Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Роль цитокинов в патогенезе ревматоидного артрита . 10
Глава 2 Лечение больных ревматоидным артритом. Собственные исследования. 38
Глава 3 Материалы и методы исследований . 38
3:1 Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом. 38
3.2 Методы определения цитокинов - фактора некроза опухоли-сц интерферона-у, интерлейкина-4 . 48
3:3 Характеристика методов лечения - пульс-терапия глюкокортикостероидами, по схеме «плазмаферез + пульс-терапия глюкокортикостероидами», «метотрексат + преднизолон».. 50
3.4 Статистическая обработка результатов исследования . 52
Глава 4 Исследование провоспалительных и антивоспалительных цитокинов крови у больных ревматоидным артритом 53
4.1 Исследование фактора некроза опухоли-а у больных ревматоидным артритом. 54
4.2 Исследование интерферона-у у больных ревматоидным артритом 61
43 Исследование интерлейкина-4 у больных ревматоидным артритом 65
Глава 5 Динамика цитокинов крови у больных ревматоидным артритом при различных методах лечения 73
5-1 Динамика цитокинов при лечении плазмаферезом... 73
5.2 Динамика цитокинов при лечении по схеме «плазмаферез + пульс-терапия глюкокортикостероидми» 83
5.3 Динамика цитокинов при пульс-терапии глюкокортикостероидами . 84
5.4 Динамика цитокинов;при лечении преднизолоном и по схеме «метотрексат + преднизолон». 90
5.5 Особенности лечения больных с феноменом кортизолозависимости 93
Заключение 96
Выводы 107
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Методы определения цитокинов - фактора некроза опухоли-сц интерферона-у, интерлейкина-4 .
- Статистическая обработка результатов исследования
- Исследование интерферона-у у больных ревматоидным артритом
- Динамика цитокинов при пульс-терапии глюкокортикостероидами
Методы определения цитокинов - фактора некроза опухоли-сц интерферона-у, интерлейкина-4 .
Ревматоидный артрит (РА) - широко распространенное системное воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического деструктивного полиартрита и широким спектром внесуставных проявлений [Harris E.D., 1990]. Заболевание носит прогрессирующий характер и приводит к ранней потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни пациентов [Pincus Т., 1994; Pincus Т. et al., 1984]. Лишь у 10 % больных заболевание носит доброкачественный характер с редкими эпизодами обострения. У части больных развивается «злокачественный» вариант течения с быстрым и множественным поражением суставов и внесуставными поражениями, рефрактерностью к проводимой терапии и тяжелыми, потенциально смертельными нарушениями функции внутренних органов. В целом продолжительность жизни больных РА снижается на 5-10 лет, что позволяет рассматривать РА как одно из самых тяжелых хронических заболеваний [Pincus Т., 1994; Насонов Е.Л., 2000].
При РА, наряду с характерным воспалением синовиальной оболочки суставов и деструкцией костно-хрящевой ткани, отмечается широкий спектр внесуставных проявлений [Harris E.D., 1990]. Патологическая активация иммунной системы при данном заболевании связана с нарушением баланса между провоспалительными (IL-1, IL-8, TNFa) и антивоспалительными (IL-4, IL-10, IL-13) цитокинами, что составляет основу хронизации и про-грессирования суставного воспаления [Feldman М. et al., 1996]. В синовиальной жидкости и тканях суставов содержится избыточное количество цитокинов, преимущественно макрофагального происхождения IL-1, IL-6, TNFa [Окороков А.Н., 2001], при минимальном содержании Т-клеточных цитокинов, таких как IL-2, IL-3, IL-4 и Ify [Firestein G.S., Zvaijfler N.J., 1990]. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов рассматривается как ведущая патогенетическая причина трансформации острого воспаления в хроническое [Feldman М. et al., 1996; Arend W.P., Dayer J-Mt, 1995; Deleuran B.W., 1996].
В основе патогенеза PA лежит тяжелое нарушение регуляции иммунного ответа, связанное с В-клеточной и поликлональной Т-клеточной активацией «суперантигеном», нарушением идиотипического равновесия, молекулярной мимикрией.
Циркулирующие антитела являются ведущими серологическими маркерами аутоиммунных болезней. В целом при системных ревматологических заболеваниях аутоиммунные и иммунокомплексные патологические процессы находятся в тесной взаимосвязи.
В настоящее время доказательства этиологического значения какого-либо одного фактора или агента отсутствуют. Обнаружение вирусоподобных структур в культуре синовиальной оболочки больных РА, соответствующих по строению РНК-онковирусам типа С или В, обнадеживает сторонников вирусной теории [Гузов Л.Г., 1988]. Однако отрицательные результаты по выделению вируса и заражению животных позволяют обсуждать только роль антигенных компонентов вируса, персистирующих в клетках хозяина и вызывающих иммунокомплексное воспаление. При этом особая роль отводится "медленным" вирусам, которые, внедряясь в клетку, влияют на биосинтез, индуцируя синтез и секрецию антигенных клеточных мембран и способствуя развитию иммунных реакций [FordDi, 1987].
По современным представлениям, развитие аутоиммунитета сопровождается нарушением процессов распознавания антигенов собственных тканей и развитием иммунопатологических реакций. Выраженность этих реакций во многом определяется эффективностью межклеточных взаимодействий, опосредуемых молекулой главного комплекса гистосовместимости (HLA) и рецепторов Т-клеток, которые распознают комплекс HLA-презентируемый антиген. От структуры молекулы HLA на антигенпрезенти 12 рующих клетках зависит интенсивность Т-клеточного ответа на различные антигены [Pincus Т., 1994]. Активация В-лимфоцитов - процесс многостадийный, включающий вступление клеток в пролиферативный цикл (индукцию), пролиферацию и дифференцировку в Ig-секретирующие клетки. В настоящее время процесс индукции В-лимфоцитов рассматривается в связи с клеточным циклом. Инициирующим экзогенным сигналом активации для В-клеток могут быть митоген лаконоса, липополисахариды бактерий, вирусы и др., а в условиях in vivo - специфические антигены. В настоящее время процесс активации В-лимфоцитов у человека рассматривается в связи с клеточным циклом. Для каждой фазы клеточного цикла В-лимфоцита характерны свои регуляторные факторы. В Gl-фазе В-клетки наиболее чувствительны к IL-1 и компонентам комплемента. В S-фазу действуют другие ростовые Т-клеточные факторы - Ify, IL-2.
Ведущее значение в патогенезе РА имеют два тесно взаимосвязанных процесса: антигенспецифическая активация CD-4 лимфоцитов по Thl типу, характеризующаяся избыточным синтезом интерферона-у (Ify), интерлейкина-2 (IL-2), IL-17, IL-18 и дисбаланс между гиперпродукцией провоспалительных цито-кинов преимущественно макрофагальной природы, таких как TNFa, IL-1, IL-6, IL-8 и др., и противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL-1, IL-4) с преобладанием продукции провоспалительных над противовоспалительными [Feldman М. et al., 1996; Насонов Е.Л., 2001; Соколов С.К. и др., 2001].
Макрофагальный цитокин TNFa синтезируется локально под влиянием антигеннеспецифических стимулов в результате механической травмы, инфекции, аллергических реакций и т.д. [Фрейдлин И.С., 1998; Thomas R., Lipsky Р.Е., 1996]. Полагают, что основными клетками, синтезирующими TNFa, являются, активированные нейтрофилы, Т-клетки и моноциты [Crowe P.D. et аі, 1993; Leeuwenberg JFM et al., 1994]. Наряду с TNFa, который индуцирует высвобождение pTNFa с клеточных мембран за счет ферментативного расщепления, некоторые провоспалительные цитокины также индуцируют увеличение сывороточного уровня рецепторов TNFa [Насонов Е.Л и др., 2001]. Интерлейкин-4, напротив, подавляет высвобождение pTNFa с мембран ревматоидных синовиоцитов, однако его продукция при РА резко снижена.
Современные представления о патогенезе РА основываются на нескольких взаимодополняющих представлениях, таких как участие Т-лимфоцитов [Рапауі G.S. et аі., 1992], значение моноцит/макрофагальных клеток, синтезирующих провоспалительные цитокины [Crowe P.D. et аі., 1993]; роль автономных неиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани и приводящих к деструкции суставного хряща [Koopman W.J., Gay S., 1993].
Статистическая обработка результатов исследования
Имеются данные о том, что интенсивная терапия, наряду с общеклиническим противовоспалительным эффектом, вызывает изменения реакций пе-роксидации в мембранах лимфоцитов, снижая уровень прооксидантов и повышая активность антиоксидантной системы [Лушпаева Ю.А., 2002].
Метотрексат (МТ) относится к группе цитостатических иммунодепрессан-тов. Эта группа препаратов оказывает относительно быстрое и неспецифическое цитостатическое действие, особенно выраженное по отношению к быс-тропролиферирующим клеткам. Эти препараты оказывают ингибирующее влияние на разные виды клеток, но именно на уровне лимфоидных клеток цитостатический эффект становится иммунодепрессивным. Такому эффекту способствует то обстоятельство, что при заболеваниях с иммунным и аутоиммунным патогенезами воспаления лимфоидные клетки находятся в состоянии повышенной пролиферативной активности и поэтому особенно чувствительны к этим препаратам [Сигидин Я.А., 1994].
Первые сообщения о терапевтической эффективности МТ были получены в 1950 годах. В последующем лечебное действие этого препарата у больных РА было многократно подтверждено в открытых и контролируемых испытаниях [Thomson R., 1984; Andersen P., 1985]. Рейтинг МТ в антиревматической терапии с годами повышался и в настоящее время благодаря хорошей переносимости и высокой эффективности, метотрексат стал препаратом выбора для лечения РА [Сигидин Я.А., Лукина Г.В., 2000]. По мнению Е.Л. Насонова (2002) метотрексат в настоящее время является «золотым стандартом» в лечении ревматоидного артрита.
Назначение этого препарата особенно показано при тяжелых и быс-тропрогрессирующих вариантах заболевания с недостаточным эффектом обычной терапии, плохой переносимости ГКС или необходимости назначения их слишком высоких поддерживающих доз, что позволяет уменьшить дозу гормональных препаратов или отменить их [Сигидин Я.А., 1994; Окороков А.Н., 2001].
Метотрексат относится к группе антиметаболитов, по структуре близок к фолиевой кислоте. Несмотря на достаточно быстрое выведение из крови (время полужизни препарата в плазме крови колеблется от 2 до 6 часов), метаболиты МТ обнаруживаются внутриклеточно в течение 7 и более дней после однократного приема препарата. У больных РА МТ интенсивно накапливается в синовиальной ткани, что является одной из важных причин высокой эффективности препарата именно при этом заболевании [Bologna С, 1994]. Метотрексат не оказывает значимого токсического действия на клетки суставного хряща in vitro и in vivo [Niedel J., 1998].
В" течение нескольких десятилетий лечебное действие МТ объяснялось его неспецифическим иммунодепрессивным эффектом [Сигидин Я.А., 2000; Насонов Е.Л., 2000]. Конкретный механизм цитостатического эффекта МТ заключается в угнетении активности фермента - 5-дигидрофолат-редуктазы, который в организме человека расщепляет фолиевую кислоту с образованием метаболически активных продуктов - дигидрофолиевой и тетрагидрофолие-вой кислот, принимающих участие в конверсии гомоцистеина в метионин, необходимых для синтеза ДНК [Насонов Е.Л., 2000]. За последние годы появились данные о том, что терапевтический эффект МТ у больных ревматическими болезнями связан не только с иммунодепрессивным, но и противовоспалительным действиями. Аденозин-пуриновый нуклеозид, образующийся после внутриклеточного расщепления АТФ, обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов и модулировать иммунные и воспалительные реакции [Насонов Е.Л., 2000]. К другим аденозинзависимым эффектам МТ относят подавление пролиферации эндотелиальных клеток и роста синовиальных фибробластов [HarauiB., 1988].
В серии клинических и экспериментальных исследований было показано, что МТ дает противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты. Р.А. Anderson et al. (1985) изучая иммунологические эффекты МТ, показали, что клинический противовоспалительный эффект сопровождается снижением числа моноцитов при уменьшении количества Т-лимфоцитов.
Так, М. Seitz et al. (1995) связывают противовоспалительное действие МТ с его ингибирующим влиянием на хемотаксис нейтрофилов. По мнению Rl Segal et al. (1989), эффект лечения больных РА МТ является результатом подавления активности интерлейкина-1. D. Matheson et al. (1983) наблюдали ингибирование дифференцировки В-клеток натуральными киллерами, число которых повышалось после приема метотрексата.
При изучении влияния МТ на продукцию антител выявлено снижение. содержания Ig М-ревматоидного фактора и общего Ig M" [Maim R., 1998].
Продолжается поиск наиболее оптимального режима введения метор-тресата. Т. Karger и R. Rau (1986) рекомендуют внутривенное введение МТ (25 мг в неделю) в течение первых 3-4 недель, а затем в качестве поддержи-; вающей терапии применять МТ перорально (7,5-15,0 мг в неделю). По их мнению, эта схема лечения позволяет, с одной стороны, добиться быстрого и выраженного эффекта, а с другой, избежать увеличения частоты побочных действий и осложнений в ходе поддерживающей терапии. Используя эту схему, Т. Karger и R. Rau(1986) отмечали значительное улучшение у 54,4 % больных РА, улучшение у 8,0 % больных наступило через 1-2 месяца терапии. Клиническая-ремиссия была достигнута у 15,8 % пациентов. Сходную точку зрения высказывают и другие авторы [Thonas В., 1989].
Исследование интерферона-у у больных ревматоидным артритом
Определение уровня провоспалительных цитокинов TNFa; Ify и антивоспалительного цитокина Пі-4 было проведено у 92 больных РА и 30 практически здоровых людей, сопоставимых с больными РА по полу и возрасту.
Забор крови у больных для исследований проводился утром натощак в период стационарного лечения до его начала. В динамике исследование проводили к концу лечения или на высоте побочного действия метотрексата, если это имело место. Все исследования были проведены в лаборатории иммунологических и молекулярно-биологических методов исследования на кафедре микробиологии и иммунологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА. Для исследования цитокинов в сыворотке крови использовали наборы реагентов «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ», «гамма-Интерферон», «ИЛ-ИФА БЕСТ», «IgA-ИФА-БЕСТ-стрип», «IgM-ИФА-БЕСТ-стрип», «IgG-ИФА-БЕСТ-стрип».
Наборы предназначены для количественного определения человеческого цитокина и «Ig-БЕСТ» для иммуноглобулинов в биологических жидкостях человека и культуральных средах. Основным реагентом наборов являются моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-а (TNFa), интерлейки-ну-4 (IL-4), интерферону-у (Ify), сорбированные на поверхности лунок разборного полистиролового планшета.
Сущность метода заключается в связывании с иммобилизированными ан s тителами факторов TNFa, Ify, IL-4, имеющихся в образцах проб. Несвязан ) ный материал отмывается, а связанная часть факторов взаимодействует с f- конъюгатом антител либо к TNFa, либо к Ify, либо к IL-4, либо к специфиче # скому Ig. Связавшийся цитокин выявляется при инкубации с конъюгатом антител к цитокину человека с пероксидазой хрена. После отмывки количество связавшегося конъюгата определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена-перекиси водорода и хромогена-J тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением раствора серной кислоты и измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося в образцах цитокина. Составление калибровочной кривой для расчета концентрации цитокинов и иммуноглобулинов проводилось на программном обеспечении «Anthos 2020» vl.l.
Для изучения степени индукции IL-4 периферические лимфоциты изолировали на фиколл-верографиновом градиенте и брали на культивирование 10 лимфоцитов. Лимфоциты культивировали в течение 24 часов в присутствии фитогемагглютинина (ФГА). Параллельно для контроля спонтанной активности добавляли физиологический раствор. После инкубации при температуре 37 С среду центрифугировали и в надосадочной жидкости определяли цитокины иммуноферментным методом.
Гормональная пульс-терапия показана больным РА с тяжелыми висцеральными поражениями, с высокой активностью болезни; лицам, резистентным к терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, а также малыми и средними дозами ГКС; больным с резкими- ограничениями двигательной активности, ведущей к нарушениям самообслуживания [Мешков А.П., 1994; Сигидин Я.А. и др., 1994]. Противопоказаниями к проведению пульс-терапии глюкокортикостероидами (ГКС) являются гипертоническая" болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения IIA и выше, острый инфаркт миокарда [Мешков А.П., 1994].
В нашем исследовании пульс-терапию проводили по схеме: 1,0 г/сут ме-тилпреднизолона вводили в 200,0 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 35-45 минут. Было проведено, 3 процедуры пульс-терапии метилпреднизолоном. В течение суток после-пульс-терапии метилпреднизолоном другие таблетированные препараты ГКС не назначались. Забор крови на определение цитокинов проводили дважды: до и после проведения пульс-терапии глюкокортикостероидами.
Плазмаферез (ПФ) не относится к основным методам лечения ревматоидного артрита. Показанием для проведения ПФ у больных РА является неконтролируемая стандартными средствами активность РА, глюкокортикосте-роидная зависимость и наличие системных проявлений. Эффективность ПФ зависит от объема удаляемой плазмы, частоты проведения процедур и длительности курса лечения [Соколов С.К. и др., 2001].
В исследовании был применен дискретный центрифужный метод ПФ на аппарате РС-5. Для проведения ПФбыл использован вено-венозный сосудистый доступ. Для стабилизации крови вводили гепарин из расчета 100 Ед на 1 кг массы тела больного (на одну процедуру). Объем плазмоэксфузии за первую процедуру составил 600 мл (2 пакета по 300 мл), с последующим увеличением объема до 1 литра. Замещение проводилось изотоническим раствором натрия хлорида. В нашем исследовании было проведено 6 процедур ПФ: первые 3 курса ПФ проводили без пульс-терапии ГКС, с 4-го раза после ПФ применяли пульс-терапию ГКС - 1,0 г/сут метилпреднизолона внутривенно капельно. Последующие сеансы лечения проводили через 2 дня на третий. Всего 3 курса «плазмаферез + пульс-терапия ГКС». Осложнений при проведении вышеописанного лечения не наблюдали. Забор крови на определение цитокинов проводился трижды: до процедур ПФ, после трех процедур ПФ и после комплексного применения «плазмаферез + пульс-терапия ГКС».
Динамика цитокинов при пульс-терапии глюкокортикостероидами
Динамика уровня Ify исследовалась у 21 больного РА в тех же группах больных, что и TNFa. Исходный уровень Ify составил (32,4±1,3) пг/мл, что статистически значимо (р 0,001) выше уровня контрольной группы (23,4±1,2) пг/мл. После 3-4-го курса ПФ уровень Ify увеличился до (45,6±1,4) пг/мл, и отличался от исходного (р 0,001). Повышение уровня Ify на фоне плазмафереза было характерным для большинства больных.
При высокой активности ревматоидного воспаления уровень Ify составил (34,2±1,3) пг/мл, что было выше, чем у больных с умеренной активностью процесса - (30,8±1,2) пг/мл. На фоне лечения при высокой активности РА уровень Ify увеличился до (48,6±1,9) пг/мл, при умеренной активности -до (42,9±2,0) пг/мл. Различие по сравнению с исходным уровнем Ify было статистически значимым (соответственно р 0,001 и р 0,001) (рисунок 10).
Динамика уровня интерферона-у при проведении плазмафереза у больных ревматоидным артритом - различие (до и после лечения) статистически значимо (р 0,001). Генез индукции Ify у больных РА на фоне ПФ не ясен. Вместе с тем можно привести следующие показатели корреляционного анализа. Если до плазмафереза существовала статистически значимая корреляционная связь Ify с уровнем IgA, то после ПФ эта связь отсутствовала (г=0,090; р 0,5). Исходный уровень СРБ у больных РА составил в среднем (12,8±0,5) мг/л (р 0,001), что статистически значимо выше, чем в контрольной группе -(3,1±0,3) мг/л. На фоне проведения плазмафереза уровень СРБ снизился до (10,8±0,5) мг/л (р 0,01). Аналогичное снижение уровня СРБ отмечено как у больных с высокой активностью ревматоидного воспаления (до-плазмафереза - (15,6±0,6) мг/мл, после - (12,6±0,7) мг/мл; р 0,01), так и с умеренной (до плазмафереза - (10,6±0,6) мг/мл, после - (7,1±0,5) мг/мл; р 0,01). Однако проведение ПФ не нормализует уровень СРБ в крови. Нами выявлена умеренная степень связи с параметрами СРБ до лечения (г=+0,553; р 0,005). Возможно, удаление сывороточных факторов, таких как СРБ, снимает экранирование цитокинови способствует увеличению уровня Ify. Патогенетическое действие СРБ, как известно, направлено против провоспалительных ци-токинов и лимитирует повреждающий эффект последних на эпителиальную клетку. Вместе с тем динамика Ify не коррелирует с ПВА в данной группе, но коррелирует с уровнем TNFa (г=-0,435; р 0,01). Следовательно, Ify в патогенезе снижения активности ревматоидного воспаления играет малую роль.
Из клинических параметров, коррелирующих с повышением уровня Ify, следует выделить уменьшение спленомегалии у 2 больных (100 %) и гепато-мегалии у 4 больных из 5 (80 %) с наиболее высоким уровнем индукции Ify после курса плазмафереза. Такие параметры, как лихорадка, нефропатии, васкулиты, не корригировались с увеличением концентрации Ify в крови.
Итак, применение ПФ при ревматоидным артрите снижает уровни СРБ, IgA и сочетается с повышением уровня Ify в периферической крови как при высокой, так и при умеренной активности процесса. Однако, нет четкой корреляции динамики Ify с улучшением клинических и лабораторных параметров активности таких, как ПВА и СОЭ. 5.13 Динамика уровня интерлейкина-4 при лечении плазмаферезом
Динамика IL-4 на фоне ПФ исследована параллельно с динамикой Ify и TNFa в тех же группах больных. У обследованных больных исходный уровень IL-4 составил (22,7±0,3) пг/мл, что статистически значимо выше показателей группы контроля (р 0,001). У больных с умеренной активностью процесса уровень IL-4 был ниже - (17,1±0,2) пг/мл, чем у больных с максимальной активностью - (28,9±0,2) пг/мл; р 0,001 и в контроле (р 0,001). После проведенного курса ПФ уровень IL-4 в целом при РА не изменился и составил (22,6±0,3) пг/мл (р 0,5). У больных с умеренной активностью процесса после плазмафереза содержание в крови EL-4 увеличилось до (18,9±0,2) пг/мл, (р 0,01), в то время как при высокой активности РА отмечается снижение уровня IL-4 было (26,2±0,3) пг/мл; р 0,01 (рисунок 11).
Снижение IL-4 отмечено при высокой активности ревматоидного воспаления и выявлено преимущественно у больных с уменьшением проявлений васкулита у 3 больных из 8 (37,5 %), нейропатии у 2 больных из 4 (50,0 %) и нефропатии у 2 больных из 5 (40,0 %). В последнем случае установлено снижение протеинурии от 1,0 до 0,5 г/сут.
У больных с умеренной активностью повышение уровня IL-4 сочеталось со снижением скованности у 12 больных (57,1 %) и снижением потребности в нестероидных препаратах у 9 больных (42,8 %). Потребность в ниме-сулиде снизилась с (6±1) до (3±1) табл/сут. Наряду с этим ладонный васку-лит, выявленный до ПФ у 4, к концу лечения сохранялся у 1 больного. Снижение СОЭ выявлено у 15 (73%) больных, без изменений - у 5 (27 %) больных. ПВА снижался у больных с умеренным увеличением уровня интерлейкина-4. При повышенной индукции IL-4 критерий ОСЗ не менялся, с ним было связано отсутствие динамики ПВА, которое наблюдалось преимущественно у больных с высокой активностью ревматоидного воспаления.
Хотя на фоне лечения ПФ, выявляется связь клинических и цитокиновых параметров, однако взаимосвязей при корреляционном анализе нет.
Итак, при проведении ПФ отмечается тенденция к нормализации уровня интерлейкина-4. У больных с умеренной активностью ревматоидного воспаления выявлена тенденция к повышению содержания в крови IL-4, что сочеталось с уменьшением ПВА, СОЭ и потребности в нестероидных препаратах. При высокой активности ревматоидного процесса эффективность плазмафе-реза снижена. Вместе с тем наблюдается уменьшение таких внесуставных проявлений, как васкулит, нейропатия, нефропатия, снижение протеинурии.
Таким образом, ПФ при ревматоидным артрите эффективен преимущественно у больных с умеренной активностью, а при высокой активности процесса результат лечения ПФ ограничен и сопровождается лишь уменьшением симптомов внесуставных проявлений болезни: нейропатии, нефропатии, протеинурии. При этом такие проявления заболевания, как нефропатия и лихорадка, а у больных с ФКЗ - полисерозиты не уменьшаются. Индекс ПВА остается высоким.
Плазмаферез способствует элиминации провоспалительного цитокина TNFa, отмечается тенденция к нормализации уровня интерлейкина-4. Вместе с тем статистически значимо повышается уровень Ify как при высокой, так и при умеренной, активности процесса. Плазмаферез при ревматоидном артрите приводит к снижению уровней СРБ и IgA у наблюдаемых нами больных в процессе лечения. Однако нет четкой.корреляции с улучшением клинических параметров активности таких, как ПВА и скорость оседания эритроцитов.
