Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) остается одной из самых актуальных в современной медицине (В.В. Ивантер, 2011г). По данным проспективных исследований, ИБС встречается у 5-8% мужчин в возрасте 20-44 лет, 18-24,5% в возрасте 45-69 лет и у 13-15% женщин пожилого возраста. Основная причина ИБС – стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий (КА), требующее применения методов, восстанавливающих коронарный кровоток.
В последние годы “золотым ” стандартом лечения гемодинамически значимого коронарного атеросклероза признано чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с использованием элютинирующих (“покрытых”) стентов на фоне активной антиагрегантной и липидоснижающей терапии (Беленков Ю.Н., Бокерия Л.А., Colombo A., 2004г).
На сегодняшний день объем эндоваскулярных вмешательств при атеросклерозе КА продолжает прогрессивно увеличиваться. Создание внутрисосудистого протеза (стента) для поддержки сосудистой стенки после баллонной ангиопластики открыло совершенно новую эру данной патологии. Основной проблемой при имплантации стентов в коронарное русло остается рестеноз (РС) в стентированном сегменте КА и как следствие, возврат стенокардии с возможным развитием острых коронарных событий. Известно, что РС развивается в ответ на повреждение сосудистой стенки баллоном, а его механизмы включают в себя пролиферацию соединительнотканных клеток, миграцию гладко-мышечных клеток и пролиферацию интимы и медии (Bavry A., 2006 г). В течение 6 месяцев после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) ангиографический РС возникает у 32-40% пациентов.
Разработка антипролиферационного подхода с использованием стентов, покрытых лекарственным веществом, направлена на предупреждение развития РС внутри стента. “Покрытые” стенты позволяют создавать высокую концентрацию антипролиферативного препарата в области возможного развития неоинтимы (Араблинский А.В. 2004 ,; Borovetz, H.S., 2004г).
В настоящее время широкое распространение получили коронарные стенты «Cypher» фирмы «Cordis, Johnson & Johnson» (США) с антипролиферативным покрытием сиролимус (Bavry A.,2006г). Сиролимус (рапамицин) – макролид, выделенный из Stephomyces higroscopicus подавляет клеточную пролиферацию, блокируя клеточный цикл деления . Ряд исследований, таких как FIM, RAVEL, SIRIUS, TAXUS, ASPECT, ELUTES, PRISON II свидетельствуют о высокой эффективности стентов «Cypher», покрытых данным лекарственным препаратом, в снижении частоты РС и повторных вмешательств у больных ИБС (Постоялко А.С. 2006г, Сумароков А.Б., 2004г., Serruys P.W, 2010г).
Особый интерес представляет коронарный стент «eucaTAX» с двойным покрытием стента – нижний слой Camouflage ProActive Coating, представляющий собой имитацию клеток эндотелия и биорастворимая полимерная матрица с гранулами паклитакселя. Паклитаксель способствует уменьшению синтеза и секреции экстрацеллюлярного матрикса, а также пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, что в свою очередь приводит к уменьшению неоинтимальной гиперплазии - основной причины развития РС в стенте.
Несмотря на существующие публикации, относительно характеристик описанных выше стентов, работы, посвященные сравнительной оценке их клинической эффективности при эндоваскулярном лечении больных ИБС с тяжелым коронарным атеросклерозом, в отечественной литературе носят единичный характер. До сих пор нет четких обоснований преимущества использования в клинике стентов с различным дизайном и лекарственным покрытием (ЛП). Частота и рентгеноморфологические характеристики РС в зависимости от лекарственного препарата и дизайна имплантированных покрытых стентов не изучены. Не определена частота рецидива стенокардии и клинический прогноз относительно возможности повторного эндоваскулярного лечения при использовании различных лекарственных препаратов. Выше изложенное указывает на высокую актуальность выявления и изучения факторов, влияющих на эффективность применяемых коронарных стентов с различным ЛП. Изучению влияния на успех эндоваскулярного лечения ИБС правильного выбора коронарного стента с получением ответа на перечисленные вопросы посвящено данное исследование.
Цель исследования: сравнительная оценка клинической эффективности и рентгеноморфологического состояния коронарного русла в отдаленном периоде после имплантации коронарных стентов с различным лекарственным покрытием и дизайном («Cypher», «eucaTAX») у больных ИБС.
Задачи исследования:
-
Оценить динамику клинико-функционального состояния больных ИБС в отдаленные сроки (до 36 месяцев) после коронарного стентирования c использованием стентов «Cypher» и «eucaTAX» .
-
Провести сравнительный анализ частоты развития и рентгенморфологический тип рестенозов после стентирования КА при использовании стентов «Cypher» и «eucaTAХ» у больных ИБС с наличием метаболического синдрома.
-
Изучить ренгеноморфологические предикторы формирования рестеноза при использовании коронарных стентов «Cypher» и «eucaTAХ» на основе данных исходной коронарографии.
-
Оценить рентгеноморфологическую характеристику коронарного русла у больных с рецидивом стенокардии после коронарного стентирования («Cypher» , «eucaTAХ» ).
-
Изучить непосредственные результаты повторного эндоваскулярного вмешательства у больных с рестенозом после коронарного стентирования.
Поставленные цели и задачи определяют научную новизну исследования.
На основании анализа полученных результатов впервые:
- дана сравнительная оценка клинической эффективности эндоваскулярного лечения – коронарного стентирования (КС) у больных ИБС при использовании стентов с различным ЛП.
- проведен анализ частоты развития РСи определен их морфологический тип в отдаленном периоде после КС в зависимости от использования различных стентов «Cypher» («Cordis, Johnson & Johnson» (США) и «eucaTAХ» (eucatech AG, Германия) в зависимости от выраженности метаболического синдрома (МС).
- выявлены рентгеноморфологические предикторы развития РС в стентированном сегменте КА и определены факторы риска прогрессирования коронарного атеросклероза у больных ИБС после первичного КС.
- изучены непосредственные результаты повторного эндоваскулярного лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после имплантации покрытых стентов.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.
Сведения относительно сравнительной оценки клинической эффективности стентов «Cypher» («Cordis, Johnson & Johnson» (США) и «eucaTAХ» (eucatech AG, Германия) носят единичный характер (I. Iakovou 2005г; Широков Р.О. 2010г; Левицким И.В.2011г). В отличие от данных публикаций в настоящей работе дана рентгеноморфологическая характеристика РС с определением преобладающего морфологического типа у больных в зависимости от имплантируемых стентов. Отмечено, что при КС с использованием «Cypher» РС носят локальный характер, а при имплантации «eucaTAX» преобладают диффузные. В выполненном исследовании определено влияние МС на формирование РС в стентированном сегменте. Обоснованы показания к повторному хирургическому лечению, а также проанализированы результаты повторного ЧКВ у больных с рецидивом стенокардии, обусловленным РС и прогрессирующим стенозирующим атеросклерозом.
Практическая значимость работы.
Проведенный сравнительный анализ результатов КС в зависимости от ЛП и дизайна стентов позволил обосновать клинические и рентгеноморфологические преимущества стентов «Cypher» в отличие от стентов «eucaTAХ» при лечении больных ИБС.
Исследование показало, что использование стентов «eucaTAХ» с ЛП паклитаксель повышает риск повторной реваскуляризации миокарда, т.к. РС имеют большую протяжённость с высокой частотой реокклюзий, что прогностически менее благоприятно для повторного эндоваскулярного вмешательства. Выявленные клинические преимущества и недостатки коронарных стентов с различным ЛП и дизайном по данным проведенного сравнительного анализа позволят дифференцированно подходить к выбору стентов с учетом наличия рентгеноморфологических предикторов РС, снизить частоту формирования РС и необходимости повторной реваскуляризации.
Область применения и внедрение результатов работы.
Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются и внедрены в практическую работу кардиохирургических отделений ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. Выводы и рекомендации могут быть использованы в специализированных кардиологических и кардиохирургических стационарах Российской Федерации.
Объем и структура диссертации.
