Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Современные данные о патогенезе ревматоидного артрита 11
1.2. Состояние системы свертывания крови при ревматоидном артрите 15
1.3. Состояние липидного профиля при ревматоидном артрите 19
1.4. Использование статинов в комплексном лечении у больных ревматоидным артритом 22
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования
П. 1. Общая клиническая характеристика обследованных больных 27
П.2. Методы исследования 39
Глава III. Результаты собственных исследований
III. 1. Состояние системы свертывания крови у больных ревматоидным артритом .
III. 1.1. Уровень протромбинового индекса у больных ревматоидным артритом 44
III. 1.2. Величина международного нормализованного отношения у больных ревматоидным артритом 50
III. 1.3. Уровень фибриногена в плазме крови у больных ревматоидным артритом 55
III. 1.4. Уровень АЧТВ в плазме крови у больных ревматоидным артритом 59
III.2. Состояние липидного профиля у больных ревматоидным артритом
.2.1. Уровень общего холестерина в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 64
Ш.2.2. Уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 69
Ш.2.3. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 74
Ш.2.4. Уровень триглицеридов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом 79
Глава IV. Влияние медостатина на клинические проявления состояния системы свертывания крови и показатели липидного обмена у больных ревматоидным артритом
IV. 1 Медостатин в комплексном лечении у больных ревматоидным артритом 85
Глава V. Обсуждение результатов исследования 95
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Современные данные о патогенезе ревматоидного артрита
- Состояние липидного профиля при ревматоидном артрите
- Состояние системы свертывания крови у больных ревматоидным артритом
- Величина международного нормализованного отношения у больных ревматоидным артритом
Введение к работе
Ревматоидный артрит (РА) представляет одну из актуальных проблем современной ревматологии. Заболевание проявляется симметричным поражением суставов, внесуставными изменениями, в патогенезе которых ведущая роль принадлежат сочетанным сдвигам в составе клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
В настоящее время РА рассматривается, как системное заболевание, что приводит к поражению не только суставов, но и внутренних органов (5, 9, 10, 153, 170, 215) Клиницистам известны частые проявления сосудистых катастроф у больных РА (79, 138, 147, 158, 245), однако.механизмы развития этих нарушений до конца не раскрыты. Имеющиеся в настоящее время сведения о функциональном5 состоянии f I системы свертывания крови при РА — содержание ПТИ, фибриногена, I активности тромбоцитов, липидного обмена — уровень ХС ЛПВП, І ; дислипопротеинемия, концентрация липопротеина А — основана на і I результатах изучения отдельных показателей состояния этих систем, и являются довольно противоречивыми. Необходимость комплексного исследования системы свертывания крови и липидного обмена обусловлена их взаимным влиянием, а также способностью оказывать однонаправленное ] или противоположное действие на различные процессы. j Кроме того выявленные нарушения системы свертывания крови и липидного обмена, у отдельного больного позволит использовать индивидуальные методы их коррекции в каждом конкретном случае. В литературе отсутствуют работы, посвященные параллельному исследованию указанных звеньев при РА. В большинстве работ не изучалась корреляция между клиническими особенностями и показателями системы I » свертывания крови, липидного обмена. Остается неясным целесообразность и. способы коррекции сдвигов в показателях системы свертывания крови и липидного обмена в общем комплексе лечения больных ревматоидным артритом.
Цель работы: комплексное , исследование некоторых показателей системы свертывания крови, липидного обмена у больных РА, определение клинико-патогенетической значимости их, выработка подходов к коррекции выявленных нарушений;
Задачи исследования
1. Изучить содержание уровней протромбинового индекса (ПТИ), международного нормализованного отношения (MHO), фибриногена, активированного частичного, тромбопластинового времени (АЧТВ), в плазме крови у больныхРАи лиц,контрольной группы (КГ).
2;:. Исследовать, уровень общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности;,(ХЄ"Л1 -ШИ); холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛИНИ); триглицеридов (TF) в сыворотке крови у больных РА и у лиц контрольной группы (КГ).
3. Определить связь выявленных нарушений с клинической симптоматологией: формой, степенью активности, стадией и длительностью процесса.
4; Выявить корреляционную связь обнаруженных нарушений параметров системы свертывания крови, липидного спектра, с; факторами. воспаления - ФНО а и; ИЛт 1 в сыворотке крови у больных РА в зависимости от клинических проявлений заболевания.
5. Изучить влияние статинов - медостатина - в комплексной терапии на показатели клинико-лабораторной активности процесса, свертывающей системы крови и липидного обмена.
6. Разработать практические рекомендации по исследованию системы свертывания крови, липидного спектра у больных РА.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное исследование некоторых показателей системы свертывания крови - ПТИ, MHO, фибриногена, АЧТВ, липидного спектра - ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛИНП, TF.
Проведенный анализ свидетельствует о статистически достоверном изменении изучаемых показателей в зависимости! от формы заболевания, степени активности артрита, стадии и длительности процесса.
Впервые установлены корреляционные связи изучаемых показателей с клиническими, лабораторными показателями активности и стадии процесса.
Доказано, что уровень ПТИ, MHO, фибриногена, АЧТВ в крови меняется в сторону гиперкоагуляции в зависимости от формы заболевания, степени-активностщ стадии и длительности, артрита.
Установлено, что концентрация ХС, ХС ЛПНП, ТГ достоверно повышалась в крови больных РА в зависимости от формы заболевания, степени активности, стадии и длительности артрита.
Доказана прямая зависимость изменений показателей системы свертывания крови и липидного обмена от активности процесса и обратная корреляционная связь между величиной MHO, уровнем АЧТВ, ХС ЛПВП и СОЭ,ФНО-а,ИЛ-1.
Практическая значимость.
Полученные данные позволили предложить диагностические критерии нарушений у больных РА, которые коррелируют с другими клиническими признаками и могут использоваться для оценки прогноза заболевания.
При РА обоснована необходимость исследования таких показателей как ПТИ, MHO, фибриноген, АЧТВ, ХС. ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов в крови, определяющие; клиническую картину патологического процесса, тяжесть течения РА,, а также выбор комплексного метода лечения.
Данные исследований позволяют рекомендовать в, комплексном лечении больных РА медостатина в дозе 10;мг в -сутки в течение 12 недель, что способствует уменьшению клинических проявлений заболеваний.
Основные положения выносимые на защиту: lv У больных РА выявленное повышение уровня ПТИ; фибриногенами понижение величины MHO и уровня- АЧТВГв крови, свидетельствуют о наклонности к гиперкоагуляции, что необходимо учитывать как на стационарном, так и амбулаторном этапах наблюдения пациентов.
2. У больных РА обнаружено повышение содержания ХС, ХС ЛПНП, триглицеридов и снижение ХС ЛПВП1 в крови в; зависимости от формы; степени истадииартрита.
31 Медостатин в комплексной терапищ оказывает нормализирующее влияние на клинико-лабораторные показатели активности патологического процесса у больных РА.
Внедрение в практику.
Основные положения исследований и практические рекомендации: внедрены в клиническую практику ревматологического отделения клиники GOEMA, в работу ревматологических кабинетов поликлиник РСО — АЛАНИЯ, используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней СОГМА. Изданы методические рекомендации «Медостатин в комплексной терапии больных ревматоидным артритом».
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 10 тезисов и статей, в том числе и в рецензируемых журналах («Научно-практическая ревматология», г. Москва; «Вестник новых медицинских технологий», г. Тула).
Апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на кафедре пропедевтики внутренних болезней (2006, 2007 гг), на заседаниях Северо-Осетинского отделения ассоциации ревматологов РФ (2007 г), IV, V научных конференциях молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2005, 2006 гг), научной межкафедральной конференции сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии, кафедры терапии ФУВ СОГМА (Владикавказ, 2008 г).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, иллюстрировано 27 таблицами и 4 рисунками, состоит их введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 112 отечественных и 175 зарубежных авторов.
Современные данные о патогенезе ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит - аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся хронически эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов (90, 193).
В основе патогенеза РА лежат два тесно взаимосвязанных процесса:
1. антиген - специфическая (аутоиммунная) активация CD 4+ Т - лимфоцитов по Th-І типу, характеризующаяся избыточным, синтезом интерлейкина ИЛ-2, интерферона - у и ИЛ-17;
2. дисбаланс между гиперпродукцией провоспалительных цитокинов преимущественно макрофагальной природы, таких, как ФНО-а, ИЛ-1, Ш1-6; ИЛ-8 и др. и антивоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, с преобладанием продукции первых над вторыми (165).
Только на поздних стадиях в патогенезе РА начинают преобладать индуцированные хроническим воспалением автономные («опухолеподобные») процессы, обусловленные соматической мутацией и дефектами апоптоза (гиперэкспрессия гена опухолевой супрессии р53; мутация.Н - ras гена) и др. (22, 86, 90, 148, 257, 298); В развитии РА важная роль отводится моноцитами макрофагам. В синовиальной жидкости и тканях суставов при РА содержится избыточное количество цитокинов, в основном макрофагального происхождения (ИЛ-1, ФНО-а, гранулоцит макрофагальной колониестимулирующий фактор (КСФ), ИЛ-6 при минимальном содержании Т - клеточных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, интерферон-у) (10, 19, 32, 62, 119, 137,155).
Большую роль в патогенезе РА играют тучные клетки, выделяющие гистамин, ИЛ-4, ИЛ-6, стимулирующие Т - и В - лимфоциты, а гепарин, синтезируемый тучными клетками, активизирует макрофаги (8, 165). Через ФНО-а и ИЛ-1 осуществляется контакт тучных клеток с синовиоцитами, пролиферация которых сопровождается синтезом простагландинов (ПГЕ2). Вместе с этим происходит активация ферментативных систем, разрушающих хрящ(122, 155).
Среди механизмов, ведущих к появлению аутоантител с патогенными идиотипами, важную роль играют процессы химической модификации молекул аутоантигенов непосредственно в очаге воспаления, что определяет возможность рождения неоэпитопов (антигенных детерминант с принципиально иной специфичностью), прошедших стадию посттрансляционного редактирования» и .приобретающих в этой связи свойства аутоантигенности. К наиболее ярким примерам формирования аутоантигенов такого рода следует отнести появление в кровотоке больных PA Ig G - РФ; а также формирование неоэпитопов за счет цитруллиновых или дианимированных аргининовых остатков в структуре нативных белков (286). Важную роль в прогрессировании РА играют природные аутоантитела Ig G - изотипа, причем их цитотоксическая активность в отношении тканей — мишеней определяется не только аффинностью и идиотипическим спектром аутоантител, но и соотношением в популяции аутоантител высоко - и низкоавидных фракций. В этой связи дополнительным механизмом формирования высоко аффинных аутоантител с патогенными свойствами в участках пораженных синовиальных оболочек может служить ревизия рецепторов — процесс вторичной реаранжировки V (D) J - сегментов иммуноглобулиновых генов в составе В - лимфоцитов (227). Высокоспециализированный белок HMGB 1 (high mobility group box chromosomal protein 1), секретируемый макрофагами, обнаружен в составе синовиальных оболочек пораженных суставов у больных РА (112). Повышенные концентрации данного белка в; синовиальной жидкости, сопоставимые с концентрациями ФНО-а и ИЛ-ір,. коррелируют с резким обострением заболевания; сопровождающегося развитием выраженной клинической симптоматии;
При РА преобладают сочетанные . нарушения» в клеточном: и гуморальном звеньях иммунитета (96, 128, 172, 212).
Важную- роль в патогенезе РА играют Т; - лимфоциты, несущие поверхностный; маркер CD 44,, обеспечивая5 кооперацию; клеток; с внеклеточным; матриксом и; поддерживая? процессы миграции клеток, способствует коррективному узнаванию факторами роста своих рецепторов. В; синовиальной оболочке пораженных суставов при РА содержится повышенное количество как CD 44 молекул, так: гиалуроновой кислоты, как лиганда, причем; снижение; уровня;CDM4 путем; введения; антиЄВї44 - AT приводит в подавлению в суставе воспалительного процесса (96, 222);
Одним; из фундаментальных иммунологических дефектов; характерных для? РА является? дисбаланс между активностью Thy - Th2 — клеток, вовлеченных: в\ реакции;; клеточного и гуморального1 иммунитета, соответственно Thj — клетки,, секретирующие интерлейкин - 2 (ИЛ-2), ИФ — у и ФНО-а, способствуют пролиферации: аутореактивных Т — лимфоцитов и развитию? клеточной аутоагрессии, &Т!\ъ — клетки, продуцирующие ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-ІО; влияют на гуморальный ответ (48у 153, 222).
Состояние липидного профиля при ревматоидном артрите
Сложные органические вещества, образующиеся при соединении жирных кислот и спиртов, чаще всего глицерина, называются липидами. Известно большое количество разнообразных по строению простых и сложных липидов. В организме человека они выполняют очень важные функции: являются необходимым компонентом клеточных мембран, которые состоят из белково-липидных комплексов; представляют собой мощные молекулярные источники энергии — преобразуясь внутри клеток, одна молекула липида дает значительно больше энергии, чем одна молекула глюкозы и белка. Липиды необходимы для синтеза многих гормонов, витаминов, биологически активных веществ, для транспорта жирорастворимых витаминов и лекарственных веществ. Поступающие с пищей растительные и животные жиры (простые липиды) расщепляются в кишечнике на глицерин и жирные кислоты, которые всасываются и переносятся ко всем клеткам, где из этих компонентов синтезируются все. необходимые организму виды липидов. Они находятся в свободной форме и в виде комплексов с белками - липопротеидов. Нарушение липидного обмена может произойти на любом этапе от расщепления и всасывания в кишечнике до синтеза определенных видов липидов в клетках, что проявляется в изменении концентрации тех или иных форм липопротеидов в сыворотке крови - дислипопротеидемии.
Тесная связь состояния гемостаза и фибринолиза, с одной стороны, и липидных нарушений, и атеросклероза - с другой, известна давно (4, 229). Имеется тесная взаимосвязь между липидами (липоидозом) и некоторыми свойствами свертываемости (наклонностью к тромбозам) (124). Ряд параметров гемостаза тесно связан с атерогенезом и является одним из сильных факторов риска ИБС и предиктором «коронарных инцидентов» (124,264,281). Важнейшими факторами;. предрасполагающими к развитию атеросклероза, являются нарушения: липидно-белкового спектра сыворотки крови. Причиной этих нарушений на фоне воспалительного процесса может быть снижение активности липопротеинлипазы или1 гиперпродукции острофазовых белок,, индуцированные; цитокинами. Играет свою роль снижение уровня холестерина (Х(3) липопротеидов высокой плотности (ЛГЛВИ), повышение содержания ХЄ липопротеидов низкой плотности (ЛИНП) и триглицеридов (TF); то есть развитие дислипопротеинемии :(31,.196):. ."
У больных РА с антителами; к кардиолипину (аКЛ)г отмечено существенное снижение уровня ХЄ ЛНВП; Выявлена прямая положительная корреляция- между уровнем липопротеина А (ЛПА) и маркерами активности воспаления. (Є03; (ЗРБ; фибриноген); Высказано: предрасположение, что увеличение концентрации- ЛПА и; аКЛ являются факторами рискам развитие тромбоза, при РА (245): Атерогенная дислипидемия; особенно- высокие; уровни; липопротеидов; низкой плотности; илш триглицеридов; является? детерминирующимлфакторомшатологических измененийшхистеме гемостаза (286)?.. Дислипидемияї на, фоне высокой активности аутоиммунного процесса сопровождается; выработкой: провоспалительных цитокинов (ФНОта, ИЛ-1 и у — интерферона) (171, 23 8). Рассматривается роль аутоантител, влияющих на липиды и белковые компоненты липопротеинов : и; вызывающих изменения последних в сторону атерогенности) (171,199; 276).
У пациентов, с. РА, наблюдается увеличение концентрации фактора; некроза, опухоли; (ФНО-а) и его растворимых рецепторов; (13; 45, 258);... играющих важную; роль, как; в иммунопатологии (137); так и в развитии атеросклероза(185).
Обнаружена: корреляция между увеличением концентрации ФНО-а (и его рецепторов типа (и II), повышенным содержанием триглицеридов и снижением концентрации ЛПВП (259). Повышение содержания в плазме ЛПНП отчетливо связано с развитием коронарного атеросклероза. Для того чтобы ЛПНП стали атерогенными, они должны подвергаться модификации, чаще всего перекисному окислению (27, 36, 49).
Предполагают, что модифицированные липопротеины активируют клетки воспалительного ряда (96). Липопротеины способны воздействовать на пролиферативную активность Т и В — лимфоцитов и продукцию интерлейкина (ИЛ-1) и ИЛ-2. Инкубация человеческих моноцитарных клеток с перекисно - модифицированными ЛПНП приводит к активации Т — лимфоцитов, увеличению продукции ИЛ-2 и экспрессии HLA — DR антигенов на Т - клетках. Перекисно - модифицированные ЛПНП вызывали 6-10 кратное увеличение уровня ИЛ-1 в активированных макрофагах человека (63).
Окисленные, но не нативные ЛПНП индуцировали продукцию ИЛ-8, причем эта продукция увеличивалась пропорционально степени окисления ЛПНП (25).
Секретируемые клетками атеромы цитокины (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, интерферон-у и др.) имеют важное значение в регуляции состава и стабильности бляшек. Ключевое значение в этих процессах сегодня отводят ФНО-а и ИЛ-1 (23, 63, 135).
Согласно литературным данным, ФНО-а способствует перекисной модификации ЛПНП и их захвату макрофагами, подавляет активность клеточной монопротеинлипазы. ФНО-а может индуцировать продукцию других цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-8, М - CSF, GM - CSF, экспрессию белков адгезии (63, 72, 126). ФНО-а и ИЛ-1 регулируют синтез других цитокинов. ИЛ-1, ФНО-а рассматривают как провоспалительные цитокины. Важен тот факт, что между ЛПНП и секретируемыми цитокинами создается замкнутый порочный круг: ЛПНП инициируют синтез клетками атеромы цитокинов, а цитокины, увеличивая продукцию супероксиданиона макрофагами, вызывают модификацию липопротеинов (169, 203, 208)
Состояние системы свертывания крови у больных ревматоидным артритом
Обследовано 105 больных достоверным РА, находившихся на лечении в ревматологическом отделении клиники СОГМА. При поступлении в стационар, обращалось внимание на проявление суставного синдрома, наличие внесуставных проявлений (анемия, лихорадка, поражение лимфатической системы, поражение желудочно-кишечного тракта, печени, вегетативной нервной системы).
Всем больным определяли показатели, характеризующие активность процесса - общий анализ крови, СРБ, фибриноген, протромбин, ревматоидный фактор (РФ).
РФ определяли с помощью быстрого слайд - теста для качественного определения РФ в человеческой сыворотке, RP - slide ("Biocon" Германия) — реагент, являющийся суспензией полистироновых латексных частиц, несущих специально приготовленный Ig I человека. Всем больным производилась рентгенография пораженных суставов. Результаты обследования сопоставлялись с клинической картиной заболевания, рентгенологическими5 и лабораторнымиданными.
Для оценки состояния системы свертывания крови, на коагулометре "Solar" с использованием коммерческих тест — наборов российской фирмы "Ренам", определяли протромбиновый индекс (ПТИ). В отечественной практике используется расчет протромбинового индекса по Квику, по следующей формуле ПТИ = (протромбиновое время (ПВ) контрольной нормальной плазмы / протромбиновое время (ПВ) больного) х 100 %.
В последнее время для оценки результатов протромбинового теста используется следующий вариант формулы: протромбиновое отношение (ПО) определяют по формуле ПО = (протромбиновое время (ПВ) больного / протромбиновое время (ПВ) контрольной нормальной плазмы). Для различных тромбопластинов ПО в норме составляет 0,7-1,1.
Затем, для учета чувствительности тромбопластина, возводят ПО в степень международного индекса чувствительности (МИЧ), который указан в маркировке фирмой — изготовителем, и таким образом рассчитывали международное нормализованное отношение (MHO), которое наиболее точно отражает состояние свертывания крови.
В работе были использованы коммерческие тест - наборы российской фирмы «Ренам» с МИЧ - 1,25.
Фибриноген определялся гравиметрическим методом по Р.А. Рутбергу. Основным принципом является быстрое высушивание образовавшегося после свертывания плазмы фибрина и по весу сгустка определяют содержание фибриногена в плазме (масса фибрина умножается на коэффициент, равный 0,2, рассчитывают содержание фибриногена в плазме в7л).
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) определяли на коагулометре "Solar". Основным принципом метода является определение времени свертывания рекальцифицированной бедной тромбоцитами плазмы в условиях стандартной контактной (каолин) и фосфолипидной (кефалин) активации. АЧТВ — реагент получали следующим образом: на буфере приготавливается взвесь каолина из расчета 5 мг/мл с использованием нефракционированного каолина или, что лучше, 0,25 мг/мл с легкой фракцией каолина; готовили 2 - 3 % эмульсию кефалина в дистиллированной воде; взвесь каолина смешивали с эмульсией кефалина в объемном соотношении 30 : 1.
В кювету коагулометра вносили 0,1 мл исследуемой плазмы и подогревали ее при + 37 С в течение 1 минуты. Далее, в кювету добавляли 0,1 мл АЧТВ - реагента и смесь инкубировали 3 минуты при + 37 С. Затем в нее добавляли 0.1 мл раствора хлорида кальция (имеющего температуру + 37С) и регистрировали время свертывания.
Для характеристики липидного профиля у больных РА проведено количественное определение общего холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) ферментативно - фотометрическим методом с использованием тест — наборов немецкой фирмы "Diasys" на биохимическом анализаторе "Stat — Fax". Липидный профиль определялся в диапазоне волн 500 - 610 нм.
В основе метода определения общего холестерина лежит ферментативный гидролиз и окисление. Окрашенный индикатор хинонимин образуется из фенола и 4 — аминоантипирина под действием пероксида водорода при каталитическом воздействии пероксидазы (реакция Триндера).
Определение уровня холестерина ЛПВП состоит их двух стадий: первая стадия направлена на удаление из зоны реакций хиломикронов холестерина ЛПОНП и холестерина ЛПНП в сыворотке крови под действием ферментов. Вторая стадия — определение холестерина ЛПВП широко распространенным ферментативным методом с применением специфичных для холестерина ЛПВП поверхностно активных веществ. Комбинация этих двух стадий делает данное определение холестерина ЛПВП в сыворотке крови более точным.
Известно, что количественное определение холестерина ЛПНП также состоит их двух стадий: первая - удаление из зон реакций хиломикронов холестерина ЛПОНП и холестерина ЛПВП в сыворотке крови под действием ферментов. Вторая стадия - определение холестерина ЛПНП ферментативным методом с применением специфичных для холестерина ЛПНП поверхностно активных веществ.
Величина международного нормализованного отношения у больных ревматоидным артритом
У больных с большей длительностью процесса активность системы свертывания значительно нарастает по сравнению с данными контрольной группы (табл. 10). Особенно показательны были данные об активности ПТИ, которая была заметно выше, чем у больных, с длительностью РА не более трех лет (табл. 10).
Результаты исследования показывают, что повышение уровня ПТИ в крови зависит от формы, степени активности, длительности процесса. При IV стадии артрита, длительности процесса 9 лет, уровень ПТИ в крови оказался значительно повышенным, что, по-видимому, обусловлено резким ухудшением состояния системы свертывания крови.
В подтверждение приводим клинический пример. Больная К., (история болезни № 2314), 57 лет, инвалид II группы, поступила в клинику СОГМА с жалобами на боли, ограничение объема движений, в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных, тазобедренных суставах, припухание, деформацию, утреннюю скованность продолжительностью до 12-ти часов, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общую слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, адинамию.
Анамнез болезни: болеет около 20 лет, начало заболевания связывает с перенесенным катаром верхних дыхательных путей, когда появись боли в суставах кистей рук, стоп, коленных и лучезапястных суставов, их припухание. Лечилась в стационаре. Данная госпитализация связана с ухудшением состояния.
Объективно: общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены размером 1 см, температура тела 37,5 С. Гипотрофия скелетных мышц, атрофия межостных мышц, мышц тенара и гипотенара. Ульнарная девиация кистей рук, деформация пальцев типа «лебединая шея». Контрактура локтевых суставов в положении полусгибания и полупронации. Валыусная деформация коленных суставов. Над легкими перкуторно: ясный легочный звук, аускультативно-везикулярное дыхание, число дыхательных движений - 17 в минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно: I тон приглушен на верхушке, ритм правильный, пульс - 90 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Печень - размеры по Курлову 11 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дополнительные данные обследования: общий анализ крови — эритроциты - 2,8 х 10127л, гемоглобин 90 7Л; цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 8,1 х 109 7Л, п/я - 9, СОЭ - 45 мм/час.
Биохимический анализ крови: сахар - 4,2 ммоль/л, фибриноген - 5,9 7Л, кальций - 1,7 ммоль/л, СРБ (+++), РФ - 36 е (N до 25). На рентгенограмме суставов кистей определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставных щелей, множественные кистовидные просветления, узуры суставных поверхностей во всех костных элементах кисти. ЭКГ - синусовый ритм, число сердечных сокращений - 86 ударов в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Клинический диагноз: ревматоидный артрит с системными проявлениями (лихорадка, снижение массы тела, лимфоаденопатия, анемия). Полиартрит. Серопозитивный. Высокая степень активности. Стадия III, ФНС II.
Данные специального исследования: ПТИ - 106% (КГ = 90,1 ± 4,87 %), ИЛ-1 - 175 пкг/мл (КГ = 52,30 ± 7,80 пкг/мл), ФНО-а - 9,2 пг/мл (КГ = 3,5 ± 0,6 пг/мл)
В данном случае у больной ревматоидным артритом с системными проявлениями, высокой степенью активности, выявлено повышение уровня ПТИ в плазме крови.
Таким образом, у значительного большинства больных РА, как с суставной формой, так с системными проявлениями заболевания обнаружено повышение содержания ПТИ в крови. Частота и выраженность этих нарушений зависит от клинических особенностей процесса - формы, степени активности, стадии артрита. В начальных стадиях можно наблюдать преходящее увеличение показателя, сменяющееся по мере прогрессирования заболевания и нарастания длительности значительным увеличением показателя ПТИ в плазме крови.
![Нарушения феррокинетики и иммунного статуса у женщин при железодефицитных состояниях и их лекарственная коррекция [Электронный ресурс]](/i/i/4478/184857.png "Нарушения феррокинетики и иммунного статуса у женщин при железодефицитных состояниях и их лекарственная коррекция [Электронный ресурс] Клочкова-Абельянц Сатеник Аршавиловна")
