Введение к работе
Актуальность темы. Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА) - особая проблема интервенционной кардиологии. Под ХОКА понимают полное отсутствии антеградного кровотока на коронароангио-грамме при длительности более трех месяцев. Примерно 30-40% всех значимых коронарных повреждений являются ХОКА, но только 10-15% больных подвергаются чрескожным коронарным вмешательствам (4KB), остальные пациенты являются кандидатами для проведения аортокоронарно-го шунтирования (ChistoffersonR.D. et al., 2005).
Операция реканализации ХОКА - одна из самых технически сложных 4KB: время операции, лучевая нагрузка, трудности проведения проводника, возможные смены проводников и баллонных катетеров, длина стентированных сегментов обычно максимальны именно в этом виде операционного пособия (Suero J.A. et al., 2001; Tsuchikane E., 2008). В связи с этим необходимы эффективные способы защиты миокарда, уменьшения пери- и постоперационной ишемии и некроза, связанными с 4KB, с целью улучшения исходов операционного пособия, госпитального и отдаленного прогноза.
Снижение уровня периоперационной и постоперационной ишемии при 4KB возможно при применении триггеров ишемического преконди-ционирования (ИП), которое уменьшает степень повреждения ткани миокарда в результате реперфузии (Shereif Н. et al., 2007, Бокерия Л.А., 4иче-рин И.Н., 2007). Потенциальными триггерами ИП являются аденозин, но-радреналин, брадикинин, простаноиды, эндорфины, ацетилхолин, оксид азота и свободные радикалы кислорода, в частности, озон (Downey J.M. et al., 2007). Выраженный лечебный эффект медицинского озона при внутривенном введении доказан в серии исследований у пациентов с ИБС (Быков А.Т. с соавт., 1998; Масленников О.В. с соавт., 2003; Bocci V., 1997).
Гипотеза о том, что благоприятные клинические эффекты медицинского озона, вероятно, реализуются через механизмы ИП высказывалась в известной работе Бокерия Л.А. и 4ичерина И.Н. (2007). Однако сведения о возможности защиты миокарда при 4KB у больных ХОКА созданием ишемического прекондиционирования интракоронарным введением адено-зина и озонированного физиологического раствора единичны и требуют дальнейшего изучения.
Цель работы
Повышение эффективности реваскуляризации миокарда при ишеми-ческой болезни сердца у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий путем защиты миокарда интракоронарным введением триггеров
ишемического прекондиционирования аденозина и озонированного физиологического раствора.
Задачи исследования
Изучить влияние интракоронарного введения фармакологического триггера ишемического прекондиционирования аденозина на снижение ишемического ответа и клинические исходы плановых чре-скожных коронарных вмешательств у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий.
Изучить влияние интракоронарного введения нефармакологического триггера ишемического прекондиционирования - озонированного физиологического раствора на клинические исходы планового стентирования коронарных артерий у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий.
Оценить результаты применения защиты миокарда аденозином у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий на толерантность к физической нагрузке, систолическую функцию левого желудочка в ближайшем в течение месяца и отдаленном в течение года постгоспитальном периодах.
Оценить результаты применения защиты миокарда озонированным физиологическим раствором у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий на толерантность к физической нагрузке, систолическую функцию левого желудочка в ближайшем и отдаленном постгоспитальном периодах.
Разработать практические рекомендации по применению аденозина и озонированного физиологического раствора с целью защиты миокарда при чрескожных коронарных вмешательствах у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий.
Научная новизна
Впервые изучено влияние использования фармакологического триггера ИП аденозина и доказана безопасность его применения при проведении планового стентирования коронарных артерий на степень некроза миокарда и клинические исходы реканализации у больных с ХОКА.
Показано, что введение аденозина после проведения проводника в дистальное русло реканализуемой коронарной артерии у больных с ХОКА достоверно уменьшает выраженность периоперационной ишемии и некроза миокарда, снижает частоту диссекций типа В и С, увели-
чивает частоту восстановления адекватного кровотока TIMI-III, снижает среднюю продолжительность срока госпитализации, уменьшает частоту повторных реваскуляризаций в отдаленном и госпитальных периодах, что существенно снижает стоимость лечения больных.
Впервые предложен способ защиты миокарда при 4KB у больных ХОКА интракоронарным введением нефармакологического триггера ишемического прекондиционирования - озонированного физиологического раствора (патент на изобретение № 2339317 от 27.11.2008).
Доказана безопасность интракоронарного введения озонокисло-родной смеси при проведении планового стентирования коронарных артерий во всех возрастных группах у больных ХОКА. Показано, что введение озонокислородной смеси достоверно уменьшает выраженность периоперационной ишемии и некроза миокарда у больных с ХОКА. Установлено, что интракоронарное введение озонированного физиологического раствора перед основным этапом 4KB достоверно снижает частоту диссекций типа В и С, приводит к восстановлению адекватного кровотока TIMI-III после реканализации и стентирования ХОКА, что уменьшает среднюю продолжительность срока госпитализации, а также частоту повторных реваскуляризаций в отдаленном и госпитальном периодах.
Практическая значимость работы
Теоретические аспекты исследования интракоронарного введения триггера ИП аденозина дополняют имеющиеся сведения о защите миокарда при 4KB у больных ХОКА. Доказана клиническая эффективность и безопасность применения фармакологического триггера ИП аденозина и нефармакологического триггера ИП озонированного физиологического раствора при 4KB у больных ХОКА.
Обоснована методика интракоронарного введения аденозина с целью защиты миокарда при 4KB у больных ХОКА. По результатам исследования предложены практические рекомендации по использованию аденозина с целью защиты миокарда при плановых коронарных вмешательствах у больных с ХОКА.
Разработана и апробирована методика интракоронарного введения озонированного физиологического раствора с целью защиты миокарда при 4KB у больных с ХОКА. Получен патент на изобретение « Способ защиты миокарда и сосудов при интракоронарных вмешательствах» (патент на изобретение № 2339317 от 27.11.2008) и предложены практические рекомендации по его использованию при операциях реваскуляризаций у больных ХОКА.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Использование аденозина с целью защиты миокарда при плановых операциях реваскуляризации у больных с ХОКА эффективно в плане снижения таких осложнений 4KB, как развитие периоперационной ишемии, инфаркта миокарда, снижения частоты тяжелых диссекций коронарных артерий и необходимости в повторных операциях реваскуляризации.
С целью защиты миокарда при плановом стентировании коронарных артерий у больных с ХОКА высокоэффективно интракоронарное применение нефармакологического триггера ишемического преконди-ционирования озонированного физиологического раствора, введение которого обеспечивает предотвращение ассоциированного с чрескож-ными коронарными вмешательствами инфаркта миокарда, достоверно снижает частоту пери- и постоперационной ишемии, уменьшает частоту диссекций коронарных артерий.
Проведение операций реваскуляризации с защитой миокарда фармакологическим триггером ишемического прекондиционирования аденозином сокращает сроки госпитализации, сопровождается повышением показателей систолической функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке, снижает необходимость проведения повторных операций реваскуляризации у больных с ХОКА.
Проведение операций реваскуляризации с защитой миокарда нефармакологическим триггером ишемического прекондиционирования озонированным физиологическим раствором сопоставимо с использованием аденозина при чрескожных коронарным вмешательствах у больных с ХОКА по улучшению показателей систолической функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке, снижению сроков госпитализации и необходимость проведения повторных операций реваскуляризации у данной категории пациентов.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2007); Окружной кардиологической конференции (Сургут, 2006, 2007, 2008); I Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009); XIII, XIV, XV Всероссийских
съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007 ,2008, 2009).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургических стационаров Ханты-Мансийского автономного округа. Оформлены методические рекомендации. Материалы диссертационной работы используются в процессе последипломного образования врачей в медицинском институте Сургутского государственного университета.
Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 16 в рекомендованных ВАК изданиях, 2 методические рекомендации. Получен патент на изобретение № 2339317 от 27.11.2008 « Способ защиты миокарда и сосудов при интракоронарных вмешательствах».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 158 источников (из них 41 - отечественных и 117 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 17 таблиц.
