Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ежегодно более 230 миллионов человек во всем мире подвергаются серьезным некардиальным хирургическим вмешательствам (Weiser T.G., 2008), и их количество постоянно растет. По результатам обширных когортных исследований, 30-дневная летальность при внесердечных операциях умеренного и высокого риска составляет около 2% (Lindenauer Р.К., 2005; Wu W.C., 2007), а у больных с высоким кардиальным риском превышает 5% (Fleisher L.A., 1999). Кардиальные события являются наиболее частой причиной послеоперационных осложнений и смертности (Lee Т.Н., 1999; Fleisher L.A., 2001; McFalls Е.О., 2004; Константинов Б.А., 2008; POISE, 2008; Chong СР., 2009; Poldermans D., 2009), существенно влияя на продолжительность и стоимость госпитализации (Mackey W.C., 2006). Хотя точное число периоперационных осложнений в Европе неизвестно, отмечено, что ежегодно при выполнении 40 миллионов хирургических вмешательств регистрируется до 400 тысяч случаев инфарктов миокарда и до 133 тысяч летальных исходов вследствие кардиальных осложнений (Poldermans D., 2009). По некоторым данным, «большие» кардиальные осложнения прослеживаются в 6% случаев, ишемия миокарда отмечена в 21%, а повышение уровня тропонина Т - в 15-25% (Abraham N., 2005; le Manach Y., 2005). Высокая распространенность кардиальных осложнений объясняется частой встречаемостью ишемической болезни сердца (ИБС) в общей популяции, на что дополнительно накладывается стресс оперативного вмешательства. В связи с этим постоянно ведется поиск оптимальной стратегии предоперационного обследования пациентов, которая позволит оценить и снизить риск развития кардиальных осложнений (Lee Т.Н., 1999; Константинов Б.А., 2008).
Существуют различные подходы к выявлению больных с повышенным риском кардиальных осложнений перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах: клиническая оценка (Lee Т.Н., 1999), проведение неинвазивных стресс-тестов (Eagle К.А., 1996; Kioka Y., 2002; Дробязко О.А., 2007; Fleisher L.A., 2007; Константинов Б.А., 2008), диагностическая коронарная ангиография - КАТ (Hertzer N.R., 1984; Kioka Y., 2002; Monaco M., 2009; Illuminati G., 2010). Ступенчатый алгоритм по предоперационной оценке риска кардиальных осложнений, предложенный в рекомендациях Европейского общества кардиологов (Poldermans D., 2009) и поддержанный в недавно
принятых отечественных рекомендациях (Рекомендации ВНОК, 2011), основан на клинической оценке риска и выполнении неинвазивных стресс-тестов и не выявляет значительную группу больных с бессимптомным поражением коронарных артерий (Monaco М., 2009; Illuminati G., 2010). С другой стороны, КАТ на протяжении многих лет считается «золотым стандартом» в диагностике коронарного атеросклероза. Рутинное проведение КАТ позволяет более точно выявлять пациентов, которым необходима превентивная реваскуляризация миокарда, и предупреждать тем самым периоперационные кардиальные осложнения (Eagle К.А., 1997; Hassan S.A., 2001; Monaco М., 2009; Illuminati G., 2010). Однако инвазивность процедуры КАТ, и, как следствие, развитие редких, но возможных осложнений (Hibbert В., 2012) заставляет вести поиск альтернативных методов оценки состояния коронарного русла (Оганов Р.Г., 2002; Achenbach S., 2004; Ликов И.В., 2011). Все больше внимания уделяется мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных артерий (КА), которая позволяет не только выявлять наличие гемодинамически значимых коронарных стенозов, но и количественно оценивать коронарный кальций (Mowatt G., 2008; Stein P.D., 2008; Ликов И.В., 2011). Имеются данные об использовании МСКТ-коронарографии перед некоронарными операциями на сердце (Russo V., 2007; Buffa V., 2010; Cornily J.C., 2010), однако остается открытым вопрос: возможно ли использование МСКТ КА в оценке риска кардиологических осложнений перед выполнением некардиальных операций.
Кроме того, в литературе приводятся противоречивые данные в отношении превентивной реваскуляризации миокарда перед некардиальными операциями промежуточного и высокого риска. С одной стороны, выпущенные международные (ACCF/AHA, 2009; Poldermans D., 2009) и отечественные рекомендации (Рекомендации ВНОК, 2011) считают проведение превентивной реваскуляризации миокарда с целью снижения частоты кардиальных периоперационных осложнений нецелесообразным для большинства пациентов. С другой стороны, реальная клиническая практика, данные ретроспективных когортных исследований (Eagle К.А., 1997; Fleisher L.A., 1999; Posner K.L., 1999; Hassan S.A., 2001) и рандомизированных исследований (Monaco М., 2009; Illuminati G., 2010) свидетельствуют в пользу стратегии с применением превентивной реваскуляризации миокарда. В зависимости от ответа на вопрос, существует или нет благоприятный эффект от превентивной реваскуляризации миокарда, подходы к объему предоперационной диагностики при некардиальных
операциях могут кардинально различаться. В случае отрицательного ответа - нет необходимости в обследовании пациента с целью выявления у него ишемии миокарда, и концепция, положенная в основу рекомендаций Европейского общества кардиологов верна. В случае положительного ответа встает вопрос о выборе оптимальных диагностических алгоритмов в определении группы больных, которым необходима реваскуляризация миокарда.
Степень разработанности темы исследования
Литературные данные указывают на отсутствие оптимального алгоритма обследования больных при оценке кардиального риска перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах, нет и единого мнения в целесообразности предварительного проведения КАТ и вмешательств по превентивной реваскуляризации миокарда. До настоящего времени диагностическая значимость МСКТ-ангиографии КА перед некардиальными операциями не изучалась.
Цель исследования: оценить диагностическое значение МСКТ-ангиографии коронарных артерий и влияние превентивной реваскуляризации миокарда на снижение риска кардиальных осложнений при реконструктивных вмешательствах на некоронарных артериальных бассейнах.
Задачи исследования
-
Изучить диагностическую значимость МСКТ-ангиографии коронарных артерий в оценке риска кардиальных осложнений перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах.
-
Оценить диагностическую значимость стресс-эхокардиографии в оценке риска кардиальных осложнений перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах.
-
Оценить влияние стратегии с применением рутинной коронарной ангиографии и превентивной реваскуляризации миокарда на непосредственные результаты операций на некоронарных артериальных бассейнах.
-
Оценить влияние стратегии с применением превентивной реваскуляризации миокарда на отдаленные результаты операций на некоронарных артериальных бассейнах.
Научная новизна исследования
Впервые показана диагностическая ценность МСКТ-ангиографии коронарных артерий в выявлении гемодинамически значимых стенозов, подтвержденных КАТ, у больных перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах.
Продемонстрированы непосредственные и отдаленные результаты двух диагностических и лечебных стратегий с использованием превентивной реваскуляризации и без ее применения перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах высокого риска.
Показано преимущество стратегии с использованием превентивной реваскуляризации миокарда перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах высокого риска с целью снижения риска кардиальных осложнений как в раннем, так в отдаленном послеоперационном периодах.
Разработана оптимальная тактика предоперационного обследования при оценке кардиального риска перед реконструктивными вмешательствами на некоронарных артериальных бассейнах.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Рутинное проведение КАГ перед сосудистыми операциями позволяет повысить объективность выявления пациентов, которым показана превентивная реваскуляризация миокарда. Разработана оптимальная тактика обследования больных перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах промежуточного и высокого риска, которая позволяет предупредить и снизить частоту кардиальных осложнений. Установлена диагностическая значимость МСКТ-ангиографии коронарных артерий при обследовании пациентов перед некардиальными операциями, что позволяет использовать данный метод в качестве скрининга для выявления бессимптомного течения ИБС.
Методология и методы исследования
В соответствии с целью работы и поставленными задачами проведен анализ 693 историй болезни пациентов. Объект исследования - пациенты, проходившие обследование и лечение на базе клиники Кемеровского кардиологического центра и МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29» (г. Новокузнецк) в период с 2004-го по 2012 год, в т.ч. при подготовке к плановым оперативным вмешательствам на некоронарных артериальных бассейнах, реваскуляризации миокарда. Предмет исследования - оптимальная тактика оценки и снижения кардиального риска у больных перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах. Достоверность полученных данных подтверждена современными методами статистического анализа.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных перед выполнением реконструктивных операций на некоронарных артериальных бассейнах отмечена высокая распространенность
гемо динамически значимых стенозов коронарных артерий. Чувствительность и специфичность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий 70% и более, подтвержденных КАГ, превосходит показатели стресс-эхокардиографии и оценки кальциевого индекса.
2. Проведение превентивной реваскуляризации миокарда перед
операциями на некоронарных артериальных бассейнах промежуточного и
высокого риска позволяет снизить число периоперационных инфарктов
миокарда и летальных исходов.
3. Использование стратегий с проведением рутинной коронарной
ангиографии и превентивной реваскуляризации миокарда перед операциями на
некоронарных артериальных бассейнах высокого риска позволяет существенно
улучшить отдаленное выживание пациентов по сравнению со стандартной
стратегией, основанной на неинвазивном предоперационном обследовании.
Степень достоверности результатов
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная база исходных данных (693 пациента), современные методы обследования пациентов (коронарная ангиография, МСКТ-ангиография КА, стресс-эхокардиография), корректные методы статистической обработки полученных данных.
Внедрение результатов исследования в практику
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (г. Кемерово), МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», а также используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. На основе полученных результатов изданы методические рекомендации (на уровне ДОЗН Кемеровской области) для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов.
Апробация материалов диссертации
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), региональной конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2010, 2011), Первой научной
сессии молодых ученых Кузбасса «Наука - практике» (Кемерово, 2011), IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011), отчетной научной сессии НИИ кардиологии СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2012), I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012), молодежном региональном инновационном конвенте «Кузбасс: образование, наука, инновации» (Кемерово, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
![Частота и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4294/191481.png "Частота и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс] Прохорова Ирина Викторовна")
