Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Система кардиореабилитации пациентов после перенесенного острого ИМ 12
1.2 Эффекты физических тренировок 14
1.2.1 Снижение смертности 14
1.2.2 Улучшение липидного профиля 14
1.2.3 Торможение процесса неблагоприятного ремоделирования левого желудочка 15
1.2.4 Положительное влияние физических нагрузок на показатели дисфункцию эндотелия 17
1.2.5 Улучшение толерантности к физической нагрузке 18
1.3 Причины снижения толерантности к физической нагрузке у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью 21
1.4 Эффективность физических тренировок при ХСН 23
1.4.1 Влияние на симпатическую нервную систему 23
1.4.2 Влияние на дисфункцию эндотелия 24
1.4.3 Противовоспалительный эффект физических тренировок 25
1.4.4 Влияние на скелетную мускулатуру 26
1.4.5 Влияние на сердечно-сосудистую систему 27
1.4.6 Влияние на качество жизни 28
1.5 Применение физических тренировок у пациентов с нарушениями ритма и проводимости 29
1.6 Тренировки дыхательной мускулатуры 30
1.6.1 Тренировки дыхательной мускулатуры в комплексной реабилитации больных с хроническими обструктивными болезнями легких 31
1.6.2 Использование тренировок дыхательной мускулатуры в реабилитации больных с сердечной недостаточностью 32
1.6.3 Рандомизированные клинические исследования по изучению клинической эффективности тренировок дыхательной мускулатуры пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями за последние 5 лет 34
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика пациентов и методы обследования 37
2.1 Материалы исследования 37
2.1.1 Клиническая характеристика обследованных лиц 37
2.1.2 Ход исследования 44
2.2 Лабораторные и инструментальные методы исследования 45
2.2.1 Определение дистанции шестиминутной ходьбы 45
2.2.2 Определение максимального УОг во время 6-мин теста ходьбы 46
2.2.3 Метод оценки клинического состояния пациентов 48
2.2.4 Методы оценки состояния респираторной мускулатуры 49
2.2.5 Эхокардиографическое исследование 49
2.2.6 Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 49
2.3 Методы оценки качества жизни 49
2.4 Программы реабилитации 64
2.4.1 Стандартная физическая реабилитация больных ОИМ 64
2.4.2 Методика проведения тренировок дыхательной мускулатуры у пациентов с ОИМ, сопутствующей сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости 71
2.4.2.1 Дыхательные тренажеры 71
2.4.2.1.1 Тренажёр дыхательный Threshold IMT 72
2.4.2.1.2 Тренажёр дыхательный Threshold PEP 73
2.4.2.2 Описание методики тренировки 74
2.5 Статистический анализ 76
ГЛАВА 3. Эффективность и безопасность длительного применения тренировок дыхательной мускулатуры у больных инфарктом миокарда, сопутствующей сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости в остром периоде и на различных этапах реабилитации 82
3.1. Клиническая характеристика пациентов 82
3.2. Показатели эффективности тренировок дыхательной мускулатуры у больных ИМ, сопутствующей,СН, нарушениями ритма и проводимости 82
3.2.1. Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на показатели теста 6-мин ходьбы 83
3.2.2. Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на показатели потребления Ог 90
3.2.3. Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на силу мышц вдоха 95
3.2.4. Влияние дыхательных упражнений на изменение клинического состояния пациентов 100
3.3. Показатели безопасности тренировок дыхательной мускулатуры у пациентов с ОИМ и сопутствующей СН 103
3.3.1. Влияние дыхательных упражнений на развитие неблагоприятного ремоделирования левого желудочка 103
3.3.2. Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на показатели ритма и проводимости 105
3.4. Характеристика осложнений, развившихся в ходе исследования 107
3.5. Оценка приверженности к регулярности выполнения тренировок дыхательной мускулатуры 108
ГЛАВА 4. Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на изменение качество жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости 110
4.1. Динамика «физического компонента здоровья» качества жизни 110
4.1.1. Оценка «физического функционирования» 110
4.1.2. Оценка «ролевого функционирования» пациентами 113
4.1.3. Оценка «интенсивности боли» пациентами 116
4.1.4. Оценка пациентами «общего состояния здоровья» 118
4.2. Динамика «психологического компонента» здоровья 121
4.2.1. Оценка «жизненной активности» пациентами 121
4.2.2. Оценка «социального функционирования» пациентами 123
4.2.3. Оценка «психического здоровья» пациентами 126
4.2.4. Оценка «ролевого эмоционального функционирования» пациентами. 128
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 136
Выводы 150
Практические рекомендации 150
Список литературы: 152
- Торможение процесса неблагоприятного ремоделирования левого желудочка
- Определение максимального УОг во время 6-мин теста ходьбы
- Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на показатели теста 6-мин ходьбы
- Оценка «ролевого функционирования» пациентами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются на сегодняшний день ведущей причиной смертности во всем мире. По данным всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации на их долю приходится 56% всей смертности, при этом половина смертности от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (26% всей смертности). [2] Инфаркт миокарда (ИМ) играет ведущую роль в структуре смертности от ССЗ во многих странах. Так, например, только от инфаркта миокарда (ИМ)в Российской Федерации в 2006 году умерло более 60000 человек. Госпитальная летальность от ИМ сохраняется на уровне 15 - 22% при первичном ИМ и достигает 40%'прй повторном. [175] .
Именно поэтому, одной из первостепенных задач отечественного и мирового здравоохранения является дальнейший поиск более эффективных методов профилактики и лечения пациентов после перенесенного ИМ
Особое место в этом процесс занимает реабилитация. В настоящее
время комплексные программы реабилитации, включающие наравне с
лекарственной терапий и физические упражнения, модификацию
поведения, отказ от курения, диету, контроль веса и метаболических
факторов риска, обучающий аспект, вошли в национальные рекомендации,
опубликованные многими кардиологическими ассоциациями, что
позволило снизить смертность после инфаркта миокарда с 25-30% до 8-
18% [9,11,12]. ' " , і '
К краткосрочным задачам кардиореабилитации принято относить восстановление оптимального физического и психологического состояния человека необходимое для возвращения к привычному образу жизни, снижение риска рецидивов, обеспечение контроля над симптомами сердечно-сосудистых заболеваний и др.
. і
Долгосрочные цели кардиореабилитации заключаются в выявлении и устранении факторов риска, стабилизации или предотвращении дальнейшего развития атеросклероза, повышении психологической самооценки пациентов, восстановлении работоспособности, снижение затрат на лечение и т.п.
Особое внимание в последнее время принято уделять повышению качества жизни у тех, кто перенес ИМ. Это комплексное понятие, которое отражает функциональные возможности, психологический и соматический статусы, удовлетворенность жизнью, состояние быта и духовную составляющую жизни. [9,11,12,121,175].
ФТ являются стержнем постинфарктной реабилитации и устраняют присущие больным после : инфаркта миокарда физические, психологические и иные ограничения. Как составляющая часть кардиореабилитации, они начинаются, в некоторых случаях, на стационарном этапе, а, в большинстве случаев, - после него - в санатории, отделении восстановительного лечения или коронарном клубе. [9,11,12].
Однако, остается много вопросов требующих дальнейшего изучения.
К настоящему моменту сформированы общие рекомендации по уровню физической нагрузки пациентам. Так, ведущие кардиологические и спортивно-медицинские общества рекомендуют использовать физические, в первую очередь динамические, нагрузки средней интенсивности в пределах, не вызывающих развития ишемии миокарда и ее симптомов. Этой же стратегии придерживаются в российской практике. Д.М. Аронов и др. после сравнения одногодичных тренировок с нагрузками 50%, 75% и 90% от максимальной индивидуальнбй толерантности получили лучшие результаты при 50% нагрузках, кроме того, ими было показано, что нагрузки более 70% оказывают проатерогенный эффект. Дополнительно к активному образу жизни рекомендуется проведение 4-5 тренировок в неделю продолжительностью 30-40 мин. Однако .при этом нет
стандартизированных рекомендаций в зависимости от риска, возраста, осложнений и сопутствующих заболеваний.
Особого внимания требуют к, себе пациенты с осложненными формами ИМ. Среди нерешенных вопросов необходимо отметить и малую
доказательную базу по эффективности и безопасности кардиореабилитации у пожилых пациентов и пациентов с осложненными формами инфаркта миокарда. Опубликованные результаты крупных рандомизированных исследований VALIANT, MADIT II, MACAS и др показали, что низкая фракция сердечного выброса левого желудочка (30-40%); наличие желудочковых аритмий у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда; удлинение QRS-комплекса; альтернация Т-волны являются предикторами внезапной смерти после перенесенного ИМ. И практически все эти показатели являются критериями исключения из стандартных протоколов физической реабилитации. Так, пациентам, перенесшим ИМ при наличии сердечной недостаточности Ш-IV класса по NYHA или пациентам со . , сложными нарушениями ритма (частая желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий и т.д.) противопоказаны стандартные программы физической реабилитации с использованием прогрессирующей ходьбы, в том числе на беговой дорожке или прогрессирующих нагрузок на велоэргометре. Одним из возможных решений физической реабилитации для таких пациентов могут стать тренировки дыхательной мускулатуры. Тренировки дыхательных мышц хорошо зарекомендовали себя при реабилитации пациентов с сердечной недостаточностью II-IV ФК по NYHA и входят в национальные рекомендации по лечению пациентов с сердечной недостаточностью [25]. После курса тренировок у пациентов улучшалась толерантность к физической нагрузке, уменьшались симптомы сердечной недостаточности, выраженность одышки, улучшалось качество жизни [56,64,80,93,118,137].
/
В настоящее время нет данных о возможности использования и эффективности тренировок дыхательной мускулатуры у пациентов с осложненными формами ИМ.
Цель исследования
Изучение эффективности тренировок дыхательной мускулатуры в
комплексной терапии больных ИМ с' сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости, "которые противопоказано выполнение стандартных физических нагрузок, на различных этапах реабилитации.
Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:
Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на клиническое состояние больных ИМ, сократимость левого желудочка.
Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на толерантность к физической нагрузке по результатам 6-мин теста ходьбы и определения максимального объема потребления кислорода во время 6-мин теста ходьбы.
Изучить влияние длительных тренировок дыхательной мускулатуры
ft : . і I'
на силу мышц вдоха. < '
Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на динамику качества жизни.
Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на частоту госпитализаций больных, перенесших ИМ по поводу декомпенсации кровообращения, развития повторного ИМ, нестабильной стенокардии, пневмоний
Разработать доступную для пациентов, перенесших ИМ, осложненный СН, нарушениями ритма и проводимости, программу тренировок дыхательной мускулатуры
>с -> і V
Научная новизна работы
Впервые изучена эффективность и безопасность применения тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии и реабилитации больных ИМ и сопутствующей СН, с нарушениями ритма и проводимости.
Впервые показано, что длительные тренировки дыхательной мускулатуры в комплексной терапии и реабилитации больных ИМ с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости повышают толерантность к физической нагрузке., силу мышц вдоха, улучшают КЖ, снижают частоту госпитализаций в связи с прогрессированием СН, развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.
Разработанный протокол тренировок дыхательной мускулатуры без использования дорогостоящего оборудования позволил добиться хорошей приверженности пациентов, перенесших ИМ, к их выполнению. Практическая значимость
Разработанный на основе проведенного исследования протокол тренировки дыхательной мускулатуры может быть использован в практическом здравоохранении в комплексной реабилитации пациентов, перенесших ИМ, осложненный сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости. Использование протокола позволит повысить толерантность к физической",нагрузке и увеличить КЖ пациентов, сократить число госпитализаций В' связи с прогрессированием СН, развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение тренировок дыхательной мускулатуры у больных ИМ с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости в сочетании с базисной терапией и стандартной реабилитацией повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает КЖ, снижает частоту госпитализаций по поводу прогрессирования СН, развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.
Торможение процесса неблагоприятного ремоделирования левого желудочка
Понятие сердечной или кардиореабилитации прочно вошло в кардиологическую практику врачей большинства стран мира. Однако этому явлению не так много лет. Всего лишь в тридцатые годы прошлого столетия пациентам, перенесшим ИМ, был предписан строгий шестинедельный постельный режим. В пятидесятые годы пациентам стали разрешать трех-пяти минутные прогулки в течение дня, однако, лишь через месяц после ИМ.
Первый успешный опыт реабилитации больных после ИМ принадлежит S. Levine и В. Lown [2]. Использование физических упражнений у пациентов, перенесших ИМ, началось с конца семидесятых годов. К тому моменту стали - понятно, что физические нагрузки уменьшают время восстановления пациентов и снижают риск таких осложнений как тромбоэмболия легочной артерии или развитие сердечной недостаточности.
Родоначальником сердечной реабилитации можно считать Hellerstein, который в начале второй половины прошлого века предложил идею мультидисциплинарного подхода к программам реабилитации [175]. Именно его подход, куда наряду с физической реабилитацией, включалась психологическая реабилитация и модификация факторов риска, лег в основу современных программ кардиореабилитации.
Процесс кардиореабилитации в большинстве европейских государств и США традиционно разделяют на четыре этапа, последовательно сменяющих друг друга [51]. Первый этап, как правило, посвящен объяснению пациенту сути заболевания, предоставлению ему информации о факторах риска. Главное здесь - информирование и обучение пациента. Во время второго этапа составляется план последующего лечения и обследования, с пациентом обсуждается уже имеющаяся динамика развития болезни и ее дальнейшее течение. Обе эти фазы, как правило, происходят на этапе госпитализации, реже - на дому. Часто на втором этапе перед выпиской из стационара проводится нагрузочный тест для определения толерантности больного к физической нагрузке. Третий этап наступает через 6-13 недель после ИМ. Чаще всего это стадия формального начала реабилитационной программы, включающей ФТ и обучающие встречи. Четвертый этап рассчитан на длительный период времени, момент его окончания не устанавливается. На этом этапе пациент продолжает самостоятельно выполнять программу физических тренировок и модификацию факторов риска, периодически встречаясь со специалистами для обследований и консультаций, т.о. происходит достижение индивидуальных целей пациента, определенных во время предыдущих этапов.
В российской клинической практике до настоящего времени не принято было выделять четыре таких этапа, однако базовый подход к стадиям реабилитации во многом схожий.
Еще в восьмидесятые годы прошлого столетия сложилась поэтапная система реабилитации стационар-санаторий-поликлиника. На стационарном этапе происходит ранняя физическая реабилитация с учетом тяжести состояния больного ИМ, при этом существует ступенчатое расширение активности: от первой ступени, охватывающей пребывание больного на постельном режиме, до четвертой- на 20-30 день болезни.[27]
Дальнейшее расширение физической активности, психологическое консультирование, обучение и модификация факторов риска происходит на стационарном этапе, в рамках школ для пациентов, перенесших ИМ и, в дальнейшем - на поликлиническом, этапе, где должен сохраняться контроль за адекватностью и безопасностью выполнения пациентом рекомендаций по здоровому образу жизни.[3,10,13,27] Основной составляющей частью постинфарктной кардиореабилитации являются физические упражнения. Положительные эффекты от применения физических упражнений можно разделить на несколько составляющих. В мета-анализе, проведенным Taylor et al., были проанализированы результаты 48 исследований, в которых приняли участие 8940 пациентов, перенесших ИМ, с периодом наблюдения от полугода и более. В исследованиях проводилось сравнение эффективности обычной терапии и физических тренировок как самостоятельной или составляющей части программ кардиореабилитации. В полученных результатах отмечалось достоверное снижение всех причин смертности в группах, участвовавших в кардиореабилитации (OR = 0,80; 95%, доверительный интервал (ДИ) - 0,68 до 0,93), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (OR= 0,74; 95%, ДИ: 0,61 до 0,96) [179]. Схожие результаты, свидетельствующие о высокой эффективности физических тренировок в отношении снижения общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, были получены и в более раннем мета-анализе, проведенным Jolliffe JA et al. на выборке из 8440 пациентов, а также в работах Meurin Р, Williams М.А. и др [113,145,188]. Kafka D et al. доказали благоприятный эффект длительных тренировок на уровень липидов в крови внезависимости от интенсивности физических тренировок в амбулаторных условиях у пациентов с ИБС, принимающих симвастатин. В исследовании принимали участие 98 пациентов (66 пациентов вошли в группу вмешательства , - в группу контроля) после перенесенного ИМ или операции аортокоронарного шунтирования. С пациентами проводились тренировки на велоэргометре 3 раза в неделю по 45 минут и 2 раза в неделю общеукрепляющие упражнения. После окончания исследования в группе воздействия отмечалось достоверное снижение уровня общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) и существенное увеличение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). В группе контроля отмечалось достоверное снижение ЛПВП. Кроме того, в группе вмешательства отмечена статистически значимая отрицательная корреляция между интенсивностью кардиотренировки и уровнем ТГ до начала программы тренировок и после ее окончания п. Таким образом, было установлено, что объем изменений ТГ зависит от интенсивности тренировок [114].
Yoshida Т et al. проводили вторую фазу кардиореабилитации с 85 пациентами после ИМ, проходившими двухнедельную комплексную кардиореабилитацию в условиях стационара, включавшую в себя ФТ по 30-40 минут на велоэргометре с интенсивностью 80-100% от ЧСС, полученной при исходном тестировании на тредмиле под контролем физиотерапевта, и ежедневные прогулки 2-3 раза в день по 20-30 минут, а также регулярные обучающие встречи в виде лекций, видеоматериалов или консультаций. В исследовании было показано, что тенденция к улучшению липидного профиля, возникающая по окончании программы сохраняется через 6 и 12 месяцев при сохранении регулярной физической нагрузки [195].
Определение максимального УОг во время 6-мин теста ходьбы
Измерение функциональных возможностей организма является необходимым фактором для определения прогноза пациентов с ОИМ и СН.
Суть метода заключается в измерении дистанции, которую в состоянии пройти пациент в течение 6 минут.
Тест проводится в помещении, длина которого составляет не менее 25 метров. Для проведения теста дистанция размечается и вдоль нее устанавливается достаточное количество мест для отдыха. Перед проведением теста больной тщательно инструктируется о методике и смысле его проведения. Затем пациент в обычном темпе проходит размеченную дистанцию туда/обратно. После 15-минутного отдыха проводится тест, во время которого больной за 6 минут должен преодолеть максимально возможное количество метров в максимально возможном темпе. Пациент сопровождается врачом, который следует на небольшом расстоянии позади него, оказывая пациенту устную поддержку, но, не помогая физически. , , При необходимости пациент может отдыхать в любое время проведения теста, но эта пауза включается в 6 минут. За основу измерения принимается пройденная пациентом дистанция за 6 минут в метрах. В случае возникновения выраженной одышки, головокружения или тяжелого приступа стенокардии тест должен прекращаться досрочно. Тест выполнялся трижды. За дистанцию 6-мин теста принималась лучшая попытка, т.е. наибольшее расстояние, которое проходил пациент за 6 минут. В исследование были включены пациенты с сопутствующей СН, которые смогли пройти за 6 минут менее 300 м. 2.2.2 Определение максимального V02 во время 6-мин теста ходьбы Показатель пикового объема потребления кислорода (РуОг), определяемый во время кардиопульмонарных нагрузочных тестов широко используется для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. В нескольких крупных рандомизированных исследованиях было показано, что PvCh является независимым прогностическим индексом выживаемости у пациентов с СН [152,178]. Так, было показано [136,176], что пациентам с PvC 2 10-12 мл/кг в мин требуется трансплантация сердца. Учитывая противопоказания для проведения нагрузочного кардиопульмонарного теста у пациентов с ИМ, осложненным выраженной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, нами проводилось определение VO2 во время 6-мин теста. Вначале пациенту трижды проводился стандартный тест 6-мин тест ходьбы. За результат принималась лучшая попытка. После чего тест проводился на беговой дорожке. Пациент получал инструкции о правилах проведения теста на беговой дорожке, о необходимости сообщать обо всех изменения своего состояния, о возможности экстренной самостоятельной остановки беговой дорожки, о необходимости сообщать врачу о потребности изменения скорости движения дорожки и необходимости паузы. Тест выполнялся на беговой дорожке LE 200 СЕ «Oxycon Pro» фирмы «Jaeger» производства Германии; эргоспирометрия производилась при помощи специализированного компьютерного комплекса для оценки состояния кардиореспираторной системы «Oxycon Pro» фирмы «Jaeger» производства Германии. Oxycon Pro позволял определить VO 2 , VCO 2, ЧСС. Система регистрирует параметры газообмена за каждый дыхательный цикл [Breath by Breath , ВхВ] (« открытая система »). Тест проводился в помещении со свежим воздухом и температурой 18-20С. Помещение было приспособлено для оказания неотложной помощи, в наличии имелся дефибриллятор и медикаменты для оказания неотложной помощи. Тест проводился в утренние часы, через 1,5-2 часа после легкого завтрака, при этом пациент получал инструкции о необходимости избегать физических нагрузок за час до проведения теста. Перед началом теста записывалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. При наличии возникшего ухудшения, тест не проводился. При проведении теста больному рекомендовалось фиксировать руки на поручнях легко, без напряжения. Во время теста проводилась постоянная регистрация ЭКГ, измерение АД 1 раз в минуту и постоянный анализ потребляемого 02 и выделяемого С02. Тест проводился в течение 6 минут. Угол наклона беговой дорожки -0 градусов. Скорость движения беговой дорожки рассчитывалась, исходя из скорости движения пациента во время выполнения стандартного 6-ти минутного теста, при этом в любой момент по требованию пациента скорость беговой дорожки менялась в большую или меньшую сторону, а также могла быть остановлена.
Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на показатели теста 6-мин ходьбы
В группе контроля пациенты демонтировали сходные значения объема потребления кислорода, среднее значения объема потребления кислорода находилось в пределах 2,99± 1,11 мл/мин/кг. Таким образом, исходно пациенты основной и контрольной групп достоверно не отличались по уровню потребления кислорода на высоте физической нагрузки (Т=-0,089, р=0,92). При оценке динамики между исходным и последующими обследованиями был применен t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. Для выявления разницы средних между основной и контрольной группой был использован t-критерий для независимых выборок. Перед выпиской из стационара в обеих группах отмечался существенный рост потребления кйсдорода при физических нагрузках. В основной группе этот показатель вырос на 53%, составив в среднем 4,56±1,97 мл/мин/кг, а в группе контроля на 24% со средним показателем 3,72±1,12 мл/кг/мин (Т=-28,9, р 0,01в основной группе; Т=-10,2, р 0,01 в группе контроля). При этом в группе пациентов, с которыми проводились тренировки дыхательной мускулатуры этот рост был достоверно выше, чем у пациентов, с которыми проводились только стандартные реабилитационные мероприятия ( р 0,01). Таким образом, перед выпиской і из стационара у пациентов с ИМ, сопутствующей СН и нарушениями ритма и проводимости достоверно улучшалась толерантность к физической нагрузке, с достоверно лучшим показателем на фоне тренировок дыхательной мускулатуры Через три месяца в обеих группах продолжалось существенное достоверное улучшение толерантности к физической нагрузке по результатам максимального объема потребления кислорода во время 6-ти минутного теста ходьбы. В основной группе этот показатель составил 6,80±1,46 мл/кг/мин, тем самым улучшив результат показанный пациентами при выписке еще на 49%, в группе контроля прирост составил всего 19% при среднем потреблении кислорода 4,46±1,11 мл/кг/мин, (Т= 21,Ъ, р 0,01в основной группе;/Т=8,5,р 0,01 в группе контроля). Таким образом, пациенты занимавшиеся тренировками дыхательной мускулатуры отличались достоверно лучшими показателями толерантности к физической нагрузке по результатам максимального объема потребления кислорода во время теста 6-ти минутной ходьбы как при выписке из стационара так и через 3 месяца тренировок (р 0,01).
Таким образом, можно констатировать, существенно лучшую переносимость физической нагрузки у пациентов через 3 месяца тренировок дыхательной мускулатуры, а регистрация максимального объема потребления кислорода при физической нагрузке позволила выявить достоверно лучшие показателей основной группы уже через 10-12 тренировок.
Кроме того, показатель пикового объема потребления кислорода, определяемый во время кардиопульмонарных нагрузочных тестов широко используется для оценки состояния ССС и, как было показано, в нескольких крупных рандомизированных исследованиях, является независимым прогностическим индексом выживаемости у пациентов с СН. Однако, учитывая невозможность провести полноценный нагрузочный тест с достижением пикового объема потребления кислорода, сделать прогностические выводы о выживаемости больных не представляется возможным, можно лишь предполагать склонность к лучшей выживаемости у пациентов основной группы с достоверно лучшими показателями потребления кислорода при физических нагрузках.
Учитывая данные многочисленных исследований о снижении силы дыхательной мускулатуры и особенно мышц вдоха у пациентов при развитии ХСН, у пациентов определяли динамику максимального инспираторного давления. Динамику PI тах определяли трижды, исходно, перед выпиской из стационара й через 3 месяца исследования. Распределение показателя PImax в группах представлено на гистограммах распределения 15-17/
Несмотря на то, что визуально распределение приближались к нормальным, статистические данные не позволили нам принять эту гипотезу для большинства распределений.
Оценка «ролевого функционирования» пациентами
Разработанные в последние годы протоколы кардиореабилитации больных, перенесших ИМ, приняты в большинстве стран мира. Согласно этим рекомендациям, реабилитация должна начинаться уже с 12 — 24 часа от начала ИМ при отсутствии противопоказаний. [172,155]. Была доказана безопасность специальных протоколов физической реабилитации таких больных. Так, в работе Dias CM et al показано, что ходьба на расстояние 50 м и более не вызывает выраженных нежелательных эффектов в первые 24-72 часа от момента развития ИМ [76].
Результаты исследований последних лет убедительно показали, что, сердечная реабилитация является необходимым дополнением стандартного лечения пациентов после перенесенного ИМ. Правильно подобранные упражнения и режим физических тренировок приводят к снижению потребности в кислороде, уменьшению частоты сердечных сокращений в покое и при нагрузке, увеличению ударного объема, развитию коллатерального кровообращения, увеличению фракции ЛПВП и увеличению толерантности к физической нагрузке. Кроме того, отмечено достоверное снижение смертности у гіациентов, регулярно выполнявших ФТ после перенесенного ИМ [8 1,125,196]. В работе, проведенной Artham SM, Lavie CJ по изучению положительного влияния физических упражнений в процессе кардиореабилитации было выявлено, что ФТ позволяют улучшить толерантность к физическим нагрузкам (на 35% МЕТ, на 15% по результатам пикового потребления кислорода, на 11 % происходит улучшение анаэробного порога); улучшить липидный профиль (снижение общего холестерина в среднем на 5%, триглицеридов - на 15%, увеличение ЛПВП на 6%, снижение; ЛПНП на 2%); снизить индексы ожирения (ИМТ на 1,5%, процент} жира на 5%,); уменьшить воспаление (снижение ЦРБ на 40%); улучшить реологические свойства крови; улучшить поведенческие характеристики ( депрессию, агрессивность, соматизацию и т.д.), улучшить КЖ, снизить затраты на лечение, снизить смертность (особенно связанную с депрессией и другими психологическими нарушениями) [48]
В настоящее время согласно национальным рекомендациям кардиологических ассоциаций многих стран, перед выпиской из стационара больному ИМ необходимо проводить диагностическое тестирование с использованием проб с физической нагрузкой для определения толерантности к физическим нагрузкам и определения режима физических нагрузок в качестве физического компонента кардиореабилитации. Однако у 1 пациентов с осложненным течением острого и последующих периодов ИМ проведение проб с физической нагрузкой и применение стандартных протоколов физической реабилитации на велоэргометре или тредмиле противопоказаны. К таким осложнениям относятся сердечная недостаточность III-IV ФК по NYHA, развитие тяжелых нарушений ритма и проводимости. Поэтому в большинстве случаев такие пациенты не получают адекватной физической реабилитации. Однако известно, что длительное ограничение физической активности ведет к развитию мышечной атрофии, прогрессивному снижению переносимости физических нагрузок, замедляет процессы восстановления после ИМ и возвращения к работе или привычным бытовым нагрузкам, ухудшает качество жизни.
В 80-ые годы прошлого века были начаты работы по изучению влияния физических нагрузок на течение постинфарктной сердечной недостаточности [177]. В ходе исследований было убедительно доказано положительное влияние физических нагрузок на гемодинамические показатели и толерантность к физическим нагрузкам у таких больных. В последующие 15 лет было завершено более 10 клинических рандомизированных исследований; в, которых изучалась эффективность физических тренировок у пациентов со сниженной сократимостью ЛЖ.
При СН происходит развитие сердечно-сосудистых, мышечных и респираторных нарушений [131]. Снижение толерантности к физической нагрузке связывают с развитием мышечной слабости и одышки [131,183]. В первых исследованиях, посвященных изучению причин сниженной толерантности к физическим нагрузкам при СН эти нарушения связывали в основном с изменениями поперечно-полосатой мускулатуры, обусловленными снижением перфузии на фоне избыточного накопления коллагена в мышечных волокнах [183,163]. Однако исследования последних лет установили, что быстрая утомляемость больных с СН кроме того обусловлена метаболическими и воспалительными изменениями в скелетной мускулатуре [72,74і, 1ІЗІ1,164,170,] в результате нарушения окислительных процессов, прогрессирования процессов апоптоза.
Помимо морфологических и биохимических изменений в скелетной мускулатуре больных с СН было обнаружено увеличение уровня провоспалительных цитокинов плазме и в мышцах, преимущественно ИЛ-10 [96], увеличение уровня оксидативного стресса. Однако исследования последних лет показали, что ФТ не только способствуют обратному развитию изменений скелетной мускулатуры, но улучшают и клинические проявления СН [96,165,67]. Положительное воздействие физических тренировок включает в себя уменьшение атрофии и развитие мышечной гипертрофии, улучшение окислительного метаболизма. Отмечена противовоспалительная роль физических тренировок [53,162, 197]. Это подтверждается фактом выработки противовоспалительных факторов ;при мышечных сокращениях во время физических упражнений. В работе R. В. Nunes et al при исследованиях на лабораторных животных с СН было показано, что ФТ [плавание в бассейне в течение 8 недель) улучшают сердечную функцию, имеют противовоспалительный эффект, уменьшают повреждения миоцитов [157]. Данные о положительном влиянии физических тренировок на прогноз больных с ХСН были подтверждены результатами специального мета-анализа ExTraMATCH (Exercise training meta-analysis of trails in patients with chronic heart failure). Мета-анализ включал 9 контролируемых рандомизированных исследований с общим количеством больных с ХСН И-Ш ФК - 801 человек и продолжительностью периода тренировок не менее 8 недель. Из них 395 больных (средняя ФВ левого желудочка 27,9%) составили группу тренировавшихся и 406 больных (средняя ФВ левого желудочка 27,0%) - группу контроля. Первичной конечной точкой анализа были все случаи смерти, вторичной - смертельные исходы или госпитализации. Всего умерли 88 пациентов в основной группе и 105 пациентов - в контрольной. Как показали результаты анализа, смертность была достоверно меньшей в группе тренировавшихся пациентов (х =5,9, р=0,015). Отношение риска составило 0,65 (95% ДИ 0,46 - 0,92. Вторичная конечная точка (смерть или госпитализация) зарегистрирована у 127 пациентов из группы тренировок и у 173 пациентов из контрольной группы. При этом медиана времени до момента госпитализации в группе тренировавшихся составила 426 дней, а в группе контроля 371 день (Х2==6,4, р=0,011). Отношение риска составило 0,72 (0,56 - 0,93).
