Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о патогенезе, прогнозе и лечении кардиального синдрома X 17
1.1. Определение кардиального синдрома X и его клинические особенности 18
1.2. Гипотезы патогенеза коронарного синдрома X 19
1.2.1. Снижение вазодилатационного резерва миокарда 21
1.2.2. Измененные реологические свойства крови 27
1.2.3. Нарушения автономной регуляции вегетативной нервной системы 29
1.2.4. Изменения натрий-литиевого противотранспортного механизма... 33
1.2.5. Боль, как сенсорная модальность 34
1.2.6. Измененная ноцицептивная чувствительность как один из патофизиологических механизмов КСХ 37
1.2.6.А Патологическое восприятие боли при синдроме X 37
1.2.6.Б Роль эндогенной опиоидной системы у больных с КСХ 43
1.2.7. Объединенные патогенетические механизмы КСХ 45
1.3. Прогноз при синдроме X 48
1.4. Современные подходы к медикаментозной терапии КСХ 50
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных больных, методов инструментальных исследований и статистической обработки результатов 56
2.1 Клиническая характеристика больных 56
2.2. Лабораторные и инструментальные методы 60
2.3. Методы статистической обработки результатов 75
ГЛАВА 3. Особенности клинической картины и диагностики кардиального синдрома X 77
3.1. Характеристика болевого синдрома 77
3.2. Изменения ST-сегмента в покое и при нагрузке 82
3.3. Нарушения ритма и проводимости при КСХ 90
3.4. Исследование глобальной и региональной сократимости 94
3.5. Исследование коронарного русла 97
3.6 Исследование тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза 104
3.7. Исследование состояния углеводного, жирового и белкового обменов 118
3.8. Алгоритм дифференциальной диагностики КСХ и СКС 122
Глава 4. Исследование состояния вегетативной нервной системы у больных кардиальным синдромом X и стенозирующим коронаросклерозом 126
4.1. Вариабельность ритма сердца в оценке состояния вегетативного баланса у больных КСХ 126
4.2. Радиоизотопные исследования миокарда у больных КСХ и СКС 136
4.2.1. Результаты планарной сцинтиграфии с 123/-МИБГ у больных КСХ 138
4.2.2. Результаты ОФЭКТ с 123/-МИБГ у больных КСХ и СКС 140
4.2.3. Исследование миокардиальной перфузии у больных с СКС и КСХ.. 146
Глава 5. Исследование качества жизни, психовегетативного статуса и их взаимосвязи со стенокардией и ишемией у больных кардиальным синдромом x и стенозирующим коронаросклерозом 155
5.1. Пятилетний анализ выживаемости больных КСХ и СКС. 155
5.2. Исследование качества жизни и психовегетативных расстройств у больных КСХ и СКС 159
5.3. Исследование психологического статуса пациентов с КСХ и СКС 164
5.4. Корреляционные взаимоотношения между клиническими характеристиками и психологическим состоянием пациентов с кардиальным синдромом X и стенокардией напряжения 169
Глава 6. Особенности терапии больных кардиальным синдромом X 174
6.1. Сравнительная характеристика традиционных антиангинальных препаратов и вазодилататоров 177
6.2. Антиагрегантные средства в составе комплексной терапии КСХ 183
6.3. Влияние гиполипидемической терапии на клиническую картину заболевания и липидный профиль больных КСХ 184
6.4 Исследование эффективности психокорригирующей терапии на течение кардиального синдрома X 186
6.4.1. Влияние психокорригирующей терапии на качество жизни и психоневрологический статус у пациентов с КСХ 195
6.4.2. Противоишемическая активность психотропных средств 204
6.4.3. Гемодинамические эффекты психокорригирующей терапии 211
6.4.4. Влияние психокорригирующей терапии на показатели ВСР 214
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 220
7.1. Объединенная модель патогенеза кардиального синдрома X 222
7.2 Роль центральной нервной системы в патогенезе КСХ и связанные с этим новые терапевтические подходы к лечению этих больных 228
7.3. Комплексная терапия больных с кардиальным синдромом X 233
Заключение 241
Выводы 244
Практические рекомендации 246
Список литературы 247
Приложения 282
- Нарушения автономной регуляции вегетативной нервной системы
- Изменения ST-сегмента в покое и при нагрузке
- Вариабельность ритма сердца в оценке состояния вегетативного баланса у больных КСХ
- Исследование качества жизни и психовегетативных расстройств у больных КСХ и СКС
Введение к работе
Актуальность исследования.
В России ежегодно сердечно-сосудистыми заболеваниями болеет почти 15 млн. человек, а в структуре смертности эта патология достигла катастрофических значений - более 55%, и все последние годы отмечается тенденция к ее росту (Бокерия Л.А. и соавт., 1999; Тожиев М. С. и соавт., 2000; Отева Э. А. и соавт., 2002). За последние 5 лет число сердечно- сосудистых заболеваний возросло на 19,8%. По мнению академика Е.И. Чазова, повышение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в стране более чем на 30% только за последние десять лет напрямую связано с той психосоциальной ситуацией, которая сложилась в России. Депрессия, агрессивность, негативные психоэмоциональные отношения между людьми отражаются на функционировании целого ряда органов и систем организма (Белялов Ф.И., 2002). В частности, крайне отрицательно действуя на состояние головного мозга, психоэмоциональное напряжение увеличивает риск нарушений функций сердечно-сосудистой системы (Carney R.M. et al., 1988). Например, депрессия в два раза увеличивает смертность после инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности или после операции аортокоронарного шунтирования (Погосова Г.В., 2002). На фоне беспрецедентно низкой для мирного времени средней продолжительности жизни российских граждан, особенно мужчин, высокий уровень сердечнососудистых заболеваний предопределяет социально-экономическую значимость данной проблемы (Плотникова Н. Д. и соавт., 1996). В связи с этим профилактика, диагностика и лечение этих патологий являются приоритетной проблемой, как для здравоохранения, так и для общества в целом, поскольку оказывают существенное влияние на состояние нации (Харченко В. И. и соавт., 1996).
Обращение к проблемам ишемической болезни сердца (ИБС), ее малоизученным формам, обусловлено, во-первых, тем, что ИБС занимает
лидирующее место в структуре общей и внезапной смертности в нашей стране, составляя 36% в структуре смертности от сердечно-сосудистой патологии. Этот показатель превышает аналогичный в развитых странах мира. Во-вторых, ИБС приводит к инвалидизации населения и существенно снижает качество жизни людей. Многие ведущие кардиологи и кардиохирурги страны высказывают мнение, что рост заболеваемости ишемической болезнью сердца и церебральными инсультами подобен эпидемии (Федотова О., 2003). На первый взгляд современные методы диагностики переводят диагноз ишемической болезни сердца в разряд студенческих задач и позволяют в 99% случаев ставить точный диагноз. К сожалению, в практическом здравоохранении это происходит далеко не всегда, поскольку его первичное звено лишено многих инструментальных возможностей диагностики, да и знания некоторых наших врачей часто еще недостаточны для постановки диагноза ИБС. Невыполнение четких алгоритмов диагностики разных форм ИБС врачами поликлинического звена приводит к необоснованному направлению больных в кардиохирургические стационары для выполнения сложных инвазивных, дорогостоящих и небезопасных исследований (Гасилин В. С. и соавт., 1995). Работая кардиологом в кардиохирургичесой клинике, я вижу, что только один из четырех пациентов, которым выполнена коронарография, нуждается в дальнейшем оперативном вмешательстве (коронарной ангиопластике или аорто-коронарном шунтировании). От 15 до 30%) пациентов, которым выполнена коронарография, имеют неизмененные или малоизмененные коронарные артерии (Полтавская М.Г. и соавт., 1993; Майчук Е.Ю. и соавт., 1997). При общей заболеваемости ИБС, количество больных с симптомами стенокардии и неизмененными коронарными артериями составляет гигантскую популяцию.
Заняться исследованием стенокардии с неизмененными коронарными артериями или «микрососудистой стенокардии», кардиальным синдромом X, как к одной из форм ИБС, меня заставили две причины. Первая причина -
социально-экономическая. В России за истекшие годы выполнялось не более 3000 операций АКШ и 1400 ангиопластик на все население страны, тогда как в развитых странах мира количество ангиопластик коронарных сосудов и операций АКШ достигает 2500-3000 на 1 млн. населения. Ввиду низкой обеспеченности кардиологических больных хирургической помощью, каждый необоснованно направленный на коронарографию пациент лишает другого больного необходимого кардиохирургического пособия. Проблема имеет важный экономический аспект, поскольку процедура коронарографии обходится здравоохранению в значительную сумму, каждое неоправданное назначение - это неэффективно расходуемые средства налогоплательщиков. В таком городе, как С-Петербург, в год выполняется до 2,5 тысяч коронарографии (приблизительно на сумму 700 - 850 тыс. долларов), а оперативному лечению подвергаются менее половины пациентов, т.е. около 400 тыс. долларов потрачено впустую. Такова цена вопроса диагностики X синдрома.
Вторая причина интереса к этой проблеме - научно-практическая. Хотя используемое в оригинальном исследовании (Arbogast R. et al., 1973) и передовой статье (Kemp H.G. et al., 1973) обозначение синдрома литерой «X» не было предназначено для того, чтобы окутать проблему ореолом таинственности, кардиальныи синдром X действительно стал манящей диагностической и терапевтической загадкой нашего времени как для ученых, так и для практикующих врачей (Cannon R.O. et al., 1986). Из-за серьезности симптомов и хронического характера заболевания пациенты подвергаются дорогому диагностическому обследованию в клиниках различного профиля, переходя из кардиологического стационара в кардиохирургический и обратно, лечатся, как правило, длительно и неэффективно, с использованием большого арсенала лекарств. Если в основу диагностики ИБС положить три метода -клиническую картину, ЭКГ и коронарографию, то всех больных ИБС в настоящее время условно можно разделить на четыре основные группы: 1) больные с безболевой ишемией миокарда; 2) со стенокардией напряжения; 3) с вазоспастической стенокардией; 4) микрососудистой стенокардией. Первая и
вторая группа частично перекрещиваются, так как группу больных с безболевой ишемией миокарда составляют пациенты с коронаросклерозом, у которых имеются как бессимптомные, так и симптомные (стенокардия) эпизоды ишемии. Тактика и методы лечения больных первой, второй и третьей групп в настоящее время достаточно четко определены международным кардиологическим сообществом, выработаны единые рекомендации по профилактике и лечению этих больных (АСС/АНА Practice Guidelines, 1999, 2000). Эффективные алгоритмы и высокодостоверные критерии неинвазивной диагностики синдрома X, схемы рациональной терапии и способы контроля успешности проводимого лечения больных с кардиальным синдромом X до сих пор не разработаны.
Хотя прогноз у больных со стенокардией и неизмененными коронарными артериями хороший (Kemp H.G., 1986; Kubler W. Et al., 1986; Papanicolaou M.N. et al., 1986; Opherk D., 1989; Albertsson P., 1997), тем не менее, они также как и пациенты с другими формами ИБС подвержены неблагоприятным кардиальным событиям (инфаркт миокарда, внезапная смерть, острый коронарный синдром). В то же время патогенетической терапии этого синдрома до сих пор не существует, так как до конца не выяснен патогенез заболевания. Изучение механизмов патогенеза КСХ является предметом многочисленных исследований на протяжении последних десятилетий (Chilian W.M., 1990; Maseri A. et al., 1991; Chauhan A., 1993; Kaski J.C., 1995, 1999; Clausell N., 1999; Lanza G.A, 1999; Bagger J.P., 2000). Всю современную литературу, посвященную патогенезу КСХ, можно условно разделить на две группы. Первую составляют авторы, которые основную причину КСХ видят в ишемии миокарда (Bortone A.S. et al., 1989), в основном, вследствие эндотелиальной дисфункции (Сергиенко В.Б. и соавт., 1999; Сох I.D., 1997, 1999; Egashira К., 1993, 1996) и сниженного вазодилатационного резерва (Sax F.L. et al., 1987; Vrints C.J. et al., 1992; Bugiardini R. et al., 1993; Buus N.H., 1999). Вторую группу работ составляют авторы, которые считают первопричиной состояния в нарушении болевой (ноцицептивной)
чувствительности (Shapiro L.M. et al. 1988; Chauhan A. et al., 1994; Cannon R.O., III, 1990, 1995; Lagerqvist R. et al., 1992; Fedele F., 1992, 1998). И те, и другие патогенетические механизмы весьма подробно изучены. В то же время, многие из этих фундаментальных работ, по-нашему мнению, не учитывают многоуровневость, полисистемность и взаимосвязь различных звеньев патогенеза КСХ. Больные КСХ - это гетерогенная группа пациентов с разнообразной клинической картиной. В одних случаях в нее включают пациентов с капиллярной дисфункцией, которая выражается либо сниженным вазодилатационным резервом, либо с микрососудистым спазмом, в других случаях - пациентов, не имеющих метаболических доказательств ишемии, но с повышенным восприятием боли. Как нам представляется, комплексный анализ различных лабораторно-инструментальных методов исследований позволит выработать определенный экономически целесообразный и клинически эффективный алгоритм диагностики КСХ. А дополнение клинико-инструментального обследования психологическим тестированием и исследованием качества жизни даст новые направления в профилактике и лечении этого синдрома.
Актуальность проблемы, нерешенность многих аспектов диагностики и лечения синдрома X определили цель нашего исследования. Цель исследования:
На основании всестороннего и комплексного обследования больных кардиальным синдромом X изучить основные аспекты патогенеза синдрома и предложить новый комплекс методов неинвазивной диагностики и лечения этой патологии. Задачи исследования:
На основании многолетнего наблюдения изучить частоту неблагоприятных кардиальных событий у больных кардиальным синдромом X и их влияние на прогноз выживаемости.
Определить особенности клинической картины, позволяющие диагностировать у больного кардиальный синдром X. Выявить наиболее
значимые и специфические диагностические маркеры этого синдрома, позволяющие дифференцировать его от стенокардии с атеросклеротически измененными коронарными артериями. Разработать алгоритм диагностики этого синдрома.
3. Исследовать состояние вегетативной нервной системы и
миокардиальной перфузии, как одних из патогенетических механизмов
ксх.
4. Изучить состояние реологических свойств крови, тромбоцитарного и
плазменного звена коагуляции у больных с КСХ.
Исследовать качество жизни и психологический профиль у больных КСХ и СКС.
Оценить эффективность различных психофармакологических средств в терапии синдрома X и их влияние на качество жизни пациентов.
Разработать эффективную систему лечебно-профилактических мероприятий для больных КСХ.
Положения, выносимые на защиту.
Впервые установлено, что патогенез кардиального синдрома X -многофакторный и представляет собой сложную взаимосвязь нарушений коронарного кровотока на уровне интрамуральных артерий и измененной болевой чувствительности. Полиморфность клинической картины КСХ обусловлено различной комбинацией степени выраженности ряда патологических процессов, в том числе капиллярной дисфункции и аномального восприятия боли.
Изучена информативность и предсказующая ценность наиболее распространенных функциональных методов исследования у больных КСХ. Комплексное обследование, включающее парный стресс-тест ВЭМ, «холтеровское» мониторирование ЭКГ, стресс-эхокардиографию, в совокупности с клинической картиной позволяет с высокой вероятностью диагностировать кардиальный синдром X.
Впервые предложенная методика стресс-коронарографии является верифицирующим методом диагностики КСХ. Главными ангиографическими критериями КСХ при выполнении стресс-коронарографии являются отсутствие капиллярной фазы коронарного кровотока и усиления коллатерального кровотока после нагрузки.
Выявлена сильная прямая корреляционная связь между тяжестью стенокардии и тревожно-депрессивным состоянием психики у больных КСХ и СКС. Для больных с КСХ характерно значительное снижение всех показателей качества жизни по сравнению с пациентами со стенозирующим коронаросклерозом. Качество жизни для больных с КСХ является одним из основных критериев совокупной оценки тяжести их состояния и эффективности терапии, так как прямая связь клинических данных с количественными показателями сократимости и производительности сердца отсутствует.
Выявлено, что среди препаратов основных психофармакологических групп атипичный нейролептик сульпирид (эглонил) обладает наибольшей эффективностью у больных КСХ, что проявляется стойким антиангинальным эффектом, выраженным улучшением показателей качества жизни больных, регрессом вегетативных нарушений.
Научная новизна исследования:
Научная новизна работы определяется представлением новых фактов, способствующих формированию целостного представления о патогенезе кардиального синдрома X. С использованием методов радиоизотопной диагностики впервые исследовано состояние нейромедиаторного обмена в адренорецепторах сердечной мышцы, предложена принципиально новая теория патогенеза, связывающая нарушения микроциркуляции и повреждение ноцицептивной системы.
На основании сравнительного анализа результатов комплексного клинико-инструментального обследования больных с кардиальным синдромом
X и стенозирующим коронаросклерозом выделены наиболее чувствительные и специфичные диагностические критерии, позволяющие с высокой степенью вероятности проводить дифференциальную диагностику между этими нозологическими формами.
Впервые предложен комплекс показателей инструментальных методов исследований, позволяющий в совокупности с результатами клинического обследования с высокой долей вероятности диагностировать у пациента кардиальный синдром X.
С использованием специальной методики впервые исследовано состояние тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза у больных КСХ и его взаимосвязь с депрессивно-тревожными проявлениями психического статуса пациентов.
Изучено состояние липидного, углеводного и белкового обменов у больных КСХ и проведены корреляционные параллели между метаболическим и кардиальным синдромами X.
Проанализирована взаимосвязь между психо-вегетативным статусом пациентов и тяжестью ишемии и стенокардии. Исследовано влияние различных классов адъювантных анальгетиков (транквилизатора, нейролептика и антидепрессанта) на клиническое течение кардиального синдрома X, оценено их влияние на качество жизни пациентов, психовегетативный статус, изучено влияние этих препаратов на ишемию и состояние центральной гемодинамики. Разработаны оптимальные схемы лечения больных. Практическая значимость:
Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм выявления больных с КСХ, сочетающий в себе доступность методик для практического врача, безопасность для больного и экономическую эффективность для здравоохранения. Совокупность определяемых при комплексном неинвазивном обследовании больных лабораторно-инструментальных показателей позволяет с высокой достоверностью
диагностировать у больного кардиальный синдром X и проводить дифференциальную диагностику между «микрососудистой» стенокардией и стенокардией вследствие стенозирующего коронаросклероза.
Представленные в работе факты по прогнозу (риску возникновения кардиальных событий и смерти) больных с КСХ позволят практическим врачам осуществлять риск-стратификацию, более ответственно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории. Предложена комплексная терапия больных КСХ, затрагивающая коррекцию основных факторов риска, способствующих трансформации коронарного синдрома X в стенозирующий коронаросклероз. Рекомендован принципиально новый подход к лечению больных с этой патологией, использующий широкий арсенал адъювантных анальгетиков, а также предложены методы оценки эффективности проводимой терапии.
Предложено новое оригинальное исследование (стресс-коронарография), позволяющее выявить скрытые функциональные нарушения коронарного кровотока и избежать ложноотрицательных результатов у больных с болью в грудной клетке стенокардитического характера. Реализация результатов исследований:
По результатам работы изданы учебные пособия для курсантов факультетов подготовки врачей: «Синдром X (патогенез, клиника, диагностика и прогноз)», «Вазоспастическая стенокардия Принцметала», «Физиологические аспекты коронарного кровообращения», «Основные принципы позитронно-эмиссионной томографии сердца», «Бессимптомная ишемия миокарда», «Характеристика клинической картины ИБС у больных с кардиальным синдромом «X».
Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии, общей терапии №1 и Военно-морской общей терапии Военно-медицинской академии, кардиологических отделений 442 ОВКГ МО РФ, в лекционных курсах по клинической фармакологии для 6 курса 2 и 4 факультетов подготовки врачей и
для клинических ординаторов 1-2 года обучения, на циклах обучения по
кардиологии 6 факультета.
Апробация и публикация материалов исследования:
Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999, 2001, 2003); III Международном Конгрессе Северных стран и регионов (Петрозаводск, 1999); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л.Мясникова, (Санкт-Петербург, 1999); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999), IV Международном Славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца («Кардиостим - 2000», Санкт-Петербург), заседаниях Санкт-Петербургского Кардиологического Общества имени Г.Ф. Ланга (сентябрь 2002); Российском национальном конгрессе кардиологов ««От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002 г.); пятом, шестом и восьмом Всероссийском съездах сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999; Москва, 2000, 2002), третьей Всероссийской конференции - «Сердечная недостаточность - 2003».
По теме диссертации опубликовано 46 научных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 319 источников, в том числе 71 отечественный и 248 зарубежных. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 42 рисунками и 8 микрофотографиями.
Нарушения автономной регуляции вегетативной нервной системы
Одной из последних работ отечественных авторов является исследование Н. Лавинской и соавт (2003), посвященное процессам свободно радикального окисления и состоянию антиоксидантной системы у больных с КСХ. Авторами выявлены изменения в содержании и соотношении апобелков липопротеидов, а также существенное возрастание в сыворотке и клетках крови продуктов перекисного окисления липидов. Исследователи связывают повышение уровня активности процессов свободнорадикального окисления, в частности увеличенное содержание свободнорадикально модифицированных белков в плазме больных КСХ, с функциональным состоянием эндотелия сосудов.
Еще один фактор, который следует принимать во внимание и который может вносить существенный вклад в развитие эндотелиальной дисфункции у определенной категории пациентов с КСХ (женщины в период пери- и постменопаузы), - это дефицит эстрогенов. Ассоциация между эндотелиальной дисфункцией и дефицитом эстрогенов выявлена как в группе асимптомных женщин с артериальной гипертензией, так и в группе с манифестной ИБС. Давно было отмечено, что большинство пациентов с синдромом X - женщины в пери-, или постменопаузе. G.M. Rosano с коллегами (1995) из Бромптомского госпиталя (Лондон), наблюдали 107 женщин с болью в груди и нормальными коронарными артериями. У 95 из обследованных боли в груди появились сразу после начала менопаузы или в ближайшее время. Было обнаружено, что трансдермальное введение эстрадиола, улучшает эндотелийзависимую коронарную вазодилатацию, а двухмесячная эстрогензаместительная терапия приводит к нормализации периферического кожного вазодилатационного резерва у женщин с болью в груди и нормальным коронарными ангиограммами.
Крайне противоречивые результаты получены в работе N.H. Buus и соавт. (1999). Автор использовал в своем исследовании самые передовые и высокотехнологичные методики. Так миокардиальный кровоток измерялся позитронной эмиссионной томографией с ІЗИ-аммонием, а кровоток предплечья был измерен в плечевой артерии ультразвуком высокого разрешения. Базальный миокардиальный кровоток был одинаковым у пациентов с КСХ и в контрольной группе, но индуцированная дипиридамолом гиперемия была значительно меньше у пациентов с КСХ (1.67 + 0.13 против 2.31 + 0.12 ml/min/g, р 0.01). Сходные изменения отмечены и при измерении кровотока предплечья. Пациенты с КСХ и в контрольной группе имели одинаковый базальный кровоток предплечья, но гиперемированный кровоток после транзиторной окклюзии плечевой артерии был снижен у пациентов с синдромом X (198 + 20 против 273 + 32 ml/min, р 0.05). В то же время не обнаружено различий в реакции резистивных артерий ягодичной области на введение норадреналина, ацетилхолина, дипиридамола или нитроглицерина. Отношение между толщиной медии и диаметром полости артерии было подобным у больных с КСХ и у здоровых пациентов. В одной из последних работ В.Е. Eriksson и соавт. (2000), исследовавших влияние физических тренировок на частоту развития болевого синдрома у женщин с КСХ, также не выявлено дисфункции эндотелия.
Серьезным аргументом против теории сниженного вазодилатационного резерва явились результаты исследования S.D. Rosen и соавт. (1994). Авторы исследовали миокардиальный кровоток и вазодилатационный резерв с помощью позитронной эмиссионной томографии с Н2(15)0 до и после введения дипиридамола. При сравнении миокардиального кровотока и вазодилатационного резерва у пациентов с кардиальным синдромом X с кровотоком у здоровых пациентов никаких различий найдено не было ни в покое, ни после введения дипиридамола, несмотря на то, что пациенты с синдром X испытывали боль в груди после введения дипиридамола в той же самой степени, как и пациенты со стабильной стенокардией. Результаты этого исследования вместе с отсутствием каких-либо связей с миокардиальным кровотоком, болью в груди и изменениями ЭКГ при нагрузке вызывают сомнение относительно ишемии как причины болевого синдрома, по крайней мере, у большинства пациентов с КСХ.
Подводя краткий итог работам, посвященным исследованию эндотелиальной дисфункции, как возможного патогенетического механизма КСХ, следует сказать, что самые разнообразные причины могут вести к снижению вазодилатационного резерва при синдроме X, включая присутствие обычных факторов риска для ИБС, таких как курение, дислипидемия и дефицит эстрогенов. Доказано, что изменения эндотелиальной функции предшествуют развитию очевидной атероматозной болезни и могут определять развитие многих сердечно-сосудистых синдромов. Arshed Quyyumi с коллегами (1998) из Национального института сердца, легких и крови (США) продемонстрировали, что факторы коронарного риска, такие как гипертония, гиперхолестеринемия и диабет, связаны со снижением исходного уровня оксида азота и уменьшением его стимулированного бионакопления у пациентов с ангиографически нормальными коронарными артериями. Кроме того, другие авторы(СЫНап W.M. et al., 1990) показали, что устранение факторов риска может вести к улучшению и даже нормализации функции эндотелия. Тем не менее, хочется отметить, что коронарные факторы риска высоко распространены в общей популяции. И хотя присутствие обычных факторов риска само по себе может быть связано с коронарной эндотельной дисфункцией, их воздействие относительно не часто приводит к болевым эпизодам. Таким образом, вероятно, существуют какие-то дополнительные факторы, которые вносят вклад в возникновение болевого синдрома у большинства пациентов с КСХ, имеющих эндотелиальную дисфункцию.
Изменения ST-сегмента в покое и при нагрузке
Ангинозные боли продолжительностью более 30 мин обычно считают проявлением острого коронарного синдрома - инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии. Однако, по данным В. И. Метелицы и Н. А. Мазура (1976), инфаркт миокарда при этом развивается лишь в 34% случаев, следовательно, такого рода приступы далеко не всегда приводят к инфаркту. У наблюдавшихся нами в течение ряда лет больных затяжные приступы стенокардии отмечались в 74% из группы КСХ и 43% из группы СКС (р 0.05). У большинства пациентов с СКС такие приступы были единичными, у 16% больных КСХ в анамнезе насчитывалось свыше 10 таких приступов. Продолжительность затяжных приступов в обеих сравниваемых группах колебалась от 30 мин до 1,5 ч. Некоторое уменьшение боли при приеме нитроглицерина отмечено у 12% больных КСХ, однако полностью боль препарат не купировал. В одном наблюдении из группы КСХ длительный приступ стенокардии завершился развитием ИМ. Преобладала прекардиальная локализация боли (34%), типичная загрудинная локализация наблюдалась только у 12% больных. В группе СКС отмечена более высокая эффективность нитроглицерина при затяжных приступах, в 46% приступ полностью удавалось купировать. Однако частота развития ИМ была несопоставимо выше - 37% (р 0.01). Длительные болевые приступы у больных КСХ редко были единственным проявлением ИБС, иногда они возникали наряду со стенокардией напряжения с типичной или атипичной локализацией боли (11% больных); как правило, развитию затяжных приступов предшествовало учащение и утяжеление приступов стенокардии напряжения и покоя. Во всех случаях во время ангинозных атак отмечалось умеренное повышение АД, учащение пульса до 90-110 ударов в минуту. У всех больных во время приступа отмечались разнообразные вегетативные реакции, чувство страха, после купирования боли в течение 1-2 дней - чувство разбитости, неприятные ощущения в прекардиальной области.
У 24 больных КСХ (25%), затяжные приступы стенокардии сопровождались чувством нехватки воздуха, одышкой, психомоторным возбуждением. Этот вариант болезни более характерен для пациентов 2-ой группы (52%о), перенесших ранее инфаркт миокарда и страдающих застойной сердечной недостаточностью (их возраст был в пределах 57-64 лет). Следует отметить, что ни у одного больного из группы КСХ физикально не было отмечено признаков недостаточности кровообращения.
ЭКГ-покоя у больных с КСХ не имеет специфических особенностей, характерных для этого синдрома. У больных этой категории крайне редко регистрируются рубцовые изменения как последствия крупноочаговых инфарктов миокарда. Нарушения проводимости в виде полной блокады правой ножки встречались в 21% случаев в группе СКС и 22,5% в группе КСХ. Блокада левой ножки наблюдалась в 3% случаев среди больных КСХ и 4,6% -в группе больных СКС. Однако для дальнейшего анализа эти больные были исключены. Наиболее характерными являются неспецифические диффузные нарушения процессов реполяризации в виде уплощения, двухфазности или инверсии зубца Т. Всем больным из группы КСХ (п=108), отобранным для исследования, выполнена проба с физической нагрузкой (ВЭМ) по методике, описанной в предыдущей главе. Оценивались следующие параметры: время развития депрессии ST-сегмента на 1 мм (TDSTD), длительность теста (ДТ), частота сердечных сокращений на высоте нагрузки (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), двойное произведение (ДП) и процент от предопределенного возрастом максимума ЧСС (% ЧССмакс). Контролем служила группа больных (п=104) со стенокардией напряжения II - III ФК, у которых ангиографически доказано стенозирование коронарных артерий.
ЭКГ-ответ на стресс-тест у больных с синдромом X в нашем исследовании имел те же характеристики, что и у пациентов со стенозирующим коронаросклерозом - горизонтальная или косовосходящая депрессия /БТАсегмента более 1 мм от точки J, связанная с увеличением ЧСС, и возвращение сегмента /ST/ к изолинии во время отдыха. Подобные наблюдения описывают в своей работе Radice М. и соавт. (1994). Н. Murakami и соавт. (1998) регистрировали у некоторых больных КСХ элевацию сегмента /ST/. В своем исследовании мы не зарегистрировали случаев элевации /ST/-сегмента. Пример положительной пробы с физической нагрузкой представлен на рисунке 2. Следует сразу заметить, что однозначно положительный по ЭКГ-критериям стресс-тест был выявлен только у 37% пациентов из группы КСХ и 74% больных из группы СКС, т.е. чувствительность ВЭМ для больных СКС значительно выше (р 0.05), чем для больных КСХ. Показатели теста с физической нагрузкой у больных двух групп представлены в таблице 5. По сравнению с контрольной группой, пациенты с синдромом X имели значительно более высокие (р 0.05) ЧСС, %ЧССмакс., и ДП во время депрессии ST-сегмента на 1 мм и на пике нагрузки. TDSTD (366 ± 12 сек) и длительность теста (416 ± 20 сек ) были более продолжительными (р 0.05) в группе с синдромом X, чем у пациентов с СКС (285 ± 18 и 322 ± 21 сек. соответственно). В отличие от больных со стенозирующим коронаросклерозом ишемические изменения ST-сегмента у больных с КСХ имели тенденцию развиваться при несколько более высоком двойном произведении (ДП 155), однако различия по этому показателю имели недостоверный характер (р 0.05).
Вариабельность ритма сердца в оценке состояния вегетативного баланса у больных КСХ
Нарушениям нейро-гуморальной регуляции миокардиального кровотока некоторыми авторами придается ведущая роль в патогенезе синдрома X. Имеется большое число клинических работ, подтверждающих то, что автономная нервная система играет важную роль в запуске и поддержании патогенеза КСХ. Одним из неинвазивных и доступных методов изучения состояния вегетативной нервной системы является оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью «холтеровского» мониторирования ЭКГ (Pagani М. et al., 1993) Популярность этого метода обусловлена высокой достоверностью и информативностью результатов при достаточной простоте проведения исследования. Достаточно долгое время использование этого метода было ограничено отсутствием унифицированных подходов к получению и обработке информации. Однако в 1996 году Рабочая группа Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии разработала стандарты использования в клинической практике и кардиологических исследованиях ВСР, которые одновременно опубликованы в European Heart Journal (Vol. 17, March 1996: 354-381) и Circulation (Vol. 93, March 1996: 1043-1065). Показатели ВСР во временной области 24 часа рассматриваются как более чувствительные для ранней диагностики нейропатии любой этиологии по сравнению с другими многочисленными тестами.
Контингент обследованных лиц составили: ПО больных СКС и 108 больной КСХ. В качестве контроля служила группа пациентов (88 человек) без сердечно-сосудистой патологии. В своем исследовании мы использовали как показатели временного анализа, так и частотного. Сразу следует заметить, что показатели ВСР в группе больных с КСХ были очень неоднородными, что косвенным образом свидетельствует о неоднородности патогенетических механизмов данного синдрома. Данные математического анализа сердечного ритма подтверждали клиническую картину активации симпатического или парасимпатического тонуса, выявляемого с помощью соматического обследования (патологическая сухость слизистой оболочки рта и кожи или гиперсаливация и гипергидроз, бледность кожи, лабильность вазомоторов лица, тахи- или брадикардия, сосудистая гипо- или гипертензия, запор или понос, наличие болевого синдрома и т.д). В таблице 16 представлены данные временного и частотного анализа основных параметров ВСР у обследованных больных с КСХ и СКС.
Временные показатели у больных с КСХ и СКС оказались ниже, чем в группе контроля. Достоверные отличия между группой контроля и группами КСХ, СКС выявлены в показателях SDNNi и rMSSD (р 0.05). Как видно из представленных данных, у пациентов обеих групп стандартное отклонение интервала RR (SDNNi) было ниже, чем в группе контроля. Достоверных различий между группой КСХ и СКС ни по одному временному показателю выявлено не было (р 0.05). Значение SDNN меньше 50 мс (47,5 ± 4,3) свидетельствовало о выраженном снижении ВСР в группе СКС. На основании среднего значения этого интегрального показателя (58,6 ± 4,8) можно говорить только об умеренном снижении ВСР в группе КСХ. В обеих исследуемых группах отмечено значительное (р 0.05) снижение тонуса парасимпатической нервной системы по сравнению с контролем - rMSSD 25 у.е. В то же время на основании показателя pNN50 о снижении тонуса достоверно можно говорить только в отношении больных из группы КСХ (pNN50 5%).
Для больных СКС в большей степени (81,6%), КСХ - в меньшей (61%) характерным было снижение общей мощности спектра (ТР), в основном за счет снижения мощности волн высокой частоты (HF). Все спектральные показатели группы КСХ, представленные в таблице, достоверно не отличались от контрольной группы (р 0.05). В группе СКС достоверные различия с контролем отмечены по показателям VLF и LF (р 0.05). Зарегистрированное умеренное снижение мощности низкочастотного спектра соответствует данным других исследователей (Хаспекова Н.Б., 1996; Довгалевский П.Я. и соавт., 2002; Lombardini F., 1987, 1992) и отражает снижение тонуса парасимпатической нервной системы у больных СКС. При исследовании вагосимпатического баланса достоверных различий между группами КСХ, СКС и контролем выявлено не было (р 0.05). По этому показателю у больных с КСХ было выявлено умеренное преобладание симпатического отдела ВНС в сравнении с больными СКС (LF/HFKCX = 3,21, LF/HFCKC = 2,78, р 0.05). Обе обследованные группы больных по спектральным показателям не имели достоверных межгрупповых различий.
Поскольку средние значения показателей временного и частотного анализов больных обеих обследованных групп достоверно не отличались друг от друга, исключая SDNNi, а стандартное отклонение в группе КСХ было достаточно большим, то только подробное изучение структуры сердечного ритма внутри группы КСХ позволило выявить существующие различия.
Исследование качества жизни и психовегетативных расстройств у больных КСХ и СКС
График функции риска достаточно наглядно показывает, что риск смерти для больных КСХ в течение 5 лет очень небольшой (уровень риска - 0,000433), однако со второй половины пятого года наблюдения он начинает резко возрастать как для больных СКС, так и КСХ (рисунок 29 и 30). Доля выживших в группе КСХ после 5 лет наблюдения составила 0,849 ± 0,109, в группе СКС -0,756 ±0,13.
Таким образом, проведенный нами анализ подтверждает результаты других исследований о том, что больные КСХ имеют хороший прогноз выживания. Анализ выживания мы решили дополнить исследованием промежуточных точек (не-Q инфаркты миокарда, острый коронарный синдром). В группе КСХ зарегистрировано за все время наблюдения 2,8% крупноочаговых ИМ, тогда как в группе СКС - 41,5%. А вот частота не-Q инфарктов миокарда имеет обратное соотношение - 63,8% в группе КСХ и 18,9% в группе СКС. Хотя эти кардиальные события не представляют угрозу для жизни, больные значительную часть времени проводят в стационаре. Средний койко-день у больных КСХ составил 54,6 ± 16,2 день/год, а в группе СКС - 32,2 ± 18,4 день/год. Простой экономический расчет показывает, что при общем хорошем прогнозе больных КСХ затраты на лечение и обследование этих больных превышают (по стоимости койко-дня) затраты на лечение больных СКС. Частые госпитализации влияют на качество жизни пациентов и их социальную активность. Кроме того, не следует забывать о тех 3% пациентах, которые перенесли тяжелый трансмуральный инфаркт миокарда. Эти больные свидетельствуют в пользу того, что нельзя однозначно отрицать вероятность развития у больных КСХ серьезных кардиальных событий. Риск развития крупноочагового ИМ хотя и невысокий (0,000433%), но все же он существует. Учитывая этот факт, врач не должен беспечно подходить к лечению этих пациентов. Следует сказать, что для больных КСХ так же, как для больных СКС, актуальны контроль факторов риска и медикаментозная антиагрегантная терапия с целью профилактики ИМ.
Проведенный нами 5-летний анализ выживаемости больных с КСХ подтвердил наблюдения других исследователей: больные с КСХ имеют в целом хороший прогноз. А в соответствии с новой парадигмой клинической медицины у пациентов, которые страдают заболеваниями, не ограничивающими продолжительность жизни, главной целью лечения является улучшение качества жизни. Поэтому следующим этапом нашего исследования явилось исследование качества жизни у больных с КСХ и сравнение его с качеством жизни у больных ИБС. КЖ - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Оценку КЖ должен проводить пациент, так как в результатах многочисленных исследований показано, что оценка КЖ, сделанная больным, часто не совпадает с оценкой, сделанной врачом. Интересен тот факт, что врач практически всегда считает состояние больного менее тяжелым, чем сам больной. Это обычно связывают с тем, что для больного тяжесть стенокардии определяется, прежде всего, интенсивностью болевого приступа и статистически недостоверно зависит от всех остальных показателей, которые для врача играют ведущую роль. Исходя из сказанного, можно предположить, что показатель КЖ, адекватно определенный, будет играть не последнюю роль в оценке эффективности терапии у больных с КСХ.
К настоящему времени разработаны методологические подходы к исследованию КЖ в кардиологии. Следует признать, что современный арсенал методологических инструментов для исследования КЖ является весьма внушительным. Для оценки КЖ используются специально разработанные опросники. Опросник должен отвечать следующим психометрическим свойствам: надежность, чувствительность, валидность. В кардиологии исследователями используются как общие (SF - 16), так и специальные опросники (Angina Pectoris Quality of Life Questionnaire, Specific Activity Questionnaire Quality of Life After MI, Cardiac Heart Profile). Поскольку основным симптомом КСХ является стенокардия, для исследования КЖ мы использовали специальный опросник - Сиэттлский опросник стенокардии (Seattle Angina Questionnaire). Корректное, с точки зрения получения достоверной научной информации, исследование КЖ возможно только при использовании опросников, прошедших валидизацию. Опросник SAQ апробирован в многочисленных клинических исследованиях, он применялся и применяется в настоящее время более чем в 20 рандомизированных клинических исследованиях по оценке эффективности проводимой терапии, а также в когортных исследованиях по изучению популяции больных ИБС. Опросник сертифицирован Medical Outcomes Trust, получил широкое международное признание и был переведен на 12 языков мира. Его отличают многомерность, простота, высокая надежность, чувствительность и валидность. Опросник переведен на русский язык и хорошо адаптирован. При определении валидности, воспроизводимости и надежности А.Л.Сыркиным и соавт. (1998) выявлена достоверная корреляция (г от 0,31 до 0,7) между значениями каждой из шкал опросника и другими показателями состояния больных: толерантностью к физической нагрузке, количеством употребляемых нитратов. Нами обследованы две группы больных. 1-ая группа (84 человека) -больные с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II - III функциональных классов. Большинство из них в анамнезе имели инфаркт миокарда. Ангиографически выявлены множественные стенозы коронарных артерий. 2-ая группа (81 человек) - пациенты с КСХ. Результаты проведенного опроса представлены на графике (Рис. 31). Как видно из представленного рисунка, больным обеих групп свойственны достаточно низкие показатели КЖ. Однако по различным категориям между группами имеются существенные различия. Практически по всем категориям больные КСХ имеют более низкие показатели КЖ, за исключением категории «физические ограничения».
