Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Открытые операции на сердце по поводу коррекции приобретенных пороков широко вошли в клиническую практику. С каждым годом увеличивается число больных, которым производят протезирование одного или нескольких клапанов сердца.
В настоящее время в зарубежных клиниках и кардиологических центрах нашей страны накоплен большой опыт по использованию различных типов искусственных клапанов. Хирургия клапанов сердца постоянно развивается и её дальнейший прогресс во многом определяется разработкой и клиническим внедрением новых, более совершенных клапанных протезов.
Решение проблемы протезирования аортального клапана механическими протезами ещё далеко от идеального. Преимущество механических протезов в их относительной доступности, структурной прочности и простоте имплантации.
Все применяемые протезы каркасного типа имеют определенные гемодинамические недостатки в виде остаточного "протезного" стеноза, четко проявляющегося в отдаленные сроки наблюдения и при малых размерах протеза (Константинов Б.А., 1978; Jin X.Y. et al, 1997; Paulis R. et al., 1998; De Ваш L.H.B.ctal., 1999).
В результате накопления опыта использования различных протезов в течении последних десятилетий стало ясно, что идеального протеза аортального клапана ещё не найдено.
Экспериментальные исследования явились основой для поиска оптимального протеза. Первый человеческий аортальный клапан при аортальной недостаточности имплантировал Gordon Murray в 1956 году.
К настоящему времени создано много видов биологических протезов, основными типами которых по конструкции являются каркасные и
бескаркасные. Так, бескаркасные аортальные аллографты используются для коррекции аортальных пороков уже более 30 лет (O'Brien M.F. et al., 1967).
В 1962 году, первым в клинической практике D. Ross имплантировал аортальный аллографт в аортальную позицию (Ross D.N., 1962). Независимо от него, в том же году, B.G. Barratt-Boyes разработал метод имплантации бескаркасного аортального аллографта в ортотопическую позицию (Barratt-Boyes B.G., 1964).
Первым имплантировал бескаркасный свиной аортальный клапан в аортальную позицию Carpentier в 1965 году.
Как показал многолетний опыт, биопротезы клапанов сердца, изготовленные из аллоаортального и ксеноаортального комплексов, адекватно коррегируют внутрисердечную гемодинамику. При их применении отмечается меньше тромбоэмболических осложнений, даже в условиях исключения применения антикоагулянтной терапии (Angell W.W. et al., 1989; Weinert L. et al., 1996; Abraham T.P. et al., 1997).
Среди биопротезов, бескаркасные криосохраненные аортальные аллографты и ксенографты представляют альтернативный биологический клапанный комплекс, имеющий ряд улучшенных показателей, по сравнению с другими каркасными биологическими и механическими протезами - сниженный риск возникновения раннего протезного эндокардита, отличные гемодинамические характеристики (низкий транспротезный градиент, физиологический чресклапанный кровоток и др.) (David Т.Е. et al., 1998; Westaby S. etal., 1998; BachD.S. etal., 1998).
В НЦ CCX им. A. H. Бакулева в 1990 году была возобновлена работа по исследованию и созданию отечественных бескаркасных аллографтов и ксенографтов. К настоящему времени отработаны методики взятия, стерилизации и консервации биологических клапанов. Однако уже первые операции показали важность как дооперационной эхокардиографической
оценки морфологии клапана и корня аорты, так и оценки функции клапана в различные сроки после операции.
Именно эхокардтгографическое исследование позволяет оценить преимущества того или иного клапана и метода имплантации.
Ультразвуковое исследование включает в себя трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ) и трансэзофагеальную эхокардиографию (ТЭЭ), с использованием цветного допплеровского картирования, импульсного и непрерывного допплера и измерений полученных в М-режиме и В-режиме.
Диссертация является фрагментом комплексной темы "Использование бескаркасных алло- и ксеноаортальных биопротезов в хирургии пороков аортального клапана" (№ государственной регистрации: 01900064411, разрабатываемой в НЦССХ РАМН).
Цель настоящего исследования:
эхокардиографическая оценка результатов использования бескаркасных аллографтов и ксенографтов при протезировании аортального клапана. Задачи исследовании:
1. Оцепить с помощью эхокардиографии функцию аллографтов и
ксенографтов в непосредственном и отдаленном послеоперационном периоде.
-
Изучить влияние бескаркасных графтов на степень гипертрофии левого желудочка.
-
Провести оценку различных эхокардиографических показателей в зависимости от типа графта (аллографт, ксенографт), размера протеза, методики имплантации.
-
Определить эхокардиографические признаки нарушения функции бескаркасных биоклапанов.
Положения выносимые на защиту.
-
После имплантации бескаркасных аллографтов и ксенографтов в проекции аортального клапана, основная роль в оценке функции биопротезов ] различные сроки после операции принадлежит комплексному эхокардаографическому исследованию.
-
Отсутствие у бескаркасных биопротезов манжеты и стоек делает их менее ригидными и они имеют хорошие гемодинамические характеристики. Массг миокарда левого желудочка после имплантации бескаркасных аллографтов v ксенографтов начинает снижаться уже в раннем послеоперационнол; периоде. Величина транспротезного систолического градиента н< бескаркасных биоклапанах свидетельствует о хороших результата> операции, и со временем имеет тенденцию к снижению.
-
Основным видом дисфункции бескаркасных аллографтов являете? аортальная недостаточность, которая связана с нарушением каоптацш створок.
Научная новизна исследования.
В диссертации впервые в стране дана комплексная эхокардиографическая оценка функционирования бескаркасных биоклапанов в аортальной позиции. Работа основана на результатах исследования гемодинамики у 35 пациентов с заменой аортального клапана бескаркасными аллографтами и ксенографтами, при этом использовались все современные методы ультразвукового исследования сердца.
В клинике на основании до-, интра-, и послеоперационного
эхокардиографического анализа результатов операции с применением аортальных
аллографтов и ксенографтов выявлены: изменения внутрисердечной
гемодинамики, степень ремоделирования левого желудочка и
влияние бескаркасных биопротезов на потоковые характеристики
крови в выводном тракте левого желудочка. Впервые были:
-
разработаны критерии диагностики функционирования данной модели биологических протезов в позиции аортального клапана.
-
определены положения дисфункции биоклапана (аллографта), по тішу протезного эндокардита и поздних дегенеративных изменений, что определяет тактику дальнейшего ведения больного.
Научно-практическое значение.
На достаточном клиническом материале и длительных сроках наблюдения дана эхокардиографическая оценка хирургического лечения больных с аортальными пороками при использовании аортальных аллографтов и ксенографтов. В работе впервые комплексно исследованы такие важные показатели гемодинамики как, систолический градиент давления, площадь эффективного отверстия, регресс массы миокарда левого желудочка. Изученная эхокардиографическая семиотика аллографтов и ксенографтов в раннем и
функцию данного вида биопротезов.
Основные положения диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, и могут быть использованы в кардиологических и кардиохирургических центрах.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
-
4-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2000 г.
-
6-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2000 г.
-
5-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2001 г.
-
7-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2001 г.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 15 отечественных и 120 иностранных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 31 рисунком.
