Введение к работе
Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) является самым частым артритом и распространенность его в популяции составляет примерно 1% (Е.Л.Насонов, 1999).
Несмотря на некоторое увеличение общей продолжительности жизни больных РА, что связано с современной иммуносупрессивной терапией, средняя продолжительность жизни у женщин составляет 58 лет, что меньше на 13 лет средней расчетной продолжительности жизни в популяции у женщин (В.АНасонова, Я.А.Сигидин, 2003). Изменилась и структура смертности больных с РА. На первом месте у больных РА стоит сердечнососудистая смертность.
Во многом «виновата» в этом артериальная гипертония (АГ), являющаяся частой спутницей РА. В настоящее время она является самым распространенным хроническим заболеванием в урбанизированных регионах мира и наблюдается у 15-25% взрослого населения. Известно, что относительно небольшое повышение артериального давления (АД) приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Р.Г.Оганов, 2003).
Как для АГ, так и для РА характерны хронобиологические, в том числе циркадианные, нарушения всех регуляторных систем. Нетрудно предположить, что сочетание этих заболеваний приведет к усугублению циркадианных нарушений. Работы, где анализируются циркадианные изменения АД и сердечного ритма у больных РА с АГ, отсутствуют.
Изучение вариабельности сердечного ритма (ВРС) на сегодняшний день клинически значимо. В ряде исследований показано, что малая изменчивость сердечного ритма - важный прогностический признак риска развития внезапной смерти у больных с сердечно-сосудистой патологией (С.А.Болдуева, В.С.Жук, 2001). Экспериментально подтверждены связи между предрасположенностью к летальным аритмиям и признаками повышенной симпатической или пониженной вагусной активности у больных с АГ (АВ.Лишневская 2000). Показатели ВРС у больных РА изучены недостаточно. Работ, посвященных вариабельности ритма сердца при сочетании РА и АГ, нет.
Если показатели ВРС актуальны в плане прогнозирования, в основном, нарушений ритма сердца, то показатели суточного мониторирования артериального давления имеют большую ценность для определения особенностей течения артериальной гипертонии и в большей степени определяют структурно-функциональные изменения миокарда.
Показано, что отдельные показатели суточного профиля АД теснее коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечнососудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД (А.В.Барсуков, АА.Горячева, 2003). Изучение влияния характеристик суточного
мониторирования ритма сердца и АД на ремоделирование сердца у больных с сочетанием АГ и РА является клинически важным и, следует признать, в настоящее время не изученным.
Все перечисленное определило актуальность данного исследования.
Цель исследования: изучить циркадианные характеристики ритма сердца и артериального давления, их взаимосвязь с клиническими параметрами у больных артериальной гипертонией, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний.
Основные задачи исследования.
Изучить особенности показателей мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией, ревматоидным артритом и при сочетании данных заболеваний.
Исследовать временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией, ревматоидным артритом и при их сочетании.
3. Оценить показатели вариабельности ритма сердца и суточного
мониторирования АД в зависимости от степени активности ревматоидного
процесса, особенностей суточного индекса и нормированного индекса
площади артериального давления у больных артериальной гипертонией,
ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний.
4. Изучить структуру нарушений ритма сердца у больных
артериальной гипертонией, ревматоидным артритом и при сочетании данных
заболеваний.
5. Оценить циркадианные особенности ритма сердца и артериального
давления в исследуемых группах в зависимости от вида аритмий.
6. Оценить взаимосвязь вариабельности ритма сердца, показателей
суточного мониторирования АД, структурно-функциональных значений
миокарда и клинических характеристик у больных с артериальной
гипертонией, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний.
Научная новизна.
Впервые представлены данные, свидетельствующие о специфическом влиянии ревматоидного артрита на суточные характеристики АД. Больные с ревматоидным артритом без гипертонии характеризуются недостаточным снижением преимущественно диастолического АД в ночные часы, уменьшением пульсового АД и суточной вариабельности АД. Для больных с сочетанием АГ и РА характерно повышение всех показателей "нагрузки давлением", преимущественное повышение систолического АД в течение всех периодов суток, значимое увеличение пульсового АД и индекса двойного произведения, интегрально отражающего высокое напряжение в регуляции кардиоваскулярной системы.
Сочетание АГ с РА неблагоприятно отражается на динамике утренних часов. Если при изолированном РА увеличивается скорость утреннего подъёма АД за счет снижения времени подъёма АД при нормальном
утреннем максимуме АД, то при сочетании АГ с РА неблагоприятно изменяются все параметры утренней динамики АД, определяется высокий уровень индекса утренних часов, являющегося важным предиктором сердечно-сосудистых катастроф в утренние часы.
Впервые обнаружено, что РА деформирует структуру циркадианного ритма АД. Если у больных АГ в структуре суточного ритма АД преобладает нормальный вариант - "dipper", то у больных РА без АГ преобладает патологический вариант - "nondipper"(61,l%), что ассоциировано с более высокой активностью РА и ранним дебютом АГ. У больных РА с АГ на фоне преобладания патологического "nondipper" у каждого пятого пациента артериальная гипертензия трансформируется в парадоксальную ночную. Тип СИ АД - "nightpeaker" является прогностически самым неблагоприятным. Больные с этим типом имеют худшие среди всех типов СИ АД показатели всех дневных, ночных и суточных характеристик АД.
У больных АГ в сочетании с РА нарушения ритма сердца встречаются в 63,2%. Чаще всего встречается НЖ ЭС - 36,2%, которая в половине случаев (18,4%) проявляется изолированно и в 17,4% сочетается с другими НРС. В 23,7% случаев имеется ЖЭ и в 21,0% - МА. Наибольшая связь вида НРС выявлена с ночными циркадианными изменениями. Если у больных без НРС и с НЖ ЭС определяются умеренные циркадианные нарушения, то у больных с МА и с ЖЭ фазы они грубые.
Вариабельность ритма сердца у больных РА, АГ и при сочетании заболеваний снижена. В основе снижения ВРС находятся различные механизмы. Если при АГ значимо повышение активности СНС, при РА-снижение активности ПНС, то при сочетании заболеваний функционируют оба механизма. Наибольшее снижение ВРС определяется у больных РА с АГ при "ночной" гипертензии и при наличии НРС по типу ЖЭ.
Практическая значимость работы.
Клинически у больных РА с АГ НРС выявлялись в 4,2% случаев, при длительном мониторировании ЭКГ НРС обнаружены в 63,2%. Поэтому всем больным АГ в сочетании с ревматоидным артритом для выявления скрытых нарушений ритма сердца и подбора антиаритмической терапии показано ДМ ЭКГ.
Оценка у больных РА с АГ спектральных и временных параметров вариабельности ритма сердца в клинической практике может применяться для установления степени выраженности вегетативного дисбаланса, влияющего на прогноз и течение обоих заболеваний.
Суточное мониторирование АД должно применяться у пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и ревматоидного артрита. Назначение рациональной гипотензивной терапии у данного контингента больных должно учитывать влияние этой терапии на такие параметры, как циркадианный профиль АД, утреннюю динамику АД, вариабельность АД.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Сочетание РА и АГ является неблагоприятным для сердечно -
сосудистой системы. Формируются структурные особенности АГ, которые
проявляются нарушениями динамики утренних часов, показателей «нагрузки
давлением», суточного индекса АД и изменениями циркадианного ритма
преимущественно ночного АД. Недостаточное ночное снижение АД и
парадоксальное ночное повышение АД ассоциировано с высокой
активностью РА, ранним дебютом гипертонии и большим ей стажем.
Вариабельность ритма сердца у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией снижена. Уровень снижения ассоциирован с поражением органов-мишеней при артериальной гипертонии и зависит в большей степени от варианта суточного профиля АД и вида нарушений ритма сердца. Вариабельность ритма сердца мало зависит от показателей нагрузки АД. Механизм снижения вариабельности ритма у больных АГ, РА и при сочетании заболеваний различен.
У больных АГ в сочетании с РА выявлены нарушения ритма сердца в 63,2%. В большинстве случаев НРС протекают клинически латентно. Вид НРС у больных РА с АГ мало связан с показателями нагрузки давлением, динамикой утренних часов. Значимая связь вида НРС имеется с ночными циркадианными нарушениями АД и поражением органов-мишеней при артериальной гипертонии.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской, ордена «Знак Почета», областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 1 Пермской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2002, 2003, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследования к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2003); 1 съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ (Пермь, 2003).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования врачей, госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия РЗ РФ» «23» мая 2005 года.
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах. Апробация диссертации проведена на заседании научного совета ПГМА.
Структура и объем работы.
