Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска в кардиохирургии (обзор литературы) 10
1.1. Стратификация риска в кардиохирургии 10
1.2. Создание модели EuroSCORE 12
1.3. Аддитивная модель EuroSCORE 14
1.4. Логистическая модель EuroSCORE 16
1.5. Применение системы EuroSCORE 17
1.6. Проблема дилатации левого желудочка при пороках клапанов сердца в современной кардиохирургии 31
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 38
2.1 Клиническая характеристика пациентов 38
2.2. Методы исследования 47
2.3. Статистическая обработка данных 54
2.4. Варианты проведенных оперативных вмешательств 57
Глава 3. Возможности применения системы EuroSCORE у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатацией левого желудочка 62
3.1. Результаты хирургического лечения пациентов с пороками клапанов сердца 62
3.2. Анализ применения системы EuroSCORE 68
3.3. Анализ предикторов госпитальной летальности и осложненного послеоперационного периода 77
3.4. Обсуждение результатов хирургического лечения пациентов с пороками клапанов сердца 84
3.5. Обсуждение возможности применения системы EuroSCORE у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатациеи левого желудочка 88
Заключение 94
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Применение системы EuroSCORE
- Варианты проведенных оперативных вмешательств
- Анализ предикторов госпитальной летальности и осложненного послеоперационного периода
- Обсуждение возможности применения системы EuroSCORE у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатациеи левого желудочка
Введение к работе
Актуальность темы
Наиболее значимым показателем качества выполнения кардиохирургического вмешательства является операционная летальность. Европейская система EuroSCORE позволяет вычислить прогнозируемую операционную летальность на основе объективных факторов риска пациента. Многолетний опыт применения EuroSCORE в кардиохирургии всего мира доказал высокую эффективность этой стратификационной модели.
Результатом развития современной кардиохирургии стала возможность выполнения оперативных вмешательств у пациентов с высоким риском. Проблема дилатационного поражения левого желудочка при патологии клапанов сердца является важной и актуальной. Патологическое ремоделирования миокарда левого желудочка сочетается с высоким риском оперативного вмешательства и оказывает прямое влияние на результаты хирургического лечения. Корректная стратификация риска позволяет снизить летальность и частоту послеоперационных осложнений. Оценка риска у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатацией левого желудочка крайне важна и необходима для планирования тактики лечения и определения показаний к операции. Оценка эффективности применения системы EuroSCORE у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатацией левого желудочка является актуальной и современной задачей.
Цель работы
Цель настоящего исследования состояла в оценке эффективности применения логистической системы EuroSCORE у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатацией левого желудочка.
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ операционного риска по системе EuroSCORE в группах пациентов с дилатированными и с сохранными размерами левого желудочка при пороках клапанов сердца.
Изучить госпитальную летальность в группах пациентов с дилатированными и с сохранными размерами левого желудочка при пороках клапанов сердца.
Определить влияние дилатации и низкой фракции выброса левого желудочка на госпитальную летальность и осложнения в раннем послеоперационном периоде после коррекции пороков клапанов сердца.
Определить возможность применения и оценить эффективность системы EuroSCORE для прогноза госпитальной летальности и осложненного послеоперационного периода у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатацией левого желудочка.
Научная новизна
Несмотря на широту применения модели EuroSCORE в кардиохирургии, до настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе не проводился анализ применения данной стратификационной системы у пациентов с дилатационным поражением левого желудочка при пороках клапанов сердца. Настоящая работа является первым в отечественной литературе обобщающим научным исследованием, посвященным изучению оценки операционного риска у пациентов как с дилатированными, так и нормальными размерами левого желудочка, перенесших хирургическую коррекцию клапанной патологии.
Практическая ценность исследования
Стратификация риска имеет большое практическое значение в современной кардиохирургии. Система EuroSCORE дает возможность определить операционный риск по универсальным и объективным параметрам и проводить анализ результатов хирургического лечения. Кроме того, прогнозируемый операционный риск должен обсуждаться с пациентами во время оформления информированного согласия на операцию. Оценка риска также важна для планирования тактики лечения и медицинского обеспечения пациентов в рамках медицинского страхования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Учреждения Российской Академии медицинских наук «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН». Результаты настоящего исследования, основные положения и выводы диссертационной работы могут быть основой для дальнейшего клинического анализа и обоснования наиболее рациональной тактики ведения пациентов, госпитализированных для хирургической коррекции клапанных пороков. Стратификационная система EuroSCORE может использоваться в медицинских учреждениях РФ и стран СНГ, специализирующихся на выполнении операций по коррекции клапанной патологии у взрослых. Материалы диссертации могут быть включены в учебные программы медицинских высших учебных заведений и факультетов усовершенствования врачей.
Положения, выносимые на защиту
1. Хирургия пороков клапанов сердца у пациентов с дилатацией левого желудочка показывает хорошие непосредственные результаты.
Сочетание увеличенных размеров и сниженной сократительной функции левого желудочка, являющееся критерием патологического ремоделирования миокарда, является прогностически неблагоприятным в плане риска развития послеоперационных осложнений и госпитальной летальности после хирургической коррекции пороков клапанов сердца.
Логистическая система EuroSCORE может применяться для прогноза госпитальной летальность у пациентов с пороками клапанов сердца как с нормальным, так и дилатированным левым желудочком.
Логистическая система EuroSCORE может применяться для стратификации риска осложненного послеоперационный периода при пороках клапанов сердца у пациентов как с нормальными размерами левого желудочка, так и при его дилатации.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе две статьи в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Апробация диссертации
Результаты исследований доложены на четырнадцатом (2008), пятнадцатом (2009), шестнадцатом (2010) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов; тринадцатой (2009), четырнадцатой (2010) ежегодной сессиях Учреждения Российской Академии медицинских наук «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН». Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику Учреждения Российской Академии медицинских наук «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН». Их можно рекомендовать для клинического
применения в кардиохирургических и кардиологических центрах страны.
Диссертации была апробирована 29 декабря 2010 года на объединенной конференции отделения реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий, отделения реконструктивной хирургии и корня аорты, отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения кардиологии приобретенных пороков сердца, отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отдела патологической анатомии Учреждения Российской Академии медицинских наук «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН» от 29 декабря 2010 года.
Структура и объем работы
Применение системы EuroSCORE
Официально шкала EuroSCORE была представлена в 1998 г. на съезде Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов. Сейчас EuroSCORE широко применяется в клиниках всего мира.
В виду широкого национально-эпидемиологического разнообразия взрослого населения Европы вопрос об эффективности единой системы EuroSCORE для оценки качества кардиохирургической помощи поднимался многими клиницистами. Было изучено , 18676 пациентов в шести национальных группах следующих стран: Германия, Великобритания, Испания, Финляндия, Франция и Италия (среднее количество пациентов в группах - 3113 (от 1266 (Финляндия) до 4507 (Франция)). При сравнении этих групп достоверных различий по показателю EuroSCORE и фактической летальности получено не было (площадь под ROC-кривой равнялась 0,81 в Германии), 0,79 в Великобритании, 0,74 в Испании, 0,87 в Финляндии, 0,82 во Франции и« 0,82 в Италии), из чего был сделан вывод о том, что система EuroSCORE, разработанная на основе объединенной европейской базы данных, позволяет эффективно оценить прогнозируемую госпитальную летальность у пациентов различных национальных групп и может использоваться практикующими врачами и научными сотрудниками для улучшения качества кардиохирургической помощи, а также для проведения сравнения результатов хирургического лечения взрослых пациентов различных стран Европы [50].
В 2002 г. были опубликованы результаты крупномасштабного исследования, в которое вошли более 400 тысяч кардиохирургических пациентов из Северной Америки. В 65% случаях выполнялось изолированное аорто-коронарное шунтирование, в 35% - коррекция патологии1 клапанов сердца. Прогнозируемая и реальная операционные летальности (изучалась госпитальная и 30-дневная летальность) были фактически идентичными: 3,994% и 3,992%, соответственно, в 1998/1999 гг. и равными 4,156% в 1995 г., площадь под ROC-кривой составила 0,75. Был сделан вывод о том, что, несмотря на значимую демографическую разницу между Европой и Северной Америкой, EuroSCORE одинаково эффективен и достоверен по обе стороны Атлантического Океана и рекомендуется для применения в качестве простой стратификационной системы для оценки операционного риска [42].
Однако исследователи из Австралии, проанализировав пациентов, входящих в базу данных Австралийского общества кардиоторакальных хирургов (8331 пациент), обнаружили, что прогноз операционного риска по EuroSCORE у этих больных был неточным. Летальность в общей группе составила 3,2%, а в группе пациентов, перенесших изолированное аорто-коронарное шунтирование, 2,0%. Оценка риска по EuroSCORE была выше: в общей группе аддитивный показатель равнялся 5,31%, логистический -8,76%, в группе с аорто-коронарным шунтированием: аддитивный - 4,25%, логистический - 6,19% ). Из чего был сделан вывод о том, что данная оценочная система не подходит для применения в Австралии [68].
Исследователи из Японии обнаружили высокую точность прогноза госпитальной летальности, изучив применение аддитивной модели EuroSCORE у 803 пациентов, перенесших открытые операции на сердце или грудной аорте [31].
G.Shanmugam и его коллеги в 2005 г. провели сравнение аддитивного и логистического EuroSCORE у 6535 пациентов. Общая фактическая летальность составила 2,95%, прогнозируемая - 4,1% у аддитивного EuroSCORE и 5,2% у логистического EuroSCORE. Фактическая летальность равнялась 0,6% в группе низкого риска (аддитивный EuroSCORE 1-2), 2,1% в группе среднего риска (аддитивный EuroSCORE 3-5) и 7,0% в группе высокого риска (аддитивный EuroSCORE 6 и более). Фактическая летальность резко возрастала при прогнозируемом риске в 8-10%. Площадь под ROC-кривой составила 0,749 для аддитивного EuroSCORE и 0,746 для логистического EuroSCORE. В случае низкого риска обе модели незначительно переоценивали летальность, причем логистический EuroSCORE был более точен. При значениях показателя EuroSCORE 10-20 аддитивный вариант системы недооценивал летальность, а логистический -переоценивал ее. Обе модели давали неточный прогноз в случае высокого риска [59].
В 2001 г. исследовательская группа EuroSCORE опубликовала результаты исследования по применению своей модели у пациентов с пороками клапанов сердца. Было изучено 5672 пациента, перенесших хирургическую коррекцию клапанной патологии с ИК в 128 европейских центрах. В наибольшем числе случаев был диагностирован» аортальный стеноз - 47,6%, митральный порок был выявлен в 42% случаев. У 21% пациентов выполнялось сочетанное коронарное шунтирование. Госпитальная летальность составила 6,1%. Эффективность прогноза системы EuroSCORE была признана хорошей - площадь под ROC-кривой равнялась 0,75 [52].
Кроме того, в 2009 году было проведено исследование по оценке эффективности системы EuroSCORE у пациентов, перенесших протезирование аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием. Аддитивная и логистическая модели применялись для госпитальной летальности и отдаленной летальности в сроки до 6 лет (средний период наблюдения составил 2,2±1,7 лет) у 233 пациентов: При разделении пациентов на группы риска конечные точки были выбраны произольно, чтобы получить 3 равных по численности группы больных. Аддитивный показатель EuroSCORE составил в среднем 8,77±3,16%, логистический показатель EuroSCORE - 16,1±13,9%. Госпитальная летальность составила 9,44%. Площадь под ROC-кривой составила 0,76 для аддитивной модели и 0,75 для логистической. Показатели аддитивного и логистического EuroSCORE не отличались значимо от фактической летальности как в общей группе пациентов, так и в группе больных высокого риска. Однако аддитивный EuroSCORE переоценивал риск госпитальной летальности в группе пациентов низкого риска и недооценивал его в группе больных высокого риска, в то время как логистический EuroSCORE более точно прогнозировал летальность во всех группах, но переоценивал риск в группе пациентов высокого риска. Прогноз летальности в отдаленные сроки был признан достаточно точным только для аддитивной модели EuroSCORE [33]. В 2010 году были опубликованы данные мета-анализа по применению системы EuroSCORE у пациентов с хирургической коррекцией патологии клапанов на основе 12 исследований (26621 пациент). Госпитальная летальность составила 4,7%. Среднее значение площади под ROC-кривой -0,73 [47].
В 2000 г. было проведено ретроспективное исследование по применению модели EuroSCORE у 4592 пациентов, перенесших открытые операции на сердце. EuroSCORE показал хорошие результаты в плане прогноза летальности и осложнений: площадь под ROC-кривой составила 0,77 для летальности, 0,74 для осложнений и 0,79 для пребывания в отделении реанимации более 2 суток [49].
Ioannis К. Toumpoulisab и его коллеги в 2005 г. опубликовали результаты проспективного исследования по применению EuroSCORE у 5051 пациента, перенесших открытые операции на сердце (изолированное (74,4%) и комбинированное (11,1%) аорто-коронарное шунтирование, коррекция клапанной патологии (12,0%) и вмешательство на грудной аорте). Аддитивный и логистический EuroSCORE рассчитывали для і прогноза госпитальной летальности, летальности в течение " 3 месяцев, пролонгированной госпитализации (более 12 дней) и послеоперационных осложнений (нарушение мозгового кровообращения во время операции и в течение 24 часов после нее, инфаркт миокарда, глубокая раневая инфекция грудной клетки, реоперация в связи с кровотечением, сепсис и/или эндокардит, желудочно-кишечные осложнения, послеоперационная почечная недостаточность или дыхательная недостаточность).
Варианты проведенных оперативных вмешательств
Хирургическая коррекция пороков клапанов сердца у всех 1018 пациентов выполнялась в условиях ИК. Доступ к сердцу осуществлялся путем срединной стернотомии. Для подключения к аппарату ИК канюлировались аорта и полые вены. В случаях с аневризмой восходящей аорты канюлировалась бедренная артерия. Умеренная системная гипотермия обеспечивает дополнительную защиту миокарда. После фибрилляции сердца на аорту накладывался зажим и вводился кардиоплегический раствор. Защита миокарда в большинстве случав осуществлялась с помощью холодовой кардиоплегии р-ром «Custodiol» (Dr. Franz Kohler Chemie, GmBH). Альтернативными вариантами являлись кровяная кардиоплегия раствором Бакберга (Dr. Franz Kohler Chemie, GmBH) и кардиоплегия гиперкалиемическим раствором №3 (Г.И. Цукерман, 1979 г.).
Коррекция митрального порока была выполнена 700 (68,8%) пациентам. В большинстве случаев выполнялось протезирование МК: 545 (53,5%) пациентам были имплантированы механические протезы и семи (0,7%) - биологические. В связи с дисфункцией протеза 22 (2,2%) пациентам выполнялось репротезирование МК: были имплантированы 21 (2,1%) механический и один (0,1%) биологический протезы.
Части пациентов выполняли реконструктивные вмешательства на МК: аннулопластика на опорном кольце - 92 (9,0%) больным, митральная комиссуротомия - двум (0,2%) больным, многокомпонентная реконструкция с четырехугольной резекцией задней митральной створки - 58 (5,7%) больным, резекция вторичных хорд - 16- (1,6%), аннулопластика МК по Alfiery - 27 (2,7%), аннулопластика МК по Wooler - 13 (1,3%) больным.
При аортальных пороках подавляющему числу пациентов выполнялось протезирование АК: 507 (49,8%) пациентам имплантировали механические протезы и восьми (0,8%) - биологические протезы. В 22 (2,2%) случаях проводили репротезирование АК механическим протезом и только в одном (0,1%) случае - биологическое репротезирование. Пластика АК была выполнена 17 (1,7%) пациентам.
Операция Manouguian-Seybold-Epting проводилась в 12 (1,2%) случаях. У 11 (1,1%) пациентов было выполнено протезирование восходящего отдела аорты клапаносодержащим кондуитом (операция Bentall-de Bono). Операцию David перенесли три/ пациента (0,3%). Миоэктомия по Morrow была выполнена 17 (1,7%) больным. Окутывание аорты осуществлялось 77 (7,6%) пациентам с выраженным расширением восходящего отдела аорты. У пяти (0,5%) пациентов была выполнена пластика стенки аорты ксеноперикардиальной заплатой.
При выраженной дилатации ЛЖ у 14 (1,4%) пациентов петлей ePTFE сближались папиллярные мышцы.
Ряду пациентов выполнялась коррекция трикуспидальнои патологии. В 24 (2,4%) случаях провели биопротезирование ТК. Аннулопластика ТК по de Vega выполнялась в 395 (38,8%) случаях, по Boyd - в 32 (3,1%) случаях и по Alfiery - в одном (0,1%) случае. При значимой относительной трикуспидальнои недостаточности осуществлялась аннулопластика на опорном кольце (59; 5,8%). У 67 (6,7%) пациентов в связи с тромбозом предсердий выполнялась тромбоэктомия, у пяти (0,5%) - пластика стенки правого предсердия ксеноперикардиальной заплатой.
В 108 (10,6%) случаях осуществлялась коррекция сопутствующей коронарной патологии: АКШ было выполнено 94 (9,2%) пациентам и МКШ -57 (5,6%).
Проведенные вмешательства представлены в табл.6 и на рис.10.
Анализ предикторов госпитальной летальности и осложненного послеоперационного периода
В качестве предикторов летальности и осложнений раннего послеоперационного периода нами были рассмотрены ИКДР, ИКДО и ФВ ЛЖ. Эти дооперационные эхокардиографические показатели были рассмотрены в связи с предполагаемым влиянием их на раннюю послеоперационную летальность и осложнения.
При анализе влияния ИКДР ЛЖ на результаты хирургического лечения методом логистической регрессии статистически значимой связи выявлено не было. Пациенты с дилатацией ЛЖ и нормальными размерами ЛЖ достоверно не различались по уровню летальности (р=0,734) и частоте осложнений в раннем послеоперационном периоде (р=0,775) (табл. 16, 17).
При исследовании общей группы пациентов значимой связи между ИКДО ЛЖ и результатами хирургического лечения также обнаружено не было. Исследуемая и контрольная группы были статистически неразличимы по уровню осложнений (р=0,161) и летальности (р=0,171) (табл.8, 10).
При изучении общей группы пациентов с помощью метода логистической регрессии было показано, что ИКДО ЛЖ не влиял на летальность (р=0,173) и осложнения в раннем послеоперационном периоде (р=0,188) (табл.18, 19).
Нами была проанализирована взаимосвязь результатов хирургического лечения и сократительной функции ЛЖ. При рассмотрении общей группы была выявлена значимая связь между результатами операций и ФВ ЛЖ. У пациентов со снижением сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ 50%) уровень летальности (р 0,001) и осложнений (р=0,005) был значимо выше (табл.20, 21).
Кроме того, при рассмотрении общей группы пациентов методом логистической регрессии было показано, что ФВ ЛЖ является достоверным предиктором летальности (р 0,001) и осложнений в раннем послеоперационном периоде (р 0,001) (табл.22, 23).
В группе пациентов с дилатационным поражением ЛЖ изучалась частота осложнений в зависимости от ФВ ЛЖ. Значимой разницы в количестве осложнений у пациентов с сохранной и сниженной сократительной функцией ЛЖ выявлено не было (р=0,162) (табл.25).
Мы изучили случаи осложненного послеоперационного периода у пациентов с дилатацией ЛЖ и проанализировали летальность у этих больных в зависимости от ФВ ЛЖ. Оказалось, что у пациентов с ФВ ЛЖ 50% осложнения в 40,9% случаев привели к смерти пациентов, в то время как при ФВ ЛЖ 50% лишь у 20,0% пациентов осложнения привели к летальному исходу (табл.26). Летальность была статистически неразличима в этих группах пациентов (р=0,064), однако прослеживается тенденция к преобладанию фатальных осложнений у пациентов с дилатацией и сниженной ФВ ЛЖ.
Все выжившие пациенты выписались из стационара в удовлетворительном состоянии. У них отсутствовали жалобы, с которыми они поступали в клинику, повысилась толерантность к нагрузке и они отмечали улучшение самочувствия.
Обсуждение возможности применения системы EuroSCORE у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатациеи левого желудочка
Система EuroSCORE создавалась на основе анализа факторов риска 19030 пациентов, при этом хирургическая коррекция клапанной патологии проводилась только в 29,4% случаев. В нашей работе мы изучали применение модели EuroSCORE у пациентов с пороками клапанов сердца. При вычислении логистического показателя EuroSCORE были получены следующие значения: 5,1±6,1% в общей группе пациентов, 5,9±б,8% в группе больных с дилатированным ЛЖ и 4,8±5,8% в группе пациентов с нормальными размерами ЛЖ, что соответствует данным зарубежной литературы, где логистический показатель EuroSCORE у пациентов с пороками клапанов сердца варьирует от 6,1 до 16,1% [15, 33, 47, 52].
В мировой литературе приведены данные анализа применения модели EuroSCORE у пациентов с пороками клапанов сердца - большинство опубликованные работ свидетельствует об эффективности прогноза госпитальной летальности.
Исследовательская группа EuroSCORE провела анализ применения своей модели у 5672 пациентов, перенесших хирургическую коррекцию клапанной патологии с ИК. Эффективность прогноза госпитальной летальности была признана хорошей - площадь под ROC-кривой равнялась 0,75. [52].
Menno van Gameren и его коллеги получили аналогичные результаты: площадь под ROC-кривой в группе пациентов с изолированной коррекцией клапанной патологии (п=904) составила 0,76, в группе пациентов с хирургией клапанов сердца и сочетанным коронарным шунтированием (п=395) -0,720 [15].
В 2009 году было проведено исследование по оценке эффективности системы EuroSCORE у 233 пациентов, перенесших протезирование аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием. Логистический показатель EuroSCORE равнялся в среднем 16,1±13,9%. Госпитальная летальность составила 9,44%. Площадь под ROC-кривой составила 0,75 [33]. Кроме того, в 2010 году были опубликованы данные мета-анализа по применению системы EuroSCORE у пациентов с хирургической коррекцией патологии клапанов. Были изучено 12 исследований, включающих 26621 пациента. Госпитальная летальность составила 4,7%. Среднее1 значение площади под ROC-кривой - 0,730 [47].
В нашем исследовании при анализе фактической и прогнозируемой госпитальной летальности в группе пациентов с дилатацией ЛЖ площадь под ROC-кривой составила 0,685, в группе пациентов с нормальными размерами ЛЖ — 0,722, что говорит об удовлетворительном качестве прогноза модели EuroSCORE, хотя эти результаты несколько ниже аналогичных показателей в работах зарубежных авторов. Кроме того, можно сделать вывод о сопоставимой эффективности системы EuroSCORE в плане прогноза госпитальной летальности как при дилатированных, так и при нормальных размерах ЛЖ у пациентов с пороками клапанов сердца.
Критерий согласия Хосмера-Лемешова показал приемлемую калибровку модели EuroSCORE как в группе пациентов с дилатацией ЛЖ (р=0,109), так и в контрольной группе пациентов (р=0,106). При стратификации пациентов с дилатированными и нормальными размерами ЛЖ на группы высокого, среднего и низкого риска тест Хосмера-Лемешова подтвердил приемлемую калибровку модели EuroSCORE и высокую точность прогноза госпитальной летальности во всех группах риска (р 0,05).
Несмотря на то, что модель EuroSCORE создавалась для прогноза операционной летальности, ряд исследований исследований показал, что она может применяться для стратификации риска осложненного послеоперационного периода [16, 18, 24, 35, 49, 63].
В Финляндии T.S. Kurki с коллегами изучил возможность применения EuroSCORE для стратификации послеоперационных осложнений у 1132 пациентов, перенесших АКШ. Проводился анализ следующих осложнений: кровотечение или острая сердечная недостаточность, потребовавшая реоперации; пневмония; острое нарушение мозгового кровообращения; острый инфаркт миокарда; острая сердечная недостаточность, потребовавшая внутриаортальной баллонной контрпульсации; искусственная вентиляция легких более 36 часов; пребывание в отделении реанимации более трех суток; острая почечная недостаточность, потребовавшая проведения гемодиализа; нарушения ритма сердца: фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, асистолия; медиастинит и поверхностная раневая инфекция грудной клетки или нижних конечностей. Послеоперационные осложнения возникли в 23,6% случаев. Площадь под ROC-кривой для послеоперационных осложнений составила 0,694. [35].
Otto Pitkanena и его коллеги провели работу по оценке применения системы EuroSCORE у 4592 кардиохирургических пациентов. Было выделено две группы пациентов: I - больные, обследованные ретроспективно, и II -пациенты, обследованные проспективно. Частота осложнений в I группе составила 22%, во II - 18%. При анализе послеоперационных осложнений площадь под ROC-кривой составила 0,74 [49].
Ioannis К. Toumpoulisab и его коллеги обследовали группу из 5051 пациента, перенесших открытые операции на сердце (в 12% случаев — хирургическую коррекцию клапанной патологии). У 16,1% пациентов возникли послеоперационные осложнения. При анализе случаев почечной недостаточности площадь под ROC-кривой составила 0,79, сепсиса и/или эндокардита - 0,74, дыхательной недостаточности — 0,71. Однако было показано, что прогноз таких осложнений, как острое нарушение мозгового кровообращения, послеоперационный инфаркт миокарда, глубокая раневая инфекция, гастроинтестинальные осложнения и реоперация из-за кровотечения, оказался неудовлетворительным [63]. Hitoshi Hirose и его коллеги провели исследование, в которое вошли 1552 пациента, перенесших изолированное аорто-коронарное шунтирование в Японии. Была выявлена, позитивная- корреляционная связь между показателем EuroSCORE и следующими послеоперационными осложнениями: сердечная недостаточность, потребовавшая инотропной поддержки более пяти дней; глубокая раневая инфекция; медиастинит; пневмония; почечная недостаточность, потребовавшая проведения гемодиализа; острое нарушение мозгового кровообращения, подтвержденное компьютерной томографией; нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков, пароксизмальная желудочковая тахикардия; брадикардия, потребовавшая имплантации электрокардиостимулятора); эмболия в систему легочной артерии; дыхательная недостаточность, приведшая к пролонгированной искусственной вентиляции легких; реинтубация или трахеостомия; сепсис; острая окклюзия шунта (г 0,6). Корреляция между EuroSCORE и послеоперационным Q-инфарктом миокарда (г=0,033) и возникновением кровотечения, приведшего к реоперации (г=0,526), оказалась неадекватной. Авторами был сделан вывод о том, что данная стратификационная система может использоваться для прогноза не только летальности, но и послеоперационных осложнений у пациентов с патологией коронарных артерий [24].
Итак, по данные зарубежной литературы указывают на достаточно высокую эффективность системы EuroSCORE для стратификации риска осложненного послеоперационного периода. В нашей работе модель EuroSCORE также продемонстрировала эффективность прогноза осложнений: при анализе группы пациентов с дилатацией ЛЖ площадь под ROC-кривой составила 0,653, что говорит об удовлетворительной прогностической силе стратификационной системы. Аналогичное значение площади под ROC-кривой было получено при изучении группы пациентов с нормальными размерами ЛЖ - 0,684. При этом тест Хосмера-Лемешова показал приемлемую калибровку модели как в группе больных с дилатированным ЛЖ (р=0,352), так и в контрольной группе пациентов (р=0,117). Кроме того, при стратификации пациентов с дилатацией и нормальными размерами ЛЖ на группы высокого, среднего и низкого риска критерий Хосмера-Лемешова подтвердил приемлемую калибровку модели EuroSCORE и высокую точность прогноза осложнений во всех группах риска (Р 0,05).
Полученные данные говорят о возможности применения системы EuroSCORE для прогноза госпитальной летальности и осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов как с дилатированным, так и сохранным ЛЖ при пороках клапанов сердца.
