Введение к работе
Актуальность проблемы. С началом ввода наших войск на территорию Республики Афганистан и в связи с интенсификацией их предшествующей подготовки перед медицинской службой возникли определенные трудности, связанные с необходимостью разработки рекомендаций, направленных на оптимизацию учебно-боевой подготовки военнослужащих прежде всего с целью сохранения их здоровья. Трудности адаптации военнослужащих к горно-пустынной местности с жарким климатом были связаны не только с формированием у них нового стереотипа жизни, в основе которого лежали высокие нервно-эмоциональные и физические нагрузки, но и с воздействием неблагоприятных климатогеографнческих и военно-профессиональных факторов.
В этих условиях среди военнослужащих широкое распространение получил так называемый синдром дефицита массы тела (ДМТ), который первоначально рассматривался с позиций только неадекватности питания. В этой связи в 1984 г. соответствующей директивой Заместителя МО СССР - начальника тыла ВС были увеличены нормы продовольственного снабжения военнослужащих, однако добиться существенного снижения распространенности среди них синдрома ДМТ не удалось. Это послужило основанием к повышению требовательности к отбору военнослужащих для прохождения службы в РА, что позволило снизить частоту возникновения ДМТ среди них (Гембицкий S.B., Клинцевич Г.Н., 1983; Дьяконов М.М., 1986; Иванов К.С. и др., 1986; Ляшенко Ю.И., Кожакарь В.И., 1986; Сильченно К.К. и др., 1987; Новицкий А.А. и др., 1987, 1988, 1989; Голуб В.И. и др., 1989; Резничек В.Ф., 1988, 1989, 1990). Это в определенной степени смягчило существующую проблему в отношении нашего контингента войск на территории РА и совершенно не изменило ее остроту для внутренних военных округов (ТуркВО, САВО), где после окончания учебно-боевой подготовки оставались для дальнейшего прохождения службы лица с ДМТ, признанные негодными к службе в РА.
Большинству из них устанавливался синдромологический диагноз "дефицит массы тела" без выяснения конкретных механизмов его развития, что не позволяло выработать рациональный объем лечебно-профилактических мероприятий в отношении этой категории лиц.
Вместе с тем понятие "состояние питания", оценка которого с клинических позиций у лиц с ДМГ носила первостепенное значение, имеет несколько смысловых значений и может трактоваться как обеспеченность пищей, как процесс потребления пищи и, наконец, как состояние организма, связанное с питанием. До настоящего времени в отношении оценки состояния питания человека применяется различная терминология (статус питания, алиментарный, пищевой и нутри-ционный статус), имеющая зачастую и разное смысловое значение (Высоцкий В.Г., 1978; Дьяконов М.М., 1978; Герасимова Л.И., 1982; Глушенко Э.В., 1983; Яншина Т.А. и др., 1982; Сильченко К.К. и др., 1988; Макаров П.П., 1989; Мас-ёиш G. L., 1981; Ъасел.ХРГ) 1982; &LsAcpC.W.} 1981; Z>-&j)seuQT'^<г^,1988; Kadsi K.A., 1981).
Параллельно с теорией адекватного питания в последние годы стала формироваться и новая мультидисциплинарная наука о процессах ассимиляции пищи и трофических взаимоотношениях на всех уровнях организации живых, или биологических, систем - трофология. Предметом трофологии являются общие закономерности ассимиляции жизненно необходимых пищевых веществ на всех уровнях организации биологических систем (Уголев A.M., 1984, 1986, 1987, 1988, 1991). В этой связи представляется целесообразным ввести в медицинскую практику новое понятие - трофологический статус (ТС), под которым следует понимать обусловленную конституцией и возрастом человека совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное функционирование его структуры с целью поддержания устойчивого гомеостаза и широких адаптационных резервов, которые зависят от предшествующего фактического питания и условий жизни, а для больного человека еще и от имеющегося заболевания. Эта категория характеризует сугубо состояние здоровье и физического развития человека как биологического субъекта, а также процесс питания в его сложнейшей взаимосвязи.
Таким образом, актуальность выбранной темы исследования определяется не только трудностями адаптации молодых лиц к различным экстремальным факторам военной службы и отсутствием единых методических подходов к диагностике у них как парциальной, так и тотальной трофологической недостаточности (ТН) с учетом этио-патогенетических механизмов ее формирования и степени выраженности, но и отсутствием адекватных критериев оценки ТС в инте-
ресах профессионального отбора, достаточно широкой распространенностью недостаточности питания среди различных категорий больных и имеющимися в этой связи особенностями клинического течения заболеваний, а также возможностью острого возникновения ТН при различных стихийных бедствиях.
Работа выполнена в рамках разрабатываемых в Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова плановых тем НИР и соответствует государственным программам научных исследований (регистрационные номера 01.9.10 034908; 0406170 и 0406178).
Цель работы. Изучить распространенность, причины, патогенетические механизмы формирования и клиническую картину ТН, проявляющуюся синдромом ДМТ у военнослужащих, пребывающих в условиях горно-пустынной местности с жарким климатом,для обоснования и разработки рекомендаций по организации и объему лечебно-профилактических мероприятий, а также для реабилитации и военно-врачебной экспертизы данной категории лиц.
Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи.
-
Изучить распространенность и выраженность синдрома ДМТ, прежде всего среди военнослужащих срочной службы.
-
Проанализировать возможные причины и патогенетические механизмы формирования ДМТ у военнослужащих в условиях горно-пустынной местности с жарким климатом.
-
Изучить клинические проявления и состояние внутренних органов при выраженном ДМТ.
-
Разработать классификацию синдрома ДМТ для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий среди этой категории лиц.
-
Разработать рекомендации по лечению, реабилитации, а также по военно-врачебной экспертизе синдрома ДМТ у военнослужащих
в условиях горно-пустынной местности с жарким климатом.
6. Изучить особенности клинического течения некоторых забо
леваний внутренних органов у военнослужащих с выраженными явле
ниями ТН.
Научная новизна работы.
-
Впервые введено понятие "трофологический статус" в качестве интегрального показателя состояния здоровья и физического развития человека.
-
Впервые проведено комплексное клинико-физиологическое
обследование молодых лиц с выраженным синдромом ДМТ (более 15 кг по ростовесовому показателю) в условиях военно-профессиональной деятельности, разработаны этиопатогенетическая классификация и критерии диагностики ДМТ, а также рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий и военно-врачебной экспертизы этой категории военнослужащих.
-
Впервые изучена клиническая эффективность новых отечественных биологически высокоценных пищевых смесей при лечении и реабилитации военнослужащих с патологическим типом ДМТ различного генеза.
-
Впервые разработана, апробирована и предложена система трехэтапной подготовки молодого пополнения, направляемого в летний период времени в регионы аридной зоны, которая оптимизировала учебно-боевую подготовку и адаптационный процесс, что позволило избежать выраженных дизадаптационных нарушений, в том числе и прогрессирующей потери массы тела (МТ), существенно снизить
их заболеваемость (авторское свидетельство № 329695 от 1.09. 1991 г.).
5. Изучены особенности клинического течения некоторых забо
леваний внутренних органов у военнослужащих с патологическим ти
пом дат.
Теоретическая и практическая значимость проведенных исследований.
-
Введено понятие "трофологический статус" и предложены наиболее информативные критерии его оценки у здорового и больного человека. Разработана и внедрена специальная карта оценки ТС.
-
Показано, что синдром ДМТ есть проявление ТН, обусловленной количественными и (или) качественными нарушениями ассими-ляторных процессов, происходящих в организме человекя.
2. Систематизированы основные причины возникновения синдрома ДМТ у военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности. Вскрыты различные патогенетические механизмы его формирования, предложена классификация.
4. Показано, что приблизительно у 5% молодых лиц, прибывающих для прохождения службы в регионы с жарким климатом, наблюдалась прогрессирующая ТН, приводящая к выраженной потере МТ (более 15) и полной утрате профессиональной работоспособности. Возникающая у них адаптационная ТН, являющаяся, по сути, болезнью
адаптации, была рефрактерной к комплексному терапевтическому воздействию.
-
Уточнены некоторые патогенетические механизмы адаптационных нарушений, приводящих к развитию у военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности патологического синдрома ДЩ\ Предложены патогенетические схемы формирования у молодых лиц в условиях жаркого климата "неинфекционной" энтеропатии, ТН, а также алгоритм выявления у них патологического типа ДИТ.
-
Определены группы риска возникновения в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности адаптационной прогрессирующей ТН, предложены оптимальные сроки осуществления динамического медицинского контроля за ними.
-
Разработаны общие принципы лечения ТН с целью более ранней реабилитации указанной группы лиц, апробированы отечественные биологически высокоценные пищевые смеси. Предложены система -реабилитационных мероприятий и экспертные подхода к военнослужащим
с патологическим синдромом ДМТ.
-
Модифицирована методика фракционного исследования желудочного содержимого, позволившая в 2 раза сократить ее продолжительность и б 4 раза - трудоемкость.
-
Разработана и апробирована система трехэтапной подготовки молодых лиц, направляемых для прохождения службы в аридную зону, что позволило избежать развития у них дизадаптационных нарушений, в том числе и синдрома прогрессирующей потери МТ.
10. Показано, что правильно организованная система реабили
тационных мероприятий у военнослужащих с патологическим типом
ДМТ возволила добиться устранения ТН у большинства из них. При
этом наибольшие трудности наблюдались при реабилитации молодых
лиц с конституционально обусловленным ДМТ.
И. Изучены особенности клинического течения некоторых заболеваний внутренних органов у военнослужащих с ДМТ. Выявлены различные варианты причинно-следственных механизмов формирования у них ТН в условиях горно-пустынной местности с жарким климатом.
Основные положения, выносимые на защиту.
I. Дефицит массы тела - это проявление ТН, в основе которой лежит гипоассимиляторный синдром различного генеза. ТН различается по степени выраженности и типу, что необходимо учитывать для выоора лечебно-профилактической и экспертной тактики в отно-
шении этой категории лиц.
-
Основными патогенетическим: механизмами формирования адаптационной ТН являются: стресс-синдром; метаболические нарушения, приводящие к развитию эндогенного энергодефицита и нарушению белкового синтеза; циркуляторная гипоксия органов пищеварения с нарушением их функции; неадекватный рацион фактического питания.
-
Клиническая картина ТН, независимо от ее генеза, не имеет строго специфических проявлений и в значительной степени зависит от выраженности недостаточности питания.
-
Выделение групп риска возникновения патологического синдрома ДМТ среди прибывающих для прохождения служоы в регионы с жарким климатом позволяет оптимизировать медицинский контроль за ходом их адаптации, своевременно выявлять лиц с патологической потерей МТ и проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия.
-
Объем и эффективность лечебных мероприятий определяются прежде всего происхождением" и степенью выраженности ТН. Правильно организованная система реабилитационных мероприятий позволяет частично или полностью устранить признаки ТН у большинства больных, при этом наибольшие трудности возникают при коррекции конституционально обусловленного ДМТ.
-
Предложенная трехэгапная система подготовки молодого пополнения для прохождения службы в районах горно-пустынной местности с жарким климатом позволяет не только избежать у большинства из них возникновения выраженных дизадаптационных нарушений, в том числе и развития синдрома патологической потери МТ, но и существенно снизить их заболеваемость.
-
Предложенная система медицинского контроля за лицами, перенесшими патологический синдром ДМТ, позволяет своевременно выявлять военнослужащих с возможным рецидивом его.
-
Наличие ТН существенным образом влияет на клиническое проявление других заболеваний независимо от причинно-следственных связей, способствуя затяжному и (или) атипичному их течению, хронизации процесса, развитию осложнений.
Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на Всеармейской конференции, посвященной научным основам питания личного состава раненых и больных в горно-пустынной местности с жарким климатом (1988 г.); на 11 съезде
терапевтов Киргизии (1988 г.); на конференции врачей ТуркВО, посвященной обобщению опыта боевых действий в РА. (1989 г.); на рабочем совещании научного совета АН СССР по физиологии висцеральных систем и проблемной комиссии "Физиология пищеварения и всасывания", посвященной проблемам нарушения и оптимизации трофоло-гического статуса здорового и больного человека (1989 г.); на научно-практической конференции Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, посвященной актуальным вопросам совершенствования диагностики и лечения (1989 г.); на ІУ всесоюзном съезде гастроэнтерологов (1990 г.); на Всеармейской конференции, посвященной совершенствованию форм и методов медицинского контроля за функциональным состоянием и работоспособностью летного состава (1990 г.); на заседаниях Ленинградского научного общества терапевтов им. С.П.Боткина (1989 и 1990 гг.).
Внедрение в практику. Результаты исследований применяются в лечебной практике госпиталей и работе военно-врачебных комиссий Туркестанского и Ленинградского военных округов, в преподавании на кафедрах гастроэнтерологии ВМедА им.С.М.Кирова и Днепропетровского медицинского института, а также на кафедре онкологии Семипалатинского медицинского института. Предлагаемые критерии оценки ТС и экспертные подходы при различных его нарушениях вошли в готовящийся проект приказа МО СССР по медицинскому освидетельствованию призывников и военнослужащих. Материалы диссертации использованы при подготовке и написании б учебно-методических пособий, рекомендаций и указаний.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 393 страницах машинописи, состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 6 приложений. Диссертация содержит 105 таблиц, 14 рисунков, 5 схем, 384 источника литературы, из них 123 - иностранных авторов.
![Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4337/186358.png "Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс] Ильина Алина Владимировна")
