Введение к работе
Актуальность проблемы. ИБС в настоящее время является основной причиной смертности в развитых странах и, согласно прогнозу, составит ведущую причину смертности населения в развивающихся странах к 2020 году. На данный момент сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности, составляя 56% таковой в России.
ИБС может дебютировать остро - возникновением ИМ или внезапной смертью. Согласно статистическим данным, именно пациенты с острым коронарным синдромом составляют большую часть экстренных госпитализаций в Европе (Bassand J.P. et al., 2007).
Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемами сегмента ST) и нестабильная стенокардия. Термин ОКС был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения должен решаться до установления окончательного диагноза.
Ведущими ассоциациями кардиологов постоянно разрабатываются и дополняются рекомендации по диагностике и лечению ОКС, направленные на уменьшение риска смертности с учетом новых данных, полученных в ходе контролируемых исследований. Европейской ассоциацией кардиологов разработаны рекомендации для оценки риска смертности, как в краткосрочном периоде наблюдения, так и для долгосрочного прогноза у пациентов с ОКС. Одна из самых широко используемых шкал была разработана при составлении регистра GRACE. В ее основу положены независимые предикторы госпитальной летальности больных с ОКС (Fox К.А. et al., 2006, Granger СВ. et al., 2003) и летальности в течение последующих 6 месяцев наблюдения (Eagle К.А. et al., 2004). Аналогичные критерии риска были разработаны и в исследованиях GUSTO 28, Канадском регистре стратификации риска у больных с ОКС, а также TIMI 11В.
В соответствии с данными многочисленных исследований, почечная дисфункция часто встречается в популяции. Эпидемиологические исследования выявляют и высокую частоту почечной дисфункции у пациентов, госпитализированных с ОКС. Например, Masoudi F.A. и соавт. (2004) показали, что нормальная функция почек определяется лишь в 16% случаев пациентов с ОКС, легкое (60-89 мл/мин/1,73 м2), умеренное (30-59 мл/мин/1,73 м2) и выраженное (<30 мл/мин/1,73 м2) снижение скорости клубочковой фильтрации отмечается в 43%, 32% и 9% соответственно. Дисфункция почек ассоциируется с повышенным риском сердечнососудистой и общей смертности (Go A.S. et al., 2004). В исследовании MONICA Augsburg surveys у мужчин и женщин с ХБП риск развития ИМ был повышен в 1,5 и 1,7 раза (Meisinger С. et al., 2006). У пациентов с ИМ госпитальная летальность при нормальной функции почек, легкой, уме-
ренной, тяжелой и терминальной болезни почек составила 2%, 6%, 11%, 21% и 30% соответственно (Wright R.S. et al., 2002). Анализ данных крупных исследований TIMI и ІпТІМЕ-ІІ выявил повышение 30-дневной летальности у пациентов с ИМП ST при легкой, умеренной и тяжелой ХБП в 1,4, 2,1 и 3,8 раза в сравнении с пациентами без нарушения функции почек (Gibson СМ. et al., 2003). I.Goldenberd и соавт. (2010) показали возрастание в два раза госпитальной и 30-дневной летальности у пациентов с ОКС без подъема ST в случае имеющейся ХБП.
Наличие хронической почечной недостаточности значительно затрудняет диагностику ОКС, так как повышение одного из главных маркеров некроза кардиомиоцитов - тропонина - часто встречается при уровне креа-тинина более 221 ммоль/л в отсутствие других диагностических критериев ОКС (Aviles R.J. et al., 2002). Почечная дисфункция часто встречается у больных с ОКС без подъемов сегмента ST и ассоциируется с более неблагоприятным прогнозом, так как является независимым предиктором возникновения геморрагических осложнений, а также осложняет проводимое лечение и требует снижения доз препаратов вплоть до их полной отмены, затрудняет инвазивные вмешательства (Maeder М et al., 2004).
Таким образом, нарушение функции почек - важный независимый предиктор для оценки долгосрочного риска смерти и сердечно - сосудистых осложнений у больных ОКС (Masoudi F.A. et al., 2004.).
Для оценки функции почек в разработанной риск-стратификации GRACE рекомендовано определение уровня креатинина сыворотки, который является менее значимым критерием в диагностике почечной дисфункции, чем уровень клубочковой фильтрации или клиренса эндогенного креатинина, так как зависит от различных факторов, включая возраст, вес, мышечную массу, расовую принадлежность, применяемые медикаменты. Из существующего многообразия формул для расчета уровня клиренса креатинина/клубочковой фильтрации наибольшее распространение получила формула Кокрофта-Гаулта/MDRD. Долгосрочный прогноз выживаемости зависит от нарушения функции почек, уменьшаясь экспотенциально с уменьшением скорости клубочковой фильтрации/клиренса креатинина (Cockcroft D.W. et al., 1976; Levey A.S. et al., 1999). Таким образом, оценка объективных показателей сердечной и почечной недостаточности, как важных предикторов сердечно-сосудистой и общей летальности, в сочетании с данными ЭКГ - картины и клинических проявлений, позволит внести точность в расчете риска смертности в долговременном прогнозе, и тем самым, адекватно корректировать рекомендации по ведению больных с ОКС.
Цель исследования: в процессе однолетнего проспективного наблюдения изучить прогностическое значение дисфункции почек у больных ОКС без стойких подъемов сегмента ST.
Задачи исследования.
-
У пациентов с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST оценить наличие и выраженность почечной дисфункции, определяя уровень сывороточного креатинина, микроальбуминурии, клиренс эндогенного креатинина.
-
Используя шкалу оценки риска GRACE, рассчитать уровень госпитальной летальности и риск развития инфаркта миокарда в течение последующих 6 месяцев наблюдения среди больных с ОКС без стойких подъемов сегмента ST.
-
Оценить уровень госпитальной летальности пациентов с ОКС в зависимости от наличия и выраженности почечной дисфункции, изучить прогностическое значение клиренса креатинина, как важнейшего маркера дисфункции почек в оценке долгосрочного прогноза больных с ОКС без стойких подъемов сегмента ST.
-
Провести сравнительный анализ прогностической ценности шкалы GRACE в зависимости от наличия и выраженности почечной дисфункции у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST.
Научная новизна работы. В процессе проспективного наблюдения на протяжении 6-12 месяцев впервые определено прогностическое значение клиренса креатинина, как важнейшего маркера почечной дисфункции у больных ОКС без стойких подъемов сегмента ST (по данным однолетнего проспективного наблюдения). Установлено, что снижение клиренса креатинина до уровней, отражающих наличие почечной дисфункции, является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на многократное увеличение риска развития инфаркта миокарда в течение 6 месяцев наблюдения и девятнадцатикратное возрастание этого риска при наблюдении пациентов в течение года. Показано что, снижение уровня клиренса креатинина менее 60 мл/мин является неблагоприятным прогностическим признаком и в плане наступления летального исхода, увеличивая относительный риск развития такового в 4 раза в течение года наблюдения. Определение клиренса креатинина и учет его значения при оценке долгосрочного прогноза у больных с ОКС (особенно при показателях менее 60 мл/мин) является прогностически более значимым, чем определение риска неблагоприятных исходов с использованием шкалы GRACE, при расчете в которой используется показатель креатинина сыворотки крови.
Практическая значимость работы. Продемонстрировано клиническое значение исследования уровня клиренса креатинина, микроальбуминурии в оценке наличия и выраженности почечной дисфункции у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST. Определено прогностическое значение дисфункции почек у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST. Показана возможность использования определения уровня клиренса креатинина для прогнозирования развития случаев инфаркта миокарда и сердечно-
сосудистой смерти у пациентов, что позволяет выделить пациентов повышенного риска для более интенсивного наблюдения и дальнейшей оптимизации терапии с целью снижения риска развития неблагоприятных событий в этой группе больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Уровень клиренса креатинина наиболее точно отражает степень почечной дисфункции и коррелирует с риском развития острого инфаркта миокарда и смерти у пациентов ОКС без подъемов сегмента ST.
-
Расчет клиренса креатинина позволяет более достоверно прогнозировать риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ОКС без стойких подъемов сегмента ST, чем уровень креатинина сыворотки крови.
-
Определение уровня клиренса эндогенного креатинина позволяет выделить пациентов повышенного риска для более интенсивного наблюдения с целью снижения неблагоприятных исходов.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику кардиологических отделений №1 и №2 Областного кардиологического диспансера Государственного лечебно-профилактического учреждения «Тюменская областная клиническая больница» (625023, г. Тюмень, ул. Котовского, 55), Тюменского отдела Южно-Уральского научного цента РАМН (625000, г. Тюмень, 4-й км. Червишевского тракта, 7), используются в преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).
Публикации. Материалы исследования опубликованы в 12 научных работах, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2009, 2010 гг.), ежегодных конгрессах общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008, 2009 гг.), на 43 научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2009 г.), на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», (Тюмень, 2008 г.), конгрессе терапевтов «Урал - 2009» (Тюмень, 2009 г.), IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009 г.), конференции молодых кардиологов и кардиохирургов ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (Тюмень, 2009 г.), V съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011 г).
Апробация работы состоялась 2 декабря 2010 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 18 отечественных и 230 зарубежных источников. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 38 таблиц и 19 рисунков.
Похожие диссертации на ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST
