Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10-53
I.1 Эпидемиология ХСН .10-12
I.2 Факторы, влияющие на прогноз больных ХСН 12-18
I.2.1 Влияние уровня артериального давления на прогноз больных с ХСН 18-29
I.3 Суточное мониторирование артериального давления .29-43
1.3.1 Исторические этапы создания неинвазивных методов измерения артериального давления 29-30
1.3.2 Методы неинвазивного мониторирования АД .30-31
1.3.3 Показатели СМАД .31-43
I.4 Суточный ритм АД у больных c ХСН 43-52
I.5 Заключение 53
Глава II. Материалы и методы исследования 54-61
II.1. Методы исследования 56-59
II.2. Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование .60-61
Глава III. Результаты исследования .62-122
III.1 Наличие артериальной гипертензии у больных, включенных в исследовании 62-63
III.2 Особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН 63-70
III.3 Влияние величины ФВ ЛЖ на суточный профиль АД у больных с ХСН .71-76
III.4 Влияние этиологии ХСН на суточный профиль АД у больных с ХСН .77-80
III.5 Влияние тяжести ХСН (ФК ХСН) на суточный профиль АД у больных с ХСН .80-84
III.6 Влияние наличия АГ на суточный профиль АД у больных с ХСН 84-92
III.7 Корреляционный анализ по методу Спирмана 92
III.8 Факторы, влияющие на смертность больных с лёгкой и умеренной ХСН .93-122
III.8.1 Сравнение характеристик выживших и умерших пациентов .93-96
III.8.2 Результаты однофакторного анализа в модели пропорционального риска Кокса 96-117
III.8.3 Результаты многофакторного анализа .118-122
Глава IV. Обсуждение .123-145
Выводы 146-147
Практические рекомендации 148
Список литературы 149-165
Приложение 1 Прогностические факторы при СН .166
Приложение 2 Классификация хронической сердечной недостаточности ОССН (2002г) .167
Приложение 3 Параметры физической активности у больных с различными ФК ХСН .168
- Факторы, влияющие на прогноз больных ХСН
- Исторические этапы создания неинвазивных методов измерения артериального давления
- Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование
- Особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН
Введение к работе
Актуальность исследования
На сегодняшний день ХСН является одной из наиболее распространенных причин заболеваемости и смертности как в большинстве стран мира, так и в России. По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в РФ (ЭПОХА-ХСН, ЭПОХА-О-ХСН), распространенность ХСН I-IVФК в РФ составила 7% случаев, это более 7 млн. человек [Беленков Ю.Н., Фомин И.В. Мареев В.Ю 2003].
В связи с высокой частотой встречаемости данной патологии, плохим прогнозом (даже при оптимальном лечении годичная смертность – 12%, а трехгодичная – 36%) [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.,2008] и низким качеством жизни, поиск предикторов неблагоприятного течения заболевания и выявление пациентов с высоким риском смерти остается актуальной проблемой.
Данные многочисленных исследований практически не оставляют сомнений в том, что более низкий уровень АД (наряду с тяжестью ХСН, нарушением сократительной функций ЛЖ и отсутствием адекватного лечения нейрогормональными модуляторами) ассоциируется с повышением смертности у больных c ХСН [Lee TT, 2006; Vinay Thohan, 2009; Anand IS, 2008; Gheorghiade M, 2006; Metra M, 2005]. При этом негативное влияние гипотонии на прогноз больных при сниженной ФВ ЛЖ, не зависит от этиологии ХСН и других факторов риска [Rouleau JL, 2004; Lilian Grigorian-Shamagian, 2008; Ghali JK, 1992; Canesin MF, 2002]. Возникает вопрос: можно ли выявить «опасный» уровень снижения АД у больных с ХСН как предиктора плохого прогноза, и какие методы необходимо для этого использовать?
С одной стороны, нейрогормональный дисбаланс, нарушения вегетативной нервной системы и барорефлекторной регуляции могут быть причиной нарушения суточного ритма АД у больных с ХСН, с другой стороны, наиболее эффективные лекарственные средства лечения декомпенсации (ИАПФ и БАБ) имеют в основе своего действия снижение АД [Cohn J.N, 1999; MERIT-HF Study Group, 1999; Solomon S, 2004]. Связь низкого АД и плохого прогноза больных с ХСН подтверждена в крупнейших эпидемиологических исследованиях, но не детализирована[Cowie M.R, 2002; Ho K.K, 1993]. Поэтому тщательный анализ влияния не только уровня офисного АД, но и изменений его суточного профиля на прогноз больных с ХСН имеет большое значение. С этой точки зрения, метод суточного мониторирования АД, широко используемый в клинической практике у больных с АГ, позволяет изучить суточный ритм АД, показатель индекса времени гипотонии и, главное, суточную вариабельность АД, отражающую характер нейрогормонального дисбаланса.
Несмотря на большую клинико-прогностическую значимость нарушении суточного ритма АД у больных с АГ [А.Н. Рогаза, Е.В. Ощепкова, Е.В. Цагареишвили, Ш.Б. Гориева,2007, Fratolla A,1993], в доступной нам литературе имеется ограниченное количество данных о характере суточного ритма АД у больных с ХСН. Результаты же, полученные в этих исследованиях не однозначны и в ряде случаев противоречивы. У больных ХСН описывается как измененный, так и сохраненный суточный профиль АД, при этом в разных исследованиях определялись разные суточные ритмы АД, в различных по тяжести заболевания группах больных ХСН.
Таким образом, суточный профиль АД у больных ХСН с сохранной и сниженной систолической функцией ЛЖ требует дальнейшего изучения, в том числе для стратификации риска и определения прогноза при ХСН, в связи, с чем представляется интересным изучение данного вопроса при помощи метода СМАД.
Цель исследования
Изучить особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН II-IIIФК (по классификации ОССН) различной этиологии (ИБС, ДКМП, декомпенсированное гипертоническое сердце) c сохранной (ФВ>45%) и со сниженной (ФВ<40%) систолической функцией левого желудочка, установить их значимость для 5-летнего прогноза больных с ХСН.
Задачи исследования
-
Оценить значимость метода СМАД для выявления АГ у больных с ХСН.
-
Выявить особенности показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) у больных c ХСН II-IIIФК при сохранной и сниженной систолической функции ЛЖ.
-
Изучить особенности показателей суточного профиля артериального давления у больных c ХСН II-IIIФК различной этиологии.
-
Выявить особенности суточного профиля АД у больных с ХСН при наличии АГ/или АГ в анамнезе.
-
Изучить взаимосвязь показателей суточного профиля АД с тяжестью ХСН, показателями систолической функции ЛЖ.
-
Оценить влияние показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) на прогноз больных ХСН при пятилетнем проспективном наблюдении.
Научная новизна
В настоящем исследовании, впервые дана подробная характеристика суточного профиля АД у больных с ХСН. Выявлено, что наличие ХСН нивелирует влияние других факторов, таких как тяжесть симптомов (II или III ФК), величина ФВ ЛЖ, характер проводимой терапии на характеристики СМАД. Впервые предложен критерий «пониженной» вариабельности АД.
Показано, что низкая вариабельность АД определяет тяжесть клинического течения, выраженность расстройств гемодинамики и плохой прогноз больных с ХСН в отличии от высокой вариабельности АД, который при ХСН встречается редко. Высокая вариабельность АД не связана с тяжестью расстройств гемодинамики, выраженностью симптомов ХСН, чаще встречается при сопутствующей АГ и определяет группу пациентов наименьшего риска.
Подтверждена зависимость ухудшения прогноза больных с ХСН от низкой величины офисного САД и ПАД, определены «корытообразные» зависимости между смертностью и уровням САД и ПАД. Впервые среди показателей суточного профиля АД выявлены параметры, которые, помимо традиционных факторов риска, оказывают негативное влияние на пятилетнюю выживаемость больных с ХСН: низкая вариабельность САД ночью и отсутствие его снижения (колебаний) в дневные часы.
Практическая значимость:
На основании результатов исследования показано, что для объективной оценки наличия АГ у больных с ХСН целесообразно проводить СМАД, так как ограничение только клиническим измерением АД приводит к недооценке наличия АГ. Были получены данные о влиянии уровня офисного CАД и ПАД, САД в ночные часы по результатам СМАД на общую смертность, в связи с чем необходимо учитывать их при определении прогноза больных с ХСН. Для более активного лечения следует выявлять больных с низкой вариабельностью АД. В качестве одного из основных способов снижения риска смерти больных с ХСН должна рассматриваться активная терапия ИАПФ в сочетании с БАБ, которая не приводит к чрезмерному снижению АД, в том числе и в ночные часы.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 14 декабря 2012 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем диссертации
Факторы, влияющие на прогноз больных ХСН
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – функциональная методика автоматического, неинвазивного, многочасового динамического контроля за уровнем артериального давления с помощью использования носимых програмируемых регистраторов в условиях повседневной жизнедеятельности человека. Так как измерение показателей, как правило, проводится в течение 24-часового периода, в русскоязычной литературе методика обозначается аббревиатурой «СМАД» (суточное мониторирование артериального давления) (92).
Первый прибор для неинвазивного измерения АД компрессионным методом был предложен в 1833г. J. Herisson. В 70-х гг. XIX века E. Marey создал прибор для количественного неинвазивного определения АД на основе анализа амплитуды пульсации (осцилляций) различных артерий при меняющемся внешнем компрессионном давлении. В дальнейшем этот и аналогичные ему подходы получили название осциллометрических. Открытие Н.С. Коротковым в 1905г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу аускультативного метода, ставшего основным способом неинвазивного контроля АД. В начале 1960-х гг. был создан полуавтоматический монитор АД «Remler M2000» с аускультативным методом определения АД. Практически сразу после этого было опубликовано несколько работ о клиническом значении СМАД. Они продемонстрировали значительный разброс значений АД за сутки и их малую корреляцию с отдельными измерениями в клинических условиях. Неинвазивные приборы с полностью автоматизированным процессом измерения АД по методу Короткова появились уже в начале 70-х годов.
С начала 1990-х гг. началось широкое внедрение метода СМАД в медицинскую практику. В России производство приборов для СМАД начато в 1991г.(30). За последние 20-25 лет из метода для научных исследований СМАД превратилось в один из важных способов стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний и выработки терапевтических подходов у врачей самых разных специальностей. Основными причинами повышения клинической значимости СМАД явились: сохранение высокой актуальности проблемы более точной оценки АД для раннего выявления нарушений его регуляции и разработки оптимальных вариантов лечения, наличие доказанных клинико-прогностических преимуществ, выпуск и совершенствование качества недорогих, носимых автоматических регистраторов АД, способных обеспечить корректное выполнения этой процедуры в различных условиях жизнедеятельности обследуемого (28).
Для неинвазивного мониторирования АД в амбулаторных условиях чаще всего применяются автоматические регистраторы на основе аускультативного и осциллометрического методов.
При аускультативном методе автоматически оценивается динамика звуковых явлений, а при осциллометрическом – амплитуда пульсовых колебаний стенки плечевой артерий с помощью находящегося под манжетой датчика пульсовой волны или путем их передачи через воздушное пространство манжеты по воздуховодной трубке в регистратор. Каждый из способов имеет свои преимущества и ограничения, в связи с чем часть приборов для повышения точности измерения АД работает на основе комбинации осциллометрического с аускультативным методом (45).
Достоинством аускультативной методики, является его общепризнанность как эталона неинвазивного измерения АД, большая устойчивость метода к вибрациям и движениям руки пациента, что способствует высокому проценту (до 90-95%) успешных измерений АД во время выполнения функциональных проб. Также, более высокая стабильность результатов при измерении АД у пациентов с выраженными формами аритмии. К недостаткам относятся повышенная чувствительность к внешним артефактным шумам, местоположению микрофона относительно артерии, наличие звуковых феноменов: « аускультативный провал», «бесконечный тон».
Осциллометрический метод измерения АД относительно устойчив к шумовым нагрузкам, а также позволяет определять АД в случаях слабых тонов Короткова. К недостаткам метода относится низкая устойчивость к вибрации, движениям руки и физическим нагрузкам. Ни аускультативный, ни осциллометрический метод не позволяют точно регистрировать АД при выраженных нарушениях ритма.
В настоящее время, по данным Ng Kim-Gau (114), приборы на основе осциллометрического метода составляют 81% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей АД. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 30% ("SpaceLabs 90202, 90207", "ABPM-02,04"), аускультативный метод определения АД используется в 38% ("Accutracker II", "Pressurometer IV"), комбинированный – в 24% приборов ("ABPM-630"; "ТМ-2421", "ТМ-2425 AND") (97).
Показатели, рассчитываемые по итогам суточного мониторирования АД, подразделяются на три класса(28):
Первый класс означает доказанную значимость в популяционных и проспективных исследованиях, а также одобрение на международных согласительных конференциях. К этому классу эксперты Европейского общества изучения гипертонии отнесли только величины средних значений АД в дневные, в ночные часы и в целом за 24часа и в меньшей степени - показатели суточного ритма АД (149).
Ко второму классу отнесены показатели, имеющие доказательства пользы, полученные в клинико-физиологических или единичных проспективных исследованиях, и официально утвержденные в некоторых национальных рекомендациях по СМАД. К этому классу относят индексы нагрузки давлением, параметры вариабельности АД, среднее пульсовое АД, показатель жесткости (ригидности) магистральных артерий (AASI).
Наименее значимыми считаются показатели третьего класса, так как изучение их роли проводилось только в рамках небольших клинических исследований. К показателям этого класса относят ряд модифицированных индексов нагрузки давлением, показатели утренней динамики АД, комбинированные показатели АД и ЧСС, спектральные показатели суточного профиля АД и ЧСС (31). Коротко остановимся на методах определения и клинической значимости нескольких наиважных показателей СМАД по классам значимости:
Показатели 1 класса значимости: - Средние значения АД Средние значения АД в течение суток, дня и ночи могут определяться как среднее арифметическое, медиана и мода, значений АД в выделенные временные интервалы. В настоящее время не существует общепризнанного единого стандарта нормативных критериев для параметров СМАД, а используемые оценки в различных программах обработки данных базируются на величинах, носящих только рекомендательный характер. Для пациентов с высоким суммарным риском ССО, при сочетании нескольких факторов риска и наличии сопутствующих заболеваний (таких, как СД) целевыми являются более низкие оптимальные величины АД.
Исторические этапы создания неинвазивных методов измерения артериального давления
Всем пациентам проводилось обследование, соответственно цели и задачам исследования: Оценка функционального статуса пациента включала определение функционального класса ХСН по классификации ОССН (Приложение 2). Для более объективной оценки фнкционального класса ХСН использовался тест 6 - минутной ходьбы. Дистанция, пройденная пациентом за 6 минут являлась критерием определения его функциональных возможностей и соответственно функционального класса ХСН (Приложение 3). Измерение клинического (офисного) АД стандартным методом Короткова. Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике на приборе ATL (США) с датчиком 3.0 Мгц. Регистрация изображения велась в М-, В- режимах на видеокассету со скоростью 100см/сек с синхронной записью ЭКГ. По стандартной методике определялись конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса (ФВ) левого желудочка. В соответствии с заложенной программой, объемные и функциональные показатели ЛЖ рассчитывали полуавтоматическим способом, основанным на математическом правилам Симпсона.
Cуточное ЭКГ - мониторирование проводилось с двухканальной записью ЭКГ в отведениях V1 и V5 с использованием системы “Rozin” США. Использовано программное обеспечение АО “Медитек” 1996 Astrocard.
Суточное мониторирование АД проводили на оборудовании фирмы AND (Япония). Процедуру начинали в 9-10 часов утра и продолжали в течение 24 часов. Регистрацию исследуемых параметров осуществляли с интервалом в 15 минут днем и 30 минут ночью. При анализе результатов период бодрствования и сна (ночь) устанавливали индивидуально в соответствие с дневниками пациентов. Анализировали следующие показатели суточного профиля АД: средние показатели за сутки, дневное и ночное систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), а также показатели суточного ритма АД. Выраженность суточного ритма АД определялась на основании степени ночного снижения АД [суточный индекс (СИ)] отдельно для САД и ДАД. Расчет проводился по следующей формуле: СИ = ( АДдень - АДночь) х 100%/АДдень. Вариабельность АД (ВСАДдень/ночь, ВДАДдень/ночь) рассчитывалась на основании стандартного отклонения от среднего значения АД. Верхней границей нормы считали: для ВСАД 15/15 мм рт.ст. день/ночь; ВДАД 14/12 мм рт.ст. день/ночь. При повышении хотя бы одного из четырех критических значений, пациенты относились к группе повышенной вариабельности АД.
Для выявления эпизодов гипотонии у больных с ХСН изучался индекс времени гипотонии (ИВГ), который определялся как процент измерений, превышающих допустимое снижение уровня АД ниже пороговых значений. В данной работе мы применили достаточно низкие пороговые значения САД и ДАД, которые потенциально сопряжены с гипоперфузией жизненно важных органов: в дневное время это 90мм рт.ст. и 50 мм рт.ст. для САД и ДАД и в ночное время 80 мм рт.ст. и - 40мм рт.ст. соответственно. Оценивались и индексы времени гипертонии и показатели утренней динамики АД.
Статистическая обработка данных: Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета статистических программ «STATISTICA 8.0» (StatSoft Inc, OA, USA) согласно рекомендациям по проведению биомедицинской статистики.
Для сравнения средних значений непрерывных величин с нормальным распределением использовался t-тест; значения переменных представлялись как M±SD. В случаях, когда при помощи логорифмирования привести распределение к нормальному не удавалось, использовались непараметрические ранговые критерии Манна-Уитни (для независимых величин). Значения переменных представлялись в виде медиан с указанием 25-го и 75-го перцентилей их распределения. Для исследования выживаемости пациентов с ХСН был выбран 5-летний период наблюдения. Для построения кривых дожития применялся метод Каплана-Мейера. Для сравнения кривых дожития в двух группах использовался критерий Coх-Mantel. Для определения прогностических факторов, влияющих на прогноз выживаемости больных с ХСН, использовалась модель пропорциональных рисков Кокса с определением относительного риска смерти, границы ДИ и значение критерия статистической значимости. Достоверность параметров оценивалась при р 0,05.
В многофакторный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составили 0,05, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований. Многофакторный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом.
Всего в исследование были включены 327 пациентов: 234 мужчин (72%) и 93 женщин (28%) в возрасте от 18 до 75 лет, средний возраст составил 58,6(10,4)лет. Основной этиологической причиной развития ХСН явилась ИБС - 73%, у 17% пациентов ХСН развилась в результате ДКМП и у 10% - в результате артериальной гипертонии с формированием декомпенсированного гипертонического сердца. Большинство пациентов (79%) имели низкую ФВ ЛЖ ( 40%) и 21% больных - сохранную ФВ ЛЖ( 45%). Средняя ФВ ЛЖ для первых составила 32,8% и для вторых 50%. Тяжесть основной части пациентов соответствовала IIФК: 77% имели IIФК, и 23% - IIIФК ХСН. 31% (n=101) больных страдали сахарным диабетом IIтипа. Ниже приведена клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование (Таблица 2).
Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование
О наличии АГ при оценке результатов измерения АД по методу Короткова на приеме у врача свидетельствует АД 140/90мм рт.ст, а при СМАД - среднесуточное АД 130/80 мм рт. ст. При использовании общепринятых пороговых критериев диагностики АГ(офисное АД 140/90мм рт.ст. и среднесуточное АД130/80мм рт.ст. по результатам СМАД) у14% (n=45) больных с ХСН II-IIIФК выявляется АГ по результатам клинического измерения АД против 26% (n=86) по результатам СМАД, расхождение между результатами двух методов исследования статистически значимо: р=0,0002. При снижении пороговых значений для диагностики АГ, по аналогии «целевым уровням АД для лечения больных с высоким и очень высоким риском ССО» (клиническое АД130/80мм рт.ст. и среднесуточное АД 125/80 мм рт. ст.) существенно возрастает процент выявления АГ по результатам клинического измерения АД (до 40% (n=126); p 0,001) и СМАД (до 33% (n=106) ; p=0,05. Степень согласованности (степень совпадения результатов двух методов исследования) мы анализировали используя коэффициент Каппа: к=0,65, выявлено «существенное» совпадение результатов СМАД и клинического измерения АД. Из 126 больных, у которых при клиническом измерении АД зарегистрированы повышенные цифры АД, у 64% (n=65) больных подтвердилось наличие АГ по результатам СМАД.
Таким образом, для объективной оценки наличия АГ у больных с легкой и умеренной ХСН, находящихся на стандартном терапии ХСН (включающем ИАПФ, БАБ), необходимо проведение СМАД. Особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН Для выявления особенностей суточного профиля АД у больных с легкой и умеренной ХСН различной этиологии, нами проанализированы показатели среднесуточного, дневного и ночного АД. У пациентов с ХСН были выявлены более низкие средние значения АД по сравнению с «нормой» (САД -119 [111;129]мм рт.ст., 122 [115;132]мм рт.ст, 112[103;123]мм рт.ст и ДАД: 73[69;79]мм рт.ст, 76[71;81]мм рт.ст, 68[62;74]мм рт.ст.). При сравнении групп больных в зависимости от ФВ ЛЖ ( 40%/ 45%), достоверная взаимосвязь перечисленных показателей с систолической функции ЛЖ не выявлено. Однако, статистически значимая разница в частоте назначения ИАПФ, БАБ, мочегонных могла повлиять на полученные результаты, в связи с чем были проанализированы показатели суточного профиля АД в зависимости от проводимой терапии (ИАПФ+БАБ+Мочегонные). Ср. показатели АД, были ниже у больных, принимавших эти препараты, но разница не достигала статистической значимости. При сопоставлении характеристик пациентов с различными ФК ХСН, оказалось, что больные c IIIФК ХСН имеют относительно более низкие ср. значения АД, однако, разница не достигает статистической значимости (118/72 мм рт.ст. против 120/74 мм рт.ст., р 0.05).
Выявлено взаимосвязь этих показателей с этиологией ХСН: ср. значения АД, были выше в группе больных, где причиной развития ХСН была АГ (131,7/79,5 мм рт.ст ) по сравнению с группами ДКМП (120,3/73,3 мм рт.ст) или ИБС (119,0/74,0 мм рт.ст), р 0.05. По литературным данным у больных с ХСН выявляется как измененный, так и сохраненный суточный профиль АД(СНС АД). В исследование Borne (пациенты- III-IV ФК) было отмечено нарушение циркадного ритма АД с недостаточной степенью ночного снижения АД, кроме того, выявлены более низкие значения САД24, САДд и САДн у больных с ХСН по сравнению с группой контроля (158). В нашем исследовании более чем у половины больных с ХСН нарушен суточный ритм АД и доминирующим является нарушение суточного ритма АД в виде недостаточной степени ночного снижения САД и ДАД, что совпадает с данными литературы. Caruana M.P(52) в 1988 году выявил уменьшение степени ночного снижения АД у больных с ХСН по сравнению с группой контроля, зависящее от тяжести ХСН, так же выявлена корреляция между сократительной способностью ЛЖ и степенью снижения ночного АД. Нарушенный циркадный ритм АД, также зависящий от тяжести заболевания, был выявлен и группой исследователей под руководством Giles T.D., но корреляция между ФВ ЛЖ и суточным ритмом не прослеживалась (89). В другом исследовании из 25 пациентов с ХСН так же не была выявлена корреляция изменения суточного ритма АД с тяжестью (106). В нашем исследовании при анализе данных СМАД в подгруппах в зависимости от тяжести сердечной недостаточности, ФВ ЛЖ и этиологии ХСН нами не были выявлены каких-либо достоверных различий в профиле суточного ритма АД (СНС АД). Средние показатели СИ САД и ДАД имели значения 8[3;14]% и 11,5[5;17]% соответственно.
Особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН
Однако, если для больных с ХСН и АГ это означает повышенное АД с недостаточным его ночным снижением в 56% случаев, для больных же с ХСН без АГ это значит наличие «монотонной гипотонии» в 53% случаев, что прослеживается и у 57% в группе лиц с повышением АГ в анамнезе. Чрезмерное ночное снижение САД во всех трех группах встречалось редко. Таким образом, ФВ ЛЖ, этиология и тяжесть ХСН не влияют на характер изменения суточного ритма АД (СНС АД) у этих больных. Учитывая доказанную, высокую прогностическую значимость вариабельности АД у больных с АГ, нам представлялась интересным, изучить особенности этого показателя у больных с ХСН. Как известно, при сердечной недостаточности максимально повышен тонус СНС и снижена парасимпатическая регуляция, одними из первых начинают страдать механизмы барорефлекторной регуляции, что играет важную роль в нейрогуморальной гиперактивации и прогрессировании заболевания (143,99,49). Нарушение равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы может отразиться и на профиле АД больных ХСН, по аналогии с ВРС и будет отдавать картину «стабильного» ритма АД. В качестве критерия «пониженной» вариабельности АД мы впервые предложили значения: 7,5мм рт.ст. для ВСАД днем и ночью и 7,0мм рт.ст. днем и 6,0мм рт.ст. для ВДАД ночью, которые соответствуют 15-му процентилю распределения этого показателя. Нами проанализированы показатели вариабельности САД и ДАД день, ночь. Существенных отклонений от нормальных значений вариабельности АД не получены (средняя вариабельность САД и ДАД составили днем: 13[11;16] и 11[9;13]мм рт.ст. и ночью: 10[8;12] и 9[7;10]мм рт.ст. соответственно). Отсутствие изменений со стороны вариабельности АД было отмечено и в исследовании Moroni C. (144). У 37% (n=121) больных с ХСН выявлена повышенная вариабельность АД в течение суток (либо по САД, либо по ДАД). Чаще наблюдается повышение ВСАД и преимущественно днем. У 27% больных ВАД «понижена», из них у 22% больных она понижена ночью. В16%(n=52) случаев понижена ВСАД и в15%(n=49) случаев из них - за счет ВСАД ночью.
Достоверная взаимосвязь между вариабельностью АД и систолической функции ЛЖ, так же с тяжестью ХСН ( ФК ХСН) не выявлена. Выявлено связь вариабельности АД с этиологией ХСН, с наличием АГ: Значения вариабельности АД были статистически значимо выше у больных с ДГС, по сравнению с больными с ИБС или ДКМП, повышенная вариабельность АД( либо по САД, либо по ДАД) днем и ночью статистически значимо чаще наблюдалась у больных с ДГС, так же при наличии АГ в сравнении с пациентами, имевшими ХСН с нормальным и низким АД или с наличием АГ в анамнезе, причем две последние группы между собой не различались: 40% (n=52) против 24%(n=33) и 24% (n=13) у больных без АГ и с АГ в анамнезе (р 0,05), что согласуется с результатами других исследований (35,36).
Ряд исследователей описывает улучшение суточного профиля АД на фоне длительной терапии ИАПФ (89). Так как целю нашей работы было выявление особенностей суточного профиля АД у больных с ХСН и больше половины больных в нашем исследовании находились на терапии ИАПФ/ ИАПФ+БАБ, что могло в какой то степени сказаться на полученные результаты, нами проанализированы данные суточного профиля АД в зависимости от терапии ИАПФ, ИАПФ+БАБ: кроме средних показателей САД24ч, день, ночь, которые были ниже в группе больных, принимающих препараты, статистическти значимых различий между группами по вариабельности АД, по частоте выявления нарушений и типа нарушения суточного ритма АД(СИ САД и ДАД) обнаружено не было. При этом достоверно не увеличивалось и количество больных с избыточным снижением ночного АД (тип «овердиппер» по ДАД): 12% (n=13) при лечении ИАПФ+БАБ.
Таким образом, терапия комбинацией ИАПФ+БАБ в нашем исследовании не являлась фактором достоверно влияющим на суточный ритм (СИ АД) и вариабельность АД у больных с ХСН.
Признаки гипотензии по данным СМАД Чрезвычайно важной представляется оценка значений АД для выявления признаков гипотензии у больных с ХСН (особенно с низкой ФВ ЛЖ), так как основная медикаментозная терапия ХСН (ИАПФ, БАБ, АРА, диуретики, антагонисты альдостерона) способствует еще большему снижению и так низкого системного АД у этих больных, что может иметь негативное прогностическое значение. Рост эпизодов гипотензии, вероятно, вследствие снижения перфузионного АД, приводит к реактивации ряда нейрогормонов. Разумеется и риск осложнений при этом значительно возрастает, что делает чрезвычайно актуальным анализ признаков гипотензии у этих больных.
Для выявления эпизодов гипотонии у больных с ХСН изучался индекс времени гипотонии (ИВГ). В данной работе мы применили достаточно низкие пороговые значения САД и ДАД, которые потенциально сопряжены с гипоперфузией жизненно важных органов: в дневное время это 90мм рт.ст. и 50 мм рт.ст. для САД и ДАД и в ночное время 80 мм рт.ст. и - 40мм рт.ст. соответственно. Из 327 больных у 39% (n=128) был зарегистрирован эпизод гипотензии по ИВГ САД либо ДАД. Было выявлено, что 27% (n=87) больных из общей группы имели хотя бы один эпизод гипотензии по САД и 26% (n=84) - по ДАД в дневное время.
Большое значение имеет выявление эпизодов ночной гипотензии, так как дальнейшее снижение и так низкого ночного АД потенциально опасно развитием гипоперфузионных осложнений, а клиническое проявление гипотонии в ночное время, может быть маскировано и отчасти быть бессимптомной. В ночное время эпизоды гипотензии зарегистрированы только у 12% (n=38) больных по САД и у 4%(n=13) по ДАД соответственно.
При сравнении частоты встречаемости эпизодов гипотонии в дневные и в ночные часы, оказалось, что чаще эпизоды гипотонии у этих больных встречаются в дневное время, разница статистически значимая (p=0,004 для ИВГ САД и p 0,001 для ИВГ ДАД ). Возможно, это связанно с проводимой терапией ХСН и приемом лекарственных средств, который, как правила, осуществляется в дневное время суток.
