Введение к работе
Актуальность проблемы:
Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма. По мере старения населения вероятность возникновения ФП возрастает по данным Фрамингемского исследования . В 50-59 лет она встречается в 0,5% случаев, у лиц старше 65 лет-от 1-2% до 5% случаев, а в возрасте 80-89 лет- почти в 9% случаев [Brand F.N.,at al.,1985, Но K.K.at.al.,1993, Falk R.N., 1995, Rubart M.Zipes D.P.,2001]. Пароксизмальная и постоянная формы ФП регистрируются поровну. Следует отметить, что у больных с нарушениями сердечного ритма ФП является наиболее частым поводом для госпитализации. Так из всех пациентов, госпитализированных с аритмиями, пациенты с ФП составляют 34,5% [Bialy D, LehmannM, 1992].
По данным литературы известно, что наиболее грозным осложнением ФП являются тромбоэмболические осложнения. Степень риска развития тромбоэмболических осложнений определяется возрастом, наличием системных эмболии или нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, артериальной гипертонией, дисфункцией левого желудочка, сердечной недостаточностью, наличием митрального порока сердца или искусственных клапанов сердца. ФП является причиной инсульта у 1,5% лиц в возрасте 50-59 лет и у 23,5% лиц в возрасте 80-89 лет. В течение последних лет в ряде рандомизированных исследований показано, что риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и особенно инсульта может быть уменьшен с помощью антикоагулянтпой и антиагрегантной терапии. Профилактический прием антикоагулянтов непрямого действия (АНД) сокращает риск инсульта и смерти соответственно на 68% и 33% [Т.В.Козлова, 2003г.]. Эффективная степень антикоагуляции определяется достижением равновесия между профилактикой инсульта и недопущением геморрагических осложнений.
При продолжительном приеме АНД необходимы постоянный контроль, оценка эффективности действия и коррекция терапевтической дозы лекарства. В настоящее время общепринятым в мире методом контроля АНД является
определение международного нормализованного отношения (MHO) и протромбинового индекса (ПИ). Хорошо известны показания к применению АНД, схемы назначений, принципы контроля за эффективностью лечения и возникающие осложнения от передозировки или недостаточных доз препаратов. Тем не менее, в клинической практике часто приходится сталкиваться с неадекватным применением АНД [Грибаускас П.С.2002г.]. Несмотря на то, что эффективность варфарина при ФП доказана во многих исследованиях, антитромботическая терапия, назначаемая в реальной клинической практике, в том числе российской, часто далека от рекомендуемой. Причины неадекватной антикоагулянтной терапии изучены недостаточно и данные исследователей противоречивы.
Учитывая тяжесть осложнений неадекватной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у больных с ФП предполагаемое научное исследование представляется крайне актуальным.
Цель исследования: проанализировать антитромботическую терапию у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, проводимую в реальной клинической практике, и разработать пути ее оптимизации
Задачи исследования:
1. изучить факторы, определяющие выбор антитромботической терапии у
больных с постоянной формой ФП
выявить категории пациентов с постоянной формой ФП, не приверженных к антитромботической терапии
определить основные причины отмены варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.
исследовать факторы, определяющие изменения антитромботической терапии, в том числе на основании анкетирования врачей стационарного и амбулаторного звена наблюдения.
Научная новизна В настоящем исследовании впервые проведен анализ соответствия проводимой в клинической практике антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у больных с постоянной формой ФП российским и международным рекомендациям. Впервые
выявлены наиболее часто встречающиеся причины нерациональной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, а также выделены группы больных, не приверженных к антитромботической терапии.
Практическая значимость
В результате исследования установлено, что факторами, определяющими выбор антитромботической терапии для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий являются наличие искусственного клапана сердца, перенесенный ранее ишемический инсульт, а также высокий балл по шкале CHADS2.
Больные с ФП старше 75 лет требуют более тщательного активного наблюдения и контроля MHO с целью уменьшения риска ТЭО и геморрагических осложнений.
При анализе антикоагулянтной терапии у больных с искусственными клапанами сердца установлено, что мотивированность больного и врача являются важнейшим условием адекватной терапии АНД.
По данным проведенного исследования и результатам анкетирования врачей стационаров и поликлиник, установлено, что основными причинами отказа от антикоагулянтной терапии или ее отмены являются трудности контроля MHO и геморрагические осложнения.
Полученные результаты позволяют наметить пути оптимизации антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий с целью снижения риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Факторами, определяющими выбор варфарина для профилактики ТЭО у
больных с ФП являются перенесенный ишемический инсульт, наличие
искусственного клапана сердца, высокий балл по шкале CADS 2.
2. Приверженность к лечению является важнейшим условием адекватной
антикоагулянтной терапии.
3. Мотивированность больного и врача влияют на приверженность к
антикоагулянтной терапии.
Внедрение в практику. Практические рекомендации, предложенные в диссертации применяются в Факультетской терапевтической клинике им.В.Н.Виноградова и клинике Кардиологии при обследовании и лечении больных с ФП и подборе антикоагулянтнгой терапии. Публикации
По теме диссертации опубликовано б печатных работ. 2 публикации представлены в издании, включенном в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007г.), VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург! 2008г.).
Апробация состоялась 14 апреля 2009 года на заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета совместно с кафедрой профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.
Структура и объем диссертации
