Содержание к диссертации
Стр. Перечень сокращений, условных обозначений, символов, единиц и
терминов 5
Введение 7
Глава 1. Программы реабилитации, изучение качества жизни и
толерантности к физическим нагрузкам у больных хроническим
обструктивным заболеванием легких(обзор литературы) 15
-
ХОЗЛ и реабилитационные программы с образовательным компонентом 15
-
Качество жизни и его изучение у больных ХОЗЛ 24
-
Толерантность к физической нагрузке и методы её изучения у больных ХОЗЛ 33
Глава 2. Материал и методы исследования 40
-
Контингент обследованных больных 40
-
Методы исследования 44
2.2.1. Оценка тяжести клинических симптомов 44
-
Исследование вентиляции 45
-
Исследование качества жизни 46*
-
Определение толерантности к физическим нагрузкам 50
-
Подсчет экономической эффективности 52
-
Программа вмешательства 52
-
Статистическая обработка результатов 59
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение 60
-
Клинико-функциональная характеристика больных ХОЗЛ... 60
-
Особенности качества жизни больных ХОЗЛ в сравнении с популяцией здоровых лиц 62
-
Качество жизни популяции здоровых лиц 62
-
Особенности качества жизни больных ХОЗЛ 64
3.3. Физическая работоспособность больных ХОЗЛ, изученная с
помощью шести минути о го теста с ходьбой, в сравнении со
здоровыми лицами 69
-
Толерантность к физическим нагрузкам здоровых лиц..69
-
Толерантность к физическим нагрузкам у больных ХОЗЛ 71
З.З.З.Взаимосвязь толерантности к физической нагрузке с изменениями вентиляции и выраженностью клинических
4
симптомов 73
Глава 4. Влияние программы реабилитации на клиническое течение
ХОЗЛ, качество жизни и толерантность к физической нагрузке у
больных 75
-
Влияние комплексной программы реабилитации больных ХОЗЛ на выраженность клинических симптомов и показатели вентиляции 75
-
Уровень навыков самоконтроля болезни через 12 месяцев после вмешательства 78
-
Экономический эффект программы реабилитации 82
-
Влияние комплексной программы реабилитации на качество жизни больных ХОЗЛ 84
4.5.Эффекты программы реабилитации на толерантность к
физической нагрузке больных ХОЗЛ 88
Заключение 91
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
Перечень сокращений, условных обозначений, символов, единиц и терминов
AQ20 Asthma Questionnaire -20
Опросник для оценки качества жизни больных с обструктивными
заболеваниями легких
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Глобальная инициатива против хронического обструктивного заболевания легких (стратегия ВОЗ)
SF-36 Short-Form Health Survey - 36
Опросник для оценки качества жизни здоровой популяции лиц
ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения
ЕРО Европейское Респираторное Общество
ЖС Жизнеспособность (Vitality)
КГМА Кыргызская государственная медицинская академия
ЛПУ Лечебно-профилактические учреждения
МСВ Максимальная скорость выдоха
ОВЗ Общее восприятие здоровья (General Health)
ОФВі Объем форсированного выдоха за 1 секунду
ПЗ Психическое здоровье (Mental Health)
РФП Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности
(Role Physical)
РЭП Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности
(Role Emotional)
СА Социальная активность (Social Functioning)
СНГ Содружество Независимых Государств
СПС Стандартизованный показатель смертности
ФА Физическая активность (Physical Functioning)
ФБ Физическая боль (Bodily Pain)
ФВД Функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ Форсированная жизненная емкость легких
ФН Физическая нагрузка
ХОЗЛ Хроническое обструктивное заболевание легких
ЦАР Центрально-Азиатские республики
ЦСМ Центр семейной медицины
6 МТ Шестиминутный тест с ходьбой
Введение к работе
Болезни органов дыхания (БОД) являются одной из актуальных проблем современного здравоохранения, поскольку заболеваемость и смертность от них занимают одно из ведущих мест в мировом масштабе (ВОЗ, 2000). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), из 50,5 млн. случаев смерти на земном шаре в 1990 году 9,4 (18,7%) были обусловлены БОД (Murray C.J.L. et al., 1996). В странах Европы на БОД приходится второе место по смертности, распространенности и экономическим потерям. Экономический ущерб от БОД в Европе огромен, он оценивается в 102 миллиарда евро в год (2003).
Для медицины горного Кыргызстана проблемы пульмонологии имеют особое значение (Миррахимов М.М., Убайдуллаев A.M., Бримкулов Н.Н., 1997). В первую очередь, это обусловлено тем, что в течение последних лет БОД являются ведущей причиной заболеваемости, приводят к значительным социально-экономическим потерям (Касиев Н.К., Мейманалиев Т.С., 1999). В 2001 году в структуре общей заболеваемости населения доля БОД составила 24,8% среди взрослых и подростков, 43,6% - среди детей (2001). Помимо этого, БОД занимают второе место среди причин смертности. В общей её структуре они составляют среди взрослых 11,4%, среди детей 32% (2001). В нашей стране показатель смертности от БОД в абсолютных цифрах превышает аналогичный среднеевропейский показатель в 2-3 раза, составляет 165 на 100 000 населения, при его среднеевропейском значении 65 на 100 000 (2003).
8 Одной из самых распространенных форм БОД является хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), которое приводит к развитию тяжелых осложнений, таких как легочная гипертензия и хроническое легочное сердце (Pride N.B. et al., 1998, GOLD, 2003). ХОЗЛ является четвертой причиной смертности в мире. Прогнозируется дальнейшее увеличение распространенности и смертности от этой формы заболевания в ближайшие 10 лет (Stang P. et al., 2000, Hurd S. et al., 2000; Sullivan S.D. et al.,
2000). В США экономический ущерб от ХОЗЛ в 1993 г. составил 23,9 млрд. долларов США (1998). Кроме этого, ожидается рост ХОЗЛ по показателю «потерь лет жизни» (DALYs), который, по прогнозам, составит в 2020 г. 4,1% от общего количества и займет пятое место (Murray C.J.L. et al., 1996).
Учитывая все это, Национальный институт сердца, легких и крови США совместно с ВОЗ разработали стратегию «Глобальной инициативы против хронической обструктивной болезни легких» (GOLD — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (GOLD, 2001).
Для Кыргызстана проблемы ХОЗЛ приобретают особенную актуальность, так как в структуре заболеваемости ХОЗЛ занимает первое место среди всех хронических заболеваний органов дыхания. Смертность от
ХОЗЛ (включая хронический бронхит, эмфизему и астму) возрастает катастрофическими темпами. Если в 1981 году стандартизованный показатель смертности (СПС) от этих болезней в Кыргызстане составил 26,7 на 100 000 населения, то в 2001 г. он составил 93,1, т.е. увеличился почти в 4 (!) раза (ВОЗ, 2003). Сходная картина отмечается во всех странах Центрально
9 - Азиатского региона, где СПС увеличился в 2-2,5 раза, в то время как в
Европе он снизился в 2-2,5 раза (ВОЗ, 2000). В связи с этим возникает необходимость в принципиально новых подходах к диагностике, лечению и профилактике ХОЗЛ (GOLD, 2001).
Одним из важнейших факторов, повышающих потери от хронических заболеваний органов дыхания, является низкий образовательный уровень населения, включая больных ХОЗЛ, плохая осведомленность последних о причинах возникновения болезни, важности проведения лечебных и профилактических мероприятий (Ashikaga Т., et. al., 1980; Curtis J. R., et.al., 2000; GOLD, 2001). Результатом этого являются позднее обращение за медицинской помощью, запоздалая диагностика, а в последующем -игнорирование больным рекомендаций врача и несоблюдение назначенных лечебных мероприятий и процедур.
В то же время существующие реабилитационные программы для больных ХОЗЛ, даже включающие элементы обучения, не всегда позволяют улучшить течение болезни (Heffner J.E. et al., 1997; Howard J.E. et al., 1998; Engstorm C.P. et al., 1999; Guell R. et al., 2000). В связи с этим особую актуальность приобретает вопрос разработки новых комплексных реабилитационных программ, содержащих методы специального обучения пациентов и применимых в условиях первичного звена здравоохранения (Бримкулов Н.Н., Убайдуллаев A.M., 1996).
Оценка эффективности тех или иных реабилитационных программ у больных ХОЗЛ представляет собой важнейшую задачу (Siafakas N.M. et al.,
10 1995; ATS, 1999; Schaysk СР. et al., 1999; Clark С J. et al., 2000). Наряду с оценкой клинических и вентиляционных показателей в последнее время большое внимание уделяется изучению качества жизни больных (КЖ).
Несмотря на достаточное количество работ, вопрос изменения КЖ у пациентов с ХОЗЛ остается малоизученным. Отсутствуют общепринятые инструменты, позволяющие всесторонне оценить различные аспекты КЖ (Guyatt G.H. et al., 1987; Gustaaf P. et al., 1997; Bouros D. et al., 1998; Staquet M.J.etal., 1998).
Другим индикатором, позволяющим оценить эффективность лечебных программ при ХОЗЛ, является оценка физической работоспособности пациента (Neder J.A. et al., 2000). До настоящего времени отсутствует простой, дешевый и информативный тест, пригодный для широкого использования в амбулаторной практике у пациентов с ХОЗЛ, хотя в медицине накоплен определенный опыт изучения толерантности к физической нагрузке с применением велоэргометрии, стресс - тестов на тредмиле и т.д (Folgering Н. et al., 1997).
В связи с приведенными выше факторами представляется очевидным, что разработка новых реабилитационных подходов, включающих специальное обучение пациентов ХОЗЛ, остается чрезвычайно актуальной проблемой, особенно для Кыргызстана. Необходимы исследования, направленные на изучение роли образовательного блока в легочной реабилитации, определение их экономической эффективности. С другой стороны, важен поиск и модификация известных критериев мониторирования эффективности лечебных программ. Изложенное стало обоснованием к проведению данного исследования.
Целью работы явилась разработка комплексной программы реабилитации больных хроническим обструктивным заболеванием легких, содержащей обучающий компонент, оценка её влияния на течение болезни, толерантность к физической нагрузке и качество жизни пациентов.
Задачи исследования:
Изучить особенности качества жизни больных хроническим обструктивным заболеванием легких с помощью общего (SF-36) и специфического (AQ-20) опросников.
Разработать стандартизованную методику проведения и определить нормативы шестиминутного шагового теста для исследования толерантности к физической нагрузке у больных ХОЗЛ.
Разработать комплексную программу реабилитации больных хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) с использованием различных обучающих методик в условиях первичного звена здравоохранения.
Изучить влияние комплексной программы реабилитации на выраженность клинической симптоматики, показатели вентиляции, качество жизни и толерантность к физической нагрузке у больных ХОЗЛ.
Оценить влияние программы на частоту и длительность обострений, показатели временной нетрудоспособности, экономические потери, связанные с ХОЗЛ.
Научная новизна:
Изучены особенности качества жизни у больных ХОЗЛ с помощью комплексной методики, включающей применение общего (SF-36) и специфического (AQ-20) опросников.
Определены нормативы шестиминутного шагового теста (6 МТ) у здоровых лиц, жителей Кыргызстана.
Доказана эффективность нового методологического подхода, направленного на вторичную профилактику хронического обструктивного заболевания легких, включающего обучающий компонент и пригодного для условий первичного звена здравоохранения.
Практическая значимость:
Для практического здравоохранения разработана эффективная программа реабилитации с образовательным компонентом для больных хроническим обструктивным заболеванием легких, применимая в условиях первичной медико-санитарной помощи населению.
Предложена комплексная оценка качества жизни больных ХОЗЛ с помощью общего (SF-36) и специфического (AQ-20) опросников, применимая в клинической практике лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) республики.
Разработан стандартизованный метод шестиминутного теста для определения физической работоспособности больных ХОЗЛ, определены его нормативы у здоровых лиц.
13 Внедрение результатов исследования в практику:
Разработанная программа реабилитации с обучающим компонентом внедрена в практику работы семейных врачей Центра семейной медицины (ЦСМ) №1 г. Бишкека, а также в учебный процесс КРСУ и Кыргызского медицинского института переподготовки врачей. Стандартизованный метод шестиминутного теста используется в практической деятельности семейных врачей ЦСМ №1 г. Бишкек, Кыргызского Астма - Центра для оценки эффективности программ вмешательства и комплексной оценки общего состояния больных ХОЗЛ и больных с другими хроническими заболеваниями.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработанная программа реабилитации больных хроническим обструктивним заболеванием легких, включающая образовательный блок, приводит к снижению выраженности симптомов болезни, улучшению бронхиальной проходимости, значительному возрастанию качества жизни и толерантности к физической нагрузке, снижению экономических потерь, связанных с болезнью.
Представление о ХОЗЛ как прогрессирующем заболевании с необратимой обструкцией является дискутабельным, поскольку применение комплексной лечебной программы позволяет утверждать, что ХОЗЛ поддается контролю.
3. Стандартизация шестиминутного теста с ходьбой повышает его информативность и позволяет рекомендовать использование метода для оценки толерантности к физической нагрузке у больных ХОЗЛ.
4. Комплексное применение двух опросников (SF-36 и AQ20) способствуют всестороннему изучению особенностей качества жизни больных хроническим обструктивным заболеванием легких.
