Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о поражении сердца и сосудов при ревматоидном артрите: причины, механизмы развития, структурно-функциональные особенности (обзор литературы)
1.1. Поражение сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом и риск развития атеросклероза 14
1.2. Дисфункция эндотелия как патогенетический фактор развития атеросклероза 23
1.3. Поражение магистральных артерий при ревматоидном артрите 27
1.4. Структурно-функциональная характеристика поражения сердца при ревматоидном артрите 32
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 38
2.2. Методы и объём исследования 45
ГЛАВА 3. Характеристика изменений сосудов при ревматоидном артрите
3.1. Характеристика сосудодвигательной функции эндотелия 53
3.2. Характеристика эластичности сосудов по данным лодыжечно-брахиального индекса 59
3.3. Характеристика поражения сонных и позвоночных артерий 61
ГЛАВА 4. Поражение сердца при ревматоидном артрите
4.1. Клинико-эхокардиографическая характеристика поражения сердца и аорты 70
4.2. Структурное состояние миокарда левого желудочка 76
4.3.Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка 81
ГЛАВА 5. Кардиоваскулярныи риск, поражение органов -мишеней у больных ревматоидным артритом и их связь с наличием эндотелиальнои дисфункции 90
Заключение 106
Выводы 116
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Поражение сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом и риск развития атеросклероза
- Структурно-функциональная характеристика поражения сердца при ревматоидном артрите
- Характеристика эластичности сосудов по данным лодыжечно-брахиального индекса
- Структурное состояние миокарда левого желудочка
Введение к работе
Ревматоидный артрит (РА) - тяжелое хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов, распространенность которого в популяции около от 0,5 до 1,4% [56, 118, 130, 131]. Высокая медико-социальная значимость РА определяется его частой встречаемостью у лиц трудоспособного возраста и высокой инвалидизацией больных. В первые 3 года болезни трудоспособность теряют около 35% больных РА, а через 5 лет — более половины пациентов [41, 207, 212]. Патологические изменения суставов и жизненно важных органов снижают качество жизни больных, ограничивают их социальную и профессиональную активность [27, 38, 41]. Через 10-15 лет после манифестации заболевания около 90%
г і
пациентов теряют трудоспособность [37, 40]. Именно по этой причине РА включен в число четырех ревматических заболеваний, на которых сфокусированы исследования, проводимые под эгидой ВОЗ в рамках Всемирной декады костей и суставов ("The Bone and Joint Decade, 2000-2010"). В последние годы особое внимание привлекает проблема сердечнососудистой патологии при РА и других ревматических заболеваниях [34, 38, 41, 42]. Продолжительность жизни больных с РА на 5-10 лет ниже, чем в общей популяции [135]. Колебания значений стандартизированного уровня смертности от 1,13 до 5,15 [123, 124]. Частыми причинами летальности этих больных являются осложнения атеросклеротического процесса и артериальной гипертензии (АГ) - инфаркт миокарда и инсульт. Риск развития инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с РА увеличивается в 2 раза [41]. Кардиоваскулярная патология при РА является причиной летального исхода более чем у половины больных [22]. Увеличение кардиоваскулярной заболеваемости отмечается не только у пациентов, длительно страдающих РА, но и в первые годы болезни, особенно у серопозитивных по ревматоидному фактору (РФ) женщин [122, 123, 124,
125]. Ускоренное развитие атеросклеретического поражения сосудов и связанная с этим кардиоваскулярная патология в настоящее время рассматриваются как одно из вероятных проявлений системности РА [227]. Наиболее ранним признаком атеросклеротического поражения сосудов является эндотелиальная дисфункция (ЭД) [243]. Данные изменения выявляются при РА и коррелируют с активностью воспаления [104, 135, 149, 157, 208, 219, 220]. Установлено также более частое формирование атеросклеротических бляшек (АСБ), чем в популяции, и увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий при РА [187, 192, 204, 205, 206, 216], а также связь этих изменений с маркерами воспаления [101, 102, 103] и костной деструкции [171]. Эти данные позволяют предположить наличие тесной патогенетической связи между неконтролируемым ревматическим процессом и ускоренным прогрессированием атеросклероза. Другой мишенью воспаления при РА может быть миокард. Имеются доказательства связи между хроническим воспалительным процессом и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) при АГ [4, 5, 17, 20]. В связи с этим представляет интерес вопрос о состоянии миокарда левого желудочка у больных РА. Эхо-КГ позволяет выявить ранние нарушения диастолической функции левого желудочка, которые возникают при снижении релаксации миокарда и свидетельствуют о его жесткой структуре. Взаимосвязь ГЛЖ и дисфункции эндотелия обусловлена общностью их гуморальных ответов на стимулы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [8]. Диастолическая дисфункция (ДД) и нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) могут быть использованы для ранней диагностики атеросклеротического поражения сосудов, оценки сократительной функции миокарда, что важно для предупреждения кардиоваскулярных осложнений у этих больных. Вместе с тем, выполненные по этой теме исследования немногочисленны, и проблема о связи
ревматического воспаления с атеросклеротическим поражением сосудов далека от окончательного решения.
Цель исследования
Представить характеристику состояния сосудодвигательной функции эндотелия, структурно-функциональных изменений магистральных артерий и миокарда левого желудочка при ревматоидном артрите для разработки рекомендаций по ранней диагностике поражения сердца и сосудов при данном заболевании.
Задачи исследования
Дать характеристику сосудодвигательной функции эндотелия и эластических свойств сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом с учетом наличия артериальной гипертензии.
Определить частоту начальных проявлений атеросклеротического поражения аорты, сонных и позвоночных артерий при ревматоидном артрите.
Выявить особенности структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка при ревматоидном артрите.
Установить структуру кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом и определяющие его факторы.
Разработать дополнения в комплекс обследования больных ревматоидным артритом для ранней диагностики поражения сердца и сосудов.
Научная новизна исследования
Впервые у больных ревматоидным артритом дана комплексная характеристика структурно-функциональных изменений сердца и сосудов,
связанных с атеросклерозом, с учетом наличия артериальной гипертензии, характеристик основного заболевания и проводимой терапии. Установлен однонаправленный характер структурно-функциональных изменений сердца и сосудов при ревматоидном артрите, определяющий высокий кардиоваскулярный риск у этих пациентов.
Установлена высокая частота эндотелиальной дисфункции при ревматоидном артрите, ее связь с серопозитивным вариантом заболевания, зависимость от длительности его течения и взаимосвязь, как с признаками атеросклеротического поражения сосудов, так и структурно-функциональными изменениями миокарда.
Выявлена высокая жесткость сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом при оценке эластических свойств сосудов по величине лодыжечно-брахиального индекса, коррелирующая с наличием и выраженностью структурно-функциональных изменений сонных артерий и миокарда левого желудочка.
Показана высокая частота атеросклеротических изменений сонных и позвоночных артерий в виде увеличения толщины комплекса интима-медиа, повышения извитости и наличия гемодинамически незначимых атеросклеротических бляшек с преимущественной локализацией в устье внутренней сонной артерии.
Представлены особенности структурно-функциональных изменений
левого желудочка у больных ревматоидном артритом, заключающиеся в
частом развитии его гипертрофии, преимущественно концентрического типа
в сочетании с диастолической дисфункцией при сохраненной фракции
выброса. Эти изменения отмечались на фоне субклинического
воспалительного поражения сердца в виде перикардита, структурных изменений аорты, аортального и митрального клапанов без гемодинамически значимых пороков и нарастали при сопутствующей артериальной гипертензии.
Определена структура кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом молодого и среднего возраста, характеризующаяся частым развитием умеренного и высокого дополнительного риска у большинства больных. Выявлено, что основными факторами, определяющими высокий кардиоваскулярный риск, являются наличие артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка и увеличение толщины комплекса интима-медиа и/или наличие атеросклеротических бляшек.
Практическая значимость исследования
Показана высокая частота развития субклинических поражений сердца и сосудов при ревматоидном артрите, ее ассоциация с серопозитивным вариантом течения и сопутствующей артериальной гипертензией, что обосновывает необходимость целенаправленного обследования этих пациентов для ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии и профилактики осложнений.
Обоснованы дополнения в комплекс ультразвуковых методов исследования сердца и сосудов при ревматоидном артрите для ранней диагностики их поражения и определения риска сердечно-сосудистых осложнений.
Доказана необходимость оценки сосудодвигательной функции эндотелия, начиная с дебюта заболевания для контроля состояния сердечнососудистой системы при ревматоидном артрите и отбора больных для последующего ультразвукового исследования сердца и сосудов с оценкой толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, индекса массы миокарда левого желудочка и его диастолической функции.
Основные-положения, выносимые на защиту
У большинства больных ревматоидным артритом отмечается эндотелиальная дисфункция, ассоциированная с серопозитивным вариантом течения заболевания и коррелирующая с выраженностью структурно-функциональных изменений сердца и сосудов.
Для больных ревматоидным артритом характерны начальные проявления атеросклеротического поражения сонных и позвоночных артерий в виде их извитости, увеличения толщины комплекса интима-медиа и появления гемодинамически незначимых атеросклеротических бляшек, связанных с серопозитивным вариантом течения, и наличием сопутствующей артериальной гипертензии.
Кардиальная патология при ревматоидном артрите протекает субклинически и проявляется в виде перикардита, уплотнения и утолщения стенок аорты, фиброза аортального кольца, изменений аортального и митрального клапанов с регургитацией небольшой степени, на фоне.которых.выявлена гипертрофия левого желудочка и/или его диастолическая дисфункция, частота которых нарастает при сопутствующей артериальной гипертензии.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), VI международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)» (Ярославль, 2007), III Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань,
2007), Всероссийской научно-практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий) (Москва, 2007), шестой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2006), монотематической конференции молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава «Ревматические заболевания и кардиоваскулярный риск» (Иваново, 2007).
По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения, работу консультативной поликлиники областного государственного учреждения здравоохранения «Ивановская областная клиническая больница», а также используются в учебном процессе на кафедре терапии и эндокринологии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с врачами-терапевтами.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов исследования, 3 разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 28 рисунками. Список литературы содержит 247 источников, в том числе 72 отечественных и 175 зарубежных авторов.
Автор выражает благодарность за помощь в организации и проведении исследования ассистенту кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, кандидату медицинских наук Е.Е. Мясоедовой и заведующей отделением функциональной диагностики ОГУЗ «ИвОКБ» Н.Д. Святовой.
Поражение сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом и риск развития атеросклероза
Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [23] с вариабельными вариантами дебюта, течения и исходов, определяемых по степени деструкции суставов и функциональному состоянию больных [63]. Несмотря на многочисленные исследования, РА остается заболеванием с неизвестной этиологией. Рассматривается роль некоторых вирусов в развитии заболевания: вируса Эпштейна-Барра, ДНК-содержащих парвавирусов, РНК-онковирусов и других [85, 168, 169, 196]. Возможно, что возникает реактивация латентной инфекции в ответ на действие внешних и внутренних факторов в результате дефекта иммунитета [29]. В основе патогенеза РА лежит недостаточно изученное сочетание генетически детерминированных факторов и дисбаланс нормальных иммунорегуляторных механизмов, снижающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на патогенные, а иногда, и на физиологические стимулы [117]. Развитие заболевания связывают с генетической предрасположенностью. У 42-83% пациентов РА отмечается отягощенный семейный анамнез. Риск возникновения РА в семьях, где есть ревматические заболевания, увеличивается в 4,7-5,7 раз [70]. Важными предрасполагающими факторами являются пол и возраст. Женщины болеют РА в 3-5 раз чаще мужчин. В возрасте до 35 лет среди пациентов с серопозитивным вариантом РА соотношение мужчин и женщин приблизительно 1:7. Среди больных РА старше 60 лет соотношение мужчин и женщин составляет 1:2 [5, 74, 193, 236]. Переохлаждение, травмы, операции, стрессы, физические перегрузки, респираторные вирусные инфекции и другие внешние факторы могут ускорять появление клинических симптомов существующего аутоиммунного воспаления [73, 178, 218]. В основе патогенеза РА лежит иммунная реакция лимфоидных клеток на антигены, находящиеся в суставной ткани. В результате нарушения иммунитета В-лимфоциты продуцируют агрегированный Ig G, вступающий в реакцию антиген - антитело. Плазматические клетки синовиальной оболочки воспринимают измененный Ig G как чужеродный антиген и вырабатывают антитела - ревматоидные факторы (РФ). При взаимодействии РФ и иммуноглобулинов образуются иммунные комплексы, которые индуцируют выработку цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-а), активируют систему свертывания крови, компоненты комплемента, влияющие на хемотаксис и повреждение клеток. Эти процессы ведут к развитию аутоиммунного воспаления в тканях суставов и внутренних органах [28, 67]. Большое значение в патогенезе РА имеют дефекты апоптоза иммунокомпетентных клеток, нарушения нормальных механимов клиренса апоптозных клеток и иммунных комплексов из кровяного русла [70].
Воспаление при РА распространяется за счет поступления активированных лимфоцитов, сенсибилизированных к собственным тканям, из пораженного сустава в общую циркуляцию, а затем в другие суставы [127, 196]. Хронический воспалительный процесс поддерживается двумя механизмами: реакцией нормальных иммунокомпетентных клеток на изменившиеся собственные антитела или реакцией изменившихся иммунокомпетентных клеток на нормальные аутоантитела. Возможно сочетание этих механизмов на разных стадиях болезни. Патогенез РА определяет многообразие клинических, патологических и иммунологических проявлений заболевания. Тяжесть заболевания определяется тем, что иммунопатологический процесс начинается до появления клинических симптомов РА. Материалы эпидемиологических исследований свидетельствуют об иммунных нарушениях, характерных для хронического воспаления у пациентов за несколько лет до манифестации заболевания. По данным биопсии синовиальной оболочки, признаки хронического воспаления определяются в клинически непораженных суставах. Следовательно, уже в дебюте РА воспаление имеет хронический характер и ведет к необратимой деструкции суставов [194]. Ведущим в клинической картине РА является суставной синдром. Чаще отмечается постепенное начало с преимущественным поражением суставов по типу моно- и олигоартрита с последующей трансформацией в полиартрит. На ранней стадии РА чаще страдают суставы кистей и коленные суставы. По данным Потанина А.Ю. (2006) дебют серопозитивного РА характеризуется первичным поражением суставов кистей и плечевых суставов [52]. Для дебюта серонегативного РА характерно поражение голеностопных суставов (30%), суставов стоп (19%) и отсутствие утренней скованности. В развернутой стадии РА чаще других страдают пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. Характерны припухание, болезненность, деформация и ограничение движения этих суставов. В дальнейшем возникают различные подвывихи, и формируется «ревматоидная кисть». У 1/3 больных на ранней стадии РА отмечается поражение суставов стоп с постепенной деформацией стопы. Частой локализацией РА являются коленные суставы, у 30% больных -шейный отдел позвоночника.
Патогенез внесуставных проявлений РА связан с развитием иммунокомплексного васкулита или с повреждением тканей сенсибилизированными лимфоцитами или аутоантителами [69]. Среди внесуставных проявлений РА особое внимание привлекает сердечно-сосудистая патология. Характерным признаком РА являются ревматоидные узелки в миокарде, перикарде, эндокарде [62]. Факторами неблагоприятного прогноза в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при РА являются: серопозивность по РФ, высокая активность заболевания (СОЭ 60 мм/ час, С-РБ 5 мг/л, 2 и более припухших суставов [123, 125, 136, 158, 159] и внесуставные проявления [158]. В течение 10-15 лет от манифестации заболевания примерно у 1/3 больных возникают кардиоваскулярные осложнения [15]. Многочисленные исследования показали, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у пациентов с РА в 2-4 раза выше, чем в популяции [120, 123, 159, 187, 215]. Показатели смертности при РА сопоставимы с показателями смертности при ишемической болезни сердца (ИБС), сахарном диабете, лимфогранулематозе [37,116,149].
Структурно-функциональная характеристика поражения сердца при ревматоидном артрите
По данным аутопсии поражение сердца встречается в 50-60% случаев [5, 26, 54] и характеризуется перикардитом, миокардитом, эндокардитом, гранулематозным аортитом, коронарным артериитом, нарушением проводящих путей сердца. В большинстве случаев поражение сердца протекает латентно, слабо выражено, не приводит к нарушению гемодинамики и выявляется только после целенаправленного и углубленного клинико-инструментального исследования, а нередко только на аутопсии. При эхокардиографическом исследовании кардиальная патология выявлена у 45,8% больных РА [6]. Наиболее частым ее признаком является перикардит [5], который протекает бессимптомно, выявляется по данным ЭхоКГ и характеризуется небольшим количеством жидкости в полости перикарда, реже его утолщением [14, 28, 29, 68], обычно экссудат выявляется при высокой активности РА [68, 69].
При вовлечении в патологический процесс эндокарда, отмечается диффузное или неравномерное утолщение, деформация створок клапанов, ведущие к развитию недостаточности и/или стенозу пораженного клапана. Чаще страдают митральный и аортальный клапаны. В настоящее время нет единого мнения по вопросу о возможности формирования стенозов митрального и аортального клапанов [46]. При выявлении митрального стеноза у пациента с РА нужно исключать его ревматическую этиологию, так как существует мнение о возможном сочетании РА с предшествующим ревматическим пороком [26, 69]. Для пороков сердца в данном случае не характерны признаки быстрого прогрессирования [68, 69]. Установлено, что у больных РА с высоким уровнем АД изменения клапанного аппарата более выражены. При этом у данной категории больных диагностирован кальциноз митрального и/или аортального клапанов с признаками их недостаточности. У этих больных выявляется ГЛЖ, утолщение стенок аорты. При этом ЭхоКГ-признаки поражения клапанов при РА не отличаются от признаков поражения клапанного аппарата при атеросклерозе [62]. Возможно; что ревматоидное поражение клапанов создает благоприятный фон для изменений створок, характерных для атеросклеротического процесса [29]. Согласно данным кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО РГМУ пороки сердца выявлены у 7,1% больных РА [32]. Долгое время; недооценивая возможность образования ревматоидных пороков сердца, считали, что формирование пороков сердца связано с ревматической лихорадкой. Анализируя многолетние наблюдения, Н.А. Шостак разделила больных хроническим артритом и пороком сердца на 4 группы. 1 группа - больные с ревматическим пороком сердца, начавшимся в молодом и или подростковом возрасте и достоверным РА, начавшимся в 30-40 лет (31 %). Эта ситуация рассматривалась как сочетание РА и ревматической лихорадки. 2-я группа (17,8%) - это больные с ревматоидной болезнью сердца, когда порок сердца возникал на фоне стойкого хронического серопозитивного РА. 3-я группа — больные с митрально-аортальными пороками, когда в. течение многих лет артрит не имел типичных для РА признаков, а после 45-50 лет приобретал симптомы стойкого хронического артрита. 4-я группа — больные с типичным артритом Жакку [67].
Патология миокарда при РА может протекать виде миокардита, мелкоочагового кардиосклероза. Миокардит диагностируется только на высоте активности воспалительного процесса [62]. У 15% пациентов РА с умеренной и высокой степенью активности при суточном мониторировании ЭКГ выявлены тяжелые нарушения ритма в виде желудочковых экстрасистолий в сочетании с диастолической дисфункцией ЛЖ. На фоне базисной терапии при снижении активности РА эти изменения редуцировались, что позволили их расценить как очаговое поражение миокарда [32]. У больных РА в 60% случаев выявляется нарушение ритма и проводимости [8]. Доказано наличие ишемических изменений миокарда у больных РА с преобладанием эпизодов безболевой ишемии [19, 29, 60], что может быть связано с постоянным применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые обладают противовоспалительным, антиагрегационным и аналгезирующим действием [21, 29]. Предполагается, что депрессия сегмента ST на ЭКГ является косвенным признаком нарушения коронарной микроциркуляции на фоне ревматоидного васкулита [62]. Доказано наличие функциональных изменений миокарда, коррелирующих с активностью процесса, у больных РА без клинических симптомов поражения сердца [14, 29, 60].
Большой интерес представляет изучение процессов ремоделирования и диастолической дисфункция (ДД) ЛЖ, так как они являются ранними признаками повреждения миокарда [30, 31]. Под ремоделированием сердца понимают комплекс структурных и функциональных изменений миокарда в результате действия различных факторов [21, 25, 31, 47, 80, 81]. В процессе ремоделирования миокарда происходит увеличение массы миокарда, толщины его стенки. Увеличение выработки коллагена ведет к фиброзу, потере эластичности миокарда [57]. Патологическое увеличение массы, миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяется гипертрофией кардиомиоцитов и разрастанием фиброзной ткани, пролиферация фибробластов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток миокардиальных сосудов [242]. Для каждого заболевания характерны свои особенности ремоделирования сердца [3]. Доказано, что ремоделирование ЛЖ при хронической сердечной недостаточности необходимо оценивать не только по степени гипертрофии и дилатации ЛЖ, снижению его сократительной функции, но и по типу и степени нарушения диастолической функции (ДФ) ЛЖ [47]. Под ДФ понимают способность желудочков к наполнению без компенсаторного повышения давления в предсердиях [2, 30, 31, 59, 66], Доказано, что нарушение ДФ встречается при любом заболевании сердца, причем появляется, раньше нарушения систолической функции ЛЖ. Диастолические маркеры достовернее систолических отражают функциональное состояние миокарда и могут быть единственным признаком патологии миокарда [2, 30, 31, 59, 66].
Наиболее изучена ДФ при гипертонической болезни. У большинства этих пациентов определяется диастолическая дисфункция ЛЖ, особенно при концентрическом типе ГЛЖ [7, 12]. Диастолическая дисфункция (ДД) может опережать развитие ГЛЖ. Однако, исследование, включавшее больных АГ 1-2 степени до 45 лет и лиц того же возраста с нормальным АД, показало что изменения структуры ЛЖ предшествуют нарушению его функции, а параметры ДФ в большей степени определялись возрастом и ЧСС, чем уровнемАДі [184,189]!. ДФ зависит от активного расслабления и пассивных диастолических свойств желудочка (ПДСЖ) [47]. ПДСЖ определяются толщиной миокарда, степенью его фиброзирования, инфильтрацией его различными субстанциями, изменениями перикарда [242]. ПДСЖ относительно стабильны, повлиять на них трудно. Другой, более динамичный фактор ДФ - активное расслабление миокарда. Этот процесс может быть, связан с частотой сердечных сокращений, величиной постнагрузки на ЛЖ, синхронностью сокращения и расслабления миокарда и характеризует клеточную релаксацию [2, 30, 31]. Диагностика этих нарушений возможна только при использовании инструментальных методов. Один из неинвазивных и относительно простых методов.оценки ДФ является метод импульсно-волновой допплер-ЭхоКГ, основанный на исследовании трансмитрального кровотока в период наполнения ЛЖ. Различают три типа нарушения ДФ: гипертрофический, псевдонормальный, рестриктивный [2, 66]. При сочетании РА и АГ ДФ нарушается в 70% случаев, в том числе диастолическая дисфункция (ДД) I типа в 46% и скрытая ДД, определяемая по стресс-ЭхоКГ в 24% случаев [3]. ДД при РА чаще выявляется у лиц с наличием ревматоидного фактора, с быстропрогрессирующим течением заболевания и в случаях более позднего назначения базисной терапии [183].
Характеристика эластичности сосудов по данным лодыжечно-брахиального индекса
ЛБИ был исследован у 62 больных РА. Среднее значение ЛБИ у пациентов РА составляет 1,36±0,18 (от 1,02 до 1,63). Нормальное значение ЛБИ (от 1,02 до 1,5) отмечено у 40 из 62 человек (64,5%). Высокие показатели ЛБИ зарегистрированы у 22 из 62 (35,5%) больных РА.
Установлена прямая зависимость величины ЛБИ от длительности анамнеза РА (г=0,34; р=0,007), ИММЛЖ (i=0,3; р=0,038), ТИМ ОСА (г=0,53; р=0,0008), ТИМ ВСА (г=0,42; р=0,0007), наличия АСБ (г=0,49; р=0,00008), количества сонных артерий с АСБ (г=0,48; р=0,0001), гиперхолестеринемии (г=0,37; р=0,023), обратная зависимость между ЛБИ и приростом диаметра плечевой артерии в реакции ЭЗВД (г= -0,3; р=0,02).
Длительность анамнеза РА у пациентов с высокими значениями ЛБИ достоверно больше, чем у больных с нормальными показателями ЛБИ и составляет в среднем 6,92±8,12 лет у больных РА с ЛБИ 1,5 и 14,01±11,13 лет при ЛБИ 1,5 (р=0,02).
На рис. 7 представлена характеристика ЛБИ у больных РА с учетом наличия АГ. Примечание: X - различия по сравнению с группой больных первичной
АГ достоверны (р 0,05).
У 1/3 больных РА выявлены высокие показатели ЛБИ независимо от наличия АГ. ЛБИ 1,5 у пациентов с РА и АГ зарегистрирован чаще по сравнению с больными первичной АГ (х2=4,57; р=0,032). Частота увеличения ЛБИ не зависела от варианта течения, активности РА и наличия базисной терапии (р 0,05). В контрольной группе у всех обследованных были отмечены нормальные показатели ЛБИ.
Таким образом, высокие показатели ЛБИ зарегистрированы у 1/3 больных РА, отмечались у пациентов с РА и АГ чаще, чем у лиц с первичной АГ и не зависели от варианта течения РА, степени его активности и проводимой терапии. Больные РА с высокими показателями ЛБИ имели более продолжительный анамнез заболевания. Величина ЛБИ при РА коррелировала с показателями ЭД, структурными изменениями ЛЖ и выраженностью атеросклероза сонных артерий.
Изменения сонных и позвоночных артерий у больных РА характеризовалось увеличением ТИМ, наличием АСБ, извитостью сонных и позвоночных артерий. В таблице 6 представлена сравнительная характеристика ТИМ ОСА у пациентов с РА.
Примечание: - различия по сравнению с контрольной группой достоверны (р 0,05); Л - различия по сравнению с группой РА без АГ достоверны (р 0,05); х - различия по сравнению с группой больных первичной АГ достоверны (р 0,05).
В группе пациентов РА с АГ средняя величина ТИМ ОСА, ВСА и НСА была достоверно выше по сравнению с группой РА без АГ (р 0,001) и больными первичной АГ (р 0,001), а в группе пациентов РА без АГ выше, чем в контрольной группе (р 0,001). Выявлена прямая зависимость между ТИМ ОСА и возрастом (г=0,3; р=0,007), длительностью анамнеза РА (г=0,3; р=0,005), уровнем систолического АД (г=0,36; р=0,002), диастолического АД (г=0,32; р=0,0009), ИММЛЖ (г=0,48; р 0,0001), ОТС (г=0,43; р 0,0001), величиной пика А трансмитрального кровотока (г=0,36; р=0,0002), ВИВР (г=0,3; р=0,003), ЛБИ (г=0,42; р=0,008), содержанием триглицеридов в крови (г=0,32; р=0,007). Установлена обратная корреляция ТИМ ОСА и Е/А (г= -0,37; р=0,0001).
Структурное состояние миокарда левого желудочка
Примечание: & - различия достоверны по сравнению с больными РА с ненарушенной сосудодвигательной функцией (р 0,05).
Умеренный риск ССЗ чаще отмечался у больных РА с ЭД по сравнению с пациентами с РА с нормальной функцией эндотелия (%=4,1; р=0,04). Высокий риск ССЗ чаще выявлялся у больных РА с ЭД по сравнению с пациентами с РА с нормальной функцией эндотелия (% =12,41; р=0,0004).
Проведенный анализ показал, что большинство больных РА имели высокий (58,5%) и умеренный (22,3%) дополнительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, при этом число больных с ЭД в этих группах превышало число пациентов- с ненарушенной функцией эндотелия. Высокий дополнительный риск чаще отмечался у больных РА с ДД ЛЖ по сравнению с пациентами с ненарушенной ДФ ЛЖ. Умеренный дополнительный риск ССЗ чаще отмечался у молодых пациентов с РА (43,5%) и у пациентов с давностью заболевания менее 1 года, а высокий дополнительный риск - у лиц среднего возраста (77,4%) и у больных с давностью заболевания РА более 10 лет.
Частое выявление ЭД у пациентов с РА, сопряженной со структурно-функциональными изменениями сердца и сосудов предполагает высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и обосновывает необходимость углубленного ультразвукового исследования сердечнососудистой системы для ранней диагностики ее патологии.
В качестве иллюстрации по применению этих рекомендаций приводим клинический пример.
Клинический пример. Пациентка П., 47 лет поступила в ревматологическое отделение Ивановской Областной клинической больницы 17.11.06 с диагнозом: Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Активность 2 (DAS 28=4,57). Полиартрит. Рентгенологическая стадия 2. ФК 2. Гипертоническая болезнь 1 стадии. Артериальная гипертония 2 степени. Риск 2 (умеренный). НО. Ожирение 1 ст. (абдоминальный тип ожирения).
При поступлении предъявляла жалобы на боли, припухание и ограничение объема движений в суставах кистей, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность в суставах в течение 1 часа после пробуждения, периодические подъемы АД до 170/100 мм рт. ст. Суставной синдром в течение 4 лет. До поступления в стационар базисную терапию не получала, лечилась НПВП (нимесулид).
Менопауза в течение 2 лет. Наследственность по ревматическим и ранним сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена.
При осмотре: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Двигательная активность несколько ограничена в связи с суставным синдромом.
Рост - 178 см, вес - 97 кг, ИМТ - 30,61 кг/м2. Окружность талии -97 см. Кожные покровы бледные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу. t=36,6C. Лимфоузлы по основным группам не увеличены, безболезненные, эластичные.
Отмечается припухание, повышение температуры кожи, болезненность при движениях и пальпации в суставах кистей (II-III пястно-фаланговых и II-III проксимальных межфаланговых суставах), лучезапястных, плечевых, коленных, голеностопных суставах. Сила сжатия кистей снижена до 1 балла слева и до 2 баллов справа.
Перкуторно над легкими - ясный легочный звук. При аускультации -везикулярное дыхание, хрипов нет.
Границы относительной сердечной тупости перкуторно не смещены. При аускультации: тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160/90 мм рт. ст. Пульс 64 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
Язык чистый, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез — в норме. Периферических отеков нет.
Общий анализ крови; эритроциты - 4,3 Т/л, гемоглобин - 125 г/л, тромбоциты - 430 Г/л, лейкоциты - 4,5 Г/л, СОЭ - 23 мм/ч
Заключение: тромбоцитоз, ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи: без патологии
Биохимический анализ крови: ХС 5,8; ммоль/л, TF 0;91 ммоль/л, креатиниш97 мкмоль/л, общий белок 75,5 г/л, С-РБ 12 мкг/мл, РФ 1:64, сахар 4,5 ммоль/л. Заключение: гиперхолестеринемия, повышение уровня С-РБ, диагностический титр РФ. Исследование сосудодвигательной функции эндотелия: Проба с реактивной гиперемией: исходный диаметр плечевой артерии 4,1 мм, диаметр плечевой артерии после декомпрессии— 4,2: мм; Прирост диаметра от исходного = 2,44%. Время восстановления диаметра плечевой артерии после декомпрессии до исходного = 3 мин. Заключение: нарушение ЭЗВД. Проба с нитроглицерином: исходный диаметра плечевой артерии: 4,1 мм, диаметр плечевой артерии после декомпрессии - 5,7 мм. Прирост диаметра от исходного= 39,02%.
