Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Эпидемиология хроническая сердечная недостаточность. Проблемы диагностики и лечения хроническая сердечная недостаточность на современном этапе 6
1.1. Основные этиологические факторы и проблемы диагностики ХСН 10
1.2. Состояние проблемы в России по данным национальных эпидемиологических исследований 16
1.3. Тактика ведения пациентов с хроническая сердечная недостаточность. Принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии хроническая сердечная недостаточность у пациентов с нарушенной систолической и диастолической функцией левого желудочка 26
Глава 2. Общая характеристика работы
2.1. Материал и методы исследования 35
2.1.1. Инструментальные методы исследования 37
2.1.2. Лабораторные методы исследования 39
2.1.3. Методы объективизации клинического состояния при хронической сердечной недостаточности 40
2.1.4. Постановка диагноза ХСН и определение характера дисфункции левого желудочка 45
2.1.5. Диагностика и объективизация эффективности лечения ХСН 48
2.1.6. Формирование групп пациентов для решения поставленных в исследовании задач 51
2.2.Статистическая обработка результатов 52
Глава 3. Собственные исследования
3.1. Клинические и демографические данные пациентов с документированной хроническая сердечная недостаточность среди контингента лечебно-профилактических учреждений 53
3.1.1. Анализ клинических и демографических данных в группе пациентов с ХСН старше 70 лет 56
3.1.2. Анализ частоты ХСН в зависимости от возраста и пола 59
3.1.3. Распределение пациентов по степени тяжести ХСН 60
3.1.4. Сравнительный анализ частоты заболеваний, осложнившихся ХСН у пациентов с ФВ не выше 40%, и в группе пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка 63
3.2. Анализ принципов фармакотерапии больных с ХСН в амбулаторно-поликлинической практике 68
3.3. Наблюдение пациентов, страдающих ХСН, в специализированной группе в амбулаторно-поликлинических условиях.
3.3.1. Внедрение немедикаментозной реабилитации для больных с ХСН по разработанной нами методике 78
3.3.2. Характеристика групп пациентов с систолической и диастолической ХСН, подобранных для внедрения комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии ХСН и последующей оценки эффективности 82
3.3.3. Коррекция фармакотерапии в группе с систолической ХСН 84
3.3.4. Коррекция фармакотерапии в группе с диастолической ХСН 86
3.3.5. Исследование эффективности лечения с объективизацией по 6-минутному тесту ходьбы 87
3.3.6. Исследование эффективности лечения в группах сравнения по оценке качества жизни и изменению ФВ левого желудочка 94
3.3.7. Исследование эффективности лечения по частоте госпитализаций за 12 месяцев. Сравнение данных ретроспективного и проспективного исследований 98
3.3.8. Оценка эффективности лечения ХСН по показателю смертности 103
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 105
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Основные этиологические факторы и проблемы диагностики ХСН
- Методы объективизации клинического состояния при хронической сердечной недостаточности
- Клинические и демографические данные пациентов с документированной хроническая сердечная недостаточность среди контингента лечебно-профилактических учреждений
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) неуклонно увеличивается в последние годы. Согласно различным эпидемиологическим исследованиям, распространенность ХСН в Европе колеблется от 1,5% (г. Глазго, 1992г) до 4,0% (г. Роттердам, 1998г), а в России от 5,5% («ЭПОХА-ХСН», 2003г) до 9,7% (г. Н.Новгород, 2002г) [16,26,40, 41]. Это обусловлено несколькими причинами. Главными причинами «эпидемии» ХСН являются: повышение эффективности лечения хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), артериальной гипертонии и, соответственно, увеличение в популяции численности пациентов, переживших тяжелые сердечно-сосудистые катастрофы; повышение продолжительности жизни лиц из социально благополучных групп населения с увеличением численности лиц пожилого и старческого возраста. Достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний за последние десятилетия обусловлены внедрением в клиническую практику новых эффективных лекарственных средств и разработкой принципиально новых подходов и методов лечения на основе объективного исследования клинической ценности по современной методологии доказательной медицины.
Для практического здравоохранения важнейшим фактором, способствующим внедрению современных эффективных методов превентивного лечения хронических сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ХСН, является разработка научно обоснованных практических рекомендаций («Рекомендации по диагностике и лечению ХСН» - Европейское общество кардиологов (ЕОК) - WJ. Remme, K.Swedberg et al, 2001г [23]; «Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН» - Общество специалистов по сердечной недостаточности -Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Арутюнов Г.П., Агеев Ф.Т., Оганов Р.Г., Беленков Ю.Н., Шляхто Е.В. и другие, 2003 г) [27]. Однако при всей ценности разработанных экспертами рекомендаций, основанных на документированных данных доказательной медицины, при лечении пациентов, имеющих различные сопутствующие заболевания, в конкретных практических ситуациях требуется индивидуализация подхода. В частности, для практического здравоохранения важным и нерешенным вопросом остается клиническая обоснованность и безопасность широкого внедрения методологии «титрации дозы до максимально переносимой» и некоторых других инновационных методов фармакотерапии ХСН, доказавших высокую эффективность в условиях рандомизированных контролируемых клинических исследований.
По данным эпидемиологических исследований последних лет, у 30 - 50% больных с клинически подтвержденным диагнозом ХСН систолическая функция сердца сохранена (Vasan R.S. et al, 1995г; McDermott М.М. et al, 1997г; Cowie M.R. et al, 1999г; Агеев Ф.Т., 1997г; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000г; Терещенко С.Н., 2000г; Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2001г) [2, 5, 10, 34, 39, 60, 83, 104, 107, 108]. Это гетерогенная группа больных с изолированным нарушением функции диастолы разного генеза, в частности: с гипертонией, ожирением, ишемией миокарда, сахарным диабетом или хроническими заболеваниями легких. Диагностические критерии диастолической дисфункции базируются на эхокардиографических данных. Однако пока индексы нормы трансмитрального тока для разных демографических групп не валидированы, что вносит элементы субъективизма в постановке диагноза диастолической ХСН. Отсутствуют научно обоснованные рекомендации для практического здравоохранения, способные служить основой для оптимизации лечения ХСН с диастолической дисфункцией. Решением сложных проблем практического здравоохранения является организация лечения весьма разнородной по генезу группы больных с ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях в специализированном подразделении с участием специалистов, подготовленных в области диагностики и лечения ХСН, способных внедрять в амбулаторно-поликлинических условиях инновационные методы ранней диагностики, превентивной фармакотерапии ХСН и немедикаментозные методики лечения ХСН.
Основные этиологические факторы и проблемы диагностики ХСН
В развитых: странах мира в 70-90% случаев основными причинами ХСН являются ИБС и артериальная гипертония [15, 33, 35, 37, 44, 58, 78, 79]. В общей европейской популяции 87% случаев ХСН обусловлены ИБС и/или гипертонией [38, 66]. Утрата части функционирующего миокарда вследствие инфаркта, повторяющихся ишемий либо воспалительного процесса, а также хроническая перегрузка сердца объемом или давлением сопровождаются комплексом структурных изменений, включающих как поврежденные, так и неповрежденные участки миокарда. Эти изменения, именуемые "ремоделированием сердца", часто предшествуют клиническому проявлению ХСН, могут самостоятельно усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков [42, 111] и отрицательно влиять на качество жизни и выживаемость больных [18, 42, 67, 103]. Результаты многочисленных исследований, в том числе SAVE [95, 104] и SOLVD [96, 70, 72], послужили обоснованием концепции о том, что ремоделирование сердца представляет собой прогрессирующий процесс, который не обязательно связан с повторными инфарктами, ведущий к развитию ХСН. Несмотря на то, что ремоделирование может продолжаться длительно и медленно прогрессировать, раннее медикаментозное вмешательство может благотворно влиять на процесс ремоделирования сердца и на клинические исходы [70, 71]. При длительно существующей хронической коронарной недостаточности без инфаркта миокарда могут прогрессировать потеря жизнеспособности миокарда, диффузное снижение сократимости ("спящий" или гибернирующий миокард), дилятация камер сердца, что и ведет к развитию симптомов ХСН. Эта патология трактуется в мире как ишемическая кардиомиопатия. Артериальная гипертензия нередко встречается у больных ИБС с ХСН и может по-прежнему рассматриваться в качестве частого этиологического фактора ХСН [35]. Исследование Р.А. Mac Kee et al (1971) показало, что 75% случаев застойной СН обусловлено артериальной гипертонией, при этом риск развития сердечной недостаточности в 3 раза выше у гипертоников, у которых имеются ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, чем у тех, у кого они отсутствуют [81]. При артериальной гипертонии изменения миокарда левого желудочка (ЛЖ), получившие название гипертонического сердца, могут быть основной причиной ХСН. Причем у многих таких больных долгое время сохраняются нормальными сократимость миокарда и фракция выброса (ФВ) ЛЖ, а причиной декомпенсации могут быть нарушения диастолического наполнения сердца кровью.
Третье место среди причин ХСН в России занимают приобретенные (чаще ревматические) клапанные пороки сердца. По данным литературы, отмечается стойкая тенденция к снижению удельного веса пациентов с приобретенными пороками сердца с одновременным увеличением удельного веса больных с ИБС и ГБ как причин ХСН. Установлено, что в наши дни именно ИБС (в сочетании с гипертонией или без нее) являются самой частой этиологической причиной ХСН, составляя до 60% всех случаев декомпенсации [1,16,86].
Методы объективизации клинического состояния при хронической сердечной недостаточности
6-Минутный тест ходьбы с использованием шагомера «Oregon Scientific». Для определения функционального статуса пациента с ХСН в повседневной жизни нами использовалась стандартная проба с дистанционной ходьбой в течение 6 минут [13].
Методика проведения теста (стандартная).
Пациента просят ходить в течение 6 минут. Темп выбирает сам пациент. Если он пошел слишком быстро и вынужден остановиться по какой-либо причине (одышка, усталость, приступ стенокардии и т.д.), то время остановки включается в общий хронометраж. С целью стандартизации оценки результатов теста исходно и в ходе наблюдения, тест всегда проводили в первой половине дня, через 1-2 часа после легкого завтрака и в стабильном для пациента состоянии.
Оценка результатов:
Пациенты, проходящие дистанцию за 6 минут:
- более 551 м- не имеют признаков СН,
- от 426 до 550 м - относятся к І ФК ХСН,
- от 301 до 425 м - относятся ко II ФК ХСН,
- от 151 до 300 м - относятся к III ФК ХСН, менее 150 м - относятся к IV ФК ХСН.
Модификация 6 - минутного теста заключалась в регистрации проходимой за 6 минут дистанции по данным шагомера «Oregon Scientific»
Миннесотсткий опросник качества жизни у больных с ХСН и шкала оценки клинического состояния пациентов с ХСН в модификации В.Ю.Мареева (ШОКС. 2000г).
Миннесотский опросник для изучения качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью [98, 100] был использован нами для оценки степени, в которой сердечная недостаточность ограничивала возможности активной жизни пациента в этом месяце. Представленные в таблице вопросы отражают влияние сердечной недостаточности на качество жизни больных. Если пациент уверен, что данного симптома у него нет или он не оказывал существенного влияния на стиль его жизни в этом месяце, обводится «О». Если же указанный симптом имеется и мешает ему жить привычным образом так, как ему хотелось бы, обводятся цифры от 1 до 5 в соответствии с тяжестью по возрастающей.
Клинические и демографические данные пациентов с документированной хроническая сердечная недостаточность среди контингента лечебно-профилактических учреждений
Демографические данные и данные клинико-инструментального обследования 285 пациентов, у которых был установлен диагноз ХСН, представлены в таблице 3.
В группе пациентов, включенных в исследование, преобладали мужчины (73%). Средний возраст больных составил 67,34 ± 3,6 лет (в группе мужчин -66,45±1,8 лет, в группе женщин - 68,43 ± 4,2 года). Представленные в таблице 3 данные позволяют с определенной вероятностью установить генез ХСН в зависимости от основных сердечно-сосудистых заболеваний. Так, у 158 пациентов (55%) имелись объективные данные, свидетельствовавшие о перенесенном инфаркте миокарда, что наиболее вероятно послужило причиной развития ХСН..У 242 пациентов имела место стенокардия напряжения, что свидетельствовало о возможном ишемическом генезе ХСН в целом у 85% пациентов. У 196 пациентов, то есть у 69 % в группе наблюдения, в генезе ХСН в качестве сопутствующего ИБС заболевания имела значение артериальная гипертония. У 90 пациентов имелась постоянная форма мерцательной аритмии, что являлось дополнительным фактором риска ХСН у 32%. Сахарным диабетом страдали 54 пациента, что составило 19 % и у 19 пациентов, то есть у 7% больных, имело место ожирение.
Сравнительный анализ в группах мужчин и женщин показал, что инфаркт миокарда в анамнезе был документирован чаще у мужчин (в 60%), чем в, группе женщин (43% ), а артериальную гипертонию чаще регистрировали у женщин (в 86% против 63%)). Мерцательная аритмия регистрировалась лишь у 23% мужчин и у 55% женщин. Большинство пациентов (85%) имели стенокардию напряжения. Сахарный диабет наблюдался у 17% в группе мужчин и у 24% женщин. Ожирение встречалось не часто: у 5% мужчин и у 11% женщин. Около 32% пациентов страдали сопутствующими ХНЗЛ практически с одинаковой частотой, как мужчины, так и женщины. У одного и того же пациента часто было зарегистрировано более 1 (до 3-4) фактора, провоцирующего развитие ХСН.
У 102 больных (35,8%) по данным ЭХОКГ зарегистрировано снижение систолической функции левого желудочка до 40% или ниже. У остальных пациентов ХСН была вызвана нарушением функции диастолы.
Обсуждение результатов исследования
В наше исследование было включено 285 больных с ХСН, выявленных среди контингента лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Из них 209 (73%) мужчин и 76 (27%) женщин. Средний возраст пациентов составил 67,34 лет. Женщины, страдающие ХСН, были старше мужчин 68,43 лет против 66,45 соответственно. Лица старше 70 лет составили 36% (103 пациента). Среди контингента поликлиники в популяции пациентов численностью 12208 встречаемость ХСН по нашим данным составила 2,3%. По данным ЕОК распространенность ХСН в Европейской популяции колеблется от 0,4 до 2,0% [96, 104], в США - около 2,5% [75, 89]. В России, по данным профессора Фомина И.В., в популяции Нижнего Новгорода симптомы ХСН установлены с частотой 9,7% [9, 41]. По данным завершившегося в 2002 году российского эпидемиологического исследования ЭПОХА распространенность ХСН по регионам в среднем соответствовала 5,5% [7].
Нами было установлено отсутствие у врачей амбулаторного звена профессиональной ориентации распознавать начальные стадии ХСН и недооценка важности выявления начальных стадий, как объекта для профилактики прогрессирования декомпенсации сердечной деятельности, в частности, у больных с артериальной гипертонией и ИБС.
В анализируемой нами группе диагноз НК был изначально выставлен врачами по классификации Стражеско Н.Д., Василенко В.Х. у 113 больных, что составило 39,6% от общего числа выявленных в результате исследования по специальной программе случаев ХСН. У остальных 172 пациентов (60,4%) диагноз ХСН был поставлен нами при целенаправленном обследовании пациентов на основании подозрения на наличие ХСН, о чем свидетельствовали описанные в амбулаторных картах пациентов симптомы и признаки, характерные для ХСН. Для уточнения функционального класса ХСН всем пациентам был проведен 6-минутный тест ходьбы, оценка клинического состояния по ШОКС и качества жизни по Миннесотскому опроснику. Результаты ЭХОКГ исходно в нашем наблюдении присутствовали только у 79% пациентов с ХСН. В исследовании ЭПОХА (для сравнения) ЭХОКГ было выполнено у 68,6% больных с признаками ХСН [7]. Самым важным открытием по данным ЭХОКГ в исследовании ЭПОХА стало обнаружение того факта, что ухудшение систолической функции и падение фракции выброса ЛЖ перестало быть обязательным условием (критерием) СН. Доля больных ХСН с сохранной фракцией выброса левого желудочка (ФВ 40%) превысила 80% среди амбулаторных больных. Проблеме СН у больных с преобладающей диастолической дисфункцией в последнее время уделяется большое внимание. По данным Рочестерского эпидемиологического исследования, более 43% больных с ХСН имеют ФВ ЛЖ 50% [101]. Аналогичная картина было получена в знаменитом Фрамингемском исследовании: 51% больных с ХСН имеют ФВ ЛЖ более 50% [71].
![Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4337/186358.png "Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс] Ильина Алина Владимировна")
