Введение к работе
Актуальность проблемы
В своем «поступательном движении» по сердечно-сосудистому континууму пациент с ИБС закономерно встречается с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Эпизоды обострения болезни, объединяемые понятием «острый коронарный синдром» (ОКС), независимо от своего клинико-морфологического проявления (острый инфаркт либо нестабильная стенокардия), ведут к увеличению выраженности и скорости развития синдрома постинфарктного или ишемического миокардиального ремоделирования. Несмотря на несомненные успехи в организации интенсивной терапии ОКС, смертность как исход данного состояния продолжает оставаться серьезной проблемой. Если в ближайшем постинфарктном периоде выживаемость больных во многом зависит от электрической стабильности миокарда, то отдаленный прогноз определяют темпы ремоделирования миокарда, являющегося морфологическим субстратом ХСН. Именно постинфарктное ремоделирование, невзирая на доказанное преобладание в России ХСН, осложняющей неконтролируемую артериальную гипертонию (результаты исследования Эпоха-О-ХСН), рассматривается в качестве основной причины инвалидизации и смертности пациентов, переживших острое коронарное событие и ранний постинфарктный период.
Пусковым механизмом ремоделирования миокарда служит эпизод гипоксии и ишемии с развитием постишемической дисфункции кардиомиоцитов, возникающей после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимого повреждения и сохраняющееся после восстановления кровотока до нормального. Независимо от причин гипоксии и ишемии, в основе развивающегося патологического симптомокомплекса всегда лежат энергодефицит и интенсификация процессов перекисного окисления липидов. Развивается своего рода порочный круг: следствием недостатка кислорода являются дефицит макроэргов и активизация свободнорадикального окисления в клетке, что, в свою очередь, ведет к повреждению митохондриальных мембран и еще более усугубляет нарушения энергетического обмена (Смирнов А.В. и соавт., 1996). При хронической ишемии и гипоперфузии миокарда в условиях длительно сохраняющейся гипоксии происходят изменения энергетического обмена кардиомиоцитов в сторону замедления метаболических процессов, что характеризуется уменьшением потребления кислорода, снижением расхода энергетических субстратов и, как следствие, ограничением сократительной функции, способствуя развитию сердечной недостаточности.
В настоящее время существуют разнообразные методы борьбы с прогрессированием дисфункции миокарда, начиная от стандартного рутинного воздействия на нейроэндокринные рычаги посредством регулярной и долговременной фармакотерапии лекарственными препаратами, блокирующими различные пути нейрогуморальной активации, до решения вопроса об увеличении доставки кислорода к тканям для своевременной коррекции гипоксии. Учитывая имеющиеся представления о гипоксии, как о ведущем факторе нарушения метаболизма, приводящего к энергодефициту и, как следствие, к нарушению функции клетки при большинстве критических состояний, а также сведений о том, что степень гипоксемии коррелирует с выраженностью будущего дилатационного синдрома (Соколов И.М., 1997), в качестве методов борьбы с гипоксией при лечении ОКС предлагались разнообразные виды оксигенотерапии: от нормобарического кислорода на начальных этапах использования заместительной оксигенотерапии до более активного внедрения кислорода в ткани посредством различных режимов гипербарической оксигенации (ГБО) (Савицкий Н.Н., 1940; Вайнштейн Х.И., 1948; Дембо А.Г., 1967; Barach A., Levy R., 1944,). Установлено (Жданов Г.Г., Соколов И.М.,1998-2003), что применение ГБО позволяет не только ликвидировать кислородную задолженность тканям, улучшить утилизацию кислорода, стимулировать активацию антиоксидантной системы, но и обеспечить тенденцию к сокращению левых отделов сердца в первые две недели после острого инфаркта миокарда (ОИМ), позитивно влияет на внутрисердечную и центральную гемодинамику, позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, в палатах интенсивной терапии и заметно снизить летальность на госпитальном этапе. Выделены предикторы наиболее результативного и обоснованного использования ГБО у больных острым коронарным синдромом: развитие ОИМ после периода предынфарктной нестабильной стенокардии и непродолжительный период частых приступов стенокардии покоя и напряжения, соответствующих I и III классам нестабильной стенокардии (НС), по Braunwald.
Отмечен (Серяков В.В., 1991,1992) позитивный эффект ГБО у пациентов со стабильной стенокардией и иными хроническими формами ИБС в плане усиления антиангинального эффекта нитратов, уменьшения частоты приступов стенокардии, в лечении застойной сердечной недостаточности в виде увеличения толерантности к физической нагрузке, ликвидации приступов левожелудочковой недостаточности. ГБО способствует нормализации гемодинамики при гипо- и гипердинамическом типах кровообращения, оказывая наиболее благоприятное воздействие на больных с признаками дилатации ЛЖ (Ерошина В.А., Гасилин В.С., Голяков В.Н., Вахлаков А.Н., 1986).
Таким образом, показаны положительные эффекты ГБО в отношении краткосрочного прогноза при ОИМ и НС, а также при хронической ишемической болезни сердца. Некоторая неоднозначность с ситуацией применения ГБО при НС и ОИМ в отношении отдаленных результатов дала предпосылки для организации собственного исследования. Предполагается, что ликвидация энергодефицита на начальных этапах ремоделирования в сочетании со стандартной медикаментозной терапией способствует положительным эффектам не только в остром периоде, но и сохраняет свое воздействие на темпы ремоделирования миокарда, тем самым улучшая отдаленный прогноз пациентов с ИБС.
Цель исследования:
Изучение отдаленного прогноза пациентов с острым коронарным синдромом, интенсивная комплексная терапия которых включала в себя на госпитальном этапе метод гипербарической оксигенации и оценка эффективности этого метода.
Задачи исследования
-
Оценить отдаленные результаты применения ГБО в остром периоде инфаркта миокарда и у больных ИБС с клиникой нестабильной стенокардии.
-
Изучить темпы и степень постинфарктного ремоделирования у пациентов, комплексная терапия которых включала метод ГБО в остром периоде инфаркта миокарда и при нестабильной стенокардии.
-
Определить предикторы эффективности применения ГБО в комплексной терапии больных с ОКС (клинические особенности ИМ и НС).
-
Проанализировать характер долгосрочной амбулаторной терапии ХСН у больных стабильными формами ИБС, после перенесенного ИМ, в том числе получавших на госпитальном этапе сеансы гипербаротерапии.
Научная новизна работы
В настоящем исследовании впервые:
-
Изучены отдаленные результаты включения ГБО в комплексную терапию ОИМ и нестабильной стенокардии.
-
Показано, что активная гипероксигенация, как компонент интенсивной терапии ОКС, уменьшает степень выраженности и замедляет сроки развития формирующейся в постинфарктном периоде ХСН.
-
Определена группа клинических ситуаций, при которых гипербаротерапия больных ОИМ и НС наиболее эффективна.
-
Установлено, что включение гипербарического кислорода в интенсивную терапию ОКС оказывает положительное возействие на прогноз вне зависимости от наличия других факторов, имеющих возможность влияния на темпы ремоделирования миокарда.
Практическая значимость
-
Установлена прогностическая ценность применения гипербарического кислорода в интенсивной терапии гипоксии у больных ОИМ и НС.
-
Интенсификация действий на этапе госпитализации путем подключения к стандартной терапии острого коронарного синдрома ГБО позволяет улучшить отдаленный прогноз независимо от качества ведения пациентов на амбулаторном этапе.
-
Дополнительными показаниями к проведению ГБО при ОИМ являются развитие инфаркта после периода предынфарктной стенокардии, передняя локализация, признаки Q-ИМ, по данным ЭКГ.
Положения, выносимые на защиту
-
Активная заместительная гипероксигенация, проводимая пациентам с ОИМ и нестабильной стенокардией, по всей видимости, может оказать влияние на отдаленные результаты лечения этой патологии.
-
Применение метода ГБО при ОИМ и НС положительно влияет на темпы ремоделирования миокарда, что выражается в улучшении клинической картины ХСН и показателей сократительной способности миокарда (по данным допплерэхокардиографии)
-
Больший положительный эффект при проведении гипербаротерапии в остром периоде ИБС ассоциируется со следующими клиническими особенностями ИМ: развитие инфаркта после периода предынфарктной стенокардии, передняя локализация, признаки Q-ИМ, по данным ЭКГ.
-
При включении ГБО в интенсивную терапию ОКС прогностическая значимость констатируется вне зависимости от интенсивности последующей терапии и сохраняется даже при неадекватном по направлениям и выбору препаратов лечении ХСН в отдаленном постинфарктном периоде.
Апробация работы
Материалы настоящего исследования были представлены на научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 2004); V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2004»; 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые ученые – здравоохранению региона» (Саратов, 2005); «Кардиофорум-2005» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007).
Внедрение результатов работы в практику
Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в лечебную и педагогическую работу кафедры факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, отделения кардиологии для больных с инфарктом миокарда Клинической больницы №3 СГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Структура и объем работы
