Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы стр. 11.
1.1. Ревматоидный артрит - системное заболевание организма стр. 11.
1.2. Поражение гепато-билиарной системы при РА стр. 14.
1.3. Лабораторная и инструментальная диагностика поражения гепато-билиарной системы при РА стр. 18.
1.4. Влияние применяемых в лечении РА лекарственных препаратов на состояние гепато-билиарной системы стр. 24.
1.5. Применение НПВП в лечении поражений гепато-билиарной системы при РА стр. 26.
ГЛАВА 2. Методы исследования. клиническая характеристика больных .
2.1. Методы исследования функции гепато-билиарной системы стр. 35.
2.2. Общая клиническая характеристика обследованных больных стр. 37.
ГЛАВА 3. Исследование функционального состояния1 гепато-билиарной системы : стр. 53.
3.1. Клинические симптомы поражения гепато-билиарной системы стр. 53.
3.2. Изучение биохимических синдромов у больных РА при различной давности заболевания стр. 57.
3.3. Изучение биохимических синдромов у обследованных больных в зависимости от формы ревматоидного артрита стр. 69.
3.4. Сопоставление биохимических синдромов с активностью ревматоидного процесса стр. 79.
3.5. Сопоставление биохимических синдромов с функциональным состоянием больных ревматоидным артритом. Сопоставление показателей активности различных биохимических синдромов стр. 91.
3.6. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчного пузыря у обследованных больных РА стр. 106.
3.7. Анализ состояния гепато-билиарной системы у больных РА в зависимости от проводимой терапии стр. 118.
3.8. Изучение влияния проводимого лечения на показатели суставного синдрома стр. 129.
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных данных стр. 133.
Выводы стр. 152.
Гїраістические рекомендации стр. 154.
Список литературы
- Поражение гепато-билиарной системы при РА
- Влияние применяемых в лечении РА лекарственных препаратов на состояние гепато-билиарной системы
- Общая клиническая характеристика обследованных больных
- Сопоставление биохимических синдромов с функциональным состоянием больных ревматоидным артритом. Сопоставление показателей активности различных биохимических синдромов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема ревматоидного артрита (РА), теоретические и практические аспекты которого интенсивно разрабатываются в последние десятилетия, все ещё остается до конца не разрешимой проблемой внутренней медицины, в частности, такой её обширной области, как ревматология. Согласно данным некоторых авторов (Тейтельбаум М.З., Жаденов И.И., 1991) установлено, что РА постепенно трансформируется из инвалидизирую-щего, но не угрожающего жизни, в прогностически неблагоприятное заболевание. Социальная значимость РА определяется не только его высокой распространённостью, но и большим материальным ущербом, причиняемым обществу, больному, его семье вследствие ранней инвалидизации, сокращения длительности жизни больных на 4-10 лет, возрастания смертности, которая превышает аналогичные показатели общей популяции (Pincus Т., Callahan L., 1992).
Особенно неблагоприятен прогноз у больных РА с системными проявлениями. Разные авторы констатировали различную частоту поражения внутренних органов: легких, сердца, почек и других органов и систем (Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1982; Насонова В.А., Исаева Л.А., 1990; Kobayachi Н. и соавт., 1996; Hisawa К. и соавт., 1997), из которых наименее изучено состояние гепато-билиарной системы (ГБС) при РА. Этому вопросу посвящено относительно небольшое число работ, а полученные данные весьма противоречивы. Поражения ГБС при РА, как обусловленные патологическим процессом, так и являющиеся следствием медикаментозной терапии, изучены недостаточно, могут иногда не получать явного выражения в клинической картине, но имеют существенное значение в патогенезе РА и оказывают влияние на его течение (Бульда В.И., 1991; Гасанов A.M., 1991; Серенко С.Н., Добрунов К.М., 1993; Sykes H.R. и соавт., 1994; Lovy M.R. и соавт. 1996).
При РА нарушаются многие функции, выполняемые печенью, вместе с тем нередко эти изменения остаются нераспознанными. В то же время печень принимает участие во многих видах обмена веществ (Tygstrup N., 1996), её деятельность при РА не может не учитываться при оценке общего состояния больного и коррекции выявленных у него обменных нарушений.
Между тем, современные представления о РА, как о системном заболевании, позволяют считать исследования, направленные на выявление патологии данной системы, вполне оправданными, тем более, что большинство применяемых
при лечении РА лекарственных препаратов оказывают гепатотоксическое действие (Nadir F. И соавт., 1994; Bergguist S.R. и соавт., 1995; Ruderman Е.М. и соавт., 1997; Soil А., 1998; Prescott L., 2000).
Учитывая вышеизложенное, была поставлена задача более подробно и комплексно изучить у больных РА функциональное состояние ГБС в зависимости от длительности заболевания, его формы, степени активности патологического процесса, функциональной недостаточности суставов. Наряду с этим изучено влияние нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), средств «базисной терапии» и глюкокортикостероидов на функциональное состояние ГБС у больных ревматоидным артритом.
В связи с этим целью исследования было комплексное изучение состояния гепатобилиарной системы у больных ревматоидным артритом (РА) для определения значимости выявленных нарушений в патогенезе заболевания и их влияния на течение РА, а также разработка рекомендаций по коррекции этих нарушений.
Для достижения указанной цели решались следующие задачи исследованы:
-
Установить частоту и характер поражения печени и билиарной системы у больных ревматоидным артритом с помощью функциональных и инструментальных методов исследования с учётом течения заболевания, активности и стадии процесса.
-
Определить состояние печени и желчного пузыря по клиническим, биохимическим и ультразвуковым параметрам.
-
Выявить особенности течения ревматоидного артрита у больных с поражением печени, желчного пузыря и переносимость ими лекарственных препаратов.
-
Разработать систему рекомендаций, направленных на снижение частоты поражения гепато-билиарной системы и возможные пути коррекции выявленных нарушений.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в результате комплексного клинического, биохимического, инструментального исследования гепато-билиарной системы у больных РА с различной клинико-иммунологической активностью процесса и длительностью заболевания установлена высокая частота поражения печени и желчевыводящих путей, что может рассматриваться как проявление системности ревматоидного процесса. Данная патология прогрессирует по мере нарастания длительности заболевания
и приема медикаментозных средств. Доказано существование факторов риска лекарственного поражения этой системы на примере большинства применяемых НПВП и средств «базисной терапии». На основании полученных данных предложены методы коррекции лечебной тактики выявленных нарушений состояния гепато-билиарной системы у больных РА, а также разработана методика ранней диагностики поражения ГБС.
Научно-практическая значимость работы. Уточнение характера и механизмов нарушений гепато-билиарной системы (в том числе и на ранних стадиях) у больных РА (с учетом формы РА, степени активности патологического процесса, возраста, сопутствующей патологии) и предложенный метод комплексного выявления указанных нарушений значительно повышают эффективность лечебной тактики у хронических больных. В работе показана необходимость тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования гепато-билиарной системы практически у всех больных РА, даже на самых ранних стадиях процесса, для выявления патологии, имеющей к тому же малосимптомную клинику.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы центра восстановительной и реабилитационной медицины г. Владикавказа. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии и ВПТ Северо-Осетинской государственной медицинской академии в лекционном курсе и при проведении практических занятий.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Исследование функционального состояния печени и желчного пузыря с использованием комплекса биохимических методик и ультразвуковой диагностики позволяет выявить у всех больных ревматоидным артритом патологические сдвиги в деятельности гепато-билиарной системы.
-
Частота и характер поражения гепато-билиарной системы при РА находятся в зависимости как от формы РА, степени активности воспалительного процесса, так и от длительности приема применяемых лекарственных препаратов.
3. Содружественная патология гепато-билиарной системы, наблюдаемая у
большинства больных РА, подтверждает участие этих органов в патологиче
ском процессе.
Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на: 111 научной конференции молодых ученых СОГМА "Молодые ученые - медицине" и на заседании научного Республиканского общества терапевтов (Владикавказ 2004 г.). Апробация диссертации проведена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр терапии ФПДГТО, поликлинической терапии, акушерства и гинекологии, фармакологии и кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии и ВПТ 29.04.05.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав изложения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материал изложен на 168 страницах компьютерного текста, включает 31 таблицу и 12 рисунков. Список литературы содержит 214 источников, в том числе 119 отечественных и 95 иностранных.
Поражение гепато-билиарной системы при РА
Клинические наблюдения, функционально-морфологические и биохимические исследования указывают на возможность вовлечения печени в патологический процесс при РА, причём некоторые исследователи придают определённое значение расстройствам функции печени в патогенезе данного заболевания.
Доминирующим клиническим признаком при вовлечении печени в патологический процесс является её увеличение. В этих случаях печень обычно мягкая или слегка плотной консистенции, нередко безболезненная, выступает на 2-4 см из под края рёберной дуги по срединно-ключичной линии. По данным литературы, увеличение печени выявлено у 54,4% больных суставно-висцеральной формой РА и у 21,4% - суставной формой ( 21 ). Га-санов A.M. и соавт. (1991) при суставной форме РА обнаружили гепатоме-галию у 25% обследованных, у больных суставно-висцеральной формой — у 57, 1 %. При сочетании РА и амилоидоза желудочно-кишечного тракта выраженная гепатомегалия определялась у 87,5% больных ( 28 ).
У 7,3% больных ревматоидным артритом выявлен воспалительный процесс в печени или желчевыводящих путях ( 26 ). Все эти больные обычно предъявляли жалобы на периодическую или постоянную боль в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правую лопатку, тошноту после приёма пищи. При объективном исследовании у больных определялась увеличенная печень различной плотности и всегда болезненная.
При изучении билиарной системы у больных РА Бульда В.И. (1991) выявил её изменения у 79,4% обследованных ; из них у 62% - воспалительного, у 17% - функционального характера. У 50% больных отмечались боли в правом подреберье и определялись положительные пузырные симптомы.
Изменения суставов - одно из наиболее частых внепечёночных проявлений HBV-инфекции. Они наблюдаются у 20-35 % больных острым вирусным гепатитом В и 30 % больных хроническим активным гепатитом, сопровождающимся HBs-антигенемией (187). В исследовании Абдурахманова Д.Т. и соавт. ( 2002 г.) суставной синдром встречался несколько реже - у 7,5 % больных (в основном женщин), что составило 15 человек из 203 обследованных по поводу HBs-антигенемии. У части из них определялся ревматоидный фактор в сыворотке крови. Корреляции между активностью печёночного процесса (по данным морфологического и биохимического исследования) и выраженностью суставного синдрома не наблюдалось. Поражение суставов в большинстве случаев было доброкачественным и не прогрессировало. Однако описано сочетание HBsAg-положительного хронического гепатита и ревматоидного артрита (4) и развитие ревматоидного артрита в исходе острого вирусного гепатита артрита в исходе острого вирусного гепатита В с последующим персисти-рованием сывороточных маркеров HBV-инфекции и хронизацией печёночного процесса (7, 103 ). Описаны клинические особенности группы пациентов ( 19 человек ), страдающих РА, которые как было установлено имели инфекцию гепатита С ( 163 ). Факторы риска инфекции гепатита С присутствовали у 14 пациентов, включая переливание крови (8) или внутривенное введение лекарственных средств (6). У восьми пациентов в анамнезе обнаружилась желтуха или гепатит, которые произошли до появления жалоб на боли в суставах с интервалами в диапазоне от 3 месяцев до 23 лет. Биохимические тесты печени были нормальными у 6 пациентов. Серологические признаки гепатита В присутствовали у 5 пациентов. Преимущественно клинические проявления включали ладонный теносиновит, синовит малых суставов и синдром запястного туннеля.
На протяжении многих десятилетий клиницисты не рассматривали фиброз как клинически значимый этап эволюции хронических болезней печени, делая упор в ведении больных на выраженность основных биохимических синдромов и клинических проявлений, которые считали универсальными показателями активности болезни. Подразумевалось, что устранение указанных синдромов сопровождается не только улучшением самочувствия больного, но и приводит к предупреждению цирроза печени. Это положение у многих больных получило достоверное подтверждение (б).Однако Т. Poynard и соавт. (2001) показали, что при хроническом гепатите С степень лабораторной активности часто не соответствует выраженности морфологически подтверждённого фиброза. И если бы терапевтические рекомендации основывались только на результатах клинико-лабораторного обследования, то половина таких больных не получали бы лечение, несмотря на наличие значительно выраженного фиброза.
Причины развития фиброза многочисленны. Они включают в себя различные метаболические, инфекционные, токсические, иммунные и генет 17
ческие факторы. Фиброз печени, как правило, развивается при длительно протекающих хронических заболеваниях печени, в то время как острые состояния не приводят к фиброзу.
Существенным достижением последних лет является признание динамичного характера фиброгенеза - найдены многочисленные факторы межклеточного взаимодействия, влияющие на синтез и разрушение фиброзной ткани. Развитие фиброза, по современным представлениям, всегда обусловлено активной продукцией белков внеклеточного матрикса при функциональной недостаточности компенсаторных механизмов, направленных на снижение выраженности воспаления или активности матричных протеаз. Характерной особенностью фиброгенеза является разнонаправленность ( одна клетка вырабатывает несколько цитокинов ) и полипотентность (различные клетки влияют на одну функцию ) клеток печени, определяющих каскадный характер этого процесса. Помимо паракринных и аутокринных факторов клеточного взаимодействия существуют и внутриклеточные сигналы регуляции деятельности клеток, участвующих в фиброгенезе. Так, например, действие трансформирующего фактора роста-р (TGF-P ) опосредуется системой плазматических сигналов Smad, причем Smad 2 и 4 способствуют фиброгенезу, тогда как Smad 7, по принципу обратной связи, блокирует передачу сигнала от рецептора TGF-P к структурам ядра печеночных звездчатых клеток, регулирующих синтез белков внеклеточного матрикса ( 200 ). При острых процессах аутокринные и паракринные факторы способны эффективно контролировать фиброгенез. При хронических процессах синтез продуктов внеклеточного матрикса преобладает над их разрушением, что приводит к увеличению продукции коллагена, уменьшению секреции и активности матричных металлопротеиназ, увеличению концентрации их в тканевых ингибиторах.
Влияние применяемых в лечении РА лекарственных препаратов на состояние гепато-билиарной системы
Уровень Ig А был наиболее высоким — 4,4±0,3 мг/мл при продолжительности заболевания 15 лет и более у 10 (15,4%) больных, что в 1,3 раза выше по сравнению с контрольной группой ; Ig М - 2,4±0,1 мг/мл также при продолжительности РА 15 и более лет у 10 ( 15,4 % ) больных, что в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе и Ig G - 20,3±1,0 мг/мл ( р 0,001 ) при этой же продолжительности заболевания у10(15,4%) больных РА, что превышает показатели контроля в 2 раза. При сравнении между собой показателей Ig было установлено, что уровень Ig G превышал показатели Ig А в 4,5 раза ( р 0,001 ), а уровень Ig М в 8,5 раз ( р 0,001 ). Повышение уровней всех трех классов иммуноглобулинов при продолжительности заболевания 15 и более лет свидетельствует о том, что в данной группе происходят наиболее существенные сдвиги в системе гуморального иммунитета.
Уровень Ig А был наиболее высоким при форме РА с системными проявлениями - 4,0±0,3 мг/мл у 25 ( 38,5 % ) больных, что в 1,1 раза выше, чем в контрольной группе ; уровень Ig М также при РА с системными проявлениями -2,1±0,1 мг/мл у 25 ( 38,5 % ) больных, что 1,4 раза выше, чем в контроле, a Ig G при суставной форме РА — 19,4±1,1 мг/мл ( р 0,01 ) у 40 (61,5 % ) больных, что превышает показатели контроля в 2 раза. При сопоставлении показателей Ig было выявлено, что уровень Ig G превышал Ig А в 5 раз ( р 0,001 ), a Ig М в 9 раз (р 0,001 ).
Уровень Ig А был наиболее высоким при III степени активности РА - 4,1 ±0,4 мг/мл у 14 ( 21,5 % ) больных, что в 1,2 раза выше по сравнению с контрольной группой ; Ig М при I степени активности — 2,4±0,3 мг/мл у 10 (15,4 %) больных, что в 1,5 раза выше, чем в контроле и Ig G также при I степени активности РА - 20,6±1,2 мг/мл ( р 0,001 ) у 10 (15,4 %) больных, что превышает показатели контроля в 2,2 раза. При сравнении показателей Ig было установлено, что Ig G превышал уровень Ig А в 5 раз ( р 0,001 ) и уровень Ig М в 8,5 раз ( р 0,001 ). Уровень Ig А был наиболее высоким при II степени ФН - 4,4±0,3 мг/мл у 26 ( 40 % ), что в 1,3 раза выше по сравнению с контрольной группой ; уровень Ig М — 2,3±0,1 мг/мл при I степени ФН у 15 ( 21,3 % ) больных, что в 1,5 раза выше, чем в контроле, а уровень Ig G был самым высоким также при II степени ФН - 19,8±1,0 мг/мл ( р 0,01 ) у 24 ( 39,6 % ) обследованных больных, что превышает показатели контроля в 2,1 раза.
Таким образом, у 100 % больных мы обнаружили те или иные изменения в содержании иммуноглобулинов сыворотки крови : уровень Ig А был наиболее высоким при продолжительности заболевания 15 лет и более, при форме РА с системными проявлениями, при III степени активности и при II степени ФН ; уровень Ig М также при продолжительности заболевания 15 лет и более, при форме РА с системными проявлениями, при I степени активности и I степени ФН ; уровень Ig G также при продолжительности заболевания 15 лет и более, при суставной форме РА, при I степени активности и при II степени ФН. Было выявлено статистически достоверное повышение содержания в плазме крови иммуноглобулинов класса G. Поликлоновая гипериммуноглобулинемия, т.е. повышение всех основных классов иммуноглобулинов, была расценена нами как проявление развития хронического гепатита, т.к. большинство обследованных нами больных были серонегативными по РФ, который является антителом к Fc фрагменту Ig G, который повышался чаще и в большей степени по сравнению с Ig А и Ig М. V-я ст ФН 1 ст ФН III ст ФН Примечание : суставн - суставная форма РА, с сист пр - с системными проявлениями.
Для изучения функционального состояния системы гуморального иммунитета, помимо иммуноглобулинов, исследовалось содержание в плазме крови кри-опреципитата и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Высокая концентрация в крови больных ревматоидным артритом ЦИК является показателем активности заболевания, а также свидетельствует о системности поражения. Кроме того, изучение содержания ЦИК в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии. За нормальные величины были приняты следующие показатели : для криопреципитата (отрицательная реакция), для ЦИК -130 ед ( таблица № 4 ).
Как видно из таблицы 4, криопреципитат был отрицательным во всех группах больных с различной продолжительностью заболевания, при различных формах РА ( суставная и форма с системными проявлениями ), при всех степенях активности патологического процесса и при всех степенях функциональной недостаточности.
Общая клиническая характеристика обследованных больных
Как видно из таблицы 11, показатели АлАТ и АсАТ были в большей степени повышены у больных РА с системными проявлениями заболевания по сравнению с суставной формой заболевания.
Уровень АлАТ сыворотки крови в группе больных с системными проявлениями заболевания составил - 2,7±0,3 ммоль/ч-л ( р 0,001 ), что в 4 раза выше, чем в контроле - 0,7±0,1 ммоль/ч-л. В группе больных с суставной формой РА содержание АлАТ составило - 2,1±0,2 ммоль/ч-л ( р 0,001 ), что ниже, чем в группе с системными проявлениями заболевания. При сопоставлении показателей АлАТ в обеих группах больных было выявлено статистически достоверное (р = 0,1 ) повышение активности данного фермента при наличии системных проявлений, что может объясняться более значительным нарушением структуры гепатоцитов вследствие развития хронического гепатита у этих больных. Выявлена статистически достоверная зависимость показателей АлАТ от формы РА. Содержание АсАТ сыворотки крови при наличии системных проявлений заболевания было также в 4 раза выше - 2,3±0,3 ммоль/ч-л ( р 0,001 ), чем у лиц контрольной группы - 0,6±0,1 ммоль/ч-л и выше по сравнению с группой с суставной формой заболевания - 1,9±0,2 ммоль/ч-л ( р 0,001 ). Таким образом, более высокие показатели АсАТ при наличии системных проявлений заболевания также объясняются значительным нарушением структуры гепатоцитов вследствие развития хронического гепатита у этих больных. Выявлена статистически достоверная зависимость показателей АсАТ от формы РА.
Содержание ЛДГ сыворотки крови при суставной форме заболевания -510,1±44,5 МЕ/л ( р 0,001 ) было в 2,5 раза выше, чем у лиц контрольной группы — 189,5±7,6 МЕ/л и выше, чем в группе больных с системными проявлениями РА - 493,8±24,5 МЕ/л ( р 0,001 ). Выявлено статистически достоверное повышение содержания ЛДГ при суставной форме и при РА с системными проявлениями.
Таким образом, выявлена статистически достоверная зависимость показателей синдрома цитолиза ( АлАТ и АсАТ ) от формы заболевания : суставной и с системными проявлениями. Итак, при развитии системных проявлений заболевания в большей степени наблюдались изменения со стороны АлАТ и АсАТ.
Исследование синдрома холестаза при суставной и форме РА с системными проявлениями представлено в таблице № 12.
Как видно из таблицы 12, выявлены следующие изменения синдрома холестаза : показатели общего, непрямого и прямого билирубина оказались несколько сниженными по сравнению с контрольной группой, особенно при форме РА с системными проявлениями, что может объясняться более тяжелым течением заболевания у этой группы больных.
Содержание общего билирубина у больных с системными проявлениями РА - 12,2±0,7 мкмоль/л оказалось ниже по сравнению с лицами контрольной группы - 13,5±0,6 мкмоль/л и ниже, чем у больных с суставной формой РА -12,6±0,4 мкмоль/л. Таблица № 12 Исследование синдрома холестаза при суставной и форме РА с системными проявлениями
Содержание непрямого билирубина при форме РА с системными проявлениями - 9,6±0,4 мкмоль/л ( р = 0,1 ) также было ниже по сравнению с контролем — 10,6±0,4 мкмоль/л и ниже, чем при суставной форме заболевания — 9,8±0,3 мкмоль/л.
Содержание прямого билирубина в группе больных с суставной формой заболевания - 3,0±0,1 мкмоль/л было несколько выше по сравнению с лицами контрольной группы - 2,9±0,2 мколь/л, в то время как в группе больных с системными проявлениями его содержание было абсолютно одинаковым - 2,9±0,2 мкмоль/л с показателями контрольной группы.
Содержание щелочной фосфатазы в группе больных с суставной формой заболевания было в 4 раза выше - 1371,1±196,3 нмоль/с-л ( р 0,001 ) по сравнению с контрольной группой - 349,5±39,6 нмоль/с-л и ниже, чем в группе больных с системными проявлениями РА - 1475,9±192,4 нмоль/с-л ( р 0,001 ). Со 73 держание ЩФ в группе больных с системными проявлениями РА было также в 4 раза выше (1475,9±192,4 нмоль/с-л ), чем у лиц контрольной группы -349,5±39,6 нмоль/с-л и выше, чем в группе больных с суставной формой РА -1371,1±196,3 нмоль/с-л. Выявлена статистически достоверная зависимость показателя ЩФ от формы РА.
Таким образом, показатели общего, прямого и непрямого билирубина в меньшей степени отражали изменения синдрома холестаза по сравнению с ЩФ. Итак, в большей степени реагирующим показателем синдрома холестаза при развитии системных проявлений являлась ЩФ.
Содержание холестерина в группе больных с суставной формой оказалось ниже - 4,9±0,3 ммоль/л ( р = 0,1 ) по сравнению с лицами контрольной группы -5,8±0,4 ммоль/л и выше, чем в группе больных с системными проявлениями заболевания - 4,8±0,5 ммоль/л. Содержание холестерина в группе больных с системными проявлениями оказалось в 1,2 раза ниже (4,8±0,5 ммоль/л), чем в контрольной группе - 5,8±0,4 ммоль/л и ниже, чем в группе больных с суставной формой РА — 4,9±0,3 ммоль/л. Выявлено статистически достоверное снижение содержания холестерина.
Содержание холинэстеразы в группе больных с суставной формой РА оказалось в 1,5 раза выше - 6641,1±168,3 Е/л ( р 0,001 ) по сравнению с контрольной группой - 4596,8±137,0 Е/л и в 1,3 раза ниже, чем в группе больных с системными проявлениями заболевания - 8614,6±187,0 Е/л ( р 0,001 ). Содержание холинэстеразы в группе больных с системными проявлениями оказалось в 2 раза выше ( 8614,6±187,0 Е/л ) по сравнению с лицами контрольной группы -4596,8±137,0 Е/л и в 1,3 раза выше, чем в группе больных с суставной формой РА - 6641,1±168,3 Е/л. При сопоставлении показателей ХЭ в обеих группах больных было выявлено статистически достоверное ( р 0,001 ) повышение её активности при развитии системных проявлений. Выявлена статистически достоверная зависимость повышения ХЭ от формы РА.
Содержание альбуминов в группе больных с системными проявлениями заболевания оказалось в 1,2 раза ниже - 45,5±0,2 г/л ( р 0,001 ) по сравнению с контрольной группой — 54,4±1,4 г/л и ниже, чем в группе больных с суставной формой РА - 48,8±0,3 г/л ( р 0,001 ). Содержание альбуминов в группе больных с суставной формой РА - 48,8±0,3 г/л оказалось ниже, чем в контрольной группе - 54,4±1,4 г/л и выше, чем в группе больных с системными проявлениями заболевания - 45,5±0,2 г/л. При сопоставлении показателей альбуминов было выявлено статистически достоверное ( р 0,001 ) снижение их уровня при наличии системных проявлений. Выявлена статистически достоверная зависимость снижения содержания альбуминов сыворотки крови от формы РА.
Сопоставление биохимических синдромов с функциональным состоянием больных ревматоидным артритом. Сопоставление показателей активности различных биохимических синдромов
Исследование желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков проводилось через переднюю брюшную стенку с применением датчика, дающего изображение в реальном времени. Поиск желчного пузыря может быть весьма затруднительным и длительным в связи с вариабельностью его положения. Так как он лучше лоцируется на эхограммах в заполненном состоянии, то обязательным требованием к проведению исследования этого органа является 12-часовое голодание пациента. Больных обследовали в положении лежа на спине. Применение датчика, работающего в режиме «реального времени» позволяло значительно ускорить время определения месторасположения желчного пузыря. На продольных срезах пузырь визуализировался как овальное или грушевидное образование ( при отсутствии различных видов аномалий ) под нижним краем печени, а на поперечных срезах в виде округлого или овального образования. Последовательно - в поперечной, продольной, косой проекциях, изменяя угол наклона датчика, мы исследовали интересующие нас структуры. Для улучшения визуализации желчного пузыря исследование проводила на высоте вдоха.
Для идентификации были использованы следующие критерии : 1) наличие под правой долей печени, у её нижнего края эхонегативного образования ( ввиду жидкостного содержимого в полости пузыря ) 2) четкие контуры вышеуказанного образования 3) эффект уплотнения задней стенки желчного пузыря, усиленный сигнал позади него - феномены, вызванные беспрепятственным прохождением ультразвука через содержащую жидкость среду.
Эхография позволяет оценить локализацию, форму, размер, состояние стенок, содержимое и определить функциональные способности желчного пузыря. Объем желчного пузыря определяли, используя компьютерную установку аппарата «Aloka» S SD-280. При отсутствии компьютерной установки в приборе объем желчного пузыря можно вычислить с помощью формулы, предложенной Е.З. Поляк (1968 ): V = 3J4-d2-L х 0,64 4 где d — наибольший поперечник желчного пузыря L - наибольший длинник желчного пузыря. Ряд авторов для определения клинической функции желчного пузыря пользуются измерением лишь динамики наибольшего поперечника, а за норму принимают уменьшение его на ХА по сравнению с исходным после приема двух сырых желтков ( через 1 час ). Однако, с точки зрения статистических закономерностей, показатели сокращения желчного пузыря не могут укладываться в одно численное значение ( М.А. Филиппкин, М.Е. Бокштейн, 1981 ; J. Everson et al., 1980).
Следовательно, для оценки функциональной способности желчного пузыря целесообразней пользоваться изучением изменения его объема после приема желчегонного завтрака. Используя формулу, предложенную Е.З. Поляк, сделать это весьма несложно. Нормальной считается функция желчного пузыря, если он сократился на 34-64 % по сравнению с первоначальным объемом. Метод определения сократительной функции пузыря заимствован из арсенала рентгенологов.
Основываясь на вышеперечисленных преимуществах метода эхографии в нашей работе мы произвели УЗ-исследование 95 больным ревматоидным артритом.
В диагностических целях мы использовали ультразвук малой интенсивности ( 0,01 Вт/см2), при короткой экспозиции и высокой частоте ( от 0,8 до 20 МГц ).
Как известно, находящийся в кишечнике газ не позволяет ультразвуковым волнам проникать вглубь, что крайне затрудняет исследование, так как на ска-нограммах появляется большое количество артефактов. Последнее крайне осложняет интерпретацию полученных изображений. Поэтому больных с признаками метеоризма мы обследовали после предварительной подготовки, которая заключалась в следующем : - в течение 2-х суток до исследования мы назначали пациенту диету, способствующую уменьшению бродильных процессов и улучшающую моторную функцию кишечника ( ограничивали углеводы ; продукты, содержащие большое количество клетчатки ); - назначали препараты, способные адсорбировать газы (активированный уголь); - при необходимости накануне исследования рекомендовали очистительную клизму.
Ультразвуковое исследование проводили в положении на спине, в расслабленном состоянии. При необходимости использовали дополнительные положения ( лежа на левом или на правом боку ). Для полного контакта датчика с поверхностью кожи нами применялся специальный гель для ультразвукового исследования или вазелиновое масло. Во время исследования датчик плотно соприкасался с кожей, так как отсутствие полного контакта способствует появлению на сканограммах артефактов. Данные ультразвукового исследования печени представлены в таблице № 24. Как видно из таблицы 24, в результате проведения ультразвукового исследования печени выявлены следующие изменения. При исследовании эхогенности печени у большего числа больных - 43 (45,3 %) выявлено её повышение, нормальная величина у 37 ( 38,9 %) больных РА, понижение данного параметра у 15 ( 15,8 %) пациентов.
