Содержание к диссертации
Введение
1. ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 17
1.1.Эпидемиология артериальной гипертонии и ревматоидного артрита...
1.2.Патогенетические особенности артериальной гипертонии у больных ревматоидным артритом 18
1.2.1. Структурно- функциональное ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 18
1.2.2. Центральная гемодинамика и кардиокинетика у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 24
1.2.3. Структурно- функциональное ремоделирование артерий и вен у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 25
1.2.4. Показатели "нагрузки давлением", вариабельность АД, динамика утренних часов АД и циркадные изменения АД у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 27
1.2.5. Вариабельность и циркадные изменения сердечного ритма у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 29
1.2.6. Почечный кровоток и функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 30
1.2.7. Состояние гемостаза у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 32
1.2.8. Состояние микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 34
1.2.9. Функция эндотелия у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 36
1.2.10. Вегетативная нервная система у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 38
1.2.11. Психическая сфера и профиль личности у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 40
1.3.Влияние НПВП на артериальное давление, центральную гемодинамику, функциональное состояние почек, гемостаз, микроциркуляцию, функцию эндотелия 42
1.4. Взаимодействие НПВП разного уровня ЦОГ-2 селективности с гипотензивными препаратами у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 47
2. ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51
2.1 .Объем наблюдений и клиническая характеристика больных 51
2.1.1. Объем наблюдений, дизайн работы 51
2.1.2. Клиническая характеристика больных 58
2.2.Методы исследования 70
2.2.1. Исследование центральной гемодинамики и кардиогемокинетики реографическим методом 70
2.2.2. Исследование структурно-функционального ремоделирования сердца ультразвуковым методом 73
2.2.3. Исследование структурно-функциональных характеристик артериальной системы 77
2.2.4. Исследование структурно-функциональных характеристик венозной системы 79
2.2.5. Сосудодвигательная функция эндотелия 81
2.2.6. Изотопная ренография и сканирование почек 82
2.2.7. Исследование гемостаза 83
2.2.8. Мониторирование АД 84
2.2.9. Мониторирование ЭКГ 85
2.2.10. Исследования вегетативной нервной системы 87
2.2.11. Изучение вибрационной чувствительности 90
2.2.12. Исследование эмоционально-личностной сферы 91
2.3. Статистическая обработка материалов исследования 93
3. ГЛАВА Эпидемиология артериальной гипертонии у больных ревматоидным артритом г. Перми 9
3.1 .Эпидемология ревматоидного артрита в г. Перми 95
3.2.Эпидемиологические особенности артериальной гипертонии у больных ревматоидным артритом г. Перми 102
4. ГЛАВА Патогенетические особенности артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом 133
4.1. Структурно-функциональное ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 133
4.2. Центральная гемодинамика и кардиогемокинетика у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 181
4.3.Структурно-функциональное ремоделирование артериальной и венозной системы и функция эндотелия у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 190
4.4. Суточное мониторирование артериального давления у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 210
4.5.Вариабельность и циркадные изменения сердечного ритма у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 230
4.6.Почечный кровоток и функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 241
4.7. Состояние гемостаза у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 248
4.8.Состояние микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 251
4.9.Вегетативная нервная система и психическая сфера у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом 252
5. Глава 5. Взаимодействие нпвп разного уровня цог-2 селективности с гипотензивными препаратами 273
6. Глава 6. Обсуждение результатов 320
7. Выводы 372
8. Практические рекомендации 375
9. Список литературы 378-413
- Центральная гемодинамика и кардиокинетика у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом
- Вегетативная нервная система у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом
- Исследование центральной гемодинамики и кардиогемокинетики реографическим методом
- Центральная гемодинамика и кардиогемокинетика у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее часто встречающихся воспалительных ревматических заболеваний, поражающих преимущественно женщин среднего возраста. РА может сочетаться с другими широко распространенными болезнями человека, характерными для этой возрастной группы, в первую очередь с артериальной гипертонией (АГ). РА приводит не только к функциональным нарушениям и инвалидизации, но и к повышению смертности больных с сокращением продолжительности жизни на 5-7 лет [338]. Наиболее частой причиной смерти больных РА являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкопатология и инфекции [358]. Гибель больных РА от ССЗ ассоциируется с множественной сопутствующей патологией и в первую очередь с АГ [55].
АГ при РА встречается достаточно часто - в 36%. Эти данные получены при скрининговом обследовании больных, находившихся на стационарном лечении в институте Ревматологии РАМН [149]. Они совпадают с приводимыми результатами других исследователей [209,210]. Впрочем, данные противоречивы, так, одни авторы регистрировали АГ у 16% обследованных больных РА [50], другие - у 76% [129]. Данные по распространенности АГ у больных РА среди населения отсутствуют. Не известна возрастная и половая структура АГ у больных РА в сравнении с популяционными данными. Не изучено на популяционном уровне влияние на формирование АГ у больных РА наследственных факторов, клинических особенностей артрита и характера проводимой противовоспалительной и базисной терапии. Не установлены факторы риска, влияющие на формирование АГ у больных РА.
Остаются неясными механизмы формирования АГ при РА. Является ли сочетание АГ и РА следствием случайного совпадения в популяции двух нозологических форм или же формирование гипертонии непосредственно связано с особенностями патологического воздействия иммуновоспалительного процесса на регулирующие АД системы [118]. Для изучения патогенетических
10 механизмов гипертонии при РА необходим комплексный подход с изучением у больных АГ, РА и РА с АГ состояния тех физиологических систем и процессов, участие которых в формировании гипертонии возможно. К таким, безусловно, относятся особенности структурно- функционального ремоделирования сердца, артерий и вен; состояние центральной гемодинамики и кардиокинетики; вариабельность, циркадные характеристики АД и сердечного ритма; состояние гемостаза; микроциркуляция; функциональный уровень эндотелия; функциональное состояние почек; состояние ВНС и психической сферы.
Прием больными РА нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) оказывает влияние на формирование АГ [264,303,361,414]. Влияние НПВП разного уровня ЦОГ-2 селективности на уровень АД, показатели центральной гемодинамики у больных РА и РА с АГ является актуальной проблемой, над которой работают крупнейшие научные центры мира [107,236]. Не менее актуальной проблемой является изучение сочетания у больных РА с АГ НПВП разного уровня ЦОГ-2 селективности с современными гипотензивными препаратами (ингибиторами АПФ, антагонистами Са и блокаторами AT 2) [301,322,364,375,416]. Комплексное обследование больных на фоне применения комбинаций НПВП разного уровня ЦОГ-2 селективности с современными гипотензивными препаратами позволяет лучше представить сложные механизмы формирования и прогрессирования АГ при РА и оптимизировать сочетание НПВП с гипотензивными препаратами.
Можно заключить, что истинная распространенность РА с АГ, как и характер АГ при РА, неизвестна. Сочетание двух заболеваний меняет структуру смертности при РА, увеличивая долю сердечно-сосудистой смертности, и это сочетание определяет появление специфических особенностей в течении, патогенезе и клинической картине как АГ, так и РА.
Все перечисленное определило актуальность данного исследования.
Цель исследования. Изучить эпидемиологические, клинические и патогенетические особенности артериальной гипертонии у больных
ревматоидным артритом и оптимизировать у них сочетание противовоспалительных и гипотензивных препаратов. Основные задачи:
Изучить распространенность и структуру АГ у больных РА в зависимости от возраста и пола в миллионном городе.
Определить влияние на распространенность и структуру АГ у больных РА наследственных факторов, клинических особенностей артрита и проводимой базисной и симптоматической терапии.
Изучить центральную гемодинамику, кардиокинетику, структурно-функциональное ремоделирование сердца, артериальной и венозной систем у больных АГ, РА и РА с АГ.
Проанализировать вариабельность и циркадные характеристики АД и сердечного ритма у больных АГ, РА и РА с АГ.
Оценить функциональное состояние почек, гемостаз, микроциркуляторное русло, функцию эндотелия у больных АГ, РА и РА с АГ.
Изучить состояние ВНС и психической сферы у больных АГ, РА и АГ с РА.
Уточнить факторы риска и вычленить клинико-патогенетические модели АГ у больных РА.
Изучить влияние НПВП различного уровня ЦОГ2-селективности на уровень АД и основные изучаемые параметры у больных РА и РА с АГ.
Оптимизировать сочетание гипотензивной и противовоспалительной терапии у больных РА с АГ с учетом уровня ЦОГ-2 селективности НПВП.
Научная новизна исследования.
Научная новизна проявляется как в комплексном подходе к решению проблемы АГ у больных РА с одномоментным изучением эпидемиологических, клинических и широкого спектра патогенетических (ремоделирование ССС, гемодинамика, гемостаз, микроциркуляция, функция эндотелия, циркадные параметры АД и сердечного ритма, состояние почек, ВНС и психическая сфера) особенностей в сравнении с больными, имеющими изолированную АГ и изолированный РА, так и в полученных результатах, а именно:
впервые установлена распространенность АГ с РА и структура АГ у больных РА в зависимости от возраста и пола на генеральной совокупности миллионного города;
впервые проанализировано влияние на распространенность и частоту АГ у больных РА наследственности, клинических характеристик артрита и особенностей его терапии базисными и НПВП препаратами;
впервые определены особенности структурного и функционального ремоделирования сердца, изучена диастолическая функция левого и правого желудочков сердца с применением стрессэхотеста, рассчитаны кинетические показатели сердца и сосудов у больных АГ, РА и РА с АГ;
впервые изучены структурные и функциональные аспекты ремоделирования артерий и вен у больных АГ, РА и РА с АГ;
впервые проанализирована взаимосвязь гемостаза, микроциркуляции, функционального состояния почек и эндотелия у больных РА с АГ;
впервые изучены циркадные параметры АД и сердечного ритма, проведены спектральный и временной анализы вариабельности ритма сердца, изучено формирование психовегетативного синдрома у больных АГ, РА и РА с АГ;
впервые установлены взаимосвязи у больных РА с АГ между процессами структурно-функционального ремоделирования ССС, хронобиологическими изменениями, функциональными нарушениями почек, эндотелия, патологией микроциркуляции и гемостаза, психо-вегетативными расстройствами и клиническими характеристиками артрита и гипертонии.
впервые предложены факторы риска для АГ при РА, определена
патогенетическая неоднородность АГ при РА и разработана классификация,
включающая девять патогенетических моделей гипертонии при РА;
впервые предложены классификационные формулы, позволяющие математически предсказать системные и гастроэнтерологические осложнения при терапии НПВП разного уровня ЦОГ-2 селективности;
впервые проведена одновременная оценка влияния НПВП разного уровня ЦОГ-2 селективности на клинические характеристики, параметры
центральной, венозной и почечной гемодинамики, состояние эндотелия,
гемостаз, микроциркуляцию и ВНС у больных РА с АГ; впервые предложены оптимальные комбинации НПВП разной ЦОГ-2
селективности и гипотензивных препаратов у больных РА с АГ.
Вышеописанные положения позволили сформулировать концепцию настоящего исследования. Феномен артериальной гипертонии при РА встречается часто и превышает популяционный уровень. Распространенность АГ у больных РА больше у женщин и увеличивается с возрастом. Помимо традиционных факторов риска АГ, таких как возраст, пол, наследственность, на формирование АГ при РА влияют клинические характеристики РА и особенности фармакотерапии артрита. Влияние наследственности на формирование АГ у больных РА аргументирует присутствие среди АГ у больных РА эссенциальной гипертонии. АГ при РА неоднородна, в структуре эссенциальной и вторичной АГ при РА можно выделить ведущие патогенетические модели: артериальная, венозная, эндотелиальная, почечная, хронобиологическая, психовегетативная, воспалительная, лекарственная и комбинированная. С клинических позиций АГ у больных РА характеризуется поздним дебютом РА, большим числом сопутствующей соматической патологии, избыточной массой тела и высоким уровнем холестерина. С патофизиологических позиций АГ у больных РА проявляется формированием специфических структурных и функциональных изменений сердца, артерий и вен, гемодинамических, микроциркуляторных, гемостазиологических, почечных, вегетативных и психических нарушений, имеющих качественно иные черты, чем при изолированной АГ и изолированном РА. Специфические изменения, обусловленные сочетанием РА с АГ, сами негативным образом влияют на развитие АГ, создавая порочный круг. Роль НПВП, преимущественно низкого уровня ЦОГ-2 селективности, является триггерной в развитии АГ, препараты проявляют прессорное побочное действие и нивелируют гипотензивный эффект антигипертензивных препаратов в первую очередь у тяжелых больных РА с АГ.
14 Практическая значимость работы
Выведено четыре классификационных формулы для прогнозирования системных осложнений и три формулы для прогнозирования гастроэнтерологических осложнений у больных АГ с РА из исходных клиникоинструментальных параметров.
Предложены рациональные комбинации НПВП разного уровня ЦОГ-2 селективности с гипотензивными препаратами из групп иАПФ 2 и 3 класса, антагонистов Са дигидропиридинового ряда и блокаторов АТ2 с учетом конкурентных отношений на уровне простагландинового обмена и конкуренции за процессы гидролизной эстерации в печени.
Показана способность у больных АГ с РА ЦОГ-2 селективного НПВП нимесулида повышать агрегацию тромбоцитов, что определяет необходимость гемостазиологического контроля и коррекции гиперагрегации.
Предложено у больных РА с АГ определение спектральных и временных параметров вариабельности ритма сердца в клинической практике для установления степени циркадного вегетативного дисбаланса.
Показана высокая частота у больных РА с АГ "скрытой" диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ, для выявления которой предложен стрессэхо тест.
Аргументированы показания к применению суточного мониторирования АД у пациентов, имеющих АГ с РА. Для рациональной гипотензивной терапии у данного контингента следует учитывать её влияние на такие параметры, как циркадный профиль АД, утреннюю динамику АД и вариабельность АД.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской, ордена «Знак Почета», областной клинической больницы, кардиологического отделения Пермской областной клинической больницы №2 «Институт сердца», кардиологического отделения 7 ГКБ г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии
15 № 1 Пермской государственной медицинской академии. Получено 5 свидетельств об интеллектуальном продукте.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2002-2005); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследования к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2003,2004); 1 съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ (Пермь, 2003); X, XI и XI1 национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003-2005 г.), на заседаниях Пермского научного общества терапевтов и кардиологов (Пермь, 2002-2005).
Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии при участии кафедр госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования врачей, госпитальной терапии № 2, кафедры факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» «11» апреля 2005 года.
По теме диссертации опубликовано 59 работ, в том числе 5 статей в центральной печати.
Структура и объем работы.
Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 413 страниц машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 433 источника, из которых 245 иностранных. Работа иллюстрирована 167 таблицами и 74 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Артериальная гипертония встречается среди больных ревматоидным артритом чаще, чем её уровень в популяции. Помимо традиционных факторов риска для АГ при РА имеются дополнительные факторы. На структуру и распространенность АГ у больных РА значимое влияние оказывают пол,
возраст, наследственность, клинические характеристики и проводимая терапия артрита.
2. Сочетание АГ с РА является прогностически неблагоприятным и
проявляется: наличием патологических типов ремоделирования сердца с
преобладанием концентрической гипертрофии; частым феноменом
бивентрикулярной диастолической дисфункции; энергозатратной кинетикой
сердца и сосудов; структурным ремоделированием артерий и вен; снижением
эластичности, податливости и увеличением жесткости артерий; снижением
тонических и увеличением кинетических характеристик вен; частыми НРС;
снижением вариабельности ритма сердца; высоким пульсовым АД;
циркадными нарушениями АД с преобладанием недостаточного ночного
снижения и парадоксального ночного повышения АД; снижением почечного
кровотока и клубочковой фильтрации почек; повышением агрегации,
гиперкоагуляцией и угнетением фибринолиза с формированием хронического
ДВС-синдрома; нарушением микроциркуляции; развитием
сосудодвигательной дисфункции эндотелия; формированием ревматоидного
психо-вегетативного синдрома.
При РА артериальная гипертония представлена эссенциальной и вторичной формами. Патогенетическая структура гипертонии у больных РА неоднородна, целесообразно выделение девяти моделей: артериальная, венозная, эндотелиальная, почечная, хронобиологическая, психовегетативная, воспалительная, медикаментозная и комбинированная.
Гастроэнтерологические и системные побочные эффекты НПВП, как и их способность нивелировать гипотензивные эффекты антигипертензивных препаратов, зависят не только от уровня ЦОГ-2 селективности НПВП, но и от клинических характеристик больных.
Центральная гемодинамика и кардиокинетика у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом
Если состояние центральной гемодинамики (ЦГД) у больных АГ основательно изучено [144,162,164], то работ по ЦГД у больных РА и РА с АГ мало. Имеются сведения, что у больных РА без клинических проявлений патологии со стороны ССС имеются разнообразные изменения показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики [157,165]. Обнаружены отклонения в показателях ЦГД: увеличение ударного и минутного объемов крови с соответствующим увеличением ударного и сердечного индексов, уменьшение удельного периферического сосудистого сопротивления [157]. Отмечается зависимость гемодинамических характеристик у больных РА от активности ревматоидного процесса. Как правило, при первой и второй степени активности находили отклонения показателей ударного и минутного объемов крови, характерные для гиперкинетического типа кровообращения, а при третьей степени активности РА выявлялись отклонения, свидетельствовавшие о гипокинетическом типе кровообращения, что трактовалось авторами как гемодинамическая перестройка в ответ на снижение сократительной способности миокарда [165]. На связь активности ревматоидного процесса и структурно-функциональных изменений сердца указывают и другие авторы. Приводятся данные, что поражение миокарда и нарушение функционального состояния ЛЖ сердца коррелирует с активностью патологического процесса и при этом мало зависит от длительности заболевания и стадии РА [122]. Другие авторы указывают на преобладание гипокинетического варианта ЦГД как у больных РА, так и у больных РА с АГ, при этом, основным фактором, определяющим появления гипокинетического типа ЦГД, они считают длительность заболевания [129].
Структурные изменения у гипертензивных лиц происходят не только в сердце, но и во всей сосудистой системе [161]. В норме сосуды артериальной системы эластичны, податливы и в определенной степени упруги, что обеспечивает нормальные характеристики АД [73]. Под влиянием хронического повышения АД эластичные артерии становятся жестче (ригиднее), податливость их стенок уменьшается [255,256,293,312,318], Повышение мышечного тонуса резистивных сосудов сокращает их просвет, объём артериального русла, что также приводит к потере податливости и увеличению упругости. Эти процессы увеличивают периферическое сопротивление кровотоку и соответственно системное АД [202,215,318].
В настоящее время, многими объясняется возможность развития структурно- функциональных изменений артериальной системы при АГ имеющейся эндотелиальной дисфункцией (ЭД) сосудистой стенки [96,172]. Именно ЭД является ключевой структурой, поддерживающей дисбаланс между вазодилатацией, вазоконстрикцией сосудов и регуляцией пролиферации элементов сосудистой стенки [404].
Описанные выше данные касаются лишь одного звена сосудистой системы -артериальных сосудов. Однако, важнейшим «мессенджером» слаженного взаимодействия общей гемоциркуляции безусловно является и венозная система с присущими ей свойствами регуляции УО, ОПСС и, соответственно минутного объема кровотока. Многие авторы подчеркивают отличные от «артериальных» характер и механизмы структурно- функционального ремоделирования венозной системы.
На сегодняшний день продолжает оставаться дискуссионным вопрос о характере и степени участия емкостных сосудов в общем гемодинамическом процессе при АГ [135,385]. Существуют две противоположные точки зрения по данному вопросу. Сторонники первой утверждают, что для АГ характерна венозная гипертония, нарастающая по мере прогрессирования и стабилизации основного заболевания [126,135]. Полярная точка зрения основана на утверждении, что для АГ присуща компенсаторная венозная гипотония с гиперволемией периферического емкостного русла [76]. Компромиссными выглядят работы, где показано, что при АГ может быть различное состояние венозного русла, коорое зависит от стадии заболевания, возраста больных, проводимой терапии и многих других факторов. Но и в этих работах нет единого мнения на эволюционирование венозной системы при прогрессировании АГ. Так при изучении венозной гемодинамики у лиц с различными стадиями АГ, Е.И.Волчанский, K.Sudhir и Д.Р.Матиссоне обнаружили при I стадии АГ преобладание больных с низкими значениями венозного тонуса (ВТ), а у больных с II стадией АГ - больных с высоким ВТ [90,101]. Напротив, в работах А.В.Туева, Л.А.Некрутенко и В.В.Щекотова показано, что при I стадии АГ доминирует гиперкинетический тип гемоциркуляции, формирующийся в результате не только высокой пропульсивной деятельности сердца, но и периферической венозной гипертонии, т.е. веноконстрикции. В последующем, при II- III стадии АГ и по мере развития гипокинетического варианта ЦГД, повышение системного и регионарного гемодинамического обеспечения развивается за счет феномена ауторегуляции кровотока в тканях с дальнейшей перестройкой всего сосудистого звена и развитием в частности периферической венозной гипотонии [120,162,164].
Литературные данные по структурно- функциональному ремоделированию артерий у больных РА и РА с АГ немногочисленны, а состояние венозного русла у больных РА с АГ неизучено.
Показатели суточного профиля АД более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечно-сосудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД [44,133,139]. Все показатели мониторирования АД можно разделить на 5 групп: средние значения АД, показатели «нагрузки давлением», суточный профиль артериального давления, показатели утренней динамики и вариабельности АД [58].
У больных АГ установлена тесная позитивная связь между степенью органных измерений и уровнем средних значений АД [58,362]. Длительность повышения АД в течение суток является самостоятельным важным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений [133,139]. Среди показателей «нагрузки давлением» (индексы времени, измерений и площади) важное значение придается индексу площади, точнее характеризующему поражение органов-мишеней и ассоциированному со степенью гипертрофии ЛЖ [58].
По мере прогрессирования АГ уменьшается перепад давления день-ночь, появляются характерные для АГ вечерне-ночной и вечерний варианты суточного ритма [138]. Продемонстрировано существенное увеличение цереброваскулярных осложнений у больных АГ с ночным снижением АД менее 10%, частота инсультов у нон-дипперов составила 24% по сравнению с 3% у дипперов [44]. Уменьшение суточного индекса АД и ночная гипертония у больных АГ ассоциируется с увеличением ММЛЖ [43] и нарушением ДФ ЛЖ [362]. В последние годы сложилось впечатление о потенциальном неблагополучии избыточной вариабельности АД [12]. С ней ассоциируется раннее поражение органов-мишеней (мозг, сердце, почки) и большая частота выявления инсульта, инфаркта миокарда, хронической почечной недостаточности [262]. Считается установленным участие ВНС в изменчивости уровня АД на протяжении суток у больного АГ и здорового человека [138]. В формировании долговременной вариабельности принимает участие многоуровневая система регуляции АД, включающая центральную и периферическую нервную систему, систему сопряжения сердечного выброса, общего и периферического сопротивления [328]. Со стороны гуморальных факторов на вариабельность АД влияют ренин-ангиотензиновая система, альдостерон, кортизол [327].
Вегетативная нервная система у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом
Участие ВНС в становлении и эволюции АГ известно [4,12,20,21,77,133]. Недавнее исследование Tecumseh Blood Pressure Study (США) показало, что активация СНС имеет значение не только на ранних стадиях формирования АГ, но и вносит свой вклад в формирование сердечно-сосудистого риска в дальнейшем [183,288]. Одним из свидетельств роли активации СНС при АГ является отсутствие таковой при вторичных формах АГ [282].
Уточнению патогенетической роли нарушений ВНС в патогенезе АГ способствовало появление новых нейрофункциональных методов исследования, в частности, методов математического анализа ритма сердца [8,85]. Снижение ВРС было выявлено у тех нормотензивных подростков, родители которых страдают АГ [357]. При этом характер и направленность нейрогенных реакций, в частности ответ АД на стрессовые стимулы, является предиктором развития у подростков стойкой АГ [240]. Очевидно, что ряд нейрогенных нарушений генетически предопределен [183]. Вегетативная нервная система у больных ревматоидным артритом.
У больных РА вегетативная дисфункция (ВД) является частым спутником и встречается от 47% [323] до 90% [186]. ВД ухудшает самочувствие больных РА и снижает их трудоспособность [323]. Патологические изменения в функционировании ВНС у больных РА выявлены на сегментарном и надсегментарном уровнях. При изучении сегментарного отдела ВНС у пациентов с РА приводятся противоречивые данные как о недостаточности парасимпатического отдела ВНС [323,377,405], так и о преобладании ПНС [35,124,310]. Надсегментарные нарушения у больных РА изучены недостаточно [186]. Результаты исследования вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения (ВО) деятельности малочисленны и также противоречивы [132,323]. Интегральный вегетативный тоне (ВТ) варьирует по данным разных авторов от выраженной симпатикотонии [87,186] до умеренной ваготонии [35]. В большей степени ВД у больных РА проявляется при проведении функциональных проб на определение ВО деятельности. По данным О.А. Малышевой и соавторов [87] применение нагрузочных тестов у больных РА выявляет скрытую ВД. При этом может определяться как избыточное, так и недостаточное ВО. Все авторы сходятся в мнении, что у больных РА редким вариантом является достаточное ВО деятельности. Так в работе Сметанича Л.В. и соавторов преимущественно недостаточное ВО определено у 52,1% пациентов с РА, избыточное ВОД - у 24,5% пациентов и достаточное - всего лишь у 23,4% [186].
Состояние ВНС зависит от особенностей течения РА. Так при I-II рентгенологической стадии РА чаще встречаются нормальные показатели ВО и ВР. При увеличении стадии РА и длительности заболевания до пяти лет реже регистрируются асимпатикотонический тип ВР и нормальный тип ВО. Это свидетельствует об истощении вегетативных резервов на фоне хронического иммунопатологического процесса.
Суммируя противоречивые данные по состоянию ВНС у больных РА можно сделать вывод, что чаще всего вегетативный гомеостаз у них характеризуется преимущественно симпатикотоническим ВТ, асимпатикотонической ВР и недостаточным ВОД [155,186]. Синдром ВД является неспецифическим и часто встречается при таких хронических заболеваниях, как РА и АГ. Особенности состояния ВНС при сочетании РА с АГ требуют изучения.
Признавая влияние многих факторов в развитии АГ, нельзя игнорировать участия нервно-психических расстройств [189]. Указывается на возможность взаимосвязи высокого уровня тревожности и депрессии с повышенным риском развития эссенциальной АГ у здоровых лиц [216,350], другие авторы [329] не разделяют подобной точки зрения. Частота панических атак, тревожные и депрессивные расстройства достоверно чаще выявляются у пациентов с АГ, по сравнению с нормотензивными лицами [127,233]. J. Blumenthal и соавт. [208] исследовали поведенческие реакции, когнитивные функции и уровень тревожности у лиц с повышенным и нормальным АД. Результаты позволили сделать вывод, что больные с повышенным АД имеют меньшую скорость восприятия информации и худшую память, а также более высокий уровень тревожности, чем лица с нормальным АД. Развитие эссенциальной АГ ассоциируется с наличием у пациентов повышенного уровня тревожности, что, возможно, является одним из предикторов ее возникновения и утяжеляет течение заболевания [127].
Исследование центральной гемодинамики и кардиогемокинетики реографическим методом
На основе грудной тетраполярной реографической методики Кубичека М.А. Зубаревым и А.А. Думлером предложена новая полиреокардиографическая методика (сертификат РОСС RU ИМО 2.BOS519, лицензия № 1047104) [46,47], которая, кроме показателей выброса, позволяет определить сократимость миокарда, диастолическую функцию, показатели кардиогемокинетики, торакальный объем жидкости. Исследование ЦГД осуществлялось с помощью тетраполярного реографа РПГ 2М в комбинации с аппаратно-программным диагностическим комплексом "Полиреокардиограф - 01".
В результате регистрации получали ряд параметров ЦГД.
Традиционные показатели гемодинамики.
1. Ударный объем, который определяли по формуле гетерогенной модели грудной клетки [30]: У О = 0,9х Кх рх Qx2 Lx Ти xAd / Z2/ 1000, где УО - ударный объем (л); 0,9- поправочный коэффициент, обусловленный наложением электродов; К - размерный коэффициент И.А. Гундарова (равный 1,0); р- величина удельного сопротивления крови (150 Ом см); Q - периметр грудной клетки (см); L - межэлектродное расстояние (см); Ти - время изгнания крови (с), определялось по кривой реограммы ускорения (РУ) как интервал от начала быстрого отклонения положительной волны, совпадающим с восходящим коленом или ступенькой систолической волны дифференциальной реограммы (ДР), до пика отрицательной осцилляции; Ad -амплитуда систолической части ДР (Ом /с); Z - базовый импеданс (Ом), 1000 -показатель для перевода в литры.
2. МО= УО х ЧСС, где МО - минутный объем (л/мин), УО - ударный объем (л).
3. ОПС=АДср.х 1332,8/МО/60, где ОПС- общее периферическое сопротивление (дин.с.см-5), выведенное на основе закона Франка - Пуазейля, АДср. - среднее АД, рассчитываемое по формуле: АДср. = ДАД+(САД-ДАД)/3 (Б.Фольков, Э.Нил, 1976), МО/60 - сердечный выброс за 1 сек., 1332,8 -коэффициент перевода в дин/см.
4. CH=MO/S, где СИ- сердечный индекс (л/мин/м2); S- площадь тела (м2), определяемая по таблице для определения величины поверхности тела человека в зависимости от роста и веса (по Дюбуа, 1936).
По данным СИ проводилось разделение больных на группы с гиперкинетическим, эукинетическим и гипокинетическим типами ЦГД. Гиперкинетический тип расценивался при сердечном индексе (СИ) более 3,6 л/мин/м2, гипокинетический при СИ менее 2,9 л/мин/м2, при остальных значениях определяли эукинетический тип [47].
6. ГМ=МО САД / 60, где ГМ - гидравлическая мощность сердца (Вт), 60 показатель для перевода в секунды.
7. ДП=Адс ЧСС 10", где ДП - двойное произведение (усл. ед.).
Определение инотропной функции сердца. 8. ПМИ=АДс МОУИ 0,133, где ПМИ - пик мощности изгнания (Вт/с), АДс - систолическое АД (мм рт.ст.), 0,133 - показатель для перевода в кПа.
9. МОУИ=(АУИ 0,9 К ц Q2 L) / (Z2 1000), МОУИ - максимальное объемное ускорение изгнания крови (л/с ), где АУИ - амплитуда ускорения изгнания (Ом/с ), которая определяется по кривой РУ как расстояние от изоэлектрической линии до пика кривой РУ; 0,9 - поправочный коэффициент; К - константа Гундарева; ц - удельное сопротивление крови (Ом с); L -расстояние между электродами (см); Q - периметр грудной клетки (см); Z - базовый импеданс (Ом); 1000 - показатель для перевода в литры.
Определение фазовой структуры диастолы левого желудочка Для оценки ДФ ЛЖ наиболее информативным является время периода релаксации, оно отражает продолжительность активной релаксации миокарда желудочка и мало зависит от длительности кардиоцикла [47]. 10. ПР - период релаксации. Импедансометрическое определение кардиогемокинетики
11. УКЭ=0,9 \х К Q2 L Ad2/Z2/ 1000/2, где УКЭ - ударная кинетическая энергия (л Ом/с ); 0,9 - поправочный коэффициент, обусловленный особенностями наложением электродов; К -размерный коэффициент; (J. - удельное сопротивление крови (Ом см); Q -периметр грудной клетки на уровне IV межреберья спереди и нижних углов лопаток сзади (см); L -межэлектродное расстояние (см); Ad - амплитуда систолической части кривой первой производной (Ом/с); Z - базовый импеданс (Ом); 1000 - показатель для перевода в л; 2- показатель расчета кинетической энергии по известному из физики уравнению (Е= mV / 2) [47].
12. HKH=yK3/(R-R/S), где ИКИ - интегральный кинетический индекс (л Ом/с3/м2), R-R -продолжительность кардиоцикла в с, S - площадь тела в м2.
13. ПСК=САД/0,9 ц Q2 К Ad2/Z2/ 1000/2, где ПСК - периферическое сопротивление кардиокинетике (кПа с/л Ом); САД - среднее артериальное давление (кПа). Импедансометрическое определение торакального объема жидкости 14. ИТОЖ==ТОЖ / S, где ИТОЖ - индекс торакального объема жидкости (л /м); S - площадь исследуемого (м). При уровне ИТОЖ более 2.3л/м диагностируется "застойная" сердечная недостаточность [47].
После регистрации показателей в исходном (клиностатическом) положении проводилась проба с активной ортостатикой с возобновлением записи реограммы и регистрацией основных показателей на 5 минуте ортостаза. Временные ограничения выбраны после длительного наблюдения за изменениями показателей ЦГД с установлением максимальных различий в сравнении с клиностатическим положением.
Центральная гемодинамика и кардиогемокинетика у больных артериальной гипертонией с ревматоидным артритом
В формировании АД принимают участие гемодинамические, а также центральные и периферические нейрогуморальные системы. Это разделение условно, поскольку все системы постоянно взаимодействуют друг с другом. К числу ведущих гемодинамических факторов относятся: 1) минутный объём (МО) сердца; 2) общее периферическое сопротивление (ОПС); 3) упругое напряжение стенок аорты и её ветвей, создающее общее эластическое сопротивление; 4) вязкость крови. Основное влияние на уровень АД оказывают изменения МО сердца и ОПС. У здоровых людей вязкость крови и общее эластическое сопротивление являются практически постоянными величинами и мало влияют на изменение АД, но при различных заболеваниях и с возрастом значение этих показателей в регуляции АД (формировании гипертензии) возрастает [77].
В состоянии покоя методом тетраполягной реографии (табл. 4.46, рис.4.13) у больных с изолированной АГ выявлены значения СИ, соответствующие гипокинетическому типу (гипоТЦГ) центральной гемодинамики (СИ=2,64, р=0,01 со здоровыми). У больных РА определен гиперкинетический тип (гиперТЦГ) центральной гемодинамики (СИ=3,85, р=0,05 со здоровыми). При сочетании РА с АГ в общей группе обнаружен эукинетический тип (эукТЦГ) гемоциркуляции, не отличающийся по уровню СИ от контрольной группы. Следует отметить, что группы больных были неоднородны по ТЦГ и в каждой группе присутствовали все ТЦГ. Поскольку больные всех групп не отличаются между собой по возрасту, а средний стаж РА и стаж АГ в группах сопоставимы и находятся в пределах 9-11 лет, то на формирование доминирующего ТЦГ в группах значимое влияние оказывает нозологическая форма заболевания. В то же время, внутригрупповой анализ структуры ТЦГ у больных РА с АГ показал, что гипоТЦГ в большей степени ассоциируется с возрастом больных (57,48±6,01 лет против 53,01±7,79 лет при гиперТЦГ, р=0,001) и стажем АГ (14,11±10,62 лет против 9,71±8,62 лет при гиперТЦГ, р=0,01). Большинство достоверных различий по клиническим характеристикам определялось у больных РА с АГ между гиперТЦГ и гипоТЦГ. Больные с эукинТЦГ по большинству клинических параметров занимали промежуточное положение. Помимо различий по возрасту и стажу АГ, гипоТЦГ имели больший ИМТ (31,13±5,47 против 26,78±4,89 при гиперТЦГ, р=0,001), более высокую степень АГ (р=0,04) и риск сердечно- сосудистых осложнений (р=0,03), более высокие уровни офисного САД (136±12 мм рт ст. против 129±11 мм рт ст. при гиперТЦГ, р=0,01), офисного ДАД (88±8 мм рт ст. против 84±7 мм рт ст. при гиперТЦГ, р=0,01) и более высокий уровень ДАД, проявляющийся клиникой (99±8 мм рт ст. против 95±5 мм рт ст. при гиперТЦГ, р=0,05).
Складывается впечатление, что формирование типа гемоциркуляции у больных РА с АГ преимущественно зависит от особенностей АГ. Влияние РА на формирование ТЦГ неоднозначно. С одной стороны, гипоТЦГ у больных РА с АГ характеризовался большим числом периартикулярных поражений суставов (ЧПГТР) (11,0±10,1 против 6,1±4,2 при гиперТЦГ, р=0,01) и крайне низкой частотой ремиссии РА в дебюте болезни (р=0,04), с другой, больные с гипоТЦГ имели меньше, чем больные с гиперТЦГ, системных проявлений РА,
