Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца - самое распространенное и инвалидизирующее заболевание, поражающее преимущественно мужчин активного возраста. По своей непредсказуемости, тяжести проявлений и продолжающемуся омоложению ее можно назвать главной болезнью человечества.
Эндоваскулярная хирургия, в частности транслюминальная баллонная ангиопластика (Gruentzig А., 1977г), коронарное стентирование (Puel J., Sigwart U., 1987r) сегодня являются ведущими методами лечения ИБС.
Однако, несмотря на широкое внедрение новых технологий чрескожных коронарных вмешательств, появление стентов с лекарственным покрытием, улучшение результатов вмешательства, по мере увеличения мирового опыта стало ясно, что являясь методом лечения тяжелой категории больных, ангиопластика и стентирование таят в себе потенциальную опасность развития осложнений как во время операции, так и после нее. Относительно недавно в литературе появился термин «малые повреждения миокарда» (МПМ), которые возникают у пациентов при выполнении им интервенционных вмешательств, без клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда, и выявляются исключительно повышением кардиоспецифических ферментов. Это имеет большое клиническое значение, поскольку с формальной точки зрения, согласно новому определению инфаркта миокарда, предложенному АСС/АНА в 2002г, у таких больных процедура стентирования коронарных артерий осложнилась развитием инфаркта миокарда, который должен быть вынесен в заключительный клинический диагноз. По данным зарубежной литературы, МПМ у больных с хронической ишемической болезнью сердца, подтвержденные повышением уровня кардиоспецифических биохимических маркеров, встречаются приблизительно в 8-15% случаев после проведения плановых неосложненных чрескожных коронарных вмешательствах.
Получаемые результаты непосредственной и отдаленной ангиографической и клинической эффективности коронарного стентирования при условии развития МПМ, довольно противоречивы В частности нет единого мнения о прогностической ценности малых повреждений миокарда. Некоторые авторы считают, что у пациентов с повышенными значениями биохимических маркеров в послеоперационном периоде, увеличивается риск развития сердечных событий в отдаленном периоде. По мнению других специалистов, повышение сердечных тропонинов коррелирует с неблагоприятным прогнозом в ближайшем
4 послеоперационном периоде, и не является причиной сердечных событий в отдаленные сроки.
В настоящее время данной проблеме уделяется повышенный интерес, изучается возможность влияния некоторых лекарственных форм при проведении ангиопластики в целях предупреждения развития ишемического повреждения миокарда (TOPSTAR trial -изучение влияния антагониста ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов - тирофибана при проведении плановой ангиопластики, эптифибатида и т.д.)
Цель исследования: изучить клиническое значение возникновения «малых повреждений миокарда» при стентировании коронарных артерий у больньк с хроническими формами ишемической болезни сердца.
Задачи исследования:
Изучить частоту возникновения малых повреждений миокарда при проведении планового стентирования коронарных артерий сердца у больньк с хроническими формами ИБС на основании динамического наблюдения за уровнем тропонина Т и МВ-КФК в плазме крови на протяжении первьк 48 часов после вмешательтства;
Изучить частоту возникновения малых повреждений миокарда в зависимости от рентген-морфологических характеристик поражения коронарньк артерий и от технических особенностей выполнения стентирования;
Выявить факторы, способствующие развитию малых повреждений миокарда при проведении планового стентирования коронарньк артерий у больньк с хроническими формами ИБС;
Сравнить чувствительность двух маркеров ишемического повреждения миокарда (сердечный тропонин Т и МВ-КФК) в отношении их способности выявлять развитие малых повреждений миокарда при проведении коронарного стентирования;
На основании отдаленных результатов планового коронарного стентирования у больных с хроническими формами ИБС изучить клиническое значение возникновения малых повреждений миокарда;
Изучить влияние эптифибатида (интегреллина) - одного из антагонистов НЬ-Ша-рецепторов тромбоцитов - в дополнении к стандартной 2-х компонентной антитромбоцитарной терапии (АСК+клопидогрель), на предупреждение развития мальм повреждений миокарда при выполнении планового стентирования коронарньк артерий.
5 Теоретическое обоснование работы:
Учитывая, что использование методов анализа тропонина Т для выявления наличия в крови кардиального тропонина Т позволило существенно повысить специфичность, чувствительность и надежность при диагностике повреждения миокарда у пациентов с ОКС, нами впервые в России была предпринята попытка расширить область применения тропонина Т у категории пациентов с хроническими формами ИБС, которым проводились плановые 4KB, в целях диагностики МПМ. Полученные результаты мы попытались сопоставить с вероятностью развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде после вмешательства. Наряду с оценкой клинической значимости данного феномена, мы попытались оценить потенциал фармакотерапии - использование одного из антагонистов IIb-ІІІа рецепторов тромбоцитов - в профилактике развития малых повреждений миокарда.
Научная новизна:
В нашем исследовании впервые изучена динамика биохимических маркеров повреждения миокарда (тропонин Т, МВ-КФК) после проведения планового стентирования коронарных артерий, в зависимости от рентген-морфологических характеристик поражения коронарных артерий, от технических особенностей выполнения ангиопластики, от введения интегреллина.
Патофизиологически обоснованы наиболее вероятные механизмы развития МПМ. Также установлено возникновение данного феномена на фоне отсутствия видимых ангиографических осложнений
Впервые в России в клинической практике оценивали роль одного из антагонистов ПЬ-Ша рецепторов тромбоцитов - эптифибатида (интегреллина), в профилактике МПМ у больных с хроническими формами ИБС, подвергшихся плановому стентированию коронарных артерий. Были оценены отдаленные результаты планового коронарного стентирования у больных с хроническими формами ИБС в зависимости от характера изменений тропонина Т, МВ-КФК. Проведена оценка влияния возникновения МПМ на непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования.
Практическая значимость:
Полученные данные комплексного обследования и длительного наблюдения позволяют выявить факторы риска в отношении развития МПМ, и тем самым способствуют усовершенствованию результатов стентирования. Так в частности, выявлено, что независимыми факторами риска в развитии МПМ является окклюзия боковой ветви в ходе
стентирования линейного сегмента коронарной артерии с отхождением боковой ветви,
развитие временного ухудшения коронарного кровотока до степени TIMI І-І1 в
магистральной артерии или ее боковой ветви при планируемом бифуркационном
стентировании.
Уточнены технические возможности и приемы, позволяющие осуществить коронарное
эндопротезирование более эффективно и с меньшим количеством осложнений: даны
практические рекомендации по предпочтительному использованию методики прямого
стентирования с целью снижения вероятности развития МПМ. В ходе исследования было
выявлено, что в группе больных, ' кому было проведена предварительная баллонная
ангиопластика стеноза с последующим стентированием, частота развития МПМ была
достоверно выше.
Определено отсутствие влияния феномена МПМ на отдаленные клинические результаты
вмешательства.
Данная работа также позволяет оценить эффективность применения антагонистов ПЬ-Ша
рецепторов тромбоцитов в профилактике возникновения МПМ.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Плановое успешное стентирование одной или нескольких коронарных артерий в группе
больных с хроническими формами ИБС, может осложниться развитием малых
повреждений миокарда, без клинических и ЭКГ - признаков ишемии миокарда;
2. Факторами риска МПМ является развитие окклюзии боковой ветви, а также временное
ухудшение коронарного кровотока до степени TIMI МІ в магистральной артерии или ее
боковой ветви в ходе выполнения планового коронарного стентирования;
Возникновение малых повреждений миокарда при плановом стентировании коронарных артерий сердца у больных с хроническими формами ИБС не влияет на отдаленные результаты;
Использование антагониста ПЬ-Ша рецепторов тромбоцитов - эптифибатида (интегреллина) - не предупреждает развитие малых повреждений миокарда
Внедрение результатов работы в практику:
Методические подходы к оценке и клиническому значению малых повреждений миокарда у больных с хроническими формами ИБС после проведения плановых чрескожных коронарных вмешательств внедрены в практику Клиники Кардиологии, Клиники
7 Факультетской терапии и интервенционной кардиологии им В Н Виноградова ММА им. И М Сеченова. Апробация диссертации:
проведена 21 ноября 2006 года на совместном заседании Кафедры факультетской терапии N 1, Отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, отделения рентгено-хирургических методов диагностики и лечения ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. Материалы работы были представлены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в рамках открытого конкурса научных работ молодых ученых по специальности «Кардиология «(Москва, апрель 2006 г.), на втором Российском конгрессе и восьмом Московском международном курсе по рентгенэндоваскулярной хирургии врожденньпс и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, июнь 2006г.), на конференции молодых ученых, посвященной 160-летию Факультетской терапевтической клиники им. В Н. Виноградова и 75-летию члена-корреспондента РАМН профессора В.И. Маколкина (Москва, сентябрь 2006г)
Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 19 рисунков. Указатель литературы включает 2 отечественных и 115 зарубежных источников.
