Частота и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс] Прохорова Ирина Викторовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы .10

1.1. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен 10

1.2. Частота тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен при остром инфаркте миокарда 11

1.3. Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии 13

1.4. Рентгенографические признаки тромбоэмболии легочной артерии 15

1.5. Электрокардиографические признаки тромбоэмболии легочной

артерии.. 18

1.6. Эхокардиографические признаки тромбоэмболии легочной артерии 20

1.7. Ультразвуковые признаки венозных тромбозов 26

1.8. Лабораторные признаки тромбоэмболии легочной артерии 29

1.9. Роль сцинтиграфии легких в диагностике тромбоэмболии легочной артери и 30

1.10. Роль спиральной компьютерной томографии и пульмонографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии 33

1.11. Алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии 34

ГЛАВА 2. Объект и методы исследования 41

2.1 Дизайн исследования 41

2.2. Объект исследования .42

2.3. Электрокардиография .46

2.4. Рентгенография 49

2.5. Ультразвуковое исследование сердца 47

2.6. Ультразвуковое исследование вен 51

2.7. Сцинтиграфия легких 53

2.8. Статистический анализ 57

ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования 58

3.1.1. Частота признаков тромбоэмболии легочной артерии по результатам основных инструментальных методов исследования 58

3.2.1. Частота и диагностическая значимость основных эхокардиографических признаков тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда 59

3.2.2. Информативность основных эхокардиографических признаков тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда 65

3.3.1. Частота и диагностическая значимость рентгенографических признаков тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда 71

3.3.2 Сопоставление данных СДЛА по результатам ЭХОКГ и рентгенографического диаметра легочной артерии 73

3.3.3. Информативность рентгенографического исследования 76

3.4.1. Частота и диагностическая значимость основных ЭКГ - признаков тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда 76

3.4.2. Информативность ЭКГ - признаков тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда 79

3.5.1. Частота и диагностическая значимость основных клинико-инструментальных признаков венозных тромбозов при остром инфаркте миокарда 79

3.6.1. Результаты сцинтиграфического исследования легких 90

3.6.2. Сопоставление эхокардиографических симптомов перегрузки правых отделов сердца и результатов перфузионной сцинтиграфии легких при тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с ОИМ, осложненным ТЭЛА и ТЭЛА 91

3.7.1. Оценка вероятности тромбоэмболии легочной артерии на фоне острого инфаркта миокарда методом логистической регрессии 94

3.8.1. Частота вероятного диагноза тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда, диагностированной по совокупности клинико-инструментальных данных 98

3.8.2. Частота тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда, подтвержденной данными перфузионной сцинтиграфии легких..99

ГЛАВА 4. CLASS Обсуждение результато CLASS в .100

Выводы 112

Практические рекомендации 113

Список литературы 114

• Частота тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен при остром инфаркте миокарда
• Роль спиральной компьютерной томографии и пульмонографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии
• Частота и диагностическая значимость основных эхокардиографических признаков тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда
• Частота вероятного диагноза тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда, диагностированной по совокупности клинико-инструментальных данных

Введение к работе

Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает третье место в качестве причины смерти при сердечно - сосудистых заболеваниях после острого коронарного синдрома и инсульта. Среди госпитализированных пациентов старших возрастных групп этой патологии принадлежит первое место [76, 102, 202]. Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что с приходом новых диагностических технологий, применением профилактических мер, тромболитической терапии уровень летальности при ТЭЛА не уменьшился [172, 200, 204]. В 1960 году сообщалось, что летальность при ^диагностированной ТЭЛА - 26%, в 2002 году сообщается о летальности - 38% [50, 76]. Современные экстренные диагностические тесты не всегда эффективны для диагностики ТЭЛА. Мета-анализ 12 исследований с 1971-1995г. показал, что в 70% случаев ТЭЛА не распознается клиницистами [157, 175, 172]. Не менее чем у 50% умерших диагноз был установлен непосредственно перед смертью [140, 157, 233].

Считается, что смертность от ТЭЛА могла быть уменьшена при своевременной диагностике и лечении приблизительно у 1/3 пациентов [151, 195,233].

Диагностика ТЭЛА на фоне острого инфаркта представляет особые трудности. Вместе с тем ТЭЛА утяжеляет течение острого инфаркта миокарда и нередко служит причиной летального исхода [2,199]. Отмечают, что ОИМ, осложненный ТЭЛА часто рецидивирует [12,199]. В перспективе больным, перенесшим ТЭЛА, угрожает развитие легочной гипертензии и повторные эмболии [199, 203, 233]. Своевременная диагностика этого осложнения на фоне ОИМ является актуальной проблемой неотложной кардиологии и может способствовать снижению летальности при ОИМ.

В западной литературе имеется множество публикаций, посвященных частоте тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии, факторам риска и алгоритму диагностики этих синдромов. Несмотря на это,

7 остается много вопросов, требующих своего разрешения. Среди них, в частности, неясность, касающаяся частоты встречаемости упомянутых синдромов при инфаркте миокарда, а также значимости ультразвукового исследования правых отделов сердца в определении показаний к проведению перфузионной сцинтиграфии легких. Недостаточно изучено соотношение между данными рентгенографии и вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии легких.

Цель исследования: оценить частоту тромбоэмболии легочной артерии у больных с острым инфарктом миокарда, а также особенности клинико-инструментальной диагностики этого осложнения.

Задачи исследования

1. Оценить частоту признаков тромбоэмболии легочной артерии по результатам инструментальных методов исследования при остром инфаркте миокарда.

2. Изучить сравнительную частоту ультразвуковых признаков тромбоза глубоких вен при остром инфаркте миокарда, осложненном ТЭЛА и без этого осложнения.

3. Оценить значимость эхокардиографического, рентгенографического,
электрокардиографического исследований в диагностике
тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда.

4. Уточнить алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии на фоне
острого инфаркта миокарда.

Научная новизна Новыми являются данные о частоте тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с острым инфарктом миокарда на фоне современных методов лечения. Скрининг тромбоэмболии легочной артерии с использованием информативных методов диагностики ТЭЛА проведен впервые. Научная новизна исследования также заключается в уточнении алгоритма для диагностики тромбоэмболии легочной артерии применительно к запросам неотложной кардиологии. Установлено, что ЭХОКГ - исследование должно

8 быть использовано в качестве теста первой линии для скрининга тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда.

Показано, что расширение диаметра легочной артерии (ДЛА) является важным рентгенологическим признаком ТЭЛА при остром инфаркте миокарда.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование показало, что тромбоэмболия легочной артерии и тромбозы глубоких вен являются частым осложнением при ОИМ. В связи с этим обоснована необходимость более тщательного скрининга ТЭЛА у пациентов с ОИМ. Исследована частота и диагностическая значимость основных симптомов ТЭЛА, которые можно выявить при помощи ЭХОКГ, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки (РГК). Проведено сопоставление между выраженностью степени перегрузки правых отделов по результатам ЭХОКГ и результатами рентгенографического и сцинтиграфического исследований.

Проведен ретроспективный анализ рентгенологических признаков ТЭЛА, которые не всегда принимаются во внимание в процессе диагностики. В результате был предложен алгоритм диагностики ТЭЛА для пациентов с ОИМ.

Положения, выносимые на защиту

3. ЭХОКГ должна использоваться для скрининга ТЭЛА у пациентов с ОИМ.

4. Наличие у пациентов с ОИМ признаков перегрузки правых отделов по результатам хотя бы одного из методов (ЭКГ, ЭХОКГ, РГК), факторов риска и/или ультразвуковых признаков венозных тромбозов является основанием для направления на сцинтиграфию легких.

5. Корреляция между диаметром правой легочной артерии по данным рентгенографии и систолическим давлением в легочной артерии свидетельствует в пользу учета этого показателя и его динамики при остром инфаркте миокарда.

9 Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе отделения неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Данные диссертационной работы используются в учебном процессе при преподавании поликлинической терапии на лечебном факультете Сибирского ГМУ.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе 3 в центральных журналах. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (2004 г., Томск), Первом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (2005 г., Томск), Российском национальном конгрессе кардиологов (2005 г., Москва), 5 конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ и Ассоциации кардиологов Узбекистана (2005 г., Узбекистан. Ташкент ) и на заседании научно-экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Диссертация выполнена в отделении неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 20 таблицами. Библиографичесий указатель включает 260 источников, из них 51 отечественных и 209 зарубежных.

Автор благодарит своего научного руководителя, доктора медицинских наук, профессора В.А. Маркова и коллектив научных сотрудников, врачей и медицинских сестер отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, за оказанную большую помощь в выполнении предоставленного исследования.

Частота тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен при остром инфаркте миокарда

Частота ТЭЛА у больных с проксимальными тромбозами составляет 40 -50% [45, 106, 187]. Считается, что голень является местом первичного тромбообразования в большинстве случаев ТГВ [13, 30, 49]. Тромбоз подколенной вены является следствием восходящего тромбоза из вен голени.

Из-за меньшего диаметра вен голени тромб на этом уровне часто приобретает характер флотирующего [13]. С этим высказыванием не согласен B.C. Савельев, который считает, что тромбы вен голени достаточно быстро фиксируются к венозной стенке. В основном при этом развивается тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии [30]. По данным B.C. Савельева причиной эмболии легочного ствола и главных его ветвей в 65% случаев является тромбоз, локализующийся в илиокавальном сегменте, в 35% случаев в подколенно - бедренном. При тромбозе вен таза первичное поражение илиокакавального сегмента имело место у 74% пациентов, первичное поражение вен голени у 26% [30]. Лелюк С.Э. считает, что тромбы, являющиеся источником ТЭЛА локализуется в илиокавальном сегменте у 76,9%, в подколенно - бедренном сегменте у 23,1% [13]. По данным L. Widmer распределение частоты венозных тромбозов по локализации выглядит следующим образом: голень - 11%, голень и подколенная вена - 18%, подколенная вена и поверхностная бедренная вены -32,2%, голень подколенная, бедренная вены и вены таза - 32,8%. На прочие локализации приходится 6,5% [31].

Длительный постельный режим, хроническая сердечная недостаточность являются факторами риска венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии [2,82]. Основную роль здесь играет уменьшение сердечного выброса, замедление кровотока, венодилатация, обусловленная введением препаратов снижающих тонус вен (ингибиторы АПФ, нитраты, диуретики) [26, 30, 34, 82]. Существует мнение, что ОИМ часто рецидивирует на фоне повторных окклюзии легочной артерии.[12, 201]. Вероятно, в этой ситуации сложно решить вопрос о последовательности событий. Гемодинамические эффекты, развивающиеся при ТЭЛА включают компрессию левого желудочка, сдавление правой коронарной артерии, что в свою очередь может провоцировать развитие коронарогенной ишемии и инфаркта миокарда [81, 89, 181]. К фактором риска также относится резкая отмена гепарина и непрямых антикоагулянтов, которая приводит к резким колебаниям системы гемостаза и создает предпосылки для образования рикошетных тромбозов [4, 5,19].

Частота ТЭЛА при ОИМ по данным аутопсии в исследовании Eppinger Е. (1938 г) составила 20% [86]. В наблюдении Hellerstein Н. (1948 г.), частота ТЭЛА крупных ветвей на фоне ОИМ - 10% [134]. В 1976 году по данным аутопсии частота ОИМ, осложненного ТЭЛА - 11% [84]. В небольших наблюдениях последних лет частота ТЭЛА при остром инфаркте миокарда составляет 5 - 35% [41, 98, 160, 175, 186, 201]. В литературе отсутствуют сообщения о каких-либо крупных исследованиях, посвященных этой проблеме. ТЭЛА в качестве непосредственной причины смерти, фактора риска внезапной смерти или осложнения не рассматривается в регистрах по ОИМ [75, 181, 234]. В регистрах, посвященных легочному эмболизму, приводятся только общие данные о частоте ТЭЛА на фоне кардиологической патологии или отдельных клинических синдромов [112, 151]. Например, в Мультицентровом Регистре по Легочному Эмболизму 1997 года, в который были включены 1001 пациент с массивной ТЭЛА, кардиогенный шок диагностирован у 25%, в Интернациональном Регистре по Легочному Эмболизму 1999 года, где были представлены результаты обследования 2454 пациентов, отек легких отмечался у 2,4%, гипокинез правого желудочка по данным эхокардиографии у 2 - 2,9% [112, 151]. Диагностика ТЭЛА трудна и ошибки нередки. Департаментом Генеральной Патологии Сан-Паулу проведено исследование 3890 аутопсий пациентов с фатальной ТЭЛА. Наиболее часто вместо ТЭЛА устанавливались следующие диагнозы: отек легкого - 20%, острый инфаркт миокарда - 13%, сердечная недостаточность - 11%, тампонада - 5% [200].

В литературе данные исследований, посвященных частоте и профилактике ТГВ при ОИМ встречаются с 1969 года [40, 41, 68, 109, 243]. В известном руководстве «Профилактика венозного тромбоэмболизма» Bergqvist, частота ТГВ при остром инфаркте миокарда составила 5-34% [41, 108, 109, 243]. В основном показатели частоты ТГВ в группах пациентов с острым инфарктом миокарда, получавших профилактическую терапию были достоверно ниже, чем в контрольных группах. В исследовании 1972 года частота ТГВ у пациентов с ОИМ, которым проводилась профилактика антикоагулянтами составила 0,2 %, а в контрольной группе - 2,6% [95]. В наблюдении 1976 года частота ТГВ в контрольной группе составила 34%, против 5% в группе пациентов получавших профилактическую терапию [109]. Частота ТГВ у пациентов с острым инфарктом миокарда, получавших гепаринопрофилактику составила 7%, а в контрольной группе 24% в крупном исследовании 1998 года [108]. В 1997 году был принят Интернациональный Консенсунс по профилактике венозного тромбоэмболизма, в котором пациенты с ОИМ были отнесены к средней категории риска. В эту группу также были включены пациенты после крупных хирургических операций в возрасте старше 40 лет и с переломами ног [40].

Массивная - обструкция более 50% легочного сосудистого русла. Признаки: потеря сознания, шок или гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или падение АД на 40 мм рт. ст. и более 15 минут, не вызванное аритмией, гиповолемией или сепсисом), правожелудочковая недостаточность. Субмассивная - обструкция 30 - 50% легочного сосудистого русла.

Признаки: одышка, нормальное АД, дисфункция правого желудочка (гипокинез).

Роль спиральной компьютерной томографии и пульмонографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии

В последние время спиральная компьютерная томография (СКТ) широко применяется для диагностики ТЭЛА. [125, 140, 202]. Однако результаты систематических обзоров M.D. Mullins et al и S.W. Rathbun et al показали, что достоверных данных о диагностической ценности СКТ, особенно при ТЭЛА с изолированным поражением субсегментарных ветвей пока недостаточно [168, 174, 211]. Положительный результат СКТ подтверждает наличие ТЭЛА и позволяет отказаться от дальнейшего обследования. При отрицательном результате СКТ только уменьшает вероятность ТЭЛА, но не исключает [120, 161]. Таким образом, отрицательный результат СКТ, равно как и сомнительный результат V/Q легких, не может считаться окончательным. , GKT позволяет не только подтвердить наличие ТЭЛА, но и диагностировать не связанные с ней заболевания легких у 17 - 38% больных [104, 168 225]. Трудней определить показания после отрицательного результата V/Q сцинтиграфии легких.

Доказательств снижения частоты развития неблагоприятных исходов при использовании подобной тактики нет, а затраты на обследование значительно повышаются [104, 120]. Пульмонография в настоящее время является методом резерва и используется редко, в связи с появлением компьютерных томографов последнего поколения [39, 211 ]. ..

В настоящее время используются различные подходы в диагностике ТЭЛА. Любой рабочий алгоритм начинается с оценки клинической вероятности ТЭЛА. Оценка степени вероятности ТЭЛА основывается на наличии факторов риска и основных клинических симптомов [252, табл. 5]. В группе пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА на первом этапе используется исследование ELLISA Д-димеров или Д-димеры + УЗИ вен [89, 252, рис.1]. При высоком риске ТЭЛА исследование на Д-димеры не проводится. У больных с отрицательным Д-димер тестом и отрицательными результатами ультразвукового исследования вен диагноз ТЭЛА исключается.

По сообщениям Европейского конгресса 2002 года эта стратегия оказалась более эффективной, чем использование СКТ на первом этапе у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА [39, 252, рис.2]. При наличии положительного Д-димер теста и положительных результатов одного из исследований (ультразвуковой допплеросонографии вен, СКТ, V/Q сцинтиграфии, ангиографии) решается вопрос о назначении тромболитической терапии [63, 89].

В случае средней вероятности немассивной ТЭЛА на первом этапе предлагают использовать V/Q сцинтиграфию или СКТ [89, рис.3]; В случае получения неопределенных результатов на следующем этапе используется ультразвуковое исследование вен или ангиография. В 1999 году был предложен алгоритм, в котором на первом этапе скрининга используется рентгенография [125]. При отсутствии изменений на рентгенограмме, пациент направляется на V/Q сцинтиграфию, а при наличии патологических изменений предлагается использовать СКТ, которую считает более информативной в этой ситуации [125, 140].

При высокой вероятности ТЭЛА также используется алгоритм с применением V/Q сцинтиграфии или СКТ на первом этапе,

В настоящее время СКТ начинает использоваться в ряде центров как метод первой линии у пациентов с различной степенью вероятности ТЭЛА [125, 140, 187, рис. 2, 3]. Многие эксперты считают, что больным, у которых диагноз подтвержден результатом СКТ, дальнейшие исследования могут не проводится [211, 242]. Но в случае отрицательного результата СКТ венозный тромбоз не исключается [120, 160]. Для продолжения исследования рекомендуется УЗИ вен [63, 80, 187]. Существует мнение, что одноразового исследования вен достаточно [63, 187]. Но чаще предлагается использовать серию повторных УЗИ вен в динамике [187, 220, 245].

При массивной ТЭЛА при нестабильном состоянии больного в качестве начального теста может использоваться эхокардиография [103, 148, 150, рис. 4]. Если тромб находится высоко и нарушает легочную циркуляцию, то кроме СКТ и сцинтиграфии проводится чреспищеводная эхокардиография [103, 198].

Частота и диагностическая значимость основных эхокардиографических признаков тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда

В результате обследования 120 пациентов с ОИМ частота признаков дисфункции ПЖ составила 22,5%. Известно, что дисфункция ПЖ в разной степени выраженности встречается у больных с инфарктом миокарда правого желудочка, а также инфарктом левого желудочка нижней и задней локализации [65, 114, 162]. Кроме того, этот эхокардиографический признак может отражать давление наполнения левого желудочка и постнагрузку правого после трансмурального инфаркта передней локализации [65].

Частота признаков дисфункции ПЖ во второй группе была значимо выше, чем в первой группе и составила 64,7% против 15,5% (р=0,007). (таблЛО). По данным литературы, признаки дисфункции правого желудочка отмечаются у 87 - 92% больных с массивной ТЭЛА при дефекте перфузии 60% [103, 112, 178, 233]. В нашем исследовании все пациенты второй группы с признаками дисфункции правого желудочка имели дефект перфузии 13 - 44%, соответствующий субмассивной и немассивной ТЭЛА.

Наиболее частыми ЭХОКГ - признаками у пациентов с ОИМ, осложненным ТЭЛА были повышение СДЛА, дилатация ПЖ, уменьшение коллабирования НПВ после глубокого вдоха (табл. 10). Эти симптомы были диагностированы как единственные или в сочетании с другими ЭХОКГ -признаками. Комбинация ЭХОКГ - симптомов чаще наблюдалось у пациентов с более выраженной степенью эмболической обструкции.

Частота признаков повышения СДЛА (64,7%) и дилатации ПЖ (47%) была значимо выше во второй группе по сравнению с первой р=0,036 и р=0,009 соответственно.

Уменьшение коллабирования нижней полой вены после глубокого вдоха менее 50% считают одним из признаков повышения давления в правом предсердии [146, 233]. Частота этого симптома у пациентов с ОИМ, осложненным ТЭЛА составила 58,9%). Обнаружено достоверное различие в частоте признака уменьшения коллабирования нижней полой вены после глубокого вдоха между больными 1-2 групп: р 0,001 (табл. 10). У всех пациентов с ОИМ этот симптом был диагностирован в сочетании с другими ЭХОКГ - признаками (повышением СДЛА, гипокинезом ПЖ, дилатацией ПЖ). У трех больных из второй группы снижение коллабирования нижней полой вены на вдохе наблюдалось на фоне явлений перикардиального выпота. Во всех этих случаях СДЛА было повышено до 48 - 68 мм рт. ст.

Частота признака гипертрофии ПЖ в первой группе составила 3,8%, во второй группе 17,6%. У всех пациентов гипертрофия ПЖ сочеталась с повышением СДЛА. У двух пациентов второй группы отмечалось повышение СДЛА более 50 мм рт. ст. Гипертрофия ПЖ и повышение СДЛА может свидетельствовать о наличии хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЛГ). Частота ХПЛГ среди пациентов с острой ТЭЛА по данным литературы составляет 18 - 21 % [87, 148].

Частота среднего и выраженного гипокинеза ПЖ (2+ и 3+) в первой группе составила - 1,9%, во второй группе - 23,5%. Изолированного гипокинеза ПЖ не наблюдалось. В обеих группах гипокинез ПЖ отмечался на фоне региональной дисфункции левого желудочка (табл. 11). Достоверной разницы в частоте этого признака при сравнении первой и второй групп получено не было. :;, В первой группе средне-выраженный гипокинез ПЖ (2+) был диагностирован у трех пациентов с ОИМ передней локализации. Во второй группе гипокинез ПЖ (2+ и 3+) сочетался с другими ЭХОКГ признаками - повышением СДЛА, снижением коллабирования НПВ. У одного из пациентов в комплексе с данными ЭКГ - исследования был диагностирован ОИМ ПЖ, осложненный ТЭЛА долевых ветвей. У остальных трех больных признаки региональной дисфункции ПЖ отмечались на фоне ТЭЛА сегментарных ветвей.

В нашем исследовании гипокинез ПЖ отсутствовал у пациентов с обструкцией русла малого круга менее 30% и наблюдался только при значительном эмболическом поражении 40 - 50%.

Объемная перегрузка правого желудочка характеризуется не только расширением его полости, но и парадоксальным движением межжелудочковой перегородки: Во время систолы межжелудочковая перегородка прогибается в полость левого желудочка [15]. Частота признака парадоксального ДМЖП у пациентов второй группы составила 17,6%.

Парадоксальное ДМЖП отмечалось у 5 больных из третьей группы, 3 из второй группы. Значимое различие было получено между 1-2 группами р=0,007. У всех пациентов с парадоксальным ДМЖП была высокая легочная гипертензия выше 50 мм рт. ст. (табл. 10). Известно, что симптом парадоксального ДМЖП появляется при значительном повышении СДЛА, обусловленного выраженной обструкцией легочного русла [103]. Уровень эмболического поражения у всех пациентов с этим признаком соответствовал дефекту перфузии 40-50%.

При сравнении больных 1 и 2 групп, отмечается увеличение конечного диастолического размера правого желудочка на фоне острого инфаркта, осложненного ТЭЛА до 38,41±1,95 мм, против 32,07±0,56 мм р=0,001 (табл. 11). На фоне дилатации правого желудочка уровень систолического давления в легочной артерии во второй группе больных был значимо выше и составил 40,12±4,25 мм против 27ДЗ±0,91 мм р=0,012 у больных первой группы.

Частота вероятного диагноза тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда, диагностированной по совокупности клинико-инструментальных данных

Из графика видно, что вероятность постановки диагноза ТЭЛА при наличии ЭКГ - признаков перегрузки правых отделов составляет 20 до 40%.

При наличии перегрузки правых отделов предсказательная способность высокая до 92%. Уравнение показывает, что можно выделить группу с вероятным диагнозом ТЭЛА у которых имеется лишь один ЭКГ - признак.

Минимальная предсказательная способность логистического уравнения, при наличии только одного признака ТЭЛА соответствует 55%.

В результате проведенного исследования частота ТЭЛА у 120 пациентов с ОИМ, верифицированной посредством сцинтиграфии легких составила 14,1%. По данным зарубежных авторов частота этого осложнения у пациентов с ОИМ составляет 5 - 35% [84, 134, 175, 186, 231]. В отечественной литературе информации по данному вопросу мы не нашли.

Разброс значений показателя частоты в предыдущих исследованиях может быть обусловлен различием в контингенте обследованных больных, возможностями и критериями диагностики. Полученные нами результаты были сопоставимы с данными Mandelli V., в котором частота ТЭЛА на фоне инфаркта миокарда составила 14,8% [175]. Возможно истинная частота этого осложнения в нашем исследовании у пациентов с ОИМ была выше, так как сцинтиграфия легких не была проведена у 13 (10,8%) пациентов, имеющих по совокупности клинико-инструментальных данных вероятный диагноз ТЭЛА.

Согласно результатам нашего исследования, частота встречаемости ультразвуковых признаков венозных тромбозов у 120 пациентов с ОИМ составила 9,1%, из них у 36% ТЭЛА подтверждена результатами сцинтиграфии легких. По данным литературы частота венозных тромбозов на фоне ОИМ составляет 5 - 38% [40, 41, 68, 109, 156]. Подобное различие показателей, по-видимому, обусловлено тем, что изучаемые венозные сегменты системы глубоких вен и критерии, используемые для диагностики венозного тромбоза, были разными. Наши данные были сопоставимы с результатами Kierkegard А. с соавторами (1993г.), в котором частота тромбозов на фоне ОИМ - 10% [156]. ЭХОКГ и ЭКГ - признаков - у 3, ЭХОКГ, ЭКГ, рентгенографических симптомов - у 2 пациентов. У 3 пациентов диагностированы только рентгенографические симптомы ТЭЛА.

По результатам 2-3 инструментальных методов исследования признаки ТЭЛА диагностированы у 12 пациентов, по результатам одного - у 5. Ультразвуковые симптомы венозных тромбозов были выявлены у 4 пациентов. Сочетание рентгенографических и ЭХОКГ - симптомов - у 6, ЭХОКГ и ЭКГ - признаков - у 4. Рентгенографические, ЭХОКГ, ЭКГ - симптомы диагностированы у 1 пациента. Признаки ТЭЛА, выявленные по результатам только рентгенографического метода исследования - у 6.

В результате проведенного исследования частота ТЭЛА у 120 пациентов с ОИМ, верифицированной посредством сцинтиграфии легких составила 14,1%. По данным зарубежных авторов частота этого осложнения у пациентов с ОИМ составляет 5 - 35% [84, 134, 175, 186, 231]. В отечественной литературе информации по данному вопросу мы не нашли.

Разброс значений показателя частоты в предыдущих исследованиях может быть обусловлен различием в контингенте обследованных больных, возможностями и критериями диагностики. Полученные нами результаты были сопоставимы с данными Mandelli V., в котором частота ТЭЛА на фоне инфаркта миокарда составила 14,8% [175]. Возможно истинная частота этого осложнения в нашем исследовании у пациентов с ОИМ была выше, так как сцинтиграфия легких не была проведена у 13 (10,8%) пациентов, имеющих по совокупности клинико-инструментальных данных вероятный диагноз ТЭЛА.

Согласно результатам нашего исследования, частота встречаемости ультразвуковых признаков венозных тромбозов у 120 пациентов с ОИМ составила 9,1%, из них у 36% ТЭЛА подтверждена результатами сцинтиграфии легких. По данным литературы частота венозных тромбозов на фоне ОИМ составляет 5 - 38% [40, 41, 68, 109, 156]. Подобное различие показателей, по-видимому, обусловлено тем, что изучаемые венозные сегменты системы глубоких вен и критерии, используемые для диагностики венозного тромбоза, были разными. Наши данные были сопоставимы с результатами Kierkegard А. с соавторами (1993г.), в котором частота тромбозов на фоне ОИМ - 10% [156].

В группе пациентов с ОИМ, осложненным ТЭЛА частота венозных тромбозов составила 23,5%. Известно, что по отношению к диагнозу ТЭЛА венозные тромбозы выявляются примерно в 50% случаев [60, 192, 237, 246].

Полученные нами показатели были ниже, чем в большинстве исследований, но сопоставимы с результатами Turkstra F. с соавторами (1997г.). Низкая частота диагностированных тромбозов (29%) в наблюдении Turkstra F. объясняется тем фактом, что УЗИ вен было одноразовым и проводилось в пределах одного венозного сегмента (подколенно-бедренного) [237]. Мы также изучали только один венозный сегмент глубоких вен (подколенно - бедренный) и УЗИ вен проводилось однократно.

По результатам наиболее известных наблюдений чувствительность и специфичность УЗИ вен составила 28 - 55% и 96 - 100% соответственно [60, 192, 237, 246]. Авторы единодушны в том, что ультразвуковая диагностика венозных тромбозов точна при наличии клинических признаков тромбозов. В этом случае чувствительность УЗИ вен составляет 89 - 100% [1, 10, 143, 182].

Это согласуется с нашими данными, так как 8 (72,7%) пациентов с ультразвуковыми признаками венозных тромбозов имели клинические симптомы поражения вен. Среди них диагноз ТЭЛА, верифицированной посредством сцинтиграфии легких был - у 4, вероятный диагноз ТЭЛА по совокупности клинико-инструментальных данных (без проведения сцинтиграфии) - у 4 больных. Британское руководство по легочному эмболизму 2003 года подтверждает необходимость направления на сцинтиграфию легких пациентов с клиническими симптомами венозных тромбозов. Высокая частота выявления ТЭЛА у подобных больных несомненна [47].

Похожие диссертации на Частота и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс]

Инфаркт миокарда среди водителей автотранспорта: частота, психосоциальные факторы, особенности клиники, реабилитация и профессиональная работоспособностьЖилова Ирина Исмаиловна

Инфаркт миокарда среди работающих женщин : эпидемиологическая и клиническая частота, особенности течения и вторичной профилактики, реабилитацияСарбашева, Зухра Магомедовна

Инфаркт миокарда среди работающих женщин: эпидемиологическая и клиническая частота, особенности течения и вторичной профилактики, реабилитацияСарбашева, Зухура Магомедовна

Структурные особенности и распространенность нестабильных атеросклеротических бляшек в коронарных артериях при остром инфаркте миокардаШлычкова Татьяна Петровна

Клиническое значение контрастиндуцированной нефропатии при проведении коронароангиографии и/или эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГПерова, Ольга Игоревна

Эффективный догоспитальный тромболизис в сочетании с ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии, выполненной в разные сроки стационарного лечения больных острым инфарктом миокарда: ближайшие и средне-отдалённые результатыКовальчук Илья Александрович

Влияние реканализации коронарных артерий при хронических окклюзиях на течение сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокардаКаледин, Александр Леонидович

Влияние транслюминальной ангиопластики инфарктзависимой артерии на ограничение периинфарктной ишемии и улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка у больных острым инфарктом миокардаАраблинский, Александр Владимирович

Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда: частота развития, клиническая и гемодинамическая характеристики, факторы, влияющие на течение и прогноз, современные подходы к лечениюПавликова Елена Петровна

"Влияние способов реваскуляризации у больных инфарктом миокарда на частоту сердечно-сосудистых осложнений и ремоделирование левого желудочка"Годунко Елена Сергеевна