Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы всё большее внимание исследователей привлекают гериатрические исследования. Основные причины этого заключаются в том, что, во–первых, быстро растущее население планеты в немалой степени пополняется за счёт лиц пожилого и старческого возраста, во вторых, с тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни человека усиливается и гериатрическая направленность медицины, в т.ч. и гериатрическая хирургическая активность. Так, с 1970 по 2000 гг. количество лиц пожилого и старческого возраста возросло с 11,8% до 17,8%, а к 2040 году возрастёт до 24%, причём к этому времени лечение пожилых больных будет поглощать до 50% бюджета здравоохранения (Чеботарёв Д.Ф., 1983; Aziz S. et al., 1999).
У людей старше 60 лет ишемическая болезнь сердца – главная причина смерти (Шмидт Р.Ф. и соавт., 1996), но традиционно этот возраст зачастую предполагал паллиативный характер большинства мер, направленных на улучшение деятельности сердечно–сосудистой системы при ИБС. Однако развитие кардиохирургии, предполагающей радикальное решение проблемы ИБС, позволило увеличить средний срок продолжительности жизни в среднем на 10,9 лет, а у пожилых людей – на 5,9 лет (Потёмкин А.В., 1996). Важное место в лечении ИБС заняло аортокоронарное шунтирование (АКШ), после выполнения которого значительно улучшаются функциональные показатели миокарда (Sjoland H. еt al., 1998, Fruitman D.S., 1999).
На сегодняшний день «золотым стандартом» для коронарной хирургии являются пациенты в возрасте 50–60 лет с множественным поражением коронарных артерий, клиникой стабильной стенокардии III–IV функционального класса (ФК) или с нестабильной стенокардией, имеющие ишемическую дисфункцию миокарда с сохраненной сократительной способностью (Шуварин М.И. и соавт., 1999; Kaul T.K., 1994). К лицам не входящим в этот «стандарт», относятся больные пожилого и старческого возраста. Истощение адаптационных и компенсаторных ресурсов, общие инволюционные изменения всех органов и систем в сочетании с сопутствующими заболеваниями, ухудшают послеоперационный прогноз у пожилых даже на фоне технически безупречно проведенного вмешательства. Несмотря на достигнутые кардиохирургией в последние годы огромные успехи, летальность после оперативных вмешательств на сердце у пациентов пожилого и старческого возраста является весьма высокой и возрастает примерно на 40% с каждым прожитым десятилетием (Weintraub W.S., et al, 1991; Grover F.L., et al, 1993; MacDonald P.,1998; Семеновский Н.Л. и соавт., 1997). Именно в первые часы после реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста, развиваются многочисленные и грозные осложнения (Gaspardone A. еt al., 1995; Wesslen O. еt al., 1990; Ерёменко А.А и др., 1997). По данным РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского послеоперационный период у пациентов в возрасте свыше 65 лет сопровождается возрастанием частоты таких осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, аритмии, постгипоксическая энцефалопатия, а летальность в группе больных старше 60 лет достигает 5,7%, что намного выше, чем у более молодых пациентов (Шуварин М.И. и соавт., 1999).
Одной из непосредственных и важнейших причин летальности является плохо контролируемая и неадекватно купируемая сердечно–лёгочная декомпенсация в ближайшем послеоперационном периоде, что требует тщательного и обоснованного мониторинга, в первую очередь – мониторинга показателей системы транспорта кислорода (СТК). Вопросы изучения СТК в ближайшем послеоперационном периоде после реваскуляризации миокарда, изучались и ранее, однако детальные изменения системы транспорта кислорода и сопоставление их в различных возрастных группах не получили должного освещения в отечественной литературе.
Наибольшую значимость для лечения больных пожилого и старческого возраста после реваскуляризации миокарда представляет оптимизация методов коррекции гемодинамики и системы транспорта кислорода в ближайшем послеоперационном периоде с учетом особенностей восстановления их деятельности. Изучению этих особенностей и посвящена данная работа.
Цель исследования. Изучение особенностей механизмов компенсации системы транспорта кислорода в первые сутки после операций АКШ с применением искусственного кровообращения (ИК) у пациентов пожилого и старческого возраста.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
-
Сравнительный анализ состояния основных звеньев системы транспорта кислорода у пациентов пожилого (60 – 74 года) и старческого (75 лет и более) возраста и у лиц в возрасте до 59 лет включительно в течение первых суток постперфузионного периода.
-
Изучить особенности компенсации гипоксемических нарушений больных пожилого и старческого возраста после искусственного кровообращения, связанного с реваскуляризацией миокарда.
-
Определить наличие достоверной корреляционной связи между восстановлением контрактильной функции миокарда и уровнем тканевого газообмена в течение первых суток постперфузионного периода.
-
Выявить возможность использования отдельных показателей системы транспорта кислорода как возможных предикторов стабилизации или дестабилизации тканевого газообмена у больных пожилого и старческого возраста.
Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые:
-
Проведена комплексная сравнительная оценка работы системы транспорта кислорода в первые сутки постперфузионного периода у лиц пожилого и старческого возраста и более молодых пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда.
-
Показано, что искусственное кровообращение в первые сутки постперфузионного периода не ведет к непременным глубоким функциональным нарушениям легочной ткани и при адекватно проводимой интенсивной терапии респираторный компонент системы транспорта кислорода стабилизируется к 24 часам наблюдения у большинства пациентов независимо от возраста.
-
Выявлена роль усиления потребления кислорода в в тканях, проявляющегося повышением десатурации гемоглобина как основного механизма нормализации тканевого газообмена в условиях снижения доставки кислорода в первые сутки постперфузионного периода у пациентов пожилого и старческого возраста. В связи с этим показана целесообразность и эффективность исследования насыщения кислородом гемоглобина и общего содержания кислорода в смешанной венозной крови (SО2 и СО2) у пациентов данной возрастной группы.
Практическая ценность работы.
-
Обнаруженное отсутствие значительных нарушений в системе транспорта кислорода в первые сутки постперфузионного периода у пациентов старше 60 лет, несмотря на выраженность сопутствующей патологии и наличие инволютивных изменений во внутренних органах, позволяет рекомендовать метод искусственного кровообращения при реваскуляризации миокардаоперациях в любом возрасте.
-
Показана необходимость метаболического мониторинга – комплексного исследования показателей системы транспорта кислорода в режиме реального времени, роль которого возрастает с возрастом пациентов.
-
Полученные результаты позволили уточнить принятые схемы интенсивной терапии в первые сутки постперфузионного периода после различных операций реваскуляризации миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.
Положения, выносимые на защиту.
-
Показатели системы транспорта кислорода больных пожилого и старческого возраста после операции реваскуляризации миокарда полностью стабилизируются в течение 24 часов постперфузионного периода, что подтвержает возможность проведения искусственного кровообращения у этих пациентов.
-
Наиболее объективными критериями состояния системы транспорта кислорода в постперфузионном периоде у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда, являются сердечный индекс, насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови и содержание кислорода в смешанной венозной крови.
Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику отделения анестезиологии и реанимации и послеоперационного отделения ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва), кардиохирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4» (Саранск). Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами старших курсов и клиническими ординаторами Медицинского института ГОУВПО «МГУ им.Н.П.Огарёва».
Апробация работы. Результаты работы и ее основные положения докладывались на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт–Петербург, 2000), Ежегодных конференциях молодых ученых «Современные аспекты теоретической и клинической медицины: проблемы дигностики, лечения и реабилитации» (Саранск, 2000), «Современные методы диагностики и лечения в медицине: проблемы и перспективы» (Саранск, 2001), «Современные аспекты теоретической медицины» (Саранск, 2002), ежегодных конференциях ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Огаревские чтения (2000–2007). По теме диссертации опубликованы 7 работ в открытой печати, в материалах съездов и конференций, в журналах, причем одна в рецензируемом медицинском журнале, рекомендованном ВАК для соискателей ученых степеней.
Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 306 источников (из которых 70 отечественных и 236 иностранных). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 24 таблицами.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Мордовского государственного университета (зав. – заслуженный деятель науки РФ и РМ профессор И.Н.Пиксин), кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦНИЛ Управления делами Президента Российской Федерации (зав. – академик РАМН Г.А. Рябов, с 2004 года – профессор И.Н. Пасечник).
Клинический материал получен на базе отделений кардиохирургии (зав. – д.м.н. А.А. Беляев), анестезиологии и реанимации (зав. – к.м.н. В.П.Фоминых), послеоперационного (зав. – А.Н.Бугаков), Центральной клинической больницы с поликлиникой (главный врач – проф. А.Т.Бронтвейн) Управления делами Президента Российской Федерации (руководитель – проф. С.П.Миронов).
![Возможности и значимость мониторирования функции сердца методом чреспищеводной эхокардиографии при операциях малоинвазивной реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4441/212263.png "Возможности и значимость мониторирования функции сердца методом чреспищеводной эхокардиографии при операциях малоинвазивной реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Товмасян Наира Товмасовна")
