Суточный профиль артериального давления и оптимизации терапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом [Электронный ресурс] Андреева Елена Ивановна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы. 10

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42

2.1. Общая клиническая характеристика исследуемых групп пациентов 42

2.2. Суточное мониторирование АД 48

2.3. Медикаментозная терапия АГ у исследуемых пациентов 51

2.4. Статистический анализ результатов 52

ГЛАВА 3. Оценка исходных показателей смад у исследуемых пациентов (собственные данные) 53

3.1. Исходные показатели СМАД в контрольной группе 53

3.2. Исходные показатели СМАД у пациентов с СД 1 типа 55

3.3. Исходные показатели СМАД у пациентов с СД 2 типа 59

3.4. Исходные показатели СМАД у пациентов с СД и нефропатией 64

3.5. Исходные показатели СМАД у пациентов с АГ по типу "dipper" 69

З.б. Исходные показатели СМАД у пациентов с НС АД - НЦР 73

3.7. Межгрупповые сравнения исходных показателей СМАД у исследуемых пациентов 77

ГЛАВА 4. Динамика показателей смад в процессе антигипертензивной терапии (собственные данные) 87

4.1. Динамика показателей СМАД у пациентов с СД 1 типа 87

4.2. Динамика показателей СМАД у пациентов с СД 2 типа 94

4.3. Динамика показателей СМАД у пациентов с СД и нефропатией 101

4.4. Динамика показателей СМАД у пациентов с АГ по типу "dipper" 107

4.5. Динамика показателей СМАД у пациентов с АГ по типу "night-peaker" 114

ГЛАВА 5. CLASS Обсуждение результато CLASS в 121

Выводы 153

Литература 155

• Медикаментозная терапия АГ у исследуемых пациентов
• Исходные показатели СМАД у пациентов с СД 1 типа
• Исходные показатели СМАД у пациентов с НС АД - НЦР
• Динамика показателей СМАД у пациентов с СД и нефропатией

Введение к работе

Артериальная гипертония (АГ) встречается более чем у 50% больных сахарным диабетом (СД), прежде всего диабетом типа 2 [27,149,222], и является фактором риска развития ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечно-сосудистой недостаточности [7,12,31,32]. Распространенность АГ у пациентов с СД в 1,5-3 раза выше по сравнению с аналогичными возрастными группами лиц, не страдающих СД [251].

АГ существенно увеличивает риск развития макро- и микрососудистых осложнений, включая инсульт, ИБС и болезни периферических сосудов, ретинопатию, нефропатию, неиропатию [11]. Риск развития коронарных осложнений при СД увеличивается вдвое у мужчин и вчетверо у женщин. Подобное увеличение в значительной степени обусловлено наличием факторов риска кардиоваскулярных осложнений, таких, как АГ, дислипидемия, нарушения свертываемости крови. В обсервационных исследованиях установлено, что у пациентов с СД и АГ риск развития кардиоваскулярных осложнений в два раза превышает таковой у лиц с АГ без диабета. В целом, сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 86% больных СД [251].

Тем не менее, до недавнего времени целенаправленное исследование АГ у пациентов с СД представляло собой, как правило, частный случай изучения АГ в общей популяции. Ситуация изменилась на рубеже XIX и XX веков, когда появились плацебо-контролируемые исследования, демонстрирующие эффективность антигипертензивной терапии в снижении частоты осложнений у больных СД [86,235]. Результаты подобных исследований способствовали установлению оптимального уровня контроля АД при СД [98,113,237] и выработке стратегий дифференцированного лечения на базе различных классов лекарственных средств [70,99,110-112,226,238]. Итогом проведенных исследований стало внедрение «агрессивного подхода» к диагностике и лечению АГ у пациентов с

Медикаментозная терапия АГ у исследуемых пациентов

Исследование проводилось на фоне гипотензивной терапии с использованием ингибитора АПФ эналаприла (эднит) и диуретика индапамида (арифон ретард). Основным требованием к группам пациентов являлось отсутствие антигипертензивной терапии в течение 14 дней перед исследованием («отмывочный период»). 24-х часовое СМАД проводилось до начала лечения, через 1 месяц и через 12 недель после начала приема препаратов для оценки эффективности терапии по суточному профилю АД. Дозы эналаприла титровались индивидуально в зависимости от результатов СМАД. Подбор дозы осуществлялся индивидуально, начиная с дозы эналаприла 15 мг/сут, до 20 мг/суг. При недостаточном эффекте и при выявлении АГ на фоне нефропатии к лечению добавляли индапамид ретард в дозе 1,5 мг. Помимо антигипертензивной терапии, у пациентов с СД 1 типа проводили инсулинотерапию в дозах, зависящих от гликемического профиля. У пациентов с СД 2 типа использовали производные сульфонилмочевины в терапевтических дозах (манинил, диабетон).

Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC Pentium с использованием пакета статистических программ "Statistica" и "BIOSTAT". Достоверность межгрупповых различий оценивали по критериям Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкоксона для Р 0,05.

Проведение СМАД в контрольной группе позволило получить результаты измерений, принятых нами за точки отсчета при исследовании пациентов с СД и последующих сравнениях.

Одним из важнейших показателей исходного уровня АД и эффекта антигипертензив-ных препаратов являются средние величины систолического и диастолического АД за период мониторирования - в нашем исследовании за 24 часа. Средние суточные значения САД в контрольной группе составили 115,3±1,76 мм рт. ст., для ДАД данный показатель составил 70,79±1,69 мм рт. ст.

Следующие показатели, анализируемые нами в настоящем исследовании, представлены среднедневными величинами АД, которые в контрольной группе составили: для САД - 120,1±1,89 мм рт. ст., для ДАД - 75,07+1,85 мм рт. ст.

Как видно из приведенных данных, среднедневные показатели САД и ДАД были несколько выше соответствующих среднесуточных показателей, что обусловлено отсутствием влияния результатов ночных измерений, которые могут существенно изменяться под влиянием глубины сна, позы больного и т.д. В связи с этим среднедневные показатели АД представляются чрезвычайно информативными для проведения сравнительных исследований.

Далее мы изучали индекс времени (ИВ) - показатель, определяющий процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень (140/90 мм рт. ст. днем и 130/80 мм рт. ст. ночью) и тем самым отражает частоту повышения АД за определенные временные промежутки. В дневное время показатели ИВ для САД составили 7,29+1,04%, для ДАД - 9,5±2,5%.

Таким образом, показатели ИВ для дневных значений САД и ДАД в контрольной группе соответствовали нормальным значениям (до 30%).

Следующий показатель, изученный нами, представлял собой индекс площади (ИП) -величина, показывающая, какая гипертоническая нагрузка действует на организм, то есть в течение какого времени за 24-часовой период у пациента наблюдается повышенное давление и насколько в среднем оно превышает верхний предел нормального диапазона.

В дневное время показатели ИП в контрольной группе для САД составили 16,43+4,33 мм рт. ст. х час, для ДАД - 19,5±6,4 мм рт. ст. х час. Учитывая отсутствие общепринятых нормативов для показателя ИП, полученные значения были использованы нами в качестве контрольных для последующих сравнений.

Далее мы исследовали показатели СМАД, характеризующие уровни АД в ночное время. Средненочные значения САД и ДАД в контрольной группе составили, соответственно, 106,1+1,84 мм рт. ст. и 62,64±1,60 мм рт. ст. Таким образом, в отличие от среднедневных показателей, средненочные уровни АД были ниже соответствующих среднесуточных показателей, отражая отсутствие воздействия внешних раздражителей на спящего человека. При этом отмеченное снижение уровней АД было статистически достоверно (Р 0,001) как в отношении САД, так и в отношении ДАД.

Исходные показатели СМАД у пациентов с СД 1 типа

Средние суточные значения САД в группе пациентов с СД 1 типа составили 153,1±3,2 мм рт. ст., что было достоверно (Р 0,001) выше соответствующих значений контрольной группы. Аналогичный показатель для ДАД составил 85,2+1,8 мм рт. ст. и также был достоверно (Р 0,001) выше соответствующих значений контрольной группы.

Средние дневные значения САД при СД 1 типа составили 154,5±3,3 мм рт. ст., практически не отличаясь от среднесуточных значений САД в этой же группе, но достоверно (Р 0,001) превышая соответствующие значения у лиц контрольной группы. При определении средних дневных значений ДАД у пациентов с СД 1 типа получены следующие результаты: 85,5+2,2 мм рт. ст., что было сопоставимо с показателями среднесуточных значений ДАД в этой же группе и достоверно (Р 0,001) превышало соответствующие значе 56 ния в контрольной группе.

Показатели ИВ для дневных значений САД у пациентов с СД 1 типа составили в среднем 70,2±5,1%, значительно и достоверно (Р 0,001) превышая контрольные значения и свидетельствуя о наличии стабильной АГ (условные границы 50%). Средние значения ИВ для дневного ДАД при СД 1 типа составили 41,6±6,6%, что было несколько ниже условных границ диагностики стабильной АГ, но значительно и достоверно (Р 0,001) превышало контрольные значения.

Значения ИП для дневных уровней САД и ДАД у пациентов с СД 1 типа составили, соответственно, 312,3+52,06 мм рт. ст. х час и 92,3+17,5 мм рт. ст. х час, что существенно и достоверно (Р 0,001 в обоих случаях) превышало соответствующие значения в контрольной группе.

Средненочные значения САД при СД 1 типа составили 142,7+4,2 мм рт. ст., что было ниже соответствующих среднесуточных показателей, но данное различие было статистически недостоверным (Р 0,05). В то же время, при сравнении изучаемого показателя с аналогичным показателем контрольной группы нами отмечено значительное и достоверное (Р 0,001) повышение средненочных значений САД при СД 1 типа. Средненочные значения ДАД при СД 1 типа составили 82,2±2,3 мм рт. ст.мм рт. ст., что было недостоверно (Р 0,05) ниже соответствующих среднесуточных показателей, но достоверно (Р 0,001) превышало соответствующие значения в контрольной группе. Сравнительная характеристика показателей АД в контроле и при СД 1 типа представлена на рисунке 3.1.

Значения ИВ для ночных показателей САД и ДАД при СД 1 типа составили, соответственно, 79,55±6,6% и 34,8+8,3%. В сравнении с показателями контрольной группы мы отметили достоверное повышение ИВ для САД и ДАД (Р 0,001 в обоих случаях), при этом ИВ для ночного САД превышал установленные границы условной нормы (15-30%), в то время как ИВ для ночного ДАД находился в пределах указанных нормативов.

Сравнительная динамика индекса времени в контроле и при СД 1 типа представлена

Рис. 3.1. Сравнительная характеристика показателей АД в контроле и при СД 1 тнпа

Значения ИП для ночных уровней САД и ДАД у пациентов с СД 1 типа составили, соответственно, 233,4±47,8 мм рт. ст. х час и 110,1±29,2 мм рт. ст. х час, что существенно и достоверно (Р 0,001 в обоих случаях) превышало соответствующие значения в контрольной группе. Сравнительная динамика индекса площади в контроле и при СД 1 типа представлена на рисунке представлена на рисунке 3.3.

Значения суточного индекса при СД 1 типа для САД составили 10,91+3,06%, для ДАД - 13,36±3,03%. При сопоставлении с аналогичными показателями контрольной группы мы не выявили достоверных отличий для САД или ДАД (Р 0,05 в обоих случаях). Таким образом, несмотря на выявленное нами достоверное увеличение показателей средненочных уровней САД и ДАД у пациентов с СД 1 типа по сравнению с контролем, значения СИ у этих пациентов находились в пределах границ нормального снижения АД в ночные часы.

Р 0,001 по сравнению с контролем ИВ САД день ИВДАДдень ИВ САД ночь ИВ ДАД ночь контроль ІСДІтипа I Средние значения частоты сердечных сокращений в исследуемой группе составили 83,36+2,05 в 1 минуту, что было достоверно (Р 0,001) выше, чем в контрольной группе.

Таким образом, при СД 1 типа нами выявлено достоверное повышение всех показателей СМАД по сравнению с контрольной группой, за исключением суточного индекса, что свидетельствует о наличии у исследуемых пациентов АГ с сохранением двухфазного цир-кадного ритма колебаний АД в течение суток.

Средние суточные значения САД в группе пациентов с СД 2 типа составили 144,4±3,2 мм рт. ст., что было достоверно (Р 0,001) выше соответствующих значений контрольной группы. Аналогичный показатель для ДАД составил 80,7+1,4 мм рт. ст. и также был достоверно (Р 0,001) выше соответствующих значений контрольной группы.

Средние дневные значения САД при СД 2 типа составили 146,8±3,3 мм рт. ст., существенно не отличаясь от среднесуточных значений САД в этой же группе, но достоверно (Р 0,001) превышая соответствующие значения у лиц контрольной группы. При определении средних дневных значений ДАД у пациентов с СД 2 типа получены следующие результаты: 83,8±1,4 мм рт. ст., что было недостоверно выше среднесуточных значений ДАД в этой же группе и достоверно (Р 0,001) превышало соответствующие значения в контрольной группе.

Исходные показатели СМАД у пациентов с НС АД - НЦР

Средние суточные значения САД в группе НСАД - НЦР составили 165,8+3,5 мм рт. ст., что было достоверно (Р 0,001) выше соответствующих значений контрольной группы. Аналогичный показатель для ДАД составил 85,6+3,3 мм рт. ст. и также был достоверно (Р 0,001) выше соответствующих значений контрольной группы.

Средние дневные значения САД в группе НСАД - НЦР составили 85,8+3,4 мм рт. ст., что было не только достоверно (Р 0,001) ниже среднесуточных значений САД в этой же группе, но и достоверно (Р 0,001) ниже соответствующих значений у лиц контрольной группы.

При определении средних дневных значений ДАД у пациентов с НСАД - НЦР получены следующие результаты: 95,4+4,2 мм рт. ст., что было недостоверно выше среднесуточных значений ДАД в этой же группе и достоверно (Р 0,001) превышало соответствующие значения в контрольной группе.

Показатели ИВ для дневных значений САД у пациентов с НСАД - НЦР составили в среднем 82,4+5,3 %, значительно и достоверно (Р 0,001) превышая контрольные значения и свидетельствуя о частом повышении САД у пациентов данной группы в дневные часы.

Средние значения ИВ для дневного ДАД в группе НСАД - НЦР составили 31,3±1,2%, что недостоверно (Р 0,05) превышало контрольные значения. Таким образом, частота дневного повышения ДАД в данной группе была сопоставима с контрольными данными, в отличие от показателя ИВ для САД.

Значения ИП для дневных уровней САД и ДАД у пациентов с НСАД - НЦР составили, соответственно, 567,9±9,3 мм рт. ст. х час и 80,1+3,9 мм рт. ст. х час, что существенно и достоверно (Р 0,001 в обоих случаях) превышало соответствующие значения в контрольной группе.

Средненочные значения САД при НСАД - НЦР составили 172,8±2,2 мм рт. ст., что достоверно не отличалось от соответствующих среднесуточных показателей (Р 0,05) и в то же время резко превышало аналогичные дневные показатели (Р 0,001). При сравнении изучаемого показателя с аналогичным показателем контрольной группы нами отмечено значительное и достоверное (Р 0,001) превышение средненочных значений САД при НСАД - НЦР над контрольными значениями.

Средненочные значения ДАД при НСАД - НЦР составили 87,2+3,1 мм рт. ст.мм рт. ст., что было несколько выше соответствующих среднесуточных показателей и несколько ниже среднедневного уровня ДАД (в обоих случаях Р 0,05). В то же время значение изучаемого показателя достоверно (Р 0,001) превышало соответствующие значения в контрольной группе.

Сравнительная динамика показателей АД в контроле и при НСАД - НЦР представлена на рисунке 3.13.

Значения ИВ для ночных показателей САД и ДАД в группе НСАД - НЦР составили, соответственно, 85,7±1,4 % и 79,5+6,3 %. В сравнении с показателями контрольной группы мы отметили достоверное повышение ИВ для САД и для ДАД (Р 0,001 в обоих случаях), при этом показатели ИВ превышали установленные границы нормы, свидетельствуя о резком повышении частоты ночных подъемов САД и ДАД в исследуемой группе. Сравнительная динамика индекса времени в контроле и в группе НСАД - НЦР представлена на рисунке 3.14.

Значения ИП для ночных уровней САД и ДАД у пациентов с НСАД - НЦР составили, соответственно, 126,5±5,3 мм рт. ст. х час и 79,5±5,7 мм рт. ст. х час, что существенно и достоверно (Р 0,001 в обоих случаях) превышало соответствующие значения в контрольной группе. Сравнительная динамика индекса площади в контроле и при НСАД — НЦР

. Сравнительная динамика индекса площади в контроле и в группе НСАД -НЦР.

Пациенты с НСАД - НЦР имели низкие средние значения СИ для САД: 2,12+0,11%, что свидетельствовало о недостаточном снижении АД в ночное время, но при статистическом анализе разница с соответствующими контрольными значениями оказалась недостоверной (Р 0,05).

Изучение показателей СИ для ДАД вьивило аналогичную закономерность: средние значения данного показателя составили 4,5±0,3%, при этом так же, как и в случае СИ для САД, они достоверно не различались со средними значениями СИ для ДАД, полученными в контрольной группе (Р 0,05).

Выявленные средние значения показателей СИ для САД и ДАД характеризовали общую тенденцию к ночному повышению САД и ДАД в данной группе исследуемых.

Динамика показателей СМАД у пациентов с СД и нефропатией

Оценка показателей СМАД у пациентов с сахарным диабетом и нефропатией проводилась нами на фоне комбинированной терапии артериальной гипертензии эднитом и арифоном ретард. Результаты лечения в целом оказались неудовлетворительными: нам не удалось достичь приближения среднесуточных показателей САД и ДАД к общим целевым уровням, рекомендованным при СД - 130/80 мм рт. ст., - за исключением лишь ночных уровней ДАД (рис. 4.8).

. Динамика показателей САД и ДАД у пациентов с СД и нефропатией в процессе антигипертензивной терапии.

Динамика показателей САД и ДАД у пациентов с СД и нефропатией в процессе антигипертензивной терапии показана в таблице 4.10.

Как видно из таблицы, показатели суточного САД снижались незначительно и недостоверно, при этом продолжая достоверно превышать соответствующие показатели кон 102 трольной группы и рекомендованные целевые уровни АД.

Показатели суточного ДАД практически не снижались, достоверно превышая показатели контрольной группы и рекомендуемые целевые значения для больных с АГ при СД.

Динамика среднедневных уровней ДАД в процессе комбинированной антигипертен-зивной терапии практически отсутствовала, показатели среднедневного ДАД, будучи самыми высокими среди показателей ДАД у пациентов с СД и нефропатией, до лечения и в процессе терапии достоверно превышали показатели контрольной группы.

Средненочные уровни САД у пациентов с СД и нефропатией в процессе антигипер-тензивной терапии, как и их среднесуточные аналоги, характеризовались незначительным и недостоверным снижением.

Средненочные уровни ДАД у пациентов с СД и нефропатией до лечения и в процессе терапии достоверно превышали показатели контрольной группы. Несмотря на указанное соответствие, сколько-нибудь значимая динамика показателей средненочного ДАД у пациентов с СД и нефропатией в процессе комбинированной терапии эналаприлом и арифо-ном ретард отсутствовала.

Динамика индекса времени в процессе антигипертензивной терапии при СД и нефро 103 патией, по данным СМАД, представлена в таблице 4.11.

Как показано в таблице, для показателей индекса времени дневного САД и ДАД динамика в процессе лечения практически отсутствовала, вследствие чего данные показатели продолжали достоверно превышать контрольные значения. Что касается показателей индекса времени ночного САД и ДАД, то в процессе лечения мы отмечали недостоверное снижение его средних значений; при этом средние значения ИВ САД и ДАД в любые сроки лечения достоверно превышали контрольные значения, но ИВ ДАД в процессе 3-х месяцев лечения снизился до нормативных величин.

Сравнительная динамика индекса времени для САД и ДАД у пациентов с СД и неф-ропатией в процессе антигипертензивной терапии представлена на рисунке 4.9.

Результаты изучения динамики показателей индекса площади для САД и ДАД представлены на рисунке 4.10. и в таблице 4.12.

Похожие диссертации на Суточный профиль артериального давления и оптимизации терапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом [Электронный ресурс]

Особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 1-го типа: суточный профиль артериальногодавления, прогностическое значение показателей нагрузки давлениемАллабердина Диана Ураловна

Предикторы эффективности антигипертензивной терапии у больных эссенциальной артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типаРыкалина Наталья Александровна

Клиническая эффективность лечения сахарного диабета 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией включением в терапию масел на основе амаранта и подсолнечникаВолынкина Анна Петровна

Артериальная гипертензия и сахарный диабет: моделирование взаимосвязи, новые подходы к диагностике и комплексной терапииЭльбаев Артур Джагафарович

Категории риска у больных с артериальной гипертонией: значение оценки суточных профилей артериального давления, прессорных и эндотелиальных факторов в диагностике и при оптимизации леченияМихайлов Алексей Александрович

Роль суточного мониторирования артериального давления, исследований центральной гемодинамики и микроциркуляции в оптимизации терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных гипертоничРенскова Татьяна Владимировна

Пути оптимизации антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня артериального давления в условиях реальной клинической практикиЛедяева, Алла Александровна

Гемодинамическая оптимизация терапии артериальной гипертензииЦепов, Андрей Леонидович

Клинические особенности артериальной гипертензии и оптимизация дифференцированных подходов к терапии у пациентов с первичным гиперальдостеронизмомРодионов Антон Владимирович

Гуморальная регуляция и эндотелиальная функция у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом: оптимизация медикаментозной терапииСыртланова Эльза Раифовна