Введение к работе
Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) является одной из важнейших проблем ревматологии, в связи с его широкой распространенностью, высокой заболеваемостью среди лиц трудоспособного возраста, а также частой инвалидизацией (Тейтельбаум И.3. и соавт., 1991; Kaplan Н., 1990; Wollheim F., 1990; SmolenJ.S. etal., 1992).
Распространенность заболевания в среднем составляет 0,7 % среди всего населения. Ежегодная заболеваемость за последние десятилетия сохраняется на довольно высоком уровне, составляя 0,02% (Сигидин Я.А. и соавт., 1994). В связи с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза заболевания лечение остается частью эмпирическим и направленным в первую очередь на снижение активности хронического воспаления.
При этом у больных РА очередное обострение заболевания сопро -вождается активацией иммуновоспалительного процесса, что ведет к неуклонному прогрессированию и поддержанию патологического процесса, развитию необратимых изменений в различных органах и тканях (Власюк В.В., 1990; Ebrlnger A. et al., 1988; Hantzschel н. et al., 1992). Совершенствование методов лечения РА привело за последние годы к определенному улучшению результатов терапии. В то же время имеется категория больных, у которых улучшение не наблюдается даже под влиянием активной базисной терапии (Сигидин Я. А. и соавт., 1994).
Последняя четверть XX столетия характеризуется широким внедрением в клиническую практику эфферентной терапии (ЭТ), в том числе и в ревматологию. Основанием для этого является то. что ЭТ обладает противовоспалительным, дезинтоксикационным, иммунокорри-гирующим и реокорригирующим действием (Мазуров В.И. и соавт., 1993, 1994; Беляков Н.А. и соавт., 1995). При РА, не поддающемся традиционному лечению, показанной является ЭТ, направленная на удаление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), биологически активных веществ (БАВ) и клеточных элементов в связи с их участием в иммуновоспалительном процессе (Глазунов А.В., 1987; Шакурова Ю.Ю., 1989; Бененсон Е.В. и соавт.. 1989; Сенсенбаев А.Ш., 1990).
В существующей литературе приводятся сведения о сложности и многогранности изменений тромбоцитарного звена гемостаза при РА
(Редина Т.А. исоавт.. 1986; Мифтахов Н.А.. 1988; Иванова М. В. и соавт., 1989; ЗоткинЕ.Г.. 1991). Причины этих изменений тесно связаны с развитием и прогрессированием системного васкулита, им-муновоспалительных реакций в синовиальной ткани суставов, а также во внутренних органах. Работами ряда исследователей показаны роль и место тромбоцитов в патогенезе РА. Так, активный РА сопровождается тромбоцитозом с увеличением в костном мозге числа мегакарио-цитов; нередко в крови у больных РА обнаруживания антитромбоци-тарные антитела (АТА), как циркулирующие, так и фиксированные на тромбоцитах; доказано, что при РА иммуные комплексы могут вызывать агрегацию тромбоцитов с высвобождением БАВ (Pfueller S.L. et al., 1972; Henson P.M. et al., 1973; Parbtani A. et al., 1987). Таким образом, можно полагать, что тромбоциты играют важную роль в патогенезе РА и коррекция их функционального состояния и количества в циркуляции способна оказать существенное влияние на течение хронического аутоиммунного воспаления при РА.
Изучению свойств тромбоцитов при РА посвящено достаточное число публикаций, однако приведенные в них данные носят противоречивый характер. Что касается сведений о влиянии методов ЭТ на первичный гемостаз, то они представлены лишь единичными работами (Трусов В.В. и соавт., 1988; Зоткин Е.Г., 1991). Публикаций о влиянии плазмотромбоцитафереза (ПТФ) на тромбоцитарное звено гемостаза при РА в доступной нам литературе обнаружить не удалось.
Все вышеперечисленные положения обуславливают актуальность данной проблемы.
Целью работы явилось изучение изменений функционального состояния и ультраструктуры тромбоцитов у больных РА. а также определение возможностей коррекции нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза с помощью операций ПТФ.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить характер и роль изменений тромбоцитарного звена гемостаза у больных РА.
-
Исследовать возможность коррекции функциональных и ультраструктурных нарушений тромбоцитов с помощью ПТФ.
-
Разработать программу проведения операций ПТФ с учетом клинического течения, активности и тяжести РА.
-
Определить показания и противопоказания к включению курса ПТФ в комплексную терапию больных РА.
Научная новизна. Впервые на клиническом материале, включающем 192 больных РА, определены подходы к коррекции нарушений в тром-боцитарном звене гемостаза у больных РА с помощью операций ПТФ. Установлено, что операции ПТФ оказывают высокий корригирующий эффект на тромбоцитарный гемостаз при РА. Определены показания к включению операций ПТФ в комплексное лечение больных РА с высоким тромбоцитозом, нарушением агрегационной активности, наличием ау-тоантитромбоцитарных антител.
Практическая ценность исследования. Впервые обоснована эффективность разработанной программы лечения с использованием ПТФ в зависимости от вариантов течения, тяжести и активности РА. Определена потребность в количестве операций ПТФ, их периодичности, объемах плазмо- и тромбоцитоэксфузий при проведении операций у больных РА.
Реализация работы. Разработанная программа лечения больных РА с использованием операций ПТФ апробирована и применяется в практической работе клиники гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургском городском ревматологическом центре.
Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании ревматологии и гематологии на кафедре гематологии и клинической иммунологии ВМедА.
Апробация работы. Основные полокения диссертационного исследования были доложены на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995 г.) и Всеармейской научной конференции по актуальным вопросам гематологии (Санкт-Петербург, 1995г.).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано И печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из 3 глав, включающих введение, обзор литературы, харктеристику обследованных больных и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 266 источников, из которых 175 отечественных и 91 иностранных авторов.
Основные положения выносимые на защиту.
-
Ревматоидный артрит сопровождается повышением количества тромбоцитов в среднем в 38 % случаев и снижением их функциональных свойств.
-
При высокой степени активности РА развиваются изменения ультраструктуры тромбоцитов (в виде дегрануляции. девакуолизации, наличия оптически темной цитоплазмы), которые свидетельствуют о нарушении гомеостаза клеток с высвобождением биологически активных веществ и ферментов.
-
Применение операций ПТФ является патогенетически обоснованным способом коррекции нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у больных РА в виде нормализации количества тромбоцитов крови, восстановления агрегационной активности кровяных пластинок, элиминации аутоантитромбоцитарных антител, уменьшения процента дегранулированных и девакуолизированных тромбоцитов и увеличения процента тромбоцитов с оптически светлой цитоплазмой.
-
Целесообразно проведение курса эфферентной терапии, состоящего из 3 - 4 операций ПТФ, с интервалами в 3 - 7 дней, необходимых для полного восстановления белкового и электролитного состава крови, с объемом плазмоэксфузии 40 - 50 % от объема циркулирующей плазмы - максимально возможным без замещения белковыми препаратами, с тромбоцитоэксфузией, составляющей 10 - 15 % пула всех циркулирующих тромбоцитов за одну операцию, для улучшения клинической картины, уменьшения суставного синдрома, нормализации острофазовых показателей, иммуного статуса больных РА.
