Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Патогенез ревматоидного артрита 9
1.2 Сердечно-сосудистая патология у больных ревматоидным артритом 20
1.3 Артериальная гипертония у больных ревматоидным артритом 29
1.4 Вариабельность сердечного ритма и патология миокарда 37
Глава 2. Материалы и методы 48
2.1. Характеристика обследованных групп больных 48
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Результаты 55
3.1. Характеристика больных ревматоидным артритом 55
3.2. Оценка артериальной гипертонии у больных ревматоидным артритом по данным суточного мониторирования АД 62
3.3. Вариабельность сердечного ритма у больных РА 80
3.4. Динамика показателей ВСР и суточного мониторирования АД у больных РА на фоне противовоспалительной терапии 107
Заключение 118
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Патогенез ревматоидного артрита
- Сердечно-сосудистая патология у больных ревматоидным артритом
- Характеристика обследованных групп больных
- Характеристика больных ревматоидным артритом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) - наиболее распространенное аутоиммунное заболевание, поражающее около 0,5-1% населения [3, 94, 133]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении РА: достижение длительных ремиссий, репараций костных эрозий под действием современной базисной и антицитокиновой терапии [16, 86, 123], смертность больных РА выше, чем в общей популяции [95, 174, 204]. В структуре летальности больных РА главное место занимают сердечно-сосудистые заболевания: внезапная смерть, хроническая сердечная недостаточность [150, 158, 174]. Так, по данным Myllykangas-Luosujarvi R. et al., 1995, в 50% случаев причиной смерти больных РА является кардиальная патология, при этом возраст умерших в среднем на 2,5 года меньше, чем в общей популяции, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний [158].
Таким образом, задача лечения больных РА - не только контроль аутоиммунного процесса, но и предотвращение сердечно-сосудистых патологии. Однако диагностика поражения сердца у больных РА затруднена. У больных РА возможно развитие миокардита, более раннее развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ), а также дисметаболические изменения миокарда вследствие анемии и гиперпродукции провоспалительных цитокинов [3, 22, 96, 139, 210]. По данным патологоанатомических исследований [9, 22, 139] поражение миокарда (миокардит, миокардитический кардиосклероз) выявляется в 40-70% случаях, тогда как частота выявления этих состояний при жизни значительно меньше - 0,5-20% [3, 81,112]. По мнению Iverson М., Pomerance А., 1977, морфологически доказанное специфическое поражение сердца у больных РА протекает чаще всего бессимптомно и практически не распознается клиницистами [112]. При проведении инструментальных методов обследования у больных РА выявляются нормальные размеры сердца и сократимости [7, 26], крайне редко выявляются специфические являются специфические изменения при динамическом ЭКГ-наблюдении [3, 26]. При суточном мониторировании ЭКГ нарушения ритма регистрируются с такой же частотой, как и у больных без патологии сердца [199]. Повышение в крови кардиоспецифических ферментов у больных РА не описано в литературе.
При этом больные часто предъявляют жалобы на боли в области сердца, сердцебиения, одышку. Эти субъективные симптомы неспецифичны и могут быть проявлением анемии, АГ, общевоспалительного синдрома, а также быть проявлением невротических нарушений и поражения позвоночника.
Таким образом, актуален поиск методов диагностики поражения сердца, имеющих высокую информативность.
Одним из таких методов является исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) [42]. Снижение ВСР выявлено при различной патологии сердечно-сосудистой системы: при остром инфаркте миокарда [218] и постинфарктном кардиосклерозе [136], хронической сердечной недостаточности [100, 117], АГ [157], а также при заболеваниях, сопровождающихся вегетативной полинейропатией (сахарный диабет) [165]. ВСР является высокочувствительным методом выявления патологии сердца, в том числе на ранних его стадиях [42, 197]. Исследование ВСР у пациентов успешно используется для оценки состояния миокарда при различной кардиальной и экстра-кардиальной патологии. Существуют исследования, в которых показана высокая прогностическая ценность показателей ВСР у больных с сердечной недостаточностью [100, 117].
Кроме того, при РА чаще, чем в общей популяции, развивается АГ [15, 44]. Среди причин АГ у больных РА, по данным литературы, основное значение уделяется васкулиту и васкулопатии с дисфункцией эндотелия (ДЭ) и гиперпродукцией прессорных субстанций [13, 43]. В настоящее время для оценки течения и степени АГ используется суточное мониторирование артериального давления (СМАД), которое позволяет выявить особенности дина- мики АД в различное время суток и определить возможные провоцирующие факторы повышения АД [8, 14, 18]. Работ, посвященных изучению суточной вариабельности АД у больных РА, не найдено.
Учитывая вышеизложенное, целью нашей работы явилось оценка клинического значения вариабельности сердечного ритма и показателей суточного мониторирования АД у больных РА и оценка эффективности противовоспалительной терапии с помощью этих методов исследования. Для решения этой проблемы были поставлены следующие задачи:
Изучить распространенность АГ и особенности течения АГ с помощью СМАД у больных РА.
Изучить особенности суточного ритма АД и факторы, влияющие на суточную динамику АД у больных РА с помощью СМАД.
Исследовать особенности показателей ВСР у больных РА
Изучить изменение показателей ВСР и СМАД на фоне терапии противоревматическими препаратами (кортикостероидами и НПВП).
Научная новизна. Впервые изучено состояние сердца с помощью оценки вегетативной регуляции ритма по данным вариабельности сердечного ритма. Показано, что ВСР зависит от активности заболевания и наличия поражения почек. Выявлено, что на фоне кортикостероидной терапии ВСР улучшается, несмотря на повышение АД. Выявлено, что у больных РА нарушен суточный ритм АД: отсутствует ночное снижение АД, что сопровождается более выраженной гипертрофией миокарда и снижением систолической функции ЛЖ. Нарушение суточного ритма АД связано с активностью РА и выраженностью болевого синдрома. Впервые продемонстрировано, что подавление болевого синдрома с помощью нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) с выраженной анальгетической активностью -лорноксикама - сопровождается снижением АД и уменьшением его суточной вариабельности. Показано, что у больных с поражением почек цифры АД выше, чем у больных РА без поражения почек, кроме того, у больных с поражением почек чаще выявляется гипокинетический тип гемодинамики, что позволяет рассматривать поражение почек как одну из причин развития АГ у больных РА.
Основные положения, выносимые на защиту.
О нарушении суточного ритма АД у больных РА с недостаточным снижением АД в ночные часы, что связано с активностью РА.
О снижении АД и подавлении болевого синдрома лорноксикамом у больных РА с АГ.
О снижении ВСР у больных РА, которое связано с активностью воспалительного процесса.
Об улучшении показателей ВСР на фоне глюкокортикоидной терапии у больных РА, несмотря на отрицательное влияние стероидов на АД.
Практическая ценность. В результате проведенного исследования выявлено, что у больных РА с выраженной активностью и поражением почек снижаются показатели ВСР, что сопровождается нарушением систолической функции левого желудочка и, по-видимому, отражает вовлечение миокарда в патологический процесс. В связи с этим исследование ВСР у этой категории больных необходимо для диагностики скрытого поражения миокарда. Увеличение показателей ВСР на фоне кортикостероидной терапии позволяет расширить показания для назначения этих препаратов: установлены дополнительные показания к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) у больных РА в виде снижения показателей ВСР. Установлены основные механизмы, способствующие развитию и усугублению АГ у больных РА: болевой синдром и поражение почек. Предложен способ коррекции АД с помощью лорноксикама.
Внедрение. Материалы используются в педагогической деятельности (на кафедре пропедевтики внутренних болезней МГМСУ с курсом ревмато- логии и артрологии ФПДО). Изучение ВСР и суточного профиля АД применяется в Городской Клинической больнице № 67 для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и контроля эффективности лечения больных РА.
Материалы работы доложены на V Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», 2000 г. Москва; Всероссийской конференции с международным участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке» 2000 г. Москва; VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2001 г. Москва, VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», 2002.
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета с курсом ревматологии и артрологии ФПДО МГМСУ и Городской Клинической больницы № 67 г. Москвы, 05 декабря 2002 г.
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками, 38 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 61 отечественных и 173 зарубежных источников.
Прежде чем перейти к изложению полученных результатов, хотелось бы выразить чувство глубокой признательности заведующему кафедрой пропедевтики внутренних болезней МГМСУ, ныне покойному, профессору Ю.К. Токмачеву, а также научному руководителю, профессору Б.А.Алиханову и доценту кафедры пропедевтики внутренних болезней МГМСУ Е.Я. Парнесу за неоценимую помощь в подготовке настоящей работы. От души благодарю моих родителей, друзей, сотрудников кафедры и больниц № 67, № 1 и № 10 за дружескую поддержку и участие.
Патогенез ревматоидного артрита
Проблема РА является одной из актуальных проблем медицины, так как заболевание поражает лиц трудоспособного возраста, значительно снижает качество жизни и влияет на ее продолжительность [28]. Распространенность РА достаточно высока, составляет от 0,5 до 1% населения [94]. По данным эпидемиологического исследования Kvien Т.К. et al., 1997 в Норвегии распространенность РА увеличивается с возрастом: среди лиц в возрасте 20-29 лет составляет 0,01%, в возрасте 60-69 лет - 1%, в возрасте 70-79 лет -1,4% [133]. Подобные данные об эпидемиологии РА в России получены Беневоленской Л.И., Бржезовским М.М., 1988 - согласно результатам этой работы, распространенность РА в возрастной категории старше 59 лет достигает более 1% [3].
РА представляет собой хронический прогрессирующий симметричный полисиновит, приводящий к постепенной деструкции суставов, часто сопровождающийся характерными внесуставными проявлениями, в ряде случаев сочетающийся с продукцией антител (AT) к иммуноглобулину G [28,45,46].
Этиология РА не известна. Большое внимание уделяется наследственной предрасположенности. Scherak О. et al., 1983 изучали распространенность различных антигенов HLA у 111 больных РА. Антиген PA HLA-DR4 был выявлен у 54% больных РА, тогда как в контрольной группе здоровых доноров - у 24% (р 0,0001) [185]. Pesoa S.A. et al., 1989 изучали распространенность HLA-DR1 у больных достоверным РА, отрицательных по HLA-DR4, по сравнению с группой здоровых лиц. Антиген HLA-DR1 больных РА этой группы выявлялся с частотой 45,9%, у здоровых лиц - 23,6%) (р 0,05) [171].
Обсуждается роль микроорганизмов и вирусов, которые способствуют проявлению наследственно обусловленных дефектов взаимодействия иммунных клеток в иммунном ответе [188]. Takahashi Y. et al., 1998 обнаружили ДНК парвовируса В19 в синовиальной ткани (преимущественно в макрофагах, дендритных клетках, Т- и В-лимфоцитах, но не в синовиоцитах) 30 из 39 больных РА, тогда как у больных остеоартрозом ДНК этого вируса не выявлялась [196]. Многочисленные работы свидетельствуют об участии вируса Эпштейна-Барр в этиологии РА [67, 179, 195]. Так, в исследовании Blaschke S. et al. 2000 у 55 больных РА и 60 здоровых пациентов изучалось продукция антител к антигенам (АГ) вируса Эпштейна-Барр и наличие ДНК этого вируса с помощью полимеразно-цепной реакции (в мононуклеарах периферической крови и в синовиальной жидкости). У больных РА титр антител к одному из АГ вируса Эпштейна-Барр (EBNA-1) был в среднем в два раза выше, чем у здоровых (р=0,029), ДНК вируса была выявлена в клетках синовиальной жидкости у 30% больных РА, тогда как у здоровых в мононуклеарах крови - в 16% (р=0,02) [67]. В работе Takeda Т. et al., 2000 ДНК вируса Эпштейна-Барр (также с помощью полимеразно-цепной реакции) была выявлена в клетках синовиальных ткани 15 из 32 больных РА и ни у одного из 30 больных остеоартрозом [195]. Вирус Эпштейна-Барр способствует поликло-нальной активации В-лимфоцитов [41], которая играет важную роль в патогенезе РА. Имеются сообщения об участии вируса простого герпеса [12], ми-коплазмы [105] в этиологии РА. Фризен Б.Н., 1998 предположил участие непатогенной кишечной флоры в патогенезе РА [50]. Тем не менее, ни один из инфекционных агентов в настоящее время не признан этиологическим фактором РА.
Таким образом, начальные этапы формирования РА в настоящее время не ясны. Учитывая, что основным проявлением РА является синовит, изучался клеточный состав синовиальной ткани у больных ранним Р А.. В исследовании Раденска С.Г. и соавт., 1998 проводилось исследование биопсий синовиальной оболочки у 20 больных РА с длительностью заболевания от 3 месяцев до года. Было выявлено утолщение покровного слоя синовиальной оболочки за счет пролиферации фибробластоподобных синовиоцитов; в строме синовии - воспалительный инфильтрат, состоящий из макрофагов, CD4+, CD8+ лимфоцитов (в равном соотношении), в небольшом количестве встречались В-лимфоциты и плазматические клетки; патология сосудистого русла представлена дистрофическими изменениями всех компонентов капилляров и венул [40]. Эти результаты согласуются с данными Копьевой Т.Н. и Вени-ковой М.С., 1992 морфологического исследования артроскопических биопсий синовии, согласно которым ранний ревматоидный синовит характеризуется выраженной ворсинчатой гиперплазией синовиальной оболочки, массивной диффузной инфильтрацией субпокровного слоя лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами, а также единичными васкулитами, ангиоматозом и склерозом [21]. Таким образом, в синовиальной оболочке больных РА обнаружены практически все клетки воспаления: макрофаги, все подтипы Т-лимфоцитов, В-лимфоциты, плазмоциты. При этом главное значение в инициализации и хрони ации воспалительного процесса придается нарушению клеточных иммунных реакций, прежде всего активации Т-лимфоцитов хел-перов I типа. В обзоре Panayi G.S. et al. 1992 суммированы результаты многочисленных работ о патогенезе РА, и сделан вывод о том что, именно CD4+ Т-лимфоциты играют основную роль в развитии ревматоидного синовита; сравнивая синовиальную оболочку с оркестром, авторы считают, что «Т-клетки являются дирижером оркестра, играющего мелодию, написанную ан-тиген-презентирующими клетками, при этом сами изменяют и дополняют ее так, что трудно с полной ясностью различить оригинальную мелодию» [168].
Сердечно-сосудистая патология у больных ревматоидным артритом
Впервые в отечественной литературе внесуставные проявления РА и, в частности, поражение сердца описал Тареев Е.М., 1956, который расценил их как васкулит особого характера [49]. Среди поражений сердечно-сосудистой системы у больных РА основное значение имеют миокардит, АГ, ИБС, а также дисметаболические нарушения в результате анемии, гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа).
Достаточно часто при РА встречается перикардит. Так, по данным Немчинова Е.Н., 1998 перикардит у больных РА выявлялся в 30% случаях (с помощью эхокардиографии) [33]. Чаще всего перикардит носит характер адгезивного, реже - выпотного (с небольшим количеством экссудата), обычно при выраженной активности РА, и проходит без серьезных последствий при стихании системного воспаления [46].
Крайне редко у больных РА выявляются пороки сердца. Как правило, они обусловлены локализацией ревматоидных гранулем в области митрального кольца или аортального клапана. Обычно развиваются недостаточность аортального, реже и митрального клапанов, иногда у больных РА диагностируется стеноз левого атриовентрикулярного отверстия [33, 51, 76].
Миокардит, по данным разных авторов, является достаточно частой находкой при морфологическом изучении сердца. Lebowitz W.B., 1963 проводил исследование миокарда 62 умерших, страдавших РА. Признаки ревматоидного миокардита (инфильтрация миокарда клетками воспаления) были выявлены в 12 случаях, в 5 случаях были выявлены гранулемы по клеточному составу близкие Ашофф-Талалаевским, в 3-х случаев - ревматоидные гранулемы [139]. В исследовании Iverson М, Pomerance А., 1977 было показано, что неспецифическая диффузная лимфоцитарная, плазмо-гистиоцитарная инфильтрация миокарда больных РА выявляется в 21-66% случаев, а также была выявлена связь между степенью воспалительной инфильтрации и активностью РА. При этом авторы показывают, что морфологически доказанное специфическое поражение сердца у больных РА протекает чаще всего бессимптомно и практически не распознается клиницистами [112]. По данным Копьевой Т.Н., 1980 в 19 из 38 случаев аутопсий больных, страдавших РА, был выявлен кардиосклероз как исход воспаления; из этих 19 больных у 9 больных с выраженной активностью РА были выявлены признаки миокардита: диффузная инфильтрация миокарда лимфоцитами, макрофагами, васкулиты мелких артериол, капилляриты, отек межуточной ткани, что сопровождалось выраженными дистрофическими изменениями мышечных волокон [22]. В исследовании Грицман Н.Н., 1971 проводилось изучение миокарда 15 умерших, страдавших РА. Мукоидное набухание было выявлено в 7 случаях (реже, чем при ревматизме), фибриноидное набухание (преимущественно в субэндокардиальных слоях) - во всех 15 случаях, отек межуточной ткани - в 12 случаях, практически у всех больных выявлялась лимфо-гистиоцитарная инфильтрация. Кроме того, были обнаружены ревматоидные гранулемы у 7 больных, некоторые из которых находились в основании митрального клапана. По происхождению и клеточному составу ревматоидные гранулемы идентичны ревматоидным узелкам, то есть состоят из бесструктурной некротической массы, к которым примыкает вал из гистиоцитов, на периферии определяется слой грануляционной и фиброзной соединительной ткани [9].
На основании анализа патологоанатомических исследований можно сделать вывод, что признаки миокардита при морфологическом исследовании выявляются в 40-70% случаев. При этом степень воспалительной инфильтрации миокарда связана с активностью РА. Однако клинически миокардит у больных РА выявляется крайне редко.
В 1983 г. Новиковым Ю.И. [34] были разработаны критерии миокардита. Большими критериями являются: 1) патологические изменения электрокардиограммы (ЭКГ), 2) повышение кардиоспецифических ферментов - МВ-креатин-фосфоканизы, алинин-аминотрансферазы, аспартит-аминотрансферазы, лактат-дегидрогеназы і, 3) кардиомегалия, 4) застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок. Малыми критериями миокардита являются: 1) тахикардия в покое, 2) ослабление I тона, 3) ритм галопа. Важным фактором считается недавно перенесенная инфекция или другое основное заболевание (в данном случае - РА).
В работе Меньшиковой И.В., 1991 изучалось состояние сердечнососудистой системы у 35 больных РА (средний возраст 20 лет). Физикальные признаки поражения сердца были выявлены лишь у 8 больных: приглушенность тонов - у 4, систолический шум на верхушке - у 2, тахикардия в покое -у 2. По данным ЭКГ, у 3 больных были изменения конечной части желудочкового комплекса в виде сглаженности, двухфазности или инверсии зубца Т в II, HI, AVF, Vi-б отведениях, у одной больной - блокада левой ножки р чка Гиса. При эхокардиографическом исследовании (в М-модальном режиме) существенных отличий общей и локальной сократимости у больных РА и здоровых выявлено не было, также не выявлялись изменения фракции выброса (ФВ) ЛЖ в зависимости от активности и стадии РА [26].
Характеристика обследованных групп больных
В исследование было включено 122 пациента: 78 больных достоверным РА по критериям Американской Ассоциации Ревматологов, 1987 г. [58]. Больные РА включались в исследование случайным образом: по мере обращаемости за медицинской помощью (в Городские Клинические больницы № 67 и № 10) в связи с обострением РА, ухудшением течения «гипертонической болезни» или «ишемической болезни сердца», а также обследовались амбулаторно - больные, отобранные по картотеке ревматологического центра Городской Клинической больницы № 1.
Группы сравнения составили 31 больной ГБ и 13 практически здоровых добровольцев. Больные ГБ включались в исследование после исключения симптоматического характера АГ. Диагноз ГБ устанавливался на основании анамнестических указаний на эпизоды повышения АД (либо постоянное повышение АД) более 140/90 мм рт. ст., что сопровождалось характерными жалобами. Диагноз ГБ подтверждался повышением АД более 140/90 мм рт. ст. при трехкратном измерении. Практически здоровыми считались лица, не имеющие хронических заболеваний в анамнезе, не предъявляющие каких-либо жалоб, не имеющие отклонений от нормы анализов крови (клиническом и биохимическом), анализов мочи, ЭКГ, и у которых не выявлялось АГ и признаков преходящей ишемии миокарда по данным суточного мониториро-вания ЭКГ. В обе группы сравнения отбирались лица сопоставимые с больными РА по полу, возрасту и конституции (таблица 1).
Из таблицы 1 видно, что как среди больных РА, так и среди групп сравнения преобладали женщины среднего и пожилого возраста - наиболее часто поражаемая РА категория человеческой популяции [74,94,132].
Все больные, включенные в исследование, как основной, так и контрольных групп не получали препараты, способные воздействовать на ритм сердца (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, антиаритмики). В исследование не включались также больные с постоянной формой мерцательной аритмии, частой экстрасистолией и имплантированным постоянным кардиостимулятором, так как изучение ВСР у этих больных невозможно.
Исследование было проспективным. Клиническое обследование больных проводилось по специально разработанной карте, в которой учитывались особенности манифестации и течения заболевания, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, проводимая терапия, а также динамика клинических и лабораторных показателей.
Всем больным РА проводилось общеклиническое обследование, включая трехкратное измерение АД на обеих руках после 15 минутного отдыха в положении лежа и сидя, и подробную оценку суставного статуса: осмотр, пальпация суставов, оценка активных и пассивных движений в суставах, измерение окружности проксимальных межфаланговых, лучезапястных, коленных, суставов, оценка индекса Ричи и количества воспаленных суставов по общепринятым методикам [11], подробно методика описана ниже. Оценивалось общее самочувствие больного по визуальной аналоговой шкале.
Больным проводились следующие лабораторные и инструментальные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (определялась концентрация билирубина, мочевины, креа-тинина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего белка 6 больным РА с подозрением на хроническую постгеморрагическую анемию (в результате геморрагии вследствие гастропатии на фоне приема больших доз НПВП) проведена эзофагогастродуоденоскопия.
51 больному РА проведено исследование центральной гемодинамики с помощью импедансной реоплетизмографии (прибор «РПЦ-01» - Россия, обработка данных - компьютерной программой «Импекард»). С помощью компьютерного преобразования усредненного реографического сигнала вычислялись показатели сердечного выброса (ударный объем, сердечный индекс), постнагрузки (общее периферическое сопротивление) и преднагрузки (давление наполнения ЛЖ). По данным реоплетизмогрфии судили о преобладании того или иного типа гемодинамики у больного.
20 больным для оценки функции эндотелия проведена проба с метиле-новым синим (по методике М.Р. Кутателадзе, 1999 г. [24], дополненной рео-плетизмографией до и после приема метиленового синего). Как уже отмечалось метиленовый синий связывает оксид азота, продуцируемый в норме эн-дотелиальными клетками, что приводит к кратковременному повышению АД. Больным проводилось трехкратное измерение АД с интервалом в 5-10 минут с оценкой показателей центральной гемодинамики методом импедансной реоплетизмографией. После этого больной принимал per os 1% водный раствор метиленового синего из расчета 0,5 мл раствора (5 мг) на 1 кг веса. Повторное измерение АД проводилось в среднем через 80+5 минут трехкратно с интервалом в 5-10 минут, повторно проводили импедансную реоплетизмографию. В целом больные хорошо переносили пероральный прием метиленового синего. Однако у одной больной после приема метиленового синего возникла многократная рвота, что привело к обострению хронического панкреатита. В связи с этим пробу с метиленовым синим больше не проводили.
Характеристика больных ревматоидным артритом
Продолжительность заболевания РА составила в среднем 10,0+8,9 лет (от полугода до 39 лет). Краткая клиническая характеристика больных РА представлена в таблице 2. Из таблицы видно, что преобладали больные II и III стадиями заболевания и I и II степенями активности, серопозитивные по ревматоидному фактору.
У 28 больных (35,8%) была выявлена анемия (концентрация гемоглобина менее ПО г/л), при этом у 19 (24,3%) анемия расценена как «анемия хронических заболеваний» (в результате выраженной активности системного воспалительр эго процесса с гиперпродукцией провоспалительных цитоки-нов). Эта анемия умеренной степени выраженности (гемоглобин 80-110 г/л), нормохромная (цветовой показатель у большинства больных 0.8-0.9), гипоре-генераторная (ретикулоциты периферической крови - 0,62+0,23%), с умеренным сниженим концентрации сывороточного железа (8.9+1.7 ммоль/л). Однако в отличие от железодефицитной анемии у больных с анемией «хронических заболеваний» железосвязывающая способность сыворотки не изменяется. 10 больным (с III степенью активности) было проведено исследование на железосвязывающую способность сыворотки, которая оказалась нормальной (53-64 мкг/л).
У 9 больных степень анемии не соответствовала клинической картине и лабораторным показателям активности РА. Учитывая, что эти 9 больных принимали НПВП в больших дозах в связи с выраженностью болевого синдрома, было сделано предположение о том, что анемия обусловлена микро-геморрагиями в результате эрозивно-язвеннои гастропатии. Анемия носила микроцитарныи характер (цветовой показатель - 0,64+0,15), сывороточное железо - 5,87+2,3 ммоль/л.
6 больным (из этих 9) была проведена гастродуоденоскопия, при которой было выявлено эрозивно-язвенное поражение желудка у 4 больных, язва в двенадцатиперстной кишке - у 1 больной, эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке - у 2 больных. Данные гастроскопии подтвердили наш вывод о хронической постгеморрагической анемии у этой группы больных.
У 38 больных (48,7%) при расспросе отмечались жалобы на онемение кожи пальцев конечностей, парестезии, при пальпации кожи кистей и стоп выявлялась .гиперчувствительность. Других нарушений при исследовании неврологического статуса не выявлялось. Эти нарушения были расценены как проявления периферической ПНП и выявлялись чаще всего у больных с II и III степенями активности: у 23 из 36 больных со II степенью активности - в 63,8% случаев, у 10 из 13 больных III степенью активности - в 76,9% случаев. У больных с максимальной степенью активности эти жалобы были более выражены, чем у больных с умеренной и минимальной степенью активности. Учитывая связь симптомов ПНП с активностью РА, эти жалобы расценены как неспецифические симптомы РА.
Патология почек была выявлена у 25 больных. У одной больной был выявлен амилоидоз почек (подтвержденный с помощью биопсии слизистой прямой кишки) без признаков нефротического синдрома, хронической почечной недостаточности. У трех больных сопутствующим заболеванием был хронический пиелонефрит, подтвержденный неоднократными исследованиями анализов мочи по Нечипоренко, посевами мочи. При этом у двух из этих больных была выявлена хроническая почечная недостаточность, начальная стадия (креатинин крови колебался в пределах 140-160 мкмоль/л). У остальных больных точно установить диагноз поражения почек без биопсии почки не представлялось возможным. Основные показатели больных с поражением почек представлены в таблице 4.
Поражение почек выявлялось по данным суточной протеинурии, снижению скорости клубочковой фильтрации, нарушений экскреторных показателей по данным сцинтиграфии почек, а также в двух случая было выявлено повышение креатинина крови до 140 мкмоль/л. Из этих 25 больных у 23 была АГ. Следует отметить, что у больных с заболеваниями почек отмечались более низкие цифры ФВ ЛЖ (по данным эхокардиографии) (табл. 5). При этом не отмечено достоверных различий в выраженности гипертрофии ЛЖ у больных с поражением почек и без поражения почек.
![Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4428/194573.png "Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Фомин Федор Юрьевич")
