Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) наиболее частая патология среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и, несмотря на стремительное развитие здравоохранения, продолжает оставаться одной из проблем современной медицины. В последние годы всё большее внимание уделяется диагностике и лечению нестабильной стенокардии (НС). Высокая смертность и инвалидность от ССЗ в России, превышающая более чем в три раза соответствующую смертность населения Европейского Союза, в значительной степени обусловлена данной патологией (Н.Л. Кардаков, 2007). НС сопровождается увеличением риска развития инфаркта миокарда, который может возникнуть уже в первые две недели у 20% больных. У лиц перенесших нестабильную стенокардию смертность в последующие пять лет превышает 30% (С.Л. Гришаев, 2002).
Развитие острого коронарного синдрома, включая НС, связано с разрывом, эрозией атеросклеротической бляшки и последующим тромбообразовани-ем, усилением тенденции к коронароспазму или с дисфункцией эндотелия, проявляющейся вазоконстрикцией (В.С.Гуревич, 2006; Е.В. Шляхто и соавт., 2005; Х.М. Марков, 2005; Ю.И. Рагино и соавт., 2007). На настоящий момент данные о распространенности атеросклеротического поражения артерий у пациентов трудоспособного возраста с нестабильной стенокардией малочисленны.
Широкое изучение роли сосудистого эндотелия в генезе ССЗ началось в девяностые годы двадцатого века. Уже изучены особенности нарушения вазо-регуляторной функции эндотелия при наличии у пациентов факторов риска ССЗ, таких как, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет (Т.В. Камышова, 2003; И.В. Самородская, 2005).
Эндотелий - это монослой клеток, покрывающих внутреннюю поверхность сосудов и выполняющих ряд функций. Клетки эндотелия первыми подвергаются воздействию различных патогенных факторов, вызывающих повреждение эндотелиального слоя и развитие эндотелиальной дисфункции. Основным патогенетическим механизмом развития дисфункции эндотелия является нарушение равновесного баланса между продукцией вазоконстрикторных и ва-зодилатирующих биологически активных веществ. Нарушение функции эндотелия приводит к преобладанию вазоконстрикции, повышенному тромбообра-зованию, развитию воспаления и пролиферации в сосудистой стенке, развитию и прогрессированию атеросклероза, а, в конечном счете, к сердечно-сосудистой патологии (С.С. Казачкина, 2003; Х.М. Марков, 2005; В.Н. Титов, 2008; О.Д. Остроумова, 2005).
Дисфункция эндотелия развивается еще до образования атеросклеротической бляшки и позволяет выявлять патологический процесс на ранних стадиях. Появляется всё больше работ по исследованию вазодилатирующей функции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (B.C. Рафеенкова, 2005), однако, исследований, посвященных оценке функции эндотелия при нестабильной стенокардии в литературе не встречается.
Таким образом, изучение особенностей эндотелиальной функции при нестабильной стенокардии позволит усовершенствовать диагностику ИБС и терапию пациентов с нестабильной стенокардией, определять патологические процессы в более ранние сроки и предотвращать развитие грозных форм ише-мической болезни (инфаркта миокарда и его осложнений).
Цель работы - повышение эффективности лечения пациентов с нестабильной стенокардией и разработка дополнительных рекомендаций по вторичной профилактике на основании изучения особенностей эндотелиальной дисфункции и ремоделирования миокарда.
Задачи исследования
Определить частоту и характер различных факторов риска ИБС при нестабильной стенокардии.
Изучить особенности поражения сонных артерий у пациентов с нестабильной стенокардией.
Оценить вазодилатирующую функцию эндотелия при нестабильной стенокардии.
Определить особенности ремоделирования миокарда у больных с нестабильной стенокардией.
На основе полученных результатов разработать рекомендации по вторичной профилактике нестабильной стенокардии.
Научная новизна исследования
Впервые изучены особенности вазодилатирующей функции эндотелия у пациентов трудоспособного возраста с нестабильной стенокардией.
Установлено тяжелое нарушение эндотелий-зависимой вазодилата-ции (ЭЗВД) при нестабильной стенокардии, проявляющееся не только снижением показателя ЭЗВД плечевой артерии, но и развитием вазоконстрик-торной реакции.
Выявлено атеросклеротическое поражение сонных артерий у пациентов с нестабильной стенокардией, в виде утолщения комплекса интима-медиа и формирования атеросклеротических бляшек.
Определены структурно-геометрические изменения сердца при нестабильной стенокардии. У всех больных с нарушенной ЭЗВД плечевой артерии были обнаружены признаки ремоделирования сердечной мышцы, тогда как более чем у трети пациентов с нормальным показателем ЭЗВД данных нарушений не отмечено.
Практическая значимость работы
Выявление эндотелиальной дисфункции у пациентов с нестабильной стенокардией позволяет прогнозировать течение нестабильной стенокардии, развитие ремоделирования сердечной мышцы и возникновение более тяжелых форм ИБС.
Использование метода ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий с определением вазодилатирующей функции эндотелия на модели плечевой артерии у пациентов с нестабильной стенокардией дает возможность выделить группу риска, которой необходимо проводить медикаментозную терапию, воздействующую непосредственно на эндотелий.
Применение комплексного ультразвукового исследования сердца с оценкой ремоделирования миокарда помогает в выборе методов для более эффективной вторичной профилактики нестабильной стенокардии.
Положения, выносимые на защиту
Нестабильная стенокардия так же, как и инфаркт миокарда, возникает на фоне комбинации различных факторов риска и выраженного атеросклероти-ческого поражения сонных артерий.
Эндотелиальная дисфункция является одним из звеньев патогенеза, усугубляет процессы ремоделирования миокарда и определяет прогноз течения нестабильной стенокардии.
Медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции повышает эффективность лечения нестабильной стенокардии.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты используются в работе отделений неотложной кардиологии №1 №2 МЛПУ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Смоленска; в учебном процессе на терапевтических кафедрах Смоленской государственной медицинской академии. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий и методика определения эндотелиальной дисфункции на модели плечевой артерии внедрены в кардиологических отделениях МЛПУ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Смоленска.
Апробация работы
Научные результаты отдельных фрагментов исследования доложены на первой международной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых славянских государств «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, 2007г.), конференции молодых ученых СГМА (2008г.), заседании кафедры госпитальной терапии СГМА (2008г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, 3 из которых в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, четырех глав - "Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение результатов исследования", а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками,
содержит 24 таблицы. Список литературы включает 271 работу, из них 120 отечественных и 151 зарубежная.
