой у здоровых лиц. Анализ дифференциально экспрессирующихся генов может стать основой для разработки новых неинвазивных диагностических тестов для раннего выявления лиц с повышенным риском развития ишемической болезни сердца (ИБС).
Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в клиническую практику отдела проблем атеросклероза и отдела новых методов диагностики НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР.
Апробация диссертации. Основные материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (6-8 октября 2009 г., Москва), ARTERY 9 (Thursday 10th – Saturday 12th September 2009, Queens’ College, Cambridge, UK). Апробация диссертации состоялась 29 июня 2010 г. на заседании межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 184 отечественных и зарубежных источника. Диссертация содержит 11 таблиц и 9 рисунков.
