Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Основные подходы к выбору базисной терапии ревматоидного артрита
1.2. Резистентный ревматоидный артрит. Прогнозирование эффективности применения базисных противовоспалительных препаратов
1.3.Методы интенсификации лечения ревматоидного артрита 22
1.3.1 Комбинированная терапия ревматоидного артрита 22
1.3.2 Пульс-терапия ревматоидного артрита 26
1.3.3 Интенсификация лечения ревматоидного артрита с применением метотрексата
1.4. Мониторирование показателей безопасности терапи ревматоидного артрита
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 42
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 42
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Клинические методы обследования 5 0
2.2.2 Инструментальные и лабораторные методы обследования 53
2.2.3. Методы иммунологического обследования больных 55
2.2.4. Методы статистического анализа полученных данных 58
ГЛАВА 3. Применение пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном при лечении больных ревматоидным артритом с высокой клинико-лабораторной активностью заболевания
3.1. Сравнительный анализ влияния пульс-терапии метотрексатом в сочетании с дексаметазоном и циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном на течение ревматоидного артрита
3.2. Влияние пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном на течение ревматоидного артрита у больных с различной длительностью заболевания 74
3.3. Влияние различных методов интенсификации лечения ревматоидного артрита на уровень аутоантител 78
3.4. Изменение показателей качества жизни у больных ревматоидным артритом под влиянием различных методов лечения 83
ГЛАВА 4. Побочные эффекты, развивающиеся у больных ревматоидным артритом, в процессе применения различных схем лечения 90
4.1 Сравнительный анализ неблагоприятных эффектов, связанных с терапией метотрексатом в различных дозах 90
4.2 Побочные эффекты, развившиеся у больных РА после применения пульс-терапии циклофосфаном и метилпреднизолоном Заключение 100
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Основные подходы к выбору базисной терапии ревматоидного артрита
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Сравнительный анализ влияния пульс-терапии метотрексатом в сочетании с дексаметазоном и циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном на течение ревматоидного артрита
- Сравнительный анализ неблагоприятных эффектов, связанных с терапией метотрексатом в различных дозах
Введение к работе
Ревматоидный артрит (РА) является хроническим прогрессирующим аутоиммунным заболеванием, характеризующимся вовлечением в патологический процесс периферических суставов с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений. Распространенность РА в популяции колеблется от 0,5 до 1% случаев, а в структуре ревматических заболеваний он встречается у 10% больных. Ежегодная частота возникновения новых случаев заболевания составляет около 0,05%. Женщины болеют значительно чаще, чем мужчины (соотношение 3:1) (Мазуров В.И., 2005; Bertele V. et al., 2007; Yamaguchi Y. and Yamamoto K., 2007).
В связи с неуклонно прогрессирующим течением РА приводит к быстрому снижению функциональной способности суставов и, следовательно, ранней инвалидизации больных (Keystone Е., 2006).
При неадекватном лечении средняя продолжительность жизни больных РА существенно снижается по сравнению с данным показателем в общей популяции (Singer R. В., 2003; Wolfe F. et al, 2004). Данные проспективного наблюдения свидетельствуют о том, что продолжительность жизни при ревматоидном артрите уменьшается на 7 лет у мужчин и на 3 года у женщин (GremillionR.B., 1998).
Основным методом лечения РА является базисная терапия (БТ), основанная на использовании длительно действующих антиревматических препаратов, позволяющих замедлить темпы прогрессирования деструкции суставов и системных проявлений заболевания.
Вместе с тем, результаты современной БТ пока не могут быть признаны удовлетворительными. Установлено, что даже в случае клинической эффективности БТ новые эрозии в суставах формируются в течение года у 30%>
больных РА, а через 5 лет более 50% больных РА становятся инвалидами (Dixey J. et al.; 2004, Ishiguro N., 2007).
Следует отметить, что большинство применяемых базисных препаратов обладают целым рядом побочных эффектов, ограничивающих длительное их использование в комплексной терапии РА. К существенным недостаткам традиционных схем лечения этого заболевания относят и медленное наступление терапевтического эффекта, который наблюдается в среднем не ранее чем через 3-4 месяца от начала терапии (Насонова В.А.; Насонов Е.Л., 2003).
В настоящее время предпринимаются попытки совершенствования классических схем базисной терапии, а также внедрения новых базисных средств -ингибиторов фактора некроза опухоли-а (инфликсимаб, этанерсепт), антагониста интерлейкина-1 (анакинра) и др. Продолжается поиск наиболее эффективных схем комбинированной терапии, основанных на сочетанном использовании базисных препаратов разных фармакологических групп.
Перспективным вариантом повышения эффективности лечения РА является интенсификация иммуносупрессивной терапии, которая включает назначение высоких доз глюкокортикоидов и цитостатических иммунодепрессантов, что позволяет в короткие сроки существенно снижать активность иммуновоспалительного процесса и чаще достигать ремиссию заболевания (Мазуров В.И., 2005). Однако требуют дальнейшего исследования и уточнения вопросы, связанные с определением показаний к интенсификации лечения РА и выбором адекватных схем терапии, а также прогнозирования возможных побочных эффектов при их применении.
Целью работы явилось изучение влияния пульс-терапии цитостатиками и глюкокортикоидами на клинико-лабораторную активность ревматоидного артрита и показатели качества жизни больных.
7 Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи;
Изучить клинико-лабораторные показатели активности заболевания и качество жизни у больных ревматоидным артритом, получивших пульс-терапию метотрексатом и дексаметазоном.
Оценить влияние пульс-терапии циклофосфаном и метилпреднизолоном на клинико-лабораторные показатели активности заболевания и качество жизни у больных ревматоидным артритом.
Провести сравнительное исследование влияния различных схем интенсификации лечения ревматоидного артрита на показатели клинико-лабораторной активности заболевания и качество жизни у больных ревматоидным артритом.
Изучить частоту и структуру побочных эффектов, развивающихся у больных ревматоидным артритом на фоне применения пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном, а также на фоне проведения стандартной базисной терапии метотрексатом.
Разработать показания к назначению больным ревматоидным артритом пульс-терапии метотрексатом в сочетании с дексаметазоном.
Научная новизна
Определено, что применение пульс-терапии как метотрексатом в сочетании с дексаметазоном, так и циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном через 1 месяц сопровождается значимым снижением клинико-лабораторных показателей активности ревматоидного артрита.
Показано, что на фоне интенсификации лечения ревматоидного артрита с применением метотрексата у больных с высокой активностью заболевания через 6 месяцев выявляется более значимое снижение показателей иммуновоспалительного процесса, чем у пациентов, получивших пульс-терапию циклофосфаном и метилпреднизолоном.
Впервые установлено, что использование пульс-терапии метотрексатом в сочетании с дексаметазоном ведет к более значимому улучшению течения ревматоидного артрита согласно критериям Американской коллегии ревматологов, а также повышению качества жизни больных по сравнению с применением пульс-терапии циклофосфаном и метилпреднизолоном. Выявлены обратные корреляционные взаимосвязи между клинико-лабораторными показателями активности ревматоидного артрита и качеством жизни больных.
В результате проведенного исследования установлено, что под влиянием пульс-терапии метотрексатом в сочетании с дексаметазоном у больных с длительностью ревматоидного артрита менее 1 года отмечается более выраженное снижение показателей клинико-лабораторной активности заболевания, чем у больных с длительностью заболевания более 2 лет.
Практическая значимость работы.
Применение программ интенсификации лечения ревматоидного артрита более эффективно у больных с высокой клинико-лабораторной активностью заболевания и длительностью заболевания до одного года. Показано, что пульс-терапия метотрексатом и дексаметазоном оказывает более выраженное и длительное подавление активности иммуновоспалительного процесса и улучшение качества жизни больных, чем пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном. Прогностически неблагоприятными факторами течения ревматоидного артрита является отсутствие снижения титров ревматоидного фактора и антикератиновых антител, а также нарастание титров антиперинуклеарного фактора на фоне интенсификации терапии. Разработаны показания и противопоказания для назначения пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном.
9 Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Применение пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном ведет к более значимому и продолжительному снижению клинико-лабораторных показателей активности у больных ревматоидным артритом по сравнению с группой пациентов, получивших пульс-терапию циклофосфаном и метилпреднизолоном.
Использование пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном сопровождается более выраженным и продолжительным улучшением показателей качества жизни больных ревматоидным артритом, чем применение пульс-терапии циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном.
Пульс-терапия метотрексатом и дексаметазоном ведет к более значимому и продолжительному снижению клинико-лабораторных показателей активности ревматоидного артрита у больных с длительностью заболевания до одного года, чем у больных с длительностью заболевания более 2 лет.
Побочные эффекты, развивающиеся на фоне применения в лечении ревматоидного артрита пульс-терапии метотрексатом в сочетании с дексаметазоном, а также метотрексата в качестве стандартной базисной терапии, по частоте и степени тяжести существенно не различаются.
Реализация работы
Показания и противопоказания к проведению, а также схема применения пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном в комплексном лечении ревматоидного артрита используются в практической работе отделения ревматологии Ленинградской областной клинической больницы, ревматологическом отделении ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр», в учебном процессе кафедры терапии №1 им. Э.Э.Эйхвальда с курсом ревматологии ГОУ ДПО СПбМАПО.
10 Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования были доложены на Четвертой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Великий Новгород, 6-7 сентября 2004 года), Четвертом съезде ревматологов России (Казань, 23-26 мая 2005 года), Пятой Региональной Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 15-16 сентября 2005года), Всеармейской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 27-28 октября 2005 года).
Объем и структура работы.
Диссертация выполнена на 145 страницах машинописного текста. Включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, две главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников (30 отечественных и 179 иностранных). Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ.
Основные подходы к выбору базисной терапии ревматоидного артрита
В комплексной терапии ревматоидного артрита (РА) основное место занимают базисные препараты, которые позволяют отсрочить или приостановить деструкцию суставов, купировать системные проявления и, тем самым, улучшить прогноз заболевания (Насонова В.А., 1997; Мазуров В.И. и Лила A.M., 2000; Krause D. et al., 2000; Larsen A. et al., 2001; Сигидин А.Я., 2001).
Исторически, для лечения больных с РА использовалась схема "терапевтической пирамиды", когда первоначально назначались нестероидные противовоспалительные препараты, а базисные средства подключались позлее, начиная с аминохинолиновых препаратов, затем D-пенициламин и цитостатики. Метотрексат (МТ) применялся уже тогда, когда имелись рентгенологические признаки деструкции суставов (Goldbach-Mansky R., 2003). В последние годы было доказано, что такой подход в выборе тактики лечения РА себя не оправдал.
Основная стратегия лечения РА сегодня заключается в раннем и достаточно активном подавлении иммуновоспалительного процесса, что способствует уменьшению боли, предотвращению деструкции суставов, улучшению их функции, предупреждению инвалидизации и ранней смертности. Для достижения этой цели лечение РА базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых месяцев от начала болезни. Схемы лечения должны пересматриваться каждые 2-4 месяца при отсутствии эффекта от лечения (O Dell J.R., 2001; Smolen J.S. et al., 2003, 2005).
В рамках данной концепции препаратами первого выбора в лечении РА становятся препараты с наиболее мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным потенциалом - метотрексат, лефлуномид, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а). Это положение отражено в современных рекомендациях Американской коллегии ревматологов (ACR) 1996, 2002гг (Guidelines ACR), рекомендациях экспертов Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2005г. (Combe В. et al, 2007), клинических рекомендациях Ассоциации ревматологов России 2005 года (Насонов Е.Л., 2006).
За последние 10 лет произошла определенная селекция БПВП, приведшая к сокращению количества реально используемых препаратов. По совокупности эффективности, переносимости и стоимости лечения препаратами выбора в дебюте РА следует считать метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин (ACR Guidelines, 2002; Каратеев Д.Е., 2006).
Среди современных базисных препаратов МТ занимает особое место в лечении PA (Kremer J.M., 2001; Pincus Т. et al., 2003). В большом числе открытых контролируемых исследований показано, что эффективность МТ сохраняется в течение более длительного времени, а токсичность менее выражена, чем у других БПВП (Kremer J.M., 1997; Weinblatt М.Е., 1998; Maravic М. et al., 1999). Также результаты плацебо контролируемых исследований и данные многолетнего применения МТ в клинической практике, свидетельствуют о том, что по своей эффективности МТ превосходит плацебо и другие БПВП (Borchers А.Т. et al, 2004; Rau R. and Herborn G., 2004; Suarez-Almazor M.E. et al., 2000, 2004).
Проводимые в начале 80-х годов клинические исследования по оценке эффективности МТ в дозе 7,5 — 15 мг/нед у пациентов с РА, не отвечающих на "стандартные" БПВП (Weinblatt M.E. et al., 1985; Wilke W.S. et al., 1980; Willkens R.F. et al., 1980), а также рандомизированные клинические исследования (Furst D.E. et al., 1989; Michaels R.M. et al., 1982; Rau R. and Herborn G., 1986; Thompson R.N. et al., 1984; Williams H.J. et al, 1985) с использованием дозы МТ 17,5 - 25 мг/нед продемонстрировали существенное улучшение течения заболевания, а также зависимость клинического эффекта от дозы препарата.
Одним из важнейших параметров, отражающим эффективность БПВП, является их влияние на прогрессирование деструкции суставов, которое коррелирует со степенью инвалидизации (Насонов Е. Л., 2005; Scott D.L. et al., 2000). Так по данным плацебо-контролируемых и сравнительных исследований МТ замедляет прогрессирование деструкции суставов и превосходит в этом отношении плацебо, а также ауранофин, азатиоприн и пенициламин (Pincus Т. et al., 2002).
Важным преимуществом МТ по сравнению с другими БПВП является возможность более длительного приема его без снижения эффективности терапии, что характерно для сульфасалазина и гидроксихлорахина, и развития побочных эффектов, которые часто встречаются на фоне приема солей золота (Maetzel A. et al., 2000). Опыт применения МТ в общей клинической практике свидетельствует о том, что 50-75% больных РА продолжают принимать МТ и через 5-10 лет от начала терапии (Насонов Е.Л., 2005). Например, анализ, проведенный Т. Pincus и L.F. Callahan (1989), показал, что более 5 лет МТ продолжали принимать около 60% пациентов, в то время как другие БПВП только 20 - 25% (р 0,01). Австралийские исследователи проанализировали результаты лечения 460 пациентов с РА и показали, что 75,4% принимали МТ более 5 лет, а 53% - более 12 лет (Wluka A. et al., 2000). Хотя лечение МТ в равной степени эффективно у пациентов пожилого, молодого и среднего возраста, отмена наблюдается чаще у лиц пожилого, чем молодого возраста (Wluka A. et al., 2000).
Клиническая характеристика обследованных больных
Настоящее исследование посвящено изучению клинических и иммунологических особенностей у больных ревматоидным артритом и определению эффекта комплексного лечения с применением интенсификации в варианте пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном. В соответствии с этим в период с 2002 по 2007 гг. на базах ревматологического отделения Ленинградской областной клинической больницы и лаборатории клинической иммунологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова было проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 119 больных РА. В качестве группы сравнения для оценки неблагоприятных событий на фоне лечения были обследованы 100 больных РА, получавших стандартные дозы метотрексата. В исследование также вошли 28 больных РА с длительностью заболевания менее 1 года.
В исследование были включены пациенты с достоверным РА по критериям ACR 1987 года.
Клиническая характеристика обследованных больных РА представлена в табл. 1. Средний возраст пациентов с РА составил 52,0±12,08 лет, среди них было 103 женщины (86,6%) и 16 мужчин (13,4%).
У большей части больных РА выявлялся ревматоидный фактор в диагностическом титре (79%). Среди обследованных пациентов преобладала высокая степень активности заболевания (87,4%), III функциональный класс (82,7%), а также II-III рентгенологическая стадия РА (81,5%).
Суставная форма РА была диагностирована у 47 (39,5%) больных, внесуставные проявления - у 72 (60,5%) пациентов. Наиболее частыми из них были анемия (у 37,8%), амиотрофии (у 30,3%), снижение массы тела (у 26,1%), повышение температуры тела (у 22,7%), лимфаденопатия (у 21,8%), ревматоидные узелки (у 10,9%) (табл. 2). Такие системные проявления РА, как синдром Рейно, сенсорная полинейропатия, диффузный интерстициальный фиброз легких определялись соответственно у 5%, у 2% и у 2% обследованных. Синдром Шегрена был диагностирован у 2% пациентов с РА.
В настоящем исследовании в большинстве случаев зафиксирован анемический синдром, причем у женщин частота возникновения анемии была достоверно выше, чем у мужчин (р 0,01). При исследовании периферической крови у пациентов РА чаще наблюдалось повышение количества лейкоцитов и тромбоцитов (у 22,4% и 8,1% больных, соответственно).
Атрофия мышц верхнего плечевого пояса (межкостные мышцы кистей рук, предплечья) наблюдалась у 30% больных, реже вовлекались в процесс бедренные мышцы. Лимфаденопатия отмечалась у 22% обследованных и чаще всего характеризовалась увеличением шейных и подмышечных групп лимфоузлов. При стихании активности заболевания размер и количество увеличенных лимфатических узлов уменьшались.
Лихорадка наблюдалась у 23% больных РА и носила субфебрильный характер (37,3-37,8С). Ревматоидные узелки встречались у 11% пациентов, в основном, на разгибательных поверхностях предплечья, особенно в области локтевых суставов. У женщин ревматоидные узелки диагностировались значительно чаще, чем у мужчин, и их наличие сочеталось с более высоким титром РФ.
Вторичный синдром Шегрена наблюдался у 2% обследованных больных РА и проявлялся, прежде всего, в виде ксерофтальмии, подтвержденной пробой Ширмера.
Из сопутствующих заболеваний у обследованных больных наиболее часто диагностировались гипертоническая болезнь (50,1%), заболевания щитовидной железы (17,2%) в виде диффузно-узлового нетоксического зоба и аутоиммунного тиреоидита. ИБС была диагностирована у 8,6% пациентов. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта были выявлены у 29,6% больных РА. По результатам инструментального обследования и анамнестическим данным у 8,6% пациентов были выявлены хронический гастрит, у 7,4% - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (вне обострения), у 11,1% - желчно-каменная болезнь, реже встречались хронический бронхит и варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей (12,3%), а также сахарный диабет 2 типа (3,7%).
При анализе биохимических показателей (табл. 3) у обследованных больных до лечения было выявлено повышенное содержание у-глобулинов, фибриногена, а также СРБ, свидетельствующее об активности заболевания. Концентрация их в сыворотке крови уменьшалась по мере снижения активности иммуновоспалительного процесса.
У всех больных РА проводился анализ имеющейся медицинской документации, по данным которой оценивался характер проводимой базисной терапии на предыдущих этапах заболевания (используемые препараты, режим дозирования, длительность приема, эффективность, переносимость).
Сравнительный анализ влияния пульс-терапии метотрексатом в сочетании с дексаметазоном и циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном на течение ревматоидного артрита
В настоящее время оценка эффективности терапии невозможна без определения физического, эмоционального и социального состояния пациента. В связи с этим в ревматологии принята оценка суставного синдрома с помощью определения длительности утренней скованности, подсчета числа болезненных и числа припухших суставов, функционального индекса HAQ (Mason J.H., 1992. Stuki G., 1995). При объективном обследовании больных РА и в процессе динамического наблюдения осуществлялась оценка вышеуказанных показателей. Данные методики являются стандартными при обследовании пациентов с заболеваниями суставов (Мазуров В.И., 1999). Проводилась оценка болевого синдрома, оценка активности РА пациентом и врачом по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). С целью оценки ответа на терапию применялись критерии улучшения Американской коллегии ревматологов.
Определение качества жизни выполнялось с использованием протокола SF-36. Метод оценки качества жизни имеет широкие возможности. В медицинских программах он чаще всего используется в качестве: критерия оценки эффективности лечения; критерия определения эффективности новых лекарственных препаратов; прогностического фактора; показателя эффективности реабилитационных программ; ориентира в разработке подходов к паллиативной терапии; показателя индивидуального мониторинга состояния больного. Модель, лежащая в основе конструкции шкал и суммарных измерений опросника SF-36, имеет 3 уровня: пункты (вопросы); 8 шкал, каждая из которых содержит от 2 до 10 пунктов; 2 суммарных измерения, которыми объединяются шкалы. Из 36 пунктов 35 используются для обработки баллов по 8 шкалам. Каждый пункт используется в обработке только одной из шкал. Один пункт из 36 не используется в обработке баллов ни по одной из шкал, а позволяет определить переходную точку здоровья. Опросник SF-36 подходит для самостоятельного заполнения его пациентом, компьютерного опроса или заполнения его обученным специалистом при личном контакте или по телефону. Шкалы опросника SF-36, оценивающие физическое здоровье пациента: шкала ролевого физического функционирования, шкала физического функционирования, шкала боли, кроме того имеется шкала общего здоровья. Исследование психологического здоровья включает: шкала ролевого эмоционального функционирования, шкала жизнеспособности, шкала психологического здоровья, шкала социального функционирования. В ходе компьютерного обсчета данных, полученных при заполнении опросника, по всем шкалам вычисляется числовой показатель от 0 до 100, чем выше этот показатель, тем лучше качество жизни.
В последнее время более популярным показателем, характеризующим степень функциональной недостаточности суставов, становится индекс Health Assessment Questionnaire (HAQ), предложенный в 1980 году J.F. Fries и соавторами. Индекс HAQ предоставляет исследователю больше информации относительно социального функционирования пациента, и является более удобным в использовании. Он представляет собой опросник, который содержит 20 вопросов относительно ежедневной активности и подвижности, ответы на которые ранжируются от 0 (нет затруднений) до 3 (выполнение невозможно). Ответы на вопросы суммируются и делятся на количество вопросов, в результате чего получают индекс, ранжируемый по шкале от 0 до 3.
Необходимость объективной оценки действия базисных препаратов требовала разработки объективных критериев измерения ответов на проводимую терапию. Эта проблема была успешно решена еще в 1995 году, когда были внедрены критерии улучшения ACR и EULAR (динамика индекса DAS) (Felson D.T., 1993).
Построенный на комплексной оценке количества болезненных и воспаленных суставов, оценке острофазовых реактантов (СОЭ), индекс DAS по сути является интегральным показателем активности РА. Критерии улучшения американской ревматологической коллегии дополнительно включают оценку боли, испытываемой пациентом, общую оценку активности болезни врачом и пациентом по данным визуальной аналоговой шкалы, а также оценку пациентом своего функционального состояния (индекс HAQ). Двадцатипроцентному улучшению (ACR20) соответствует 20% снижение числа болезненных и припухших суставов при условии одновременного 20% снижения не менее чем 3-х из 5 вышеперечисленных показателей. По аналогичным формулам рассчитывается 50% и 70% улучшение (ACR50 и ACR70). Уменьшение оцениваемых параметров менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта от лечения, 20% улучшение -минимальный эффект отличный от плацебо, 50% улучшение — хороший эффект, 70%) улучшение и более - очень хороший эффект.
Сравнительный анализ неблагоприятных эффектов, связанных с терапией метотрексатом в различных дозах
Дополнительным критерием оценки результатов лечения в ревматологии является информация о качестве жизни больных. Имеются данные (Новик А.А. и соавт., 1999), что длительный мониторинг функционального статуса больных РА и их качества жизни помогает определить как общую эффективность терапии, так и ценность каждого из специфических методов воздействия. Кроме определения эффективности лечения, оценка качества жизни при РА может иметь прогностическое значение (Bell M.J. et al., 1990; Huyser В.A. et al., 1998).
Нам представилось интересным изучение показателей качества жизни больных РА после проведения различных режимов интенсификации терапии на основании специальных опросников, позволяющих получить интегральную информацию об основных сферах жизнедеятельности человека: физической, психологической, социальной и духовной. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивает компоненты связанные и не связанные с заболеванием и позволяет, дифференцировано оценить влияние болезни на состояние больного в целом.
В данном исследовании мы использовали наиболее распространенный в клинических исследованиях и при индивидуальном мониторинге качества жизни опросник MOS 36-Item Short-Form Health Survey - MOS SF-36 (Новик А.А. и др., 1999). Методика позволяет оценить удовлетворенность больных своим физическим, психическим состоянием, а также социальным функционированием с помощью следующих шкал: 1. Физическое функционирование (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей, наклоны, а также значительные физические нагрузки). 2. Влияние физического состояния на ролевое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует физические нагрузки (работу, выполнение повседневной деятельности). 3. Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься нормальной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. 4. Общее состояние здоровья (оценка пациентом своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; сопротивляемость болезни). 5. Жизнеспособность (прилив жизненных сил), подразумевающая ощущение себя полным сил, энергичным или, напротив, обессиленным. 6. Социальное функционирование (удовлетворенность уровнем своей социальной активности), отражающее степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает способность социальной деятельности. 7. Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, отражающее оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой обычной повседневной деятельности, включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества. 8. Оценка психического здоровья, характеризующая настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). 9. Сравнительная оценка состояния своего здоровья по отношению к тому, что было год назад. Отражает прогностическую оценку перспектив лечения.
Показатели ранжируются от 0 до 100, чем выше показатель по шкале, тем лучше качество жизни по этому параметру. Все пациенты на момент обследования получали базисную терапию, но имели недостаточный эффект от проводимой терапии, вследствие чего им было назначено лечение по программе интенсификации. Достоверных различий в качестве жизни между выделенными группами до начала интенсификации лечения выявлено не было (табл. 19).
При анализе полученных данных отмечено, что наиболее низкие показатели качества жизни до лечения отмечались по шкалам "физического функционирования", "ролевого физического функционирования", "болевого синдрома" и "ролевого эмоционального функционирования" в обеих группах, что связано с высокой активностью РА и выраженным болевым синдромом у этих пациентов (табл. 19). Влияние физического состояния на физическое функционирование связано с характером и объемом поражения суставов, что подтверждает выявленная отрицательная корреляционная связь шкалы "ролевого физического функционирования" и рентгенологической стадией по Штейнброкеру г=-0,26 (рО,05).
При оценке показателей качества жизни у больных РА после проведения пульс-терапии МТ и ДМ было выявлено статистически значимое улучшение по всем оцениваемым шкалам (р 0,01), причем выявленное улучшение сохранялось через 6 месяцев (табл. 20).
