Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к реперфузионной терапии в остром периоде инфаркта миокарда. Анализ факторов, влияющих на частоту сердечно сосудистых осложнений (обзор литературы) 13
1.1. Особенности способов реваскуляризации у больных инфарктом миокарда 13
1.2. Особенности постинфарктного ремоделирования сердца 22
1.3. Вторичная профилактика у больных, перенесших инфаркт миокарда, и проблема приверженности к терапии 25
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика больных и дизайн исследования 28
2.2. Методы исследования 30
Глава 3. Анализ частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов у больных с разными способами реваскуляризации и без реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда 37
3.1. Оценка частоты сердечно-сосудистых осложнений и анализ проводимой терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в период стационарного лечения 39
3.2. Анализ динамики факторов риска у больных с разной тактикой ведения в остром периоде инфаркта миокарда 43
3.3. Анализ частоты сердечно-сосудистых осложнений, госпитализаций и смертельных исходов в течение года после перенесенного инфаркта миокарда у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде 47
3.4. Оценка влияния приверженности к терапии в течение года на частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов у больных с разной тактикой ведения в остром периоде инфаркта миокарда з
Глава 4. Анализ динамики частоты эпизодов ишемии и нарушений ритма, показателей вариабельности ритма сердца у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде инфаркта миокарда 64
Глава 5. Особенности структурно-функционального ремоделирования левого желудочка и развития сердечной недостаточности у больных с разной тактикой ведения в остром периоде инфаркта миокарда 84
5.1. Влияние способов реваскуляризации у больных инфарктом миокарда и приверженности к терапии на структурно-функциональное ремоделирование левого желудочка 84
5.2. Особенности динамики клинических симптомов сердечной недостаточности и переносимости физической нагрузки у больных с реваскуляризацией и без реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда 107
5.3. Анализ уровня NT-proBNP у больных с разной тактикой ведения в остром периоде инфаркта миокарда 114
Глава 6. Обсуждение результатов собственных исследований 125
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список использованной литературы 1
- Особенности постинфарктного ремоделирования сердца
- Клиническая характеристика больных и дизайн исследования
- Анализ частоты сердечно-сосудистых осложнений, госпитализаций и смертельных исходов в течение года после перенесенного инфаркта миокарда у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде
- Особенности динамики клинических симптомов сердечной недостаточности и переносимости физической нагрузки у больных с реваскуляризацией и без реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда
Особенности постинфарктного ремоделирования сердца
Доказано, что основной причиной ИМ является тромбоз коронарной артерии, возникающий на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью [13, 34, 168]. Скорейшее восстановление проходимости ИЗА - основная патогенетически обоснованная стратегия лечения ИМ [16, 28, 34, 41, 76, 77, 115, 147, 157, 168]. На сегодняшний день применяют 2 метода реперфузии: с помощью 4KB и путем выполнения ТЛТ.
Тромболизис впервые был применен в клинической практике S. Sherry и W.S. Tillett в 1948 г., в 1958 г. A. Fletcher использовал ТЛТ для лечения больных ИМ [55]. Однако необходимость введения тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана в конце 80-х годов XX века, когда стали известны результаты двух крупномасштабных исследований. Первые доказательства эффективности тромболизиса при остром ИМ (ОИМ) получены в итальянском исследовании GISSI-1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell Infarcto Miocardico, 1986), в которое были включены 11806 больных. Впервые было показано, что применение ТЛТ снижает летальность при ОИМ, эффективность метода зависит от промежутка времени между началом заболевания и введением тромболитика. При начале терапии в первый час заболевания, в первые 2-3 и 3-6 часов летальность составила соответственно 8,2% и 9,2% против 11,7% и 14,1% в контрольной группе, то есть чем раньше начинается ТЛТ, тем выше ее эффективность [138]. Эти выводы принципиально были подтверждены в испытании ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival, 1988) с рандомизацией более 17000 больных. Оказалось, что 5-недельная летальность в группе ТЛТ снизилась на 25% [128]. Результаты перечисленных исследований явились доказательной основой современной стратегии лечения HMnST, главный принцип которой - ранняя реваскуляризация миокарда.
Согласно опубликованным в 1994 году данным мета-анализа 9 исследований, включавших 58600 больных, ТЛТ, проведенная в течение часа от начала ИМ, спасает 35 жизней, 2-3 часов - 30, 4-6 часов - 27, 7-12 часов -21 жизнь на 1000 пролеченных пациентов [117]. Мета-анализ, проведенный Boersma, продемонстрировал аналогичные тенденции: при проведении ТЛТ в течение часа от начала ИМ количество спасенных жизней на 1000 пролеченных составило 65, а в течение 7-12 часов - всего 21 человек [97].
Результаты международных многоцентровых рандомизированных исследований EMERAS (Estudio Multicentrico Estreptoquinasa Republicas de America del Sur, 1993), AIMS (Anistreplase Intervention Mortality Study, 1990), GUSTO I-III (1993-1997), TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction, 1994), LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy, 1995), ASSENT-3 (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic-3, 2001), FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists, 1994) подтвердили эффективность в снижении смертности и определяющую роль ранней системной ТЛТ при OHMnST [79, 83, 91, 113, 117, 124, 148, 169]. Однако, наряду с очевидной эффективностью ТЛТ, были выявлены и ее недостатки: более 20% сосудов (ИЗА) оставались окклюзированными, в 45% случаев не отмечалось адекватного восстановления кровотока, реперфузия миокарда наблюдалась в среднем через 45 минут после начала проведения ТЛТ, рецидив стенокардии отмечался в среднем в 15-30%, церебральные геморрагии - в 0,5-1,5% случаев. Кроме того, максимальная эффективность наблюдалась в пределах 90 мин от момента развития ИМ [1, 83, 113, 124].
На протяжении последних десятилетий реперфузионная терапия при HMnST подверглась значительному развитию [1, 10, 51]. Метод первичной баллонной ангиопластики (БАЛ) - одного из видов 4KB - для лечения ОИМ был введен в клиническую практику G. Hartzler в 1983 году. Первичное 4KB при HMnST имеет ряд преимуществ: обеспечивает более частое (до 90-95%) и более полное, чем ТЛТ, восстановление кровотока по окклюзированной артерии, существенно реже наблюдаются геморрагические осложнения, а также может быть использовано во многих случаях, когда имеются противопоказания к ТЛТ [11, 29, 56, 65].
Эффективность 4KB оценивалась в сравнительно большом количестве исследований. Так, в исследовании МГП (Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial, 1993) были проанализированы непосредственные и отдаленные (через 3 года) результаты лечения пациентов с ИМ с помощью БАЛ (653 пациента) и ТЛТ (441 пациент) [116, 171]. Было отмечено существенное уменьшение частоты геморрагических инсультов в группе пациентов с БАЛ по сравнению с ТЛТ (0,6 и 2,1%; р=0,012), времени госпитализаций (7,0 и 8,1 дня; р 0,001) и рецидива стенокардии и ишемии в отдаленном периоде (20 и 30%; р=0,009).
Результаты сравнительного исследования БАЛ и ТЛТ РАМІ (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction, 1993), включавшего 359 больных с ОИМ, показали, что частота смертельных исходов и повторного ИМ была достоверно ниже после БАЛ как в остром периоде, так и через 6 месяцев после выписки из стационара [123].
С увеличением опыта наряду с положительными результатами применения БАЛ стали видны и слабые стороны коронарной ангиопластики, проведенной в острый период ИМ: высокая частота реокклюзий дилатированной артерии в госпитальном (около 27%) и отдаленном (около 13%) периоде, рестенозов (около 45%) [55, 56]. Кроме того, у достаточно большого числа пациентов с проведенной БАЛ не удавалось восстановить адекватный коронарный кровоток. До широкого внедрения стентов считалось успешным результатом наличие после БАЛ остаточного стеноза до 50% [103, 104]. Коронарные стенты, в свою очередь, оптимизировали геометрию просвета артерии, уменьшили степень остаточного стеноза и улучшали непосредственные результаты 4KB при ОИМ [42, 104].
В исследованиях PASTA (Primary Angioplasty Versus Stent Implantation in Acute Myocardial Infarction, 1999), GRAM! (Gianturco-Roubin in Acute Myocardial Infarction, 1998) проводилась оценка стентирования и БАЛ [149, 150]. Летальность и госпитальные осложнения при стентировании составили 0,8% и 0,8-2,2% соответственно против 2% и 4,3-6% при БАЛ. В течение последующих лет стентирование ЛЗА было признано стандартом для достижения оптимального результата 4KB при ОЛМ.
Лсследование DANAMI-2 (Danish Acute Myocardial Infarction 2, 2003-2005) было крупнейшим испытанием, в котором сравнивалась эффективность двух стратегий реперфузионных вмешательств при ЛМпБТ, показавшее, что выполнение 4KB в ближайшие 2 часа более эффективно, чем выполнение ТЛТ (летальность 25% против 36%; р=0,02) [82, 174]. Анализ отдаленных исходов исследования DANAMI-2 выявил, что 4KB остается более эффективным реперфузионным вмешательством и снижает частоту повторного ЛМ и общей смертности во всей когорте больных в отдаленном периоде [146].
Эффективность проведения 4KB в острый период ЛМ была отмечена и в исследовании PRAGUE-2 (Primary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis, 2003), по данным которого частота развития повторного ЛМ была значительно ниже (1%) в группе первичного 4KB в сравнении с группой ТЛТ (10%) (р 0,03) [174]. В настоящее время, по данным мета-анализа 23 исследований известно, что первичное 4KB эффективнее, чем ТЛТ снижает смертность (7% против 9%; р=0,0002) и риск повторных ИМ (3% против 7%; р 0,0001) через 4-6 недель [89, 133]. Различия в исходах сохранялись через 6 месяцев.
Хотя в клинических испытаниях первичное 4KB доказало свое преимущество перед ТЛТ при HMnST, выбор лучшей реперфузионной стратегии в условиях реальной практики остается дискутабельным. Изучая данный вопрос, шведские ученые выполнили анализ данных национального проспективного регистра RIKS-ША (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions, 1999-2004) для оценки сравнительной эффективности первичного 4KB и ТЛТ у больных с ОИМ в условиях реальной клинической практики. Регистр включал данные 39192 пациентов [160]. Реперфузионное вмешательство получили 26205 пациентов (66,9%), в том числе первичное 4KB - 7084 (18,2%), догоспитальный тромболизис - 3078 (8,3%) и госпитальную ТЛТ - 16043 (41,3%). Анализ результатов показал, что 4KB в сравнении с ТЛТ на 39% снижало 1-месячную и на 33% годичную смертность, достоверно уменьшало риск повторного ИМ. Только при проведении реперфузии в первые 2 часа летальность в группах 4KB и ТЛТ была сопоставимой, и при задержке 4KB более 7 часов летальность при 4KB была сравнима со смертностью при тромболизисе, проведенном в самые ранние сроки заболевания.
Клиническая характеристика больных и дизайн исследования
За период наблюдения у больных общей группы также были отмечены следующие коронарные события и вмешательства: НС - у 7,9% пациентов, НРС - в 11,3% лучаев, нарушения проводимости- в 1,7%, выполнены 4KB и АКШ в 3,09% и 2,06% случаев соответственно, в 0,3% случаев проведена имплантация электрокардиостимулятора, инсульт диагностирован в 0,7% случаев.
Межгрупповой анализ показал, что у пациентов 2-й группы НС, НРС и проводимости в течение года развивались достоверно реже в сравнении с частотой у больных 1-й группы (р=0,000; р=0,000; р=0,005). Кроме того, у пациентов 2-й группы была отмечена меньшая потребность в госпитализациях по поводу ИБС и ХСН (р=0,000; р=0,000), что свидетельствует о более значимом влиянии эндоваскулярной реваскуляризации в сравнении с медикаментозной на частоту ССО в течение первого года после перенесенного ИМ. При сравнении результатов 2-й и 3-й групп, важно подчеркнуть, что у больных с проведенным 4KB в остром периоде ИМ достоверно реже развивались повторный ИМ (7-12 месяц наблюдения), нестабильная и стабильная стенокардия, нарушения проводимости, отмечалась меньшая потребность в госпитализациях по поводу ИБС и ХСН (р=0,031; р=0,006; р=0,000; р=0,025; р=0,000; р=0,000).
Важно отметить, что у пациентов 1-й группы достоверно чаще в течение года после перенесенного ИМ развивались НРС по сравнению с частотой у больных 2-й и 3-й групп. Более частое развитие НРС после проведения ТЛТ описано и в работах других исследователей [62, 86, 95].
Следует отметить, что частота развития таких событий, как повторный ИМ, НС, стенокардия напряжения, а также потребность в госпитализациях у больных 1 и 3 групп в течение года достоверно не отличалась.
Таким образом, анализ полученных результатов показал, что выполнение 4KB способствовало меньшей частоте ССО и госпитализаций, как в сравнении с проведением только ТЛТ, так и лечением без реперфузии миокарда. При проведении только медикаментозной реваскуляризации сохранялась достоверно более высокая частота НРС в течение года после перенесенного ИМ.
Оценка влияния приверженности к терапии в течение года на частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов у больных с разной тактикой ведения в остром периоде инфаркта миокарда
После лечения в стационаре по поводу ИМ всем пациентам была рекомендована ОМТ, включавшая ДАТ, БАБ, статины и блокаторы РААС с целью профилактики развития повторного ИМ, ССО и снижения риска смерти. Согласно современным рекомендациям именно препараты этих групп способствуют снижению риска развития осложнений и улучшению прогноза у больных, перенесших ИМ [41, 77, 115]. Приверженность к терапии в течение года после ИМ у пациентов оценивали с помощью опросника-шкалы Мориски-Грина. Приверженными к рекомендованной терапии оказались всего 46,01% пациентов из общего числа включенных в исследование больных. Вызывает интерес анализ проводимого лечения и приверженности к терапии в течение 12 месяцев у пациентов после перенесенного ИМ в группах сравнения.
Важно отметить, что наиболее приверженными к приему препаратов, улучшающих прогноз, были пациенты 1-й группы по сравнению с частотой применения у больных 2-й (р=0,049) и 3-й (р=0,009) групп.
При анализе результатов анкетирования выявлено, что 82,5% пациентов общей группы принимали рекомендованную ДАТ, из них лишь 62,1% получали ее в течение года, а средняя продолжительность приема комбинации аспирина и клопидогрела составила 9,15 месяцев (таблица 9).
БАБ принимали 77% пациентов, однако только 62,6% оказались приверженными к данному лечению в течение года. Анализ показал, что метопролол сукцинат (14,7%) пациенты принимали реже, чем метопролола тартрат (35,3%) и бисопролол (50%). Вместе с тем приверженность к приему метопролола сукцината и бисопролола оказалась гораздо выше (93,9% и 86,6% соответственно), что может быть обусловлено однократным применением в течение суток.
В результате межгруппового анализа выявлено, что применение БАБ было достоверно выше в 1-й группе больных (р=0,002; р=0,000), возможно, в связи с более частым развитием НРС в течение года после выполнения ТЛТ. Самые низкие показатели по частоте использования БАБ оказались у пациентов 3-й группы, что могло способствовать прогрессированию ИБС.
Другим важным компонентом терапии является прием ИАПФ. Анализ полученных данных выявил, что 66,7% больных принимали данный класс препаратов, причем приверженными к лечению в течение года оказались 63,96% пациентов. Следует отметить, что наиболее часто принимали периндоприл - в 68% случаев, приверженность к которому оказалась высокой и составила 97% (рисунок 4). При наличии побочного эффекта от терапии ИАПФ в виде сухого кашля, пациенты принимали препараты из класса БРА, а именно, валсартан, в 4,8% случаев. Наличие выраженной гипотензии в постинфарктном периоде явилось причиной отказа от терапии ИАПФ и БРА у 28,5% больных. Межгрупповой анализ показал, что применение ИАПФ в группах сравнения было сопоставимым.
Анализ частоты сердечно-сосудистых осложнений, госпитализаций и смертельных исходов в течение года после перенесенного инфаркта миокарда у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде
Большую роль в стратификации риска постинфарктных больных имеют дополнительные неинвазивные маркеры рискажизнеугрожающих событий, к которым относится оценка ВРС и ЦИ. Традиционно считается, что ВРС отражает баланс симпатического и парасимпатического влияния на сердце [2]. Низкая ВРС является маркером многих патологических состояний, в том числе прогностическим показателем увеличения риска смерти. Согласно имеющимся данным, выход за границы установленных значений сопряжен с плохим прогнозом и высоким риском смерти [2, 6, 7, 12, 35].
При анализе ВРС в настоящем исследовании была выявлена положительная динамика изучаемых показателей у больных всех групп (таблица 16). Так, у пациентов 1-й группы отмечалось достоверное увеличение SDNNi на 20,84% (р=0,020), SDNN на 21,97 (р=0,016). При анализе параметров ВРС у больных 3-й группы также была выявлена положительная динамика, которая проявлялась увеличением показателей SDNNi на 24,32% (р=0,026), rMSSD на 18,55% (р=0,017), pNN50 на 91,81% (р=0,028), что свидетельствует о снижении симпатического влияния и повышении парасимпатического влияния на сердечную деятельность.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на положительные изменения параметров ВРС у пациентов 1-й и 3-й групп, достоверно наиболее высокие значения SDNNi, rMSSD, pNN50, SDNN регистрировались у больных 2-й группы как в остром периоде ИМ, так и через год наблюдения, что свидетельствует о сбалансированном влиянии на сердечно-сосудистую систему симпатического и парасимпатического компонентов ВНС.
Анализ средних значений ПИ показал, что у пациентов 2-й группы наблюдались также самые высокие средние показатели ЦИ (в пределах 1,24 -1,44), что является показателем стабильной вегетативной организации суточного ритма сердца. Кроме того, важно отметить, что во 2-й группе через год после перенесенного ИМ увеличение числа больных с показателем ЦИ 1,2 было достоверно менее выраженным по сравнению с динамикой у пациентов 1-й (р=0,006) и 3-й (р=0,017) групп, что свидетельствует о Таблица 16
Динамика показателей ВРС через 1 год после перенесенного ИМ у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде
Обращает на себя внимание тот факт, что достоверно самые низкие показатели ЦИ регистрировались у больных 3-й группы и составляли менее 1,22 в течение всего периода наблюдения. Снижение ЦИ 1,2, как известно, указывает на вегетативную «денервацию» сердца, что сопряжено с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти [57, 58, 61, 98].
Как известно, в постинфарктный период прогрессирование заболевания ассоциируется с повышением активности РААС, САС, а также иммунологических и воспалительных реакций [6, 38, 88]. В связи с этим воздействие на данные процессы с помощью ОМТ является неотъемлемой частью вторичной профилактики ССЗ и их осложнений.
Учитывая доказанную в многочисленных исследованиях эффективность антиагрегантов, БАБ, статинов и блокаторов РААС у больных, перенесших ИМ, дальнейший интерес представляет изучение динамики показателей ХМ ЭКГ у пациентов с разными способами реваскуляризации в остром периоде ИМ с учетом приверженности к терапии.
Анализ показателей ХМ ЭКГ показал, что у приверженных к терапии пациентов 1-й группы отмечалась достоверная положительная динамика, которая проявлялась уменьшением эпизодов НЖТ на 39,76% (р=0,043), пароксизмов ФП (р=0,011) и их продолжительности на 50% (р=0,011). Кроме того, снизилось число пациентов с ЖЭС на 38,52% (р=0,046) (таблица 17).
О положительном влиянии регулярной медикаментозной терапии у пациентов 1-й группы свидетельствовало достоверное уменьшение эпизодов элевации ST (р=0,011) и их продолжительности (р=0,012), а также увеличение SDNN на 21,52% (р=0,049) через год после перенесенного ИМ.
При регулярном применении препаратов больными 2-й группы в динамике установлено достоверное снижение частоты регистрации эпизодов ФП и их продолжительности (р=0,015; р=0,000), а также уменьшение количества эпизодов элевации ST (р=0,010). Таблица 17 Динамика показателей ХМ ЭКГ через 1 год после перенесенного ИМ у приверженных к терапии больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде
Примечание: pi, рг, рз - достоверность различий в каждой группе; Аі, Аг, Аз - динамика показателей в каждой группе; - р 0,05 - при сравнении значений в каждой группе, рг-і - достоверность различий динамики показателей во 2-й и 1-й группах; рз_і - достоверность различий динамики показателей в 3-й и 1-й группах; рз-г - достоверность различий динамики показателей в 3-й и 2-й группах. Кроме того, у приверженных к лечению пациентов 2-й группы одним из положительных влияний медикаментозной терапии явилось увеличение параметров ВРС - SDNNi на 14,4% (р=0,066) и pNN50 на 53,41% (р=0,049), что свидетельствует о снижении симпатического и повышении парасимпатического влияния на сердечную деятельность.
Необходимо подчеркнуть положительную динамику внутри группы у пациентов без реваскуляризации в анамнезе, но регулярно получавших ОМТ, о чем судили по достоверному уменьшению эпизодов НЖТ на 30% (р=0,043), пароксизмов ФП на 60% (р=0,005) и их продолжительности на 41,67% (р=0,025), снижению количества эпизодов элевации ST (р=0,003) (таблица 18). Приверженность к лечению у пациентов 3-й группы способствовала положительной динамике показателей ВРС - увеличению SDNN на 34,18% (р=0,005), SDNNi на 25,56% (р=0,024), rMSSD на 28,21% (р=0,016), pNN50 в 1,3 раза (р=0,034) (таблица 19).
Таким образом, у приверженных к лечению больных всех групп через год после перенесенного ИМ с разной степенью выраженности наблюдалась положительная динамика: уменьшение частоты регистрации и продолжительности нарушений ритма, сокращение эпизодов ишемии, увеличению параметров ВРС.
Особенности динамики клинических симптомов сердечной недостаточности и переносимости физической нагрузки у больных с реваскуляризацией и без реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда
Особое внимание было уделено анализу частоты смертельных исходов в наблюдаемых группах больных. Наименьшее число смертей (1,8%), причем как в стационаре, так и в течение года, было выявлено во 2-й группе, что оказалось достоверно более низким по сравнению с аналогичным показателем у больных 3-й группы (8%; р=0,021). Важно подчеркнуть, что в период стационарного лечения именно у пациентов без реваскуляризации миокарда регистрировался наибольший процент летальных исходов (6%), который достоверно отличался от показателя у больных с выполненным 4KB (0,5%, р=0,003). Следует обратить внимание на тенденцию к достоверности в большей частоте летальных случаев в 1-й группе больных по сравнению со 2-й (5,8% против 1,8%, р=0,151).
Важно отметить тот факт, что повторный ИМ у больных 2-й группы развивался реже (0,94%), чем в остальных группах. Выявленные изменения оказались достоверными в период 7-12 месяцев наблюдения по сравнению с частотой у пациентов 3-й группы (р=0,031), что вероятно связано с наиболее стойким и полным восстановлением кровотока по ИЗА у больных с 4KB в анамнезе.
Следует обратить внимание, что в течение года у достоверно меньшего числа больных 2-й группы развивались симптомы НС, НРС и проводимости по сравнению с показателями у пациентов 1-й группы, (рисунок 11).
Сравнительный анализ результатов исследования у пациентов 2-й и 3-й групп выявил меньшую частоту развития нестабильной и стабильной стенокардии (рисунок 12), нарушений проводимости у больных 2-й группы в течение года наблюдения.
Необходимо подчеркнуть, что в 3-й группе оказалось большее число больных со стенокардией напряжения (86,96%), причем достоверно чаще выявлялась стенокардия напряжения III ФК и реже - І ФК по сравнению с показателями у пациентов 2-й группы (р=0,006; р=0,040; р=0,023).
Следует отметить, что достоверно наибольший процент больных с НРС наблюдался в 1-й группе больных (31,3%), что, вероятно, обусловлено сохраняющейся электрической нестабильностью миокарда. Такие же результаты описаны в работах других авторов, в которых указано, что у пациентов с выполненной ТЛТ в остром периоде ИМ преобладает симпатикотония, сохраняющаяся в течение 6-12 месяцев и повышающая риск развития аритмических событий в течение всего периода наблюдения [95, 143, 176].
В ходе проведенного исследования было отмечено, что у больных 2-й группы частота госпитализаций по поводу ИБС и ХСН была достоверно меньше по сравнению с частотой у пациентов 1-й (р=0,000) и 3-й (р=0,000) групп, результаты которых по вышеуказанным параметрам были сопоставимы (рисунок 13).
Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии реваскуляризации путем проведения 4KB в остром периоде ИМ на дальнейшее течение ИБС и ХСН.
Таким образом, сравнительный анализ результатов исследования позволил сделать вывод о том, что выполнение 4KB в остром периоде ИМ в сравнении с ведением пациентов без реваскуляризации в остром периоде ИМ, получавшими только ОМТ, способствовало в дальнейшем уменьшению случаев смертельных исходов как на стационарном этапе лечения, так и в течение года наблюдения, частоты развития повторного ИМ, нестабильной и стабильной стенокардии, нарушений проводимости сердца, снижению потребности в госпитализациях по поводу обострения ИБС и декомпенсации ХСН. Несмотря на то, что исследование COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation, 2008), включавшее пациентов со стабильными формами ИБС, не выявило преимуществ проведения 4KB в сравнении с ОМТ [155], следует подчеркнуть, что выполнение 4KB в остром периоде ИМ способствовало меньшей частоте развития ССО и коронарных событий, более низкому числу госпитализаций в течение года после перенесенного ИМ как в сравнении с ОМТ, так и с проведением только ТЛТ.
При выполнении только медикаментозной реперфузии сохранялась достоверно более высокая частота нарушений ритма сердца в течение года после перенесенного ИМ.
Согласно данным литературы частота повторного ИМ составляет около 5-8% в год [161, 164, 165]. Влияние на прогноз после перенесенного ИМ оказывают такие факторы, как возраст больного, пол, наличие ИМ в анамнезе, сахарный диабет, артериальная гипертония, дислипидемия, курение, предшествующие цереброваскулярные события. К наиболее важным факторам, определяющим течение ИБС в постинфарктном периоде, относят частоту и длительность эпизодов ишемии, НРС и проводимости, ВРС [46, 86, 130]. В связи с этим вызывает интерес повторное проведение ХМ ЭКГ через год наблюдения у 101 пациента с разными способами реваскуляризации в остром периоде ИМ.
Анализ результатов ХМ ЭКГ показал, что у всех пациентов групп сравнения в динамике отмечалось достоверное уменьшение числа эпизодов элевации ST и ее продолжительности. Однако важно подчеркнуть, что только у больных 1-й и 2-й групп через год наблюдалось достоверное уменьшение количества эпизодов и продолжительности депрессии ST (р=0,00; р=0,000; р=0,00; р=0,000) (рисунок 14).
Необходимо отметить, что у пациентов 3-й группы, которым не проводилась реваскуляризация в остром периоде ИМ, регистрировались достоверно более частые и продолжительные эпизоды депрессии ST как при исходном ХМ ЭКГ, так и через 1 год после перенесенного ИМ по сравнению с соответствующими показателями у больных 1-й (р=0,005, р=0,000, р=0,047; р=0,000) и 2-й групп (р=0,000, р=0,010, р=0,000, р=0,000).
![Частота и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4294/191481.png "Частота и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс] Прохорова Ирина Викторовна")
