Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных псориазом 13
1.2. Качество жизни и психоэмоциональные расстройства у больных псориазом 18
1.3. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных псориазом 23
1.4. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных хроническим описторхозом 26
1.5. Психоэмоциональные нарушения у больных хроническим описторхозом 30
1.6. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при
хроническом описторхозе 31
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика обследованных 34
2.2. Методы исследования 47
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 55
Глава 3. Состояние диастолической функции левого желудочка и кардиохронотропной регуляции у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом 57
3.1. Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом 57
3.2. Психовегетативный синдром и качество жизни у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом 64
3.3. Состояние кардиохронотропной регуляции у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом 74
Глава 4. Лечение больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом 82
4.1. Эффективность и безопасность дегельминтизации 82
4.2. Коррекция психовегетативных расстройств и нарушений кардиохронотропной регуляции 90
Заключение 95
Выводы 109
Практические рекомендации
Список литературы 111
- Состояние сердечно-сосудистой системы у больных псориазом
- Качество жизни и психоэмоциональные расстройства у больных псориазом
- Общая характеристика обследованных
- Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом
Введение к работе
Проблема псориаза в последние годы приобрела особую актуальность в связи с ростом заболеваемости (Скрипкин Ю.К., Селисский Г.Д., 1997; Smith С.Н., Barker J.N.W.N., 2006) и увеличением числа тяжелых форм (экссудативный псориаз, псориатическая эритродермия, артропатический и пустулезный псориаз), ассоциированных со снижением качества и продолжительности жизни (Шарапова Т.Я. с соавт., 1989; Довжанский СИ., Утц СР., 1992; Шахмейстер К.Я., 1998; Соколова Е.Е., Мартынов А.А., 2007; Short К.А. et al., 2002; Eslick G.D., 2002; Langley R.G.B. et al., 2005; Eder L. et al., 2006).
Прогноз при псориазе во многом зависит от характера сопутствующей ему патологии внутренних органов, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Результаты эпидемиологических исследований позволяют рассматривать псориаз в качестве фактора риска довольно широкого круга сердечно-сосудистых заболеваний, нередко развивающихся в молодом возрасте и при длительном течении приводящих к хронической сердечной недостаточности: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, миокардит, поражение клапанных образований сердца (утолщение створок митрального и аортального клапанов с отложением мелких кальцинатов) и др. (Белова Е.В. с соавт., 1997; Бутов Ю.С. с соавт., 2000; Довжанский СИ. с соавт., 1982; Sadeh S. et al., 1997). Тем не менее, опубликованных итогов хорошо спланированных клинико-инструментальных исследований, в которых дается оценка состояния сердечно-сосудистой системы при этом распространенном эритемато-сквамозном дерматозе, явно недостаточно для того, чтобы получить полное представление о клиническом и прогностическом значении обозначенной синтропии нозологии.
Отсутствует и однозначное понимание механизмов сцепления патогенеза кардиоваскулярной патологии и псориаза. Поводом рассматривать последний как заболевание всего организма является неоднократно описанное поражение сосудистого эндотелия, по-видимому, лежащее в основе висцеральной патологии при этом дерматозе (Новиков А.И. с соавт., 2001; Айвазова Т.В. с соавт., 2007). Помимо сосудодвигательной дисфункции эндотелия к патофизиологии
7 сердечнососудистой системы при псориазе могут иметь отношение
нарушения липидного обмена, повышение (локальное и системное) концентрации
провоспалительных цитокинов, нарушение микроциркуляции,
гипергомоцистеинемия с прокоагулянтными сдвигами системы гемостаза (Есипова
Е.А. с соавт., 2007; Sadeh S. et al., 1997; De Bree A. et al., 2002; Simopoulos A.P.,
2002; Eder L. et al., 2006).
Что касается ведущих механизмов, определяющих развитие миокардиальной дисфункции у больных псориазом, то есть основание полагать, что происходящие при данной нозологии изменения кардиомиоцитов (гипертрофия) и соединительной ткани сердца приводят в первую очередь к нарушению активных и пассивных эластических свойств миокарда левого желудочка (Saricaoglu Н. с соавт., 2003). В этом нет ничего удивительного, так как, известно, что диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв, а развитие диастолической дисфункции сердца обычно предшествует изменениям его систолической функции (Беленков Ю.Н. и соавт., 2000). При этом выявление заболевания сердечно-сосудистой системы у пациентов с псориазом уже на начальных стадиях имеет большое практическое значение, так как расширяет перспективы эффективной вторичной профилактики.
Известно, что при остром и хроническом описторхозе возможны различные поражения сердечно-сосудистой системы (Ентина П.Я. с соавт., 1997; Болыпанова Н.Ю. с соавт., 1994; Bychkov V.G. et al., 1994). Симптомы, которые заставляют исключать самостоятельные заболевания сердечно-сосудистой системы, при длительной описторхозной инвазии встречаются у большинства пациентов. Как правило, их связывают с нарушением автономной регуляции и нередко заболевание протекает без выраженных изменений со стороны органов пищеварения и на первый план выходят «кардиальные» симптомы (Абильпанова Б.Б. 1973; Худякова Н.В. с соавт., 1993; Тюкалова Л.И., 1999).
В Западной Сибири часто встречается сочетание псориаза и хронического описторхоза, причем эти два заболевания отягощают друг друга (Непомнящих Г.И. с соавт, 2003). Однако до настоящего времени данные о структурно-функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы у больных псориазом в
8
сочетании с хроническим описторхозом отсутствуют. Высокая частота
поражения сердца при каждом из этих заболеваний и предполагаемое взаимное
отягощение течения сочетающихся нозологии определяют высокую потребность в
научных исследованиях, направленных на разработку вопросов патогенеза,
диагностики и лечения альтерации сердечно-сосудистой системы у этих пациентов.
Цель исследования
Изучение соотношения нарушений диастолической функции левого желудочка и кардиохронотропной регуляции, а также возможности их фармакологической коррекции у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.
Задачи исследования
1. Определить особенности состояния диастолической функции левого
желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом в
зависимости от клинических проявлений дерматоза (тяжесть и длительность
течения, площадь поражения, стадия заболевания), а также продолжительности
описторхозной инвазии.
Оценить по показателям временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца состояние кардиохронотропной регуляции у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.
Исследовать взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием миокарда левого желудочка и нарушением вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у больных псориазом на фоне хронического описторхоза.
Изучить влияние диастолической дисфункции левого желудочка, а также выраженности психовегетативных расстройств на качество жизни больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.
Изучить эффективность различных подходов к фармакологической коррекции (с применением антигельминтных препаратов синтетического и природного происхождения и их комбинации, «дневного» транквилизатора афобазола) выявленных нарушений функционального состояния левого желудочка и автономной нервной системы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.
9 Научная новизна
Впервые у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом представлена комплексная характеристика ремоделирования левого желудочка и изменения его функционального состояния во взаимосвязи с особенностями кардиохронотропной регуляции в период относительного покоя и во время моделируемого с помощью гравитационного возмущения переходного процесса.
Новыми являются данные о наиболее значимых независимых факторах, связанных с выраженностью депрессии активных эластических свойств миокарда левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.
Показано, что низкая оценка удовлетворенности жизнью у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом и бессимптомной диастолической дисфункцией левого желудочка взаимосвязана с выраженностью психоэмоциональных нарушений.
Получены новые научные факты о характере влияния эффективной антигельминтной терапии с применением антигельминтных препаратов синтетического и природного происхождения и их комбинации (билтрицид, прогельвит) на диастолическую функцию левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.
Практическая значимость
В работе приводится оценка эффективности и безопасности антигельминтной моно- и комбинированной терапии препаратами синтетического и природного происхождения у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, позволяющая рекомендовать применение билтрицида и прогельвита при сочетанной патологии.
Обосновано применение у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом «дневного» транквилизатора афобазола и продемонстрирована способность препарата статистически и клинически значимо снижать в ходе 4-недельной терапии выраженность психовегетативных расстройств и повышать уровень качества жизни.
Результаты научного исследования служат основанием для внедрения в клиническую практику эффективной 4-этапной схемы лечения пациентов с
10
псориазом, сочетающимся с хроническим описторхозом: индукция
ремиссии псориаза с помощью патогенетической терапии - этиотропная терапия
описторхоза - лечение дегельминтизационного синдрома — коррекция
сохраняющегося в резидуальном периоде хронического описторхоза
психовегетативного синдрома.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выраженность изменений формы и функции левого желудочка
(концентрическое ремоделирование и «ригидный» тип диастолической
дисфункции) у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом
находятся в прямой зависимости от степени сдвига сбалансированности
кардиохронотропной регуляции, свидетельствующего о повышении симпатических
эфферентных влияний на сердце.
2. Эффективная антигельминтная терапия с применением билтрицида и
прогельвита приводит к регрессу у больных псориазом в сочетании с хроническим
описторхозом нарушений процессов релаксации и раннего наполнения левого
желудочка, параметры которых, тем не менее, не достигают нормального уровня.
3. Снижение качества жизни у больных псориазом в сочетании с хроническим
описторхозом и бессимптомной диастолической дисфункцией левого желудочка
взаимосвязано с выраженностью психоэмоциональных нарушений, которые
эффективно корригируются в ходе 4-недельной терапии афобазолом.
Внедрение в клиническую практику Результаты исследования, касающиеся методов обследования и терапии больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом внедрены в практику лечебной работы дневного стационара Областной клинической больницы и Областного кожно-венерологического диспансера г. Томска. Полученные новые научные данные включены в материалы лекционного курса и практических занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение на кафедрах госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, а также дерматовенерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. В клиническую практику внедрены новые способы дегельминтизации у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом «Способы лечения больных
псориазом в сочетании с хроническим описторхозом» (патент на изобретение № 2329046 от 20.07.2008г. и положительное решение по заявке № 2007106631 от 07.04.2008г.).
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины и кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, на заседании областного общества терапевтов г. Томска (г. Томск, 2008г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (г. Томск, 2007, 2008гг.).
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании апробационной комиссии при диссертационном совете Д 208.096.02 ГОУ ВПО СибГМУ (12.11.2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ - 2.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 124 отечественных и 61 иностранных источников.
Диссертация изложена на 127 страницах, иллюстрирована 15 рисунками, 23 таблицами.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных псориазом
Псориаз занимает ведущее место среди дерматозов по частоте встречаемости (Скрипкин Ю.К., Селисский Г.Д., 1979) и по той медицинской и социальной значимости в связи с ростом заболеваемости и увеличением числа тяжелых форм с торпидным к лечению течением, приводящим к резкому снижению качества жизни и требующим дорогостоящей терапии (Шарапова Г.Я. с соавт., 1989; Довжанский СИ., Утц СР., 1992; Шахтместер И.Я., 1998; Short К.A. et al., 2002; Eslick G.D., 2002).
Нередко у больных псориазом отмечается повышенная склонность к сердечнососудистой патологии (Довжанский СИ. с соавт., 1982; Белова Е.В. с соавт., 1997; Бутов Ю.С. с соавт., 2000; Saricaoglu et al., 2003).
Поражают высокие значения показателей распространенности сердечнососудистой патологии у больных псориазом. Так, эпидемиологические исследования заболеваемости и распространенности кардиоваскулярных заболеваний, выполненные в крупных городах страны, демонстрируют, что частота ишемической болезни сердца среди пациентов с псориазом достигает 15 % (Рывкина И.А. с соавт., 1971; Преймате Э.Я., 1972;, Ганелиной Е.И., 1977). J.C. Macdonald, P. Calabresi (1978) на большом клиническом материале показали, что «окклюзионные сосудистые заболевания» гораздо чаще встречаются при псориазе, чем при других дерматозах (аллопеция, экзема и др.).
Во многом этому способствует нарушение липидного обмена. Установлено, что лишь у 9% пациентов с распространенным псориазом наблюдается нормальный тип липидограммы (Олисова М.И., 1985; Олисова М.О. с соавт., 1985). При этом многие исследователи подчеркивают, что сдвиги, происходящие в липидном обмене у больных псориазом, носят выраженный характер (Игошин Ю.М., 1976; Довжанский СИ. с соавт., 1982; Фортинская Е.С. с соавт., 1995, 1996; Бутов Ю.С. с соавт., 1999; Попов К.В. с соавт., 1999; Meffert Н., 1969; Ruhrman Н., 1972; Ferretti G. et al., 1993; Frati G. et al., 1994).
Основное внимание в научных исследованиях уделялось изучению метаболизма холестерина. Играя ключевую роль в процессах кератинизации, изменение его содержания приводит к нарушению барьерной функции кожи и повышению трансэпидермальной потери воды, что проявляется различными клинико морфологическими вариантами изменения кожи (Попов К.В. с соавт., 1999).
P.Mier, D.Cotton (1967), D.Wilkinson (1971) в очагах поражения кожи описали повышение уровня общего и свободного холестерина, снижение его этерификации, H.Ichikawa, H.Sato (1974) - накопление липопротеидов низкой плотности (ЛПНГТ) в клетках эпидермиса за исключением роговых клеток, а также в дерме вокруг кровеносных сосудов.
Ряд авторов (Фортинская Е.С. с соавт., 1995, 1996; Roenick Н.Н., Maibach M.I., 1991; Frati С. et al., 1994) объясняют значительное повышение количества холестерина в очаге поражения разрушением клеток кожи и интенсивной пролиферацией, имеющейся при псориазе, однако не исключают вероятность, что нарушения регуляции этерификации и транспорта холестерина носят системный характер.
Большинство исследований, посвященных изучению липидного обмена, однозначно демонстрируют, что у больных вульгарным распространенным псориазом степень выраженности патологического кожного процесса прямо связана с уровнем триглицеридов и обратно пропорциональна уровню липопротеидов высокой плотности (Костюшов В.В., 1975; Цагарейшвили К.А., 1985; Дикова О.В., 1997; Pfahl F. et al., 1976).
Однако, в литературе встречаются противоречивые данные о содержании холестерина в сыворотке крови у больных псориазом. Р.Ф. Федоровская (1967), СИ. Довжанский (1968), Г.Н. Гнуздев, М.Д. Епанов (1971), Ю.М. Игошин (1980), И.Н. Ведрова с соавт. (1981), СИ. Довжанский с соавт. (1982), A.Tickner и P.Mier (1961), H.H.Roenick, M.I.Maibach (1991), C.Frati (1994), указывают на гиперхолестеринемию; В.Н. Мордовцев с соавт. (1981), A.Kansky (1961), J.Stinson et al. (1995), этих изменений не обнаружили.
Согласно исследованиям СИ. Довжанского с соавт. (1982), даже в тех случаях, когда уровень холестерина в сыворотке крови оставался в пределах нормы, индекс фосфолипиды/холестерин у пациентов с псориазом указывал на наличие относительной гиперхолестеринемии (0,94±0,03). Установлено повышение проникновения в интерстициальное пространство пораженной кожи липопротеидов (ЛП) плазмы крови, осуществляющих транспорт липидов в периферические клетки, что вызывает изменения содержания и соотношения ЛП в тканях папулы и псориатических чешуйках (Грашкина И.Г., 1975; Косухин А.Б., 1999).
По данным Е.С. Фортинской с соавт. (1995,1996), К.В. Поповой с соавт. (1999) изменение равновесия в процессе транспорта холестерина между клетками и ЛП плазмы может привести к мембранным и клеточным дисфункциям не только эритроцитов, но и лимфоцитов, тромбоцитов, клеток интимы сосудов.
Как известно, существует четкая взаимосвязь между липидным обменом и функциональным состоянием циклических нуклеотидов. Согласно данным СИ. Довжанского, В.Н. Шерстневой , И.Г. Грашкиной (1982) у больных псориазом в крови возрастает уровень ФДЭ цАМФ (фосфодиэстеразы цАМФ) в два раза по сравнению с таковыми у здоровых, снижение же уровня цАМФ, являющегося регулятором липопротеинлипазы (ЛПЛ), приводит к ослаблению активности последнего и, как результат, к неполному катаболизму триглицеридов. В исследованиях D.Brustein, R.Scher с соавт. (1976) приведены данные о 2-кратном превышении концентрации триглицеридов в сыворотке крови больных псориазом уровня такового, установленного при других дерматозах.
На функциональное состояние сосудистой системы в значительной степени оказывают негативное влияние усиленный синтез ЛПНП и накопление триглицеридов в условиях нарушенного окисления в тканях и внутриклеточной гипоксии (Мордовцев В.Н., 1997).
Качество жизни и психоэмоциональные расстройства у больных псориазом
У больных псориазом выявлены нарушения функций центральной, периферической и вегетативной нервной системы (Глухенький Т.Г., 1976; Шарапова Г. Я. С соавт., 1989; Мордовцев В.Н. с соавт., 1991; Букреев В.И., 1997). Псориаз традиционно рассматривают как психосоматическое заболевание с тесной связью дебюта дерматоза и эпизодов его обострения с психотравмирующей ситуацией (Калашников Б.С, 1989; Лендерман Н.Г., Юлтыев А.В., 2001; Адаскевич В.П., 2003; Соколова Е.Е., Мартынов А.А., 2007; Harrima I.T., Viiyamaki Н., 1993; Al Abadie M.S., 1994; Polenghi M.M. et al, 1994; Gupta M.A. et al, 1995; Schmid - Ott G.etal, 1998).
Отрицательные эмоции — одна из сторон деятельности нервной системы, оказывающая многообразное влияние на организм в его здоровье и патологии (Назаров Р.Н. с соавт., 2007). СИ. Довжанский, И.Я. Пинсон (2006) наблюдали у 52,5% больных обострение псориаза после острых нервно-психических потрясений, отрицательных эмоций и нервного перенапряжения.
Отрицательные эмоции встречаются во всех периодах жизни больных псориазом. Однако, они могут также способствовать его регрессу. Так, по мнению В.П. Захарова (1985), отрицательные эмоции неоднозначно влияют на патогенез данного дерматоза. Они могут не вызывать начала заболевания, способствовать его возникновению и обострению, с одной стороны, не оказывать влияние на клиническое течение псориаза и его ремиссию, способствовать регрессу и разрешению дерматоза - с другой.
Тонкие механизмы психосоматических связей недостаточно изучены, но в большинстве работ влияние эмоциональных сдвигов на течение псориаза объясняется за счет изменение функционального состояния вегетативной нервной системы. При этом доминируют вегетативные нарушения надсегментарного (церебрального) уровня. Исследованиями подкорковых вегетативных центров с помощью изучения безусловных сосудистых рефлексов была подтверждена взаимосвязь клинических проявлений псориаза с изменением функционального состояния центральной нервной системы. Методом электроэнцефалографии у больных псориазом были выявлены нарушения биоэлектрической активности головного мозга, обусловленные поражением гипоталамической области и стволовых образований. Характер изменений функционального состояния головного мозга у некоторых больных позволяет предполагать нарушения корково-подкорковых взаимосвязей, вовлечение в патологический процесс мезодиэнцефальных структур (Рахматов А.Б., Школьник Р.Г., 1987). Ч.Х. Лю с соавт. (1990) выявили у большинства больных псориазом (38 из 51) изменения основных ритмов биоэлектрической активности мозга, наиболее выраженные при распространенном кожном процессе и большой длительности заболевания (свыше 5 лет).
У больных псориазом нередко наблюдаются различные психические расстройства пограничного (непсихотического) уровня (Федоров СМ., 1977; Елецкий В.Ю., 1986; Николаева В.В., 1987; Сидоров П.И. с соавт., 1999).
При этом чаще встречаются ипохондрические и истерические состояния наряду с шизоидными и паранойяльными нарушениями, а также с изменениями межличностных отношений и выраженной психологической дезадаптацией (Рахматов А.Б., Школьник Р.Г., 1987; Рахматов А.Б., Мирахмедов У.М 1989). Так, В.Н. Горохова (1974) отмечает, что у больных хроническими дерматозами, в частности псориазом, практически облигатными являются реакции адаптации, кратковременные невротические реакции, стойкие невротические реакции и патологическое развитие личности. Нервно-психические нарушения у данной категории пациентов имеют двоякий генез. Они возникли либо первично и способствовали развитию дерматоза, или вторично — как реакция личности на болезнь. В.И. Букреев (1997) выявил связь клинических проявлений псориаза и депрессии. Автор акцентирует внимание на безуспешное лечение псориаза при использовании только средств, традиционно применяемых в дерматологической клинике.
Н.А. Егоров и Т.Б. Демьянова (1979) отмечали в усредненном профиле MMPI больных прогрессирующим псориазом подъем (выше 70 Т-баллов) по шкале ипохондрии (1-й), депрессии (2-й), а также по 7-й (психастении) и 8-й (шизофрении) психотическим шкалам. Однако ведущий пик наблюдался по 2-й шкале со снижением по 9-й шкале (гипомании). Это, по мнению авторов, свидетельствует о депрессии с напряженностью, нервозностью, нередко -бессонницей, с жалобами на повышенную утомляемость и физическую слабость, навязчивые страхи. Авторы делают вывод о том, что психоэмоциональное состояние больных псориазом в прогрессирующей стадии характеризуется депрессией с напряженностью и нервозностью. Клинический регресс псориатических высыпаний не сопровождается улучшением психоэмоционального состояния.
О.Г. Зайцева (2000) также делает вывод о том, что выявленные у больных хроническими дерматозами, в том числе и псориазом, психические расстройства возникают либо первично, либо вторично - на фоне дерматоза, когда факторы, связанные с проявлениями дерматоза, выступают в роли хронических психогенных воздействий; у некоторых больных отмечается сопутствующая органическая патология различных органов и систем, что помимо психогенных факторов способствует аффективной психопатологии. Автором выявлены преобладающие типы отношения к болезни при хронических дерматозах: гармоничный, эргопатический, анозогностический, а также неврастенический, тревожный, ипохондрический, апатический. Ведущее место принадлежит типам с интрапсихической направленностью. Установлена взаимосвязь между дезадаптивными типами реагирования (меланхолическим и апатическим) и тяжестью хронического дерматоза, а также распространенностью поражений кожи и их локализацией, внесезонными факторами и инвалидизацией. Кроме того, на тип отношения к болезни влияют преморбидные особенности личности и социальная ситуация, в которой оказывается больной. Разработанный автором комплекс лечения психических расстройств у больных хроническими дерматозами способствовал улучшению психического состояния и положительной динамике кожных проявлений.
Л.Г. Воронина с соавт. (2000) провели анкетирование 50 больных псориазом для оценки качества жизни пациентов. Авторы пришли к следующим выводам: псориаз оказывает отрицательное воздействие не только на физическое и психическое состояние пациентов, но и на их социальное положение. При этом негативное влияние псориаза на психоэмоциональное состояние больного определяет низкий уровень качества жизни, который зависит от пола (женщины подвержены воздействию псориаза больше, чем мужчины) и возраста (у молодых пациентов индекс качества жизни был меньше, чем у пожилых, по-видимому, в пожилом возрасте «дефект» открытых участков кожи имеет меньше значения). Лечение больных псориазом необходимо проводить совместно с психотерапевтом.
А.А. Мутаев (2003), И.Н. Иванова, Р.А. Мансуров (2003) считают, что именно психотерапевтическими методами можно направить реабилитацию больных на адаптацию к социальной среде, повышение работоспособности, устранение закомплексованности, обусловленной кожными заболеваниями, обосновывают целесообразность комплексной диагностики и психологической коррекции методами психотерапии.
Общая характеристика обследованных
В настоящей работе использованы данные, полученные при обследовании 175 больных. В 1-ю (основную) группу вошло 75 больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, во 2-ю группу - 50 больных псориазом без описторхоза, в 3-ю группу - 50 больных хроническим описторхозом. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей обследовано 30 здоровых лиц (контрольная группа), что позволило исключить сколько-нибудь значимые изменения, влияющие на состояние внутренних органов и вегетативной нервной системы. Демографическая характеристика контрольной группы была близкой к таковой основной группы.
У больных вульгарным псориазом 50 (66,7%) в основной группе и 39 (78%) больных 2-й группы (рис.1) высыпания представлены в виде плоских, слегка возвышающихся над поверхностью видимо здоровой кожи папул, с четкими границами, розово-красного цвета, местами сливающиеся в бляшки различных размеров, покрытые рыхло сидящими серебристо-белыми чешуйками. У 15 (20%) больных первой группы и у 9 (18%) больных второй группы из общего числа больных вульгарной формой отмечался себорейный псориаз. На волосистой части головы процесс был представлен либо единичными узелками, отдельно расположенными, либо переходящими с волосистой части головы на кожу лба в виде короны («псориатическая корона»). Очаги на груди, лице представлены пятнистыми высыпаниями с жирными серовато-желтыми чешуями. За ушными раковинами высыпания в виде участков уплотнения насыщенно-розового цвета с обильным наслоением серозных корок, с наличием трещин, мокнутия.
Клинический вариант вульгарного псориаза - каплевидная форма отмечалась у 23 (30,6%) больных основной группы и у 16 (32%) больных второй группы. Клиническая картина этой формы представлена множественными милиарными или лентикулярными эритематозными папулами, покрытыми серебристо-белыми чешуйками, появляющиеся одновременно на большой части кожного покрова.
Экссудативный псориаз был выявлен у 25 (33,3%) больных 1-й группы и у 11 (22%) больных 2-й группы, проявлялся очагами отечного воспаления с нерезко выраженным, а иногда отсутствующим уплотнением, с нечеткими, неправильными очертаниями, с обильным наслоением серозных, у некоторых больных серозно-гнойных корок или корко-чешуй. У части больных высыпания сопровождались мокнутием. Преобладающей локализацией очагов была кожа нижних конечностей и крупных складок.
Поражение ногтевых пластинок, выявленное у 8 (11%) больных 1-й группы, было наперстковидным, характеризующимся точечными углублениями и разлитым, проявляющимся утолщением ногтевой пластины с деформацией и изменением цвета на серовато-желтый.
У больных в прогрессирующую стадию появлялись новые элементы, для которых был характерен периферический рост и слияние в бляшки. Элементы были покрыты чешуйками не полностью, с наличием воспалительного венчика по периферии (венчика роста). Отмечалось появление папул в местах трения и давления (феномен Кебнера) и наличие псориатической триады.
В стационарную стадию отмечалось прекращение появления свежих элементов, отсутствие периферического роста папул и бляшек, снижение яркости элементов, регресс папулезных высыпаний и бляшек как в их центральной зоне, так и по периферии в виде «псевдоатрофического» ободка Воронова.
Возраст больных колебался от 18 до 45 лет. Средний возраст больных основной группы составил 34(18; 45) года, причем у больных в прогрессирующую стадию - 32 (18; 44) года, а у больных в стационарную стадию - 34 (18; 45) года. Больше половины больных (84,3%) составили лица в возрасте до 40 лет. Среди больных 1-й группы было 48 мужчин и 27 женщин. Средний возраст пациентов 2-й группы составил 32,87±1,39 года. Среди больных 2-й группы было 33 мужчин и 17 женщин. В прогрессирующую стадию в этой группе было 36 (72%), в стационарную-14 (28%) больных. Средняя продолжительность псориаза у больных 1-й группы составила 9 (4; 20) лет, у 2-й группы - 9 (3;25)лет(р 0,05).
Клиническая картина тяжести заболевания и его динамика оценивались по индексу площади и тяжести псориатического процесса, или PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Элементами индекса являются: область тела, представленная в % к общей поверхности тела; распространенность поражений определенной области (головы, верхних конечностей, туловища, нижних конечностей); степень псориатических изменений (эритема, инфильтрация, шелушение) (Адаскевич В.П., 2004).
Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом
При изучении структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ с помощью ЭхоКГ нами установлено, что СФ у пациентов 1-й и 2-й групп была сохранена (табл. 8). Так, значение ФВ, рассматриваемой как интегративный показатель глобальной СФ ЛЖ, у обследуемых пациентов, в всех случаях не выходило за рамки ЭхоКГ нормы. Показатели насосной функции ЛЖ (УО, МОК) также были в пределах нормальных значений. Однако следует отметить, что исследуемые показатели СФ миокарда ЛЖ в обеих группах (преимущественно во 2-й группе) имели тенденцию к некоторому их увеличению.
Как видно из представленных в таблице 9 данных, не выявлено также и достоверных различий размеров корня аорты (Ао), ЛП и ПЖ. У больных обеих групп выявлены однонаправленные, в равной степени выраженные, статистически значимо отличающиеся от аналогичных показателей лиц контрольной группы, изменения параметров, характеризующих геометрию ЛЖ. Так отмечено статистически значимое увеличение ММЛЖ в обеих группах по сравнению с массой миокарда здоровых, что отразилось на увеличении ИММЛЖ [123,03 (105,81;132,02); 119,02(102,01;129,40) и 94,50(85,70; 111,50) соответственно (р 0,01)]. При исследовании геометрии ЛЖ у больных обеих групп было выявлено статистически значимое увеличение ТМЖП (р 0,01) и ТЗСЛЖ (р 0,05) в диастолу по сравнению с показателями здоровых лиц, что сочеталось с увеличением ОТС ЛЖ (pi 0,01; р2 0,05).
Выполнено сопоставление основных показателей ультразвукового исследования сердца у пациентов с различными клиническими вариантами псориаза (табл. 10). В целом в 1-й группе концентрическое ремоделирование выявлено у 57 из 75 больных (76%). Анализ результатов ЭхоКГ исследования в подгруппах пациентов, сформированных в зависимости от клинического варианта псориаза, показал, что в прогрессирующую стадию псориаза у 19 (30,2%) из 63 пациентов 1-й и у 9 (25,0%) из 36 человек 2-й группы ИММЛЖ превышал критический уровень. Установлено, что анатомические изменения ЛЖ не всегда сопровождаются нарастанием ММЛЖ, в большинстве случаев происходит изменение только геометрии ЛЖ. В настоящее время наиболее широко используется термин «ремоделирование миокарда» как более широкое понятие, чем собственно ГЛЖ, а ГЛЖ рассматривается как частный случай ремоделирования сердца.
Сохранение сократительной функции миокарда в течение длительного периода у больных псориазом, как и при другой патологии, пе позволяет оперировать этими показателями в диагностике ранних нарушений ССС, что определяет актуальность изучения параметров наполнения ЛЖ.
У 70 из 75 (93,3%) пациентов основной группы значения одного или нескольких временных, скоростных или объемных показателей, характеризующих состояние ДФ ЛЖ, отклонялись от границ принятой нормы. При этом наиболее часто изменения ДФ ЛЖ касались свойства миокарда активно увеличивать длину мышечных волокон.
При сравнительном анализе результатов допплерографии у больных 1-й, 2-й и 3-й групп отмечено перераспределение ТМК в пользу позднего диастолического наполнения, что указывало на нарушение ДФ ЛЖ (табл. 11). Так, в трех группах отмечены однонаправленные и в равной степени выраженные изменения параметров ТМК в сравнении с аналогичными показателями в группе контроля — увеличение показателя А соответственно по группам (р,=0,005, р2=0,032, р3=0,043), А; (pi 0,01, р2 0,01, р3 0,01), уменьшение Е/А и E,/Aj. В среднем между группами эти показатели статистически значимых отличий не имели, но отмечены отличия по показателю ВИР - 106 (86; 114) мс против 100 (78;102) мс в 1-й и 2-й группе соответственно (р=0,041). У пациентов 3-й группы также имелись статистически значимые различия с пациентами 1-й группы (р 0,05). Выявлена прямая корреляционная связь между ВИР и длительностью описторхозной инвазии у пациентов 1-й и 3-й групп (rs=0,48; р 0,05; rs=0,39; р 0,05 соответственно), что подчеркивало значительный вклад данного паразитоза в развитии нарушения активного расслабления ЛЖ.
Анализ показателей ТМК у пациентов в зависимости от клинического варианта течения псориаза показал наиболее выраженные нарушения параметров диастолического наполнения ЛЖ у больных с прогрессирующей стадией, у которых имело место максимальное отклонение от нормы значений переменных, характеризующих активные эластические свойства ЛЖ (табл. 12). У всех больных с прогрессирующей стадией. обнаружены изменения показателей ТМК, свойственные диастолической дисфункции ЛЖ, свидетельствующие о замедлении активного расслабления — увеличении ВИР, тенденцией к снижению Е, снижении Ен и снижении эластичности миокарда ЛЖ - повышение A, Aj, ФПН, снижение отношение Е/А. Однако и в группе больных с стационарной стадией болезни кожи отмечалось нарушение ДФ ЛЖ: у 7 (58,3%) пациентов 1-й (у всех продолжительность сочетанной патологии 5 лет и более) и 5 (35,7%) пациентов 2-й группы. Отмечено наличие корреляционной взаимосвязи между значениями показателей ВИР и ЧСС (гь=0,34; р 0,05), что свидетельствует о взаимосвязи процессов ремоделирования и параметров наполнения ЛЖ.
![Состояние диастолической функции левого желудочка и кардиохронотропной регуляции у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом [Электронный ресурс]](/i/i/4235/180340.png "Состояние диастолической функции левого желудочка и кардиохронотропной регуляции у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом [Электронный ресурс] Суркова Людмила Геннадьевна")
