Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, они все же занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения в большинстве стран мира. В РФ смертность от ИБС остается одной из самых высоких в мире и составляет 330 человек на 100 000 мужчин и 154 на 100 000 женщин. Это является важным стимулом для поиска новых эффективных методов лечения ИБС. В результате, последние два десятилетия эндоваскулярные и хирургические методы стали успешно использоваться в лечении ИБС. Можно считать, что на сегодняшний день наиболее эффективным в лечении ИБС является комбинация современных лекарственных средств, эндоваскулярных и хирургических методов реваскуляризации миокарда. Среди них наиболее широкое распространение получило стентирование венечных артерий. Восстановление кровоснабжения сердца путем стентирования в подавляющем большинстве случаев улучшает клиническое течение заболевания, его ближайший и отдаленный прогноз. Однако, нежелательным побочным эффектом стентирования у части больных остается рестенозирование или окклюзия сосуда в месте имплантации стента в отдаленные сроки после процедуры. Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием в значительной степени снизило частоту in-stent стеноза и связанных с ним повторных процедур реваскуляризации, но не позволило решить проблему рестеноза в целом. Кроме того, стоимость стентов с лекарственным покрытием значительно превышает стоимость обычных металлических стентов. На сегодняшний день не представляется возможным полный отказ от использования обычных голометаллических стентов и переход на применение стентов с лекарственным покрытием. Следовательно, особую значимость приобретает вопрос: следует ли полностью отказаться от «непокрытых» стентов, или их можно с успехом использовать при четко обоснованных показаниях? На этот вопрос можно будет ответить только после изучения отдаленных результатов стентирования голометаллическими стентами при разных вариантах поражения коронарного русла, с учетом его характера и тяжести, а также клинического состояния пациентов. Именно поэтому следует тщательно изучать результаты стентирования при ипользовании разных типов стентов, чтобы определить эффективность использования того или иного стента для лечения больных ИБС. Обобщение и анализ опыта использования коронарных стентов семейства BX (BX Velocity и BХ Sonic фирмы «Cordis», Jonson & Jonson), которые получили наибольшее распространение среди голометаллических стентов, явилось обоснованием для проведения данной работы.
Цель исследования: изучение клинико-ангиографических результатов стентирования коронарных артерий стентами идентичного дизайна - семейства BX (BX Velocity и BX Sonic, фирмы «Cordis», Jonson & Jonson) - у пациентов с различными формами ИБС в ближайшие и среднеотдаленные сроки после эндоваскулярного вмешательства.
Задачи исследования:
1. Изучить непосредственный клинический и ангиографический результат стентирования с использованием стентов семейства ВХ (BX Velocity и BX Sonic) у пациентов с различными формами ИБС.
2. Изучить клинический и ангиографический результат стентирования коронарных артерий с использованием стентов семейства ВХ (BX Velocity и BX Sonic) в среднеотдаленные сроки.
3. Изучить факторы риска развития неудовлетворительных результатов стентирования стентами семейства ВХ (BX Velocity и BX Sonic) в отдаленном периоде после эндоваскулярных процедур (ЭВП).
4. Разработать лечебную тактику при неудовлетворительных отдаленных результатах стентирования коронарных артерий стентами семейства ВХ.
Научная новизна. В представленной научно-исследовательской работе впервые в стране на большом клиническом материале изучены и обобщены ближайшие и среднеотдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования венечных артерий голометаллическими стентами семейства BX (BX Velocity и BX Sonic) у пациентов с разными формами ИБС. Уточнены критерии отбора больных, позволяющие обеспечить оптимальный непосредственный результат стентирования этим типом стентов и улучшить прогноз заболевания путём снижения частоты рестеноза и повторных кардиальных событий. Изучены факторы, влияющие на состояние стентов в отдаленные сроки после ЭВП.
Практическая значимость. Практическая значимость данного исследования заключается в разработке оптимальной тактики применения голометаллических коронарных стентов семейства BX (BX Velocity и BX Sonic) на основе анализа ближайшего и отдаленного прогноза в зависимости от характера и тяжести поражения коронарного русла и клинического состояния больных.
Положения, выносимые на защиту. Основной проблемой стентирования венечных артерий остается рестеноз, также как острая и подострая окклюзия в области ЭВП, что ухудшает прогноз заболевания и приводит к необходимости проведения повторных процедур реваскуляризации, а в части случаев - операции прямой реваскуляризации миокарда. Проведенное исследование показало, что у большей части больных с различными формами ИБС стентирование венечных артерий с использованием голометаллических стентов семейства BX (BX Velocity и BX Sonic) приводит к восстановлению нормального просвета коронарного сосуда и сопровождается значительным клиническим эффектом (исчезновением или уменьшением частоты приступов стенокардии, повышением толерантности к физической нагрузке, снижением потребности в антиангинальной терапии). Этот эффект наблюдается непосредственно после процедуры стентирования и сохраняется у значительной части больных в среднеотдаленном периоде.
С целью снижения частоты развития рестеноза в среднеотдаленном периоде целесообразно использование стентов BX Velocity и BX Sonic при типе поражения венечных артерий А-В1 в ПКА, ОВ ЛКА, среднем и дистальном сегментах ПМЖВ ЛКА, при диаметре сосуда >3,0 мм.
При in-stent стенозе коронарной артерии, стентированной стентами семейства ВХ (BX Velocity и BX Sonic), в большинстве случаев возможно проведение повторной ТБКА с полным восстановлением просвета артерии.
Внедрение. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии и 6-ого кардиологического отделения ГКБ № 15.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Апробация диссертации состоялась 20 февраля 2008 г. на совместном заседании Ученого Совета и межотделенческой конференции Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. На апробации присутствовали сотрудники Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы неоднократно докладывались и были представлены на Х ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых; Втором Российском конгрессе и восьмом московском международном курсе по рентгеноваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии; XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку; на третьем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 142 страницах. Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиография содержит 198 работ последних лет, отечественных и зарубежных авторов.
