Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Клинико-ангиографические аспекты имплантации стентов 13
1.1.1. Субоптимальный ангиографический результат после ТБКА 14
1.1.2. Острая окклюзия после выполнения ТБКА 16
1.1.3. Хроническая окклюзия коронарной артерии 17
1.1.4. Стентирование при многососудистом поражении коронарного русла 19
1.1.5. Стентирование при сложной морфологии поражения коронарного русла 20
1.1.6. Стентирование артерий малого калибра (менее 3 мм) 20
1.1.7. Стентирование при стенотическом поражении шунтов после АКШ 22
1.1.8. Стентирование коронарных артерий при остром коронарном синдроме 23
1.2. Противопоказания для проведения стентирования коронарных артерий 26
1.3. Осложнения госпитального периода при протезировании коронарных артерий 26
1.4. In-stent стеноз и предикторы рестенозирования 27
1.5. Влияние стентирования на клиническое состояние пациентов в отдаленном периоде 31
1.6. Сравнительная характеристика различных видов используемых стентов 35
1.7. Характеристика стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) 43
1.8. Заключение 46
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 48
2.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов 48
2.2. Состояние коронарного русла у пациентов исследуемых групп до проведения стентирования 53
2.3. Методы исследования 57
2.3.1. Электрокардиография 57
2.3.2. Велоэргометрия 58
2.3.3. Эхокардиография 58
2.3.4. Биохимические исследования 59
2.3.5. Селективная коронароангиография, левая вентрикулография... 59
2.3.6. Методика стентирования 62
2.3.7. Медикаментозное обеспечение ЭВП 62
2.3.8. Статистический анализ 63
Глава 3. Результаты исследования 64
3.1. Непосредственные клинико-ангиографические результаты стентирования 64
3.2. Среднеотдаленный период наблюдения 70
3.2.1. Клиническое течение заболевания в среднеотдаленном периоде наблюдения 70
3.2.1.1. Летальный исход 71
3.2.1.2. Нефатальный инфаркт миокарда 72
3.2.1.3. Динамика клиники стенокардии 73
3.2.1.4. Изучение толерантности к физической нагрузке 74
3.2.1.5. Оценка глобальной сократимости ЛЖ у больных, прошедших контрольное обследование 75
3.2.1.6. Потребность в антиангинальной терапии в среднеотдаленном периоде после стентирования коронарных артерий 76
3.2.2 Состояние коронарного русла пациентов при контрольном обследовании в среднеотдаленном периоде 77
3.2.3. Взаимосвязь клинической картины и состояния коронарного русла у пациентов в среднеотдаленные сроки наблюдения 78
3.2.4. Тактика лечения пациентов в среднеотдаленном периоде в зависимости от состояния коронарного русла 86
3.3. Изучение влияния исходных клинико-ангиографических факторов на частоту развития рестеноза в среднеотдаленном периоде 87
3.4. Клинические примеры 92
Глава 4. Обсуждение результатов 106
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список используемой литературы 120
Приложение 139
- Сравнительная характеристика различных видов используемых стентов
- Состояние коронарного русла у пациентов исследуемых групп до проведения стентирования
- Непосредственные клинико-ангиографические результаты стентирования
- Взаимосвязь клинической картины и состояния коронарного русла у пациентов в среднеотдаленные сроки наблюдения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечнососудистые заболевания (ССЗ) доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах мира. ИБС — сегодня одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В 1990 г. по данным ВОЗ, в ряду 10 ведущих причин инвалидности и смертности населения мира ИБС и ЦВЗ занимали соответственно 5-ую и 6-ую позиции [32]. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 г. ИБС станет наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти людей [123]. Заболевание год от года молодеет и сопровождается высокой инвалидизацией населения, вызывает серьезные экономические проблемы. Лечение ССЗ обходится странам Европейского Союза в 105 млрд евро ежегодно [104]. Несмотря на огромное количество ТБКА и операций АКШ, выполняемых в экономически развитых странах, остановить эпидемию ССЗ и изменить ведущий вклад этих заболеваний в структуру смертности не удалось [75].
В отличие от других индустриально развитых стран Россия печально отличается динамикой сердечно-сосудистой смертности в течение последних 30-40 лет. Так, если в странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии, смертность от ССЗ снизилась на 50%, то в России она прогрессивно нарастала, что привело к тому, что уже в 1990-1992 гг. в России смертность от ССЗ как у мужчин, так и женщин оказалась в 2-3 раза выше [33]. Данные МЗ и СР и Госкомстата России свидетельствуют о том, что болезни системы кровообращения в современной России среди населения трудоспособного возраста занимают, как причина смерти, второе место, уступая смертности от несчастных случаев, травм и отравлений [14]. Среди взрослого населения России, и особенно, у лиц старшей возрастной группы ССЗ - основная причина смерти, ИБС в ее структуре составляет 46,8% [36,40]. В РФ смертность от ИБС
8 остается одной из самых высоких в мире и составляет 330 человек на 100 000 мужчин и 154 на 100 000 женщин [107].
Необходимость снизить высокую летальность, улучшить качество жизни и повысить уровень социальной реабилитации больных явилась мощным стимулом для поиска новых эффективных методов лечения ИБС. За последние три десятилетия заболеваемость ИБС в экономически развитых странах стала снижаться [84]. Во многом это произошло благодаря реализации мер первичной и вторичной профилактики ИБС, совершенствованию методов ее лечения, в частности, прогрессирующему увеличению количества проводимых ТБКА со стентированием, а также расширению возможностей данного метода. ТБКА со стентированием как альтернативный метод лечения ИБС приобретает все большее значение. В настоящее время в мире ТБКА выполняется более чем у 2 млн пациентов ежегодно, из них в США подвергается чрескожной коронарной реваскуляризации 1 млн [7]. Ведется поиск новых моделей стентов, которые за счет иной конструкции, дизайна и материала, могли бы улучшить непосредственные и отдаленные результаты вмешательства.
Таким образом, сегодня стентирование венечных артерий прочно заняло лидирующее положение в лечении ИБС. Восстановление кровоснабжения сердца путем стентирования в большинстве случаев улучшает клиническое течение заболевания, его ближайший и отдаленный прогноз. Нежелательным побочным эффектом стентирования остается in-stent стеноз в отдаленные сроки после процедуры. С разной частотой он наблюдается при использовании любого из применяемых в клинической практике стентов. Широкое использование стентов с лекарственным покрытием в значительной степени снизило частоту in-stent стеноза и связанных с ним повторных процедур реваскуляризации, но не позволило решить проблему рестеноза в целом. Кроме того, стоимость стентов с лекарственным покрытием крайне высокая и значительно превышает стоимость обычных металлических стентов. Следовательно, на сегодняшний день большинство лечебных учреждений не в
состоянии отказаться от использования обычных голометаллических стентов. Особую значимость приобретает вопрос: следует ли полностью отказаться от «непокрытых» стентов, или их можно с успехом использовать при четко обоснованных показаниях? Именно поэтому следует тщательно изучать результаты стентирования при использовании разных типов стентов, чтобы определить эффективность использования того или иного стента для лечения различных форм ИБС. Обобщение собственного опыта использования модульных коронарных стентов семейства ВХ (ВХ Sonic и ВХ Velocity фирмы «Cordis», Jonson & Jonson), которые были имплантированы в одном учреждении, по единому протоколу, явилось обоснованием для проведения данной работы.
Нами были сформулированы следующие цель и задачи исследования: Цель исследования - изучение клинико-ангиографических результатов стентирования коронарных артерий стентами идентичного дизайна - семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic, фирмы «Cordis», Jonson & Jonson) - у пациентов с различными формами ИБС в ближайшие и среднеотдаленные сроки после эндоваскулярного вмешательства. Задачи исследования:
1. Изучить непосредственный клинический и ангиографический
результат стентирования с использованием стентов семейства ВХ (ВХ Velocity
и ВХ Sonic) у пациентов с различными формами ИБС.
Изучить клинический и ангиографический результат стентирования коронарных артерий с использованием стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) в среднеотдаленные сроки.
Изучить факторы риска развития неудовлетворительных результатов стентирования стентами семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) в среднеотдаленном периоде после эндоваскулярных процедур (ЭВП).
4. Разработать лечебную тактику при неудовлетворительных среднеотдаленных результатах стентирования коронарных артерий стентами семейства ВХ.
Научная новизна. В представленной научно-исследовательской работе впервые в стране на большом клиническом материале изучены и обобщены ближайшие и среднеотдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования венечных артерий голометаллическими стентами семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) у пациентов с различными формами ИБС. Уточнены критерии отбора больных, позволяющие обеспечить оптимальный непосредственный результат стентирования этим типом стентов и улучшить прогноз заболевания путём снижения частоты рестеноза и повторных кардиальных событий. Изучены факторы, влияющие на состояние стентов в отдаленные сроки после ЭВП.
Практическая значимость. Практическая значимость данного исследования заключается в разработке оптимальной тактики применения голометаллических коронарных стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) на основе анализа ближайшего и отдаленного прогноза в зависимости от характера и тяжести поражения коронарного русла и клинического состояния больных. Использование стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) позволяет добиться оптимальных непосредственных и среднеотдаленных ангиографических и клинических результатов в подавляющем большинстве случаев. Учитывая полученные клинико-ангиографические результаты исследования, разработаны критерии их использования у больных с различными формами ИБС.
Положения, выносимые на защиту. Основной проблемой стентирования венечных артерий остается рестеноз, также как острая и подострая окклюзия в области ЭВП, что ухудшает прогноз заболевания и приводит к необходимости проведения повторных процедур реваскуляризации, а в части случаев - операции прямой реваскуляризации миокарда. Проведенное
исследование показало, что у большей части больных с различными формами ИБС стентирование венечных артерий с использованием голометаллических стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) приводит к восстановлению нормального просвета коронарного сосуда и сопровождается значительным клиническим эффектом (исчезновением или уменьшением частоты приступов стенокардии, повышением толерантности к физической нагрузке, снижением потребности в антиангинальной терапии). Этот эффект наблюдается непосредственно после процедуры стентирования и сохраняется у значительной части больных в среднеотдаленном периоде.
С целью снижения частоты развития рестеноза в среднеотдаленном периоде целесообразно использование стентов ВХ Velocity и ВХ Sonic при типе поражения венечных артерий А-В1 в ПКА, ОВ ЛКА, среднем и дистальном сегментах ПМЖВ ЛКА, при диаметре сосуда >3,0 мм.
При in-stent стенозе коронарной артерии, стентированной стентами семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic), в большинстве случаев возможно проведение повторной ТБКА с полным восстановлением просвета артерии
Внедрение. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии и 6-ого кардиологического отделения ГКБ № 15.
Публикации
СП. Семитко, И.Э. Кузнецова, Н.В. Кобешавидзе. Роль «коллатеральной перфузии» при остром крупноочаговом инфаркте миокарда // X ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Сборник тезисов. -М., 2006.-С. 284.
Н.В. Кобешавидзе, СП. Семитко, Д.Г. Громов. Непосредственные и среднеотдаленные клинико-ангиографические результаты эндопротезирования стентами ВХ Sonic и ВХ Velocity (фирмы «Cordis», USA) у больных с различными формами ИБС // Второй Российский конгресс и восьмой
12 московский международный курс по рентгеноваскулярнои хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии: Сборник тезисов. - М., 2006. - С. 56.
3. Н.В. Кобешавидзе, СП. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Результаты
использования коронарных стентов ВХ Sonic и ВХ Velocity (Cordis,
Jonson&Jonson) у больных с различными формами ИБС // Международный
журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2006. - №10. - С. 11-15.
Н.В. Кобешавидзе, СП. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Непосредственные и среднеотдаленные клинико-ангиографические результаты эндопротезирования стентами ВХ Sonic и ВХ Velocity (фирмы «Cordis», USA) у больных с различными формами ИБС // XIV Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку: Сборник тезисов. - Тюмень, 2007. - С. 109-110.
Н.В. Кобешавидзе, СП. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Результаты использования голометаллических стентов семейства ВХ (ВХ Velocity и ВХ Sonic) у больных с различными формами ИБС // Третий Российский съезд интервенционных кардиоангиологов: Сборник тезисов. -М., 2008. - С. 56.
Апробация диссертации состоялась 20 февраля 2008 г. на совместном заседании Ученого Совета и межотделенческой конференции Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. На апробации присутствовали сотрудники Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. Диссертация рекомендована к защите.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 141 страницах. Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиография содержит 172 работы последних лет, отечественных и зарубежных авторов.
Сравнительная характеристика различных видов используемых стентов
В настоящее время в мире известно об экспериментальном и клиническом использовании около 400 моделей коронарных стентов различных видов и конфигураций; наиболее часто используются около 50 из них.
По способу доставки различают баллон-расширяемые (подавляющее большинство стентов) и саморасширяющиеся стенты - Cardiocoil, фирма InStent; Radius, фирма SciMed; Coronary Wallstent, фирма Schneider.
Баллон-расширяемые стенты - (пассивный механизм расширения стента, под действием раздувающегося баллона). Это большинство применяемых в клинической практике стентов, которые жестко закрепляются на баллоне для уменьшения вероятности дислокации во время проведения стента к месту имплантации. Для этого вида стентов характерно достаточно четкое позиционирование, малое переукорочение при раздувании, также при их использовании известен диаметр, который приобретет стентированный сегмент, т.к. баллоны обладают управляемым комплайнсом.
Саморасширяющиеся стенты - (активный механизм расширения) значительно меньше распространены, чем баллон-расширяемые. Принципиальным отличием этих стентов является расширение под действием упругих сил самого каркаса. Они имеют специальную систему доставки, состоящую из двух коаксиальных трубок. Существенный недостаток этого вида стентов — сложность в позиционировании вследствие переукорочения дистального конца стента, кроме этого невозможно предугадать, насколько расправится стент и нужно ли будет дополнительно расправлять его баллоном.
Следующей характеристикой, по которой можно разделить все стенты -материал изготовления. В подавляющем большинстве случаев это медицинская нержавеющая сталь (марки 316 L), затем по распространенности используют следующие материалы: тантал, нитинол, сплав платины (90%) и иридия (10%), сплавы кобальта и хрома. Во многих случаях, для улучшения рентгенконтрастности применяют технологию покрытия нержавеющей стали тонким слоем различных металлов (например, танталом, золотом). Основными требованиями, предъявляемыми к материалу стента, являются: 1) биосовместимость (т.е. наличие минимальной ответной реакции сосудистой стенки на имплантацию стента, которая оценивается по толщине неоинтимального слоя, образованного на поверхности стента). В эксперимантальных работах было показано, что через 4 недели после имплантации стентов, изготовленных из полимеров, рестеноз в месте имплантации стента отмечался в 56 случаях из 61 [167]. Поэтому полимерные материалы не получили распространения в производстве стентов. Неорганический материал (металлы и их сплавы) оказался более инертным и ответная реакция сосудистой стенки была менее интенсивной, полная эндотелизация сосудистой стенки происходила в среднем через 7 дней [5]. Для улучшения биосовместимости, уменьшения тромбообразования на поверхности стента и ингибирования клеточной пролиферации выпускаются стенты с лекарственным покрытием (Cypher, Taxus, Endeavor и др.). 2) атромбогенность, т.е. резистентность к тромбообразованию на поверхности стента достигается обработкой поверхности эндопротеза, устранением мелких шероховатостей под контролем электронного микроскопа, уменьшением поверхности металла в стентируемом сегменте, покрытием металлической поверхности протеза веществами препятствующими тромбообразованию. Считается, что более биосовместимый материал является и менее тромбогенным [156]. Наиболее приемлемыми материалами являются тантал и нитинол [149]. Исследованиями было доказано, что определенную роль в предотвращении образования пристеночных тромбов играет дизайн стента. В частности, структура и рисунок стента должны способствовать ламинарному кровотоку через стентированный сегмент. Отсутствие пристеночного турбулентного кровотока создает условия для предотвращения тромбообразования. 3) рентгеноконтрастность (видимость стента при флюороскопии), позволяющая наиболее точно позиционировать стент в предполагаемый для имплантации участок венечной артерии. Наибольшей контрастностью отличаются стенты из тантала, наименьшей — из стали. 4) пластичность, т.е. возможность расправления стента под невысоким давлением (5-6 атм.), позволяющая с одной стороны, при необходимости моделировать просвет стентированого сегмента артерии, уменьшить ответную реакцию сосудистой стенки. 5) упугость (радиальная устойчивость), способствующая оптимальному армированию стентированного сегмента артерии. Следует отметить, что упругость зависит не только от материала, но и от дизайна и толщины стента, и является наиболее выраженной у матричных и саморасширяющихся протезов. Следующей важной характеристикой различных видов стентов является соотношение поверхности металла и интимы в стентированном сегменте или металлонасыщенность. В экспериментальных исследованиях, было обнаружено, что чем больше металлонасыщенность стентированного сегмента, тем больше риск развтия гиперплазии интимы и рестеноза по краям стента, а чем меньше металлонасыщенность стентированного сегмента, тем больше риск возникновения рестеноза внутри стента, а не по его краям [165]. Матричные стенты имеют более высокую металлонасыщенность (более 10-12%), чем проволочные (менее 10%). Спор об металлонасыщенности стентов не завершен, многочисленными экспериментальными исследованиями было показано, что наиболее приемлемым является металлонасыщенность не более 16-18% [127]. По признаку металлонасыщенности все стенты можно разделить на две группы: симметричные и несимметричные. Первую, наиболее многочисленную группу, составляют стенты с симметричной структурой металлонасыщенности, т.е. базовый элемент (рисунок) повторяется на всём протяжении стента; вторую включают в себя протезы, имеющие несимметричную структуру, и, соответственно, после их имплантации сегмент артерии имеет несимметричную металлонасыщенность. К несимметричным стентам принадлежат некоторые бифуркационные стенты (бифуркационный стент JoStent фирмы JoMed). Несимметричность стентов обусловлена специальными функциями этих эндопротезов, в частности, бифуркационные стенты на месте отхождения боковой ветви имеют широкое окно для облегчения кататеризации устья сосуда.
Состояние коронарного русла у пациентов исследуемых групп до проведения стентирования
Велоэргометрию проводили по методике Брюса. Проба выполнялась на велоэргометрах фирмы Siemens (Германия), Kettler (Германия) с регистрацией ЭКГ на многоканальном полиграфе Mingograph-4 (Siemens, Германия).
Противопоказаниями для проведения пробы являлись: острый период инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, предворительно не стабилизированная медикаментозной терапией, стабильная стенокардия напряжения IV функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, сердечная недостаточность III-IV ФК (классификация по NYHA); политопная групповая, ранняя желудочковая экстрасистолия, тахисистолическая форма мерцательной аритмии; значимый стеноз устья аорты, тромбофлебит нижних конечностей в стадии обострения; заболевания опорно-двигательного аппарата; дыхательная недостаточность II-III степени.
Проба считалась положительной, если на высоте нагрузки у пациента развивался ангинозный приступ, на ЭКГ регистрировались изменения сегмента ST ишемического характера: депрессия горизонтального, косонисходящего или корытообразного типа с отклонением от изолинии на 1,0 мм и более, или косовосходящая депрессия ST более чем на 2,0 мм от изолинии, продолжительностью не менее 0,08 с (0,06 с при ЧСО130 в мин.) после точки J, а также при элевации сегмента ST более чем на 1,0 мм от исходного. По степени толерантности к физической нагрузке выделяли три группы: 1. низкая толерантность (мощность 300 кг/м/мин); 2. средняя толерантность (мощность 300 — 500 кг/м/мин); 3. высокая толерантность (мощность 500 кг/м/мин). Исследование выполняли на 1-7 сутки госпитализации и в среднеотдаленном периоде при контрольном обследовании через 7,8±2,4 месяцев на эхокардиографах Irex (США) и Sonolayer SSA-250A (Toshiba, Япония) датчиком 3 МГц в двухмерном и М-модальном режиме. Во время исследования определяли следующие показатели: размеры камер сердца в систолу и диастолу, среднюю толщину миокарда ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ, степень асинергии миокарда, наличие патологических потоков. Конечно диастолический и конечно-систолический объемы рассчитывали по формуле площадь-длина в модификации Sympson (метод дисков) из апикальной позиции в проекции длинной оси ЛЖ. На основании этих данных рассчитывали общую фракцию выброса левого желудочка, Развернутый биохимический анализ крови выполнялся всем пациентам при поступлении в стационар, серийное определение активности сывороточных ферментов КФК, КФК-МБ, тропонина I, ЛДГ, ACT, АЛТ выполняли первые 3 суток при остром коронарном синдроме каждые 6-8 часов. Анализ активности ферментов в сыворотке крови выполняли с использованием сопряженной системы ферментов гексокиназы и глкжозо-6-фосфатдегидрогеназы на биохимическом анализаторе SBA-300 (Corning, Великобритания) и кинетическим методом на биохимическом анализаторе Lisa 200 (Hycel, Франция). Селективную коронароангиографию (КАТ) и левую вентрикулографию (ВГ) выполняли в условиях ренгеноперационной на аппарате Coroscop Classic (Siemens, Германия) и Axiom Artis FC (Siemens, Германия) по методике М. Judkins с использованием наборов диагностических катетеров целевой конфигурации типа Judkins, MultyPurpouse, Amplatz (Cordis, США), диаметром 5-7 F (по шкале Шарьера 1F=0,34 мм). Под местной анестезией раствором новокаина 0,5%-20,0 выполнялась пункция бедренной артерии по методу Seldinger с установкой интродьюсера (Cordis, США) 110-230 мм - 7-8 F. В качестве контрастного вещества нами использовались: в подавляющем большинстве случаев Омнипак-350 или Визипак-320 (Nycomed, Ирландия). При выполнении селективной КАТ рентгеноконтрастное вещество вводили автоматически инжектором "Angiomat-6000" или вручную в количестве 5-8 мл со скоростью 2-3 мл/с. Как правило, при исследовании ЛЕСА мы использовали 4-6 проекций, ПКА - 3. Для выполнения левой ВГ нами использовался катетер типа "pig tail" 5-7 F. В правой косой проекции (RAO 30), автоматически с помощью инжектора в полость ЛЖ со скоростью 12 мл/с вводилось 30-40 мл ренгенконтрастного вещества. Скорость съемки при выполнении КАГ составляла 12,5 кадров в секунду, левой ВГ — 25. Информация сохранялась на жестком диске компьютерной системы Hicor с последующим экспортом информации для обработки и хранения в систему ДИМОЛ-ИК (версия 9.154) локальной компьютерной сети НПЦИК. Оценка коронарограмм (качественный и количественный анализ: референтный диаметр артерии, протяженность и степень стеноза в мм и процентах от референтного диаметра артерии) выполнялась на компьютерной системе Hicor, до и после проведения ЭВП. Измерения проводили после интракоронарного введения 0,2 мг нитроглицерина. Определение доминирующего типа кровоснабжения миокарда ЛЖ выполняли по методике Shlesinger MJ. Тип целевого стеноза определяли по классификации морфологии стенозов АСС/АНА (см. приложение 1). Для топирования целевого поражения использовалась следующая нумерация сегментов коронарных артерий: ствол ЛКА - №1, проксимальный сегмент ПМЖВ ЛКА - №2, средний сегмент ПМЖВ ЛКА - №3, дистальный сегмент ПМЖВ ЛКА - №4, проксимальный сегмент ОВ - №5, крупная 1-ая маргинальная ветвь (ВТК) - №6, дистальный сегмент ОВ ЛКА - №7, проксимальный сегмент ІЖА - №8, средний сегмент ПКА - №9, дистальный сегмент ПКА - №10, ЗМЖА - №11, постеролатеральная ветвь ПКА - №12, крупная диагональная ветвь ЛКА - №13. Степень магистрального антеградного кровотока в целевой коронарной артерии определялась по классификации TIMI 0-Ш, предложенной рабочей группой исследования TIMI (см. приложение 2) [155]. При анализе результатов ЭВП, кроме количественной оценки степени остаточного стеноза, оценивалось наличие локальных (в области вмешательства) осложнений.
Непосредственные клинико-ангиографические результаты стентирования
В настоящем исследовании 147 пациентам было установлено 176 стентов ВХ Velocity, при этом 1 стент ВХ Velocity был имплантирован 119 больным, 2 стента - 22 пациентам, 3 стента - 3 пациентам и 4 стента - 1 пациенту. 420 пациентам было установлено 525 стентов ВХ Sonic: 1 стент был имплантирован 328 больным, 2 стента - 86 пациентам, 3 стента - 7 пациентам и 4 стента - 1 пациенту. Помимо вышеуказанных стентов семейства ВХ, 48 пациентам (8,5%) в 51 коронарные артерии было имплантировано 58 стентов других типов и производителей. Размеры стентов, имплантированных пациентам, представлены в табл. 11, различия между гурппами статистически недостоверны (р 0,05). Наиболее часто применяли стенты длиной 8 мм и 13 мм (в 89 (50,6%) случаях в группе ВХ Velocity и 219 (41,7%) случаях в группе ВХ Sonic) и диаметром 3 и 3,5 мм (56 (31,8%) и 195 (37,1%) в группе ВХ Velocity и 42 (23,9%) и 110 (21%) случаях в группе ВХ Sonic соответственно).
Непосредственный ангиографический успех процедуры, из 701 попытки имплантации стентов, был достигнут у 173 (98,2%) пациентов группы ВХ Velocity и у 518 (98,6%) больных группы ВХ Sonic, т.е. остаточный стеноз после стентирования на превышал 20% , а антеградный кровоток составлял TIMIIII. Средний диаметр просвета в области вмешательства после процедуры в группе ВХ Velocity составил 3,3±0,12 мм и 3,01±0,56 мм в группе ВХ Sonic, р 0,05. Из 507 попыток выполнения прямого стентирования (125 (71%) в группе ВХ Velocity и 382 (72,8%)) - ВХ Sonic) успешно завершить запланированную процедуру удалось в 493-х случаях: 121 (68,8%) и 372 (70,9%) в обеих группах соответственно. Из 14 безуспешных попыток провести стент через сужение без предилатации в 4-х (2,3%) случаях это были стенты ВХ Velocity, в 10-ти (1,9%) - ВХ Sonic, р 0,05. Среди осложнений при проведении стентирования встречались: угрожающая, затрудняющая кровоток циркулярная диссекция на дистальном конце стента, окклюзия значимой (более 1,5 мм в диаметре) боковой ветви, отходящей от стентированного сегмента коронарной артерии, эффект no-reflow, перфорация коронарной артерии.
Угрожающую диссекцию интимы сосуда (тип D-F) наблюдали в 5 случаях: в 1 (0,6%) случае в группе ВХ Velocity и в 4 (0,8%) случаях во группе ВХ Sonic. Во всех случаях проводили повторную баллонную дилятацию с полным прижатием лоскута интимы, в двух случаях с целью устранения диссекции провели имплантацию стента с удовлетворительным ангиографическим результатом. В дальнейшем у всех 5 пациентов наблюдали гладкое клиническое течение заболевания, они были выписаны на 5-6-е сутки после ЭВП. В двух случаях (1 (0,6%) в группе ВХ Velocity и 1 (0,2%) в группе ВХ Sonic) наблюдали окклюзию боковой ветви (первой диагональной), отходящей от стентированного сегмента ПМЖВ, и развитием Q-образующего ИМ. В обоих случаях определялся устьевой стеноз ветви, с безуспешной попыткой восстановления кровотока. Еще в 2-х случаях (0,4%) в группе ВХ Sonic наблюдали развитие эффекта no-reflow. У этих пациентов вмешательство выполнялось при ОИМ на остро окклюзированной инфаркт-ответственной артерии. В обоих случаях наблюдали дислокацию тромботических масс, связанных с поражением сосуда и развитием эмболизации дистального русла. У одного пациента в группе ВХ Velocity с исходным многососудистым поражением коронарного русла процедура проводилась отсроченно по поводу Q-образующего ИМ передней локализации. Процедура механической реканализации окклюзии ПМЖВ осложнилась перфорацией коронарной артерии и развитием гемоперикарда. Была произведена эмболизация артерии и пункция перикарда с удалением 200 мл крови. В дальнейшем наблюдалось гладкое клиническое течение заболевания, пациент выписан на 11-е сутки после ЭВП.
Непосредственный ангиографический результат процедуры стентирования у больных приведен в табл. 12. При проведении оценки результататов выполненных процедур в обеих группах достоверных различий получено не было, р 005.
Для улучшения клинического течения ИБС стремились к выполнению полной реваскуляризации миокарда (восстановление кровотока во всех коронарных артериях диаметром более 2,5 мм). У 498 (87,8%) пациентов в результате проведенных эндоваскулярных процедур была достигнута полная реваскуляризация коронарного русла. В зависимости от распространенности поражения коронарного русла полную реваскуляризацию коронарного русла при однососудистом поражении провели во всех случаях - у 99 (100%) пациентов группы ВХ Velocity и 286 (100%) пациентов группы ВХ Sonic, двухсосудистом - в 26 (89,7%) и 68 (95,8%) случаях соответственно; при трех- и многососудистом поражении - в 5 (26,3%) и 14 (22,2%) случаях в обеих группах соответственно. Полную реваскуляризацию не провели по следующим причинам: многососудистое поражение коронарного русла, при котором технически невозможно было провести реваскуляризацию всех пораженных бассейнов — у 61 пациентов, хроническая окклюзия сосуда, снабжающего кровью обширную акинетичную рубцовую область миокарда с мостовыми коллатералями - у 8 пациентов.
Отсутствие ОИМ, серьезных нарушений ритма, клинических признаков сердечной недостаточности, осложнений процедуры в области доступа (кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии или хирургического вмешательства), необходимости выполнения повторной процедуры реваскуляризации целевого сегмента коронарной артерии расценивали как гладкое клиническое течение на стационарном этапе наблюдения.
Взаимосвязь клинической картины и состояния коронарного русла у пациентов в среднеотдаленные сроки наблюдения
Из анамнеза известно, что в течение многих лет регистрировалось повышение АД до 180/110 мм. рт. ст. С начала декабря 2001 г. впервые в жизни появились давяще-жгучие загрудиные боли с иррадиацией в обе руки, купируемые приемом нитропрепаратов. Несмотря на терапию нитратами и 31-блокаторами, в течение последних 2-х недель стала отмечать постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам в виде появления стенокардии малых напряжений. Госпитализирована в плановом порядке КДО НПЦИК. Курение отрицает. Наследственность не отягощена.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, число дыхательных движений - 16 в мин. Тоны сердца приглушены, шумы при аускультации не выслушивались. ЧСС-68 уд. в минуту. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Дизурических явлений нет. Неврологический статус без особенностей.
В отделении пациентка была обследована: На ЭКГ - правильный синусовый ритм, ЧСС-64 уд в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренно выраженные изменения миокарда высоких боковых отделов миокарда ЛЖ (в виде «сглаженного» Т в I, aVL). Данные биохимического анализа крови: холестерин 4,68 ммоль/л, триглицериды - 1,39 ммоль/л, КФК 69 Ед/л, глюкоза - 5,5 -11,2 ммоль/л, мочевина - 8,9 ммоль/л. По данным ЭХО-КГ полости сердца не расширены, соотношение камер сердца в пределах нормы (ЛП-2,3 см, КДР ЛЖ-4,68 см, КСР ЛЖ-3,0 см). Общая сократимость ЛЖ удовлетворительная, ФВ 65%. Зон асинергии не выявлено. Клапанный аппарат без патологии. При проведении допплер-эхокардиографии патологии не выявлено. При проведении холтеровского мониторирования сегмент ST стабилен. Велоэргометрическая проба прекращена на мощности 75 Вт (на 3-ей минуте), у пациентки появились боли за грудиной, на ЭКГ зарегистрирована горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, до 2-х мм. Проба положительная, толерантность к нагрузке средняя. Пациентка получала медикаментозную терапию: кардикет-ретард 120 мг/сут., атенолол 100 мг/сут., энап 5 мг/сут., тромбо АСС 100 мг/сут. Учитывая клиническое состояния, признаки ишемии миокарда, документированные по результатам пробы с нагрузкой, пациентка была направлена на проведение диагностической коронарографии для оценки объема поражения коронарного русла и при необходимости проведения интервенционных методов лечения. При проведении левой вентрикулографии сегментарная и глобальная сократимость удовлетворительная, ФВ составила 74%. По данным селективной коронароангиографии выявлен правый тип коронарного кровоснабжения. Ствол ЛКА обычно развит, не изменен. ПМЖВ в проксимальном сегменте критически стенозирована, протяженностью 13 мм с вовлечением 1-ДВ (диаметром до 2мм), в средней трети - эксцентрический стеноз до 40% протяженностью до 10 мм. Коллатеральное заполнение дистального русла через межсистемные и внутрисистемные коллатерали слабое. Антеградный кровоток: ТІМІ 1. ОВ и ПКА не изменены (рис. 3). Проведена ТЛАП и стентирование проксимальной трети ПМЖВ стентом ВХ Velocity 2,75X13 мм с оптимальным непосредственным ангиографическим результатом (рис. 4). В результате проведенного лечения состояние больной стабилизировалось, ангинозные приступы не рецидивировали, пациентка была выписана 14.02.2002 г. с рекомендациями: диета с низким содержанием пищевого холестерина, плавике 75 мг/сут. в течение 30 дней, тромбо АСС 200 мг в сутки в течение 4-х недель, затем по 100 мг в сутки, энап 10 мг/сут., симгал 20 мг/сут., а также было рекомендовано контрольное обследование в НПЦИК через 6 месяцев. Пациентка была госпитализирована на контрольное обследование 22.08.2002 г., История болезни № 2966. Диагноз - ИБС. Состояние после ТЛАП и стентирования проксимальной трети ПМЖВ стентом ВХ Velocity 2,75X13 мм от 04.02.02. Гипертоничесая болезнь II ст. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Ревматоидный артрит, ремиссия. При поступлении жалоб не предъявляла. За период наблюдения состояние пациентки было удовлетворительным, ангинозные боли не беспокоили, отметила значительное увеличения переносимости физических нагрузок. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, число дыханий - 16 в мин. Тоны сердца приглушены, шумы при аускультации не выслушивались. ЧСС-67 удара в минуту. АД 140/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. В отделении пациентка была обследована: На ЭКГ - правильный синусовый ритм. ЧСС 69 в мин. Нормальное положение ЭОС. Очаговой патологии не выявлено. Данные биохимического анализа крови - мочевина 7,6 ммоль/л, холестерин 2,8 ммоль/л, глюкоза 3,5 ммоль/л. По данным ЭХО-КГ полости сердца, их соотношение в пределах нормы (КДР ЛЖ-3,9 см, КСР ЛЖ-2,4 см), общая сократимость ЛЖ удовлетворительная, ФВ 69%. Клапанный аппрат без патологии. При проведении допплер-эхокардиографии патологии не выявлено. Холтеровское мониторирование - депрессии сегмента ST не выявлено. Велоэргометрия — проба отрицательная. Средний порог толерантности к физической нагрузке (75 Вт 2 мин). При проведении левой вентрикулографии и коронароангиографии нарушений локальной сократимости не выявлено, ФВ составила 70%. ПМЖВ: состояние после стентирования в проксимальном сегменте без рестенозирования, в среднем сегменте ПМЖВ стенозирована до 40%. ОВ и ПКА не изменены (рис. 5). На фоне проводимой терапии состояние больной сохранялось удовлетворительным, 28.08.2002 г. пациентка выписана с рекомендациями: престариум 2 мг/сут., тромбо АСС 100 мг/сут., симгал в связи с выявленной гипохолестеринемией отменен, повторная госпитализация при ухудшении состояния.
