Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) обусловлена широким распространением этого заболевания как в России, так и во многих других странах мира. Наиболее значительные эпидемические вспышки систематически регистрируются на Дальнем Востоке, Среднем Поволжье, в Тульской, Ярославской и Калининской областях России . Широкое распространение ГЛПС имеет в КНР, КНДР, Южной Корее, Японии. Как известно, клиническое течение ГЛПС на Дальнем Востоке России отличается значительной тяжестью и наличием опасных для жизни осложнений. Летальность, по данным различных авторов, колеблется от 3.5% до 18% , а в азиатских очагах достигает 26% . Выделение вируса ГЛПС в 1976 году пока не привело к разработке этиотропной терапии, поэтому совершенствование лечения больных было связано с углублением знаний о патогенезе ГЛПС.
Нефрология и эндокринология имеют множество точек соприкосновения. В настоящее время не вызывает сомнения важная роль эндокринной системы в регуляции гемодинамики, водно-солевого гомеостаза в норме и в условиях патологии, при этом ряд авторов подчеркивают существенное значение эндокринных сдвигов в развитии ОПН.
При ГЛПС функциональное состояние эндокринной системы, несмотря на морфологические изменения со стороны эндокринных органов, обнаруживаемые на аутопсии, практически не изучено. До снх пор остаются предметом дискуссии наличие у больных недостаточности гипотатамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы и вероятность их смерти от гипопитуитарной комы. Не выяснена роль эндокринных сдвигов в патогенезе гемодинамических, водно-электролитных и углеводных нарушений, а также в развитии ОПН. В этой связи очень
трудно решить вопрос о необходимости заместительной терапии глкжокортикоидными гормонами больных ГЛПС.
ЦЕЛЬ исследования состояла в изучении функцион&чыюго состояния эндокринной системы у больных ГЛПС.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
-
Изучить функциональное состояние гипофиза, надпочечников, щитовидной поджелудочной и половых желез у больных ГЛПС в зависимости от тяжести и периода болезни.
-
Определить участие эндокринной системы в развитии нарушений углеводного обмена при ГЛПС.
3. Установить роль эндокринных сдвигов в патогенезе водно-
электролитных расстройств и ОПН.
4.Изучить влияние глюкокортикоидных гормонов,
нейролептаналгезии (НЛА) и экстракорпорального гемодиализа на течение болезни, функцию эндокринных органов, электролитный гомеостаз и уровень артериального давления.
5. Исследовать функциональное состояние эндокринной системы у перенесших ГЛПС в различные сроки от начала заболевания. НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:
-
Дана характеристика функционального состояния эндокринной системы, в зависимости от периода и тяжести ГЛПС, по содержанию АКТГ, СТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, вазопрессина, кортизола, альдостерона, ангиотензина-11, тестостерона, тироксина, трийодтиронина, инсулина, С-пептида и глюкагона в плазме крови как в базальных условиях, так и при использовании тестов, позволяющих судить о функциональных резервах эндокринных желез.
-
Показана роль эндокринных сдвигов в патогенезе углеводных, водно-электролитных и гемодинамических нарушений у больных ГЛПС.
3. Изучено влияние глюкокортикоидных гормонов,
нейролептаналгезии и экстракорпорального гемодиализа на уровень
гормонов гипофиза, коры надпочечников, щитовидной, поджелудочной и
половых желез, электролитный гомеостаз и экскреторную функцию почек.
-
Исследован объем жидкости основных секторов тела в зависимости от периода и тяжести ГЛПС.
-
Изучено функциональное состояние эндокринной системы у перенесших ГЛПС в различные сроки от начала заболевания по содержанию АКТГ, СТГ, вазопрессина, кортизола, альдостерона, ангиотензнна-11, ТТГ, тироксина, трийодтиронина, инсулина, глюкагона, ФСГ, ЛГ и тестостерона.
1. Изучено функционатьное состояние эндокринной системы в
зависимости от периода и тяжести болезни и у перенесших ГЛПС в
различные сроки от начала заболевания.
-
Установлено, что эндокринные сдвиги оказывают существенное влияние в развитии водно-электролитных, углеводных нарушений и ОПН у больных ГЛПС.
-
Наряду с определением гормонов плазмы крови предложено использовать косвенные показатели для оценки активности ГГН системы и прогноза тяжести течения ГЛПС.
-
Показано, что гипернатриемия является одной из причин смерти больных в полиурическин период болезни.
5. Дифференцированное назначение глюкокортикоидных гормонов,
нейролептаналгезии и экстракорпорального гемодиализа позволило
снизить летальность больных до 0,5%.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, выносимые на защиту:
-
При ГЛПС наблюдаются эндокринные сдвиги, имеющие важное патогенетическое значение. Активность ГГН и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС) повышается за счет увеличения АКТГ, СТГ, вазопрессина, кортизола, альдостерона и ренина в плазме крови. Содержание тиреотропного (ТТГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов в плазме крови сохраняется в пределах нормы.
-
У больных ГЛПС повышается содержание инсулина, С-пептида и глюкагона в плазме крови и снижается содержание тироксина, трийодтиронина и тестостерона в плазме крови.
-
Высокий уровень в плазме крови вазопрессина и повышенная активность ренина с первых дней заболевания уменьшают экскрецию воды и натрия с мочой, что создает предпосылки для развития ОПН. При этом более быстрое нарастание вазопрессина по сравнению с активацией РААС приводят к преимущественной задержке воды и развитию гипонатриемии. Артериальная гипертензия при ГЛПС совпадает по времени с высокой активностью РААС и ГНН системы.
-
В полиурический период болезни наблюдается гипо- или ареактивность почек к вазопрессину. Выделение большого количества мочи с низкой относительной плотностью при повышенной концентрации вазопрессина указывает на то, что при ГЛПС поражаются преимущественно дистальные канальцы и собирательные трубочки.
-
Выделение большого количества воды почками приводит к повышению натрия в плазме крови и выраженной жажде. При неадекватной компенсации потери воды может развиваться опасная для жизни гипернатриемия. При развитии гипернатриемии у больных, находящихся в коматозном состоянии, рекомендуется введение гипоосмотических растворов. При отс>тствии эффекта необходимо
назначать или продолжать гемодиализ, несмотря на нарастание диугеза и развитие полиурин.
б.Нейролептаналгезия снижает активность ГТН, РААС и выраженность признаков ОПН при ГЛПС. Нет необходимости назначать больным ГЛПС глюкокортикондные гормоны с заместительной целью. Основным показанием для назначения гормонов больным ГЛПС является коллапс.
7. У перенесших ГЛПС наблюдается пониженное содержание СТГ в плазме крови в течение 2-3 лет, концентрация гормонов щитовидной железы нормализуется в течение года, а уровень остальных через 3-6 месяцев после заболевания..
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены:
-
На конференции молодых ученых и специалистов СО АМН СССР " Теоретические и практические вопросы профилактики, диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний Сибири и Дальнего Востока"'. Новосибирск, 1983.
-
На выездном заседании координационного Совета АМН СССР и МЗ РСФСР по научно-медицинским исследованиям в зоне БАМ. Комсомольск-на-Амуре, 1985.
-
На 2-й Всесоюзной конференции "Клиническая патофизиология потеки водно-солевого обмена". Иркутск, 1983.
-
На Дальневосточной зональной научно-практической конференции " Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом". Хабаровск, 1987.
5. На 3-й Всесоюзной конференции " Актуальные вопросы
клинической патофизиологии почек и водно-солевого обмена" . Калуга,
1989.
6. На заседании Краевого обшества терапевтов. Хабаровск, 1989.
7. На годовой научной конференции Хабаровского государственного медицинского института. Хабаровск, 1994.
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр поликлинической терапии и семейной медицины, факультетской терапии, инфекционных болезней, биохимии, урологии и нефрологии, курса эндокринологии Хабаровского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, лаборатории ГЛПС и клещевого энцефалита НИИЭМ г. Хабаровска 17 ноября 1995 года. По теме диссертации опубликовано 26 работ в центральной и местной печати.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 305 страницах машинописного текста на русском языке, включает введение, обзор литературы и 8 глав, в которых анализируются результаты собственных исследований, выводы и практические рекомендации. Диссертация содержит 71 таблицу и 30 рисунков. Список цитированной литературы включает 244 источника на русском языке и 112 на иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведено обследование и лечение 163 больных ГЛПС ( 150 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 15 до 65 лет, при этом 89,5% пациентов были до 40 лет. Как и большинство авторов, мы выделяли три формы тяжести ГЛПС: тяжелую, средне-тяжелую и легкую. Среди обследованных больных тяжелая форма ГЛПС установлена у 51 (31,3%), средне-тяжелая - у 91 (55,8%) и легкая - у 21 (12,9%) больного.
Для анализа полученных данных и их сопоставимости определяли периоды заболевания. При этом исходили из классификации, принятой в нашей клинике. Согласно этой классификации выделяются 4 периода болезни: доолигурический, олигурический, полиурический (фаза нарастания диуреза и фаза выраясенной полиурии), восстановленного
диуреза. 69,9% больных поступили в клинику в доолигурический и олигурический периоды болезни.
При исследовании влияния ряда методов лечения на содержание гормонов в плазме крови, водно-электролитный гомеостаз и выделительную функцию почек все больные были распределены на 4 группы в зависимости от характера проводимой терапии. В 1-ю группу вошли 65 пациентов, которым проводилась базисная терапия, включающая 400-1000 мл 0,9% раствора хлористого натрия, 2-4 мл 0,5% раствора дипиридамола, 2 000 000 ЕД пенициллина и 3 таблетки аскорутина в сутки. Для борьбы с коллапсом использовали реополиглюкин и вазопрессоры.
Больные 2-й группы (58 человек) получали базисную терапию и преднизолон по 60-90 мг в сутки со дня поступления в стационар до наступления полиурин. Общая продолжительность курса гормональной терапии составила в среднем 9 дней.
Больные 3-й группы (17 человек) кроме базисной терапии получали 0,1 мг фентанила и 5-Ю мг дроперидола 2-3 раза в сутки. Препараты применяли внутримышечно от 2 до 6 дней (в среднем 4 дня). В 4-ю группу вошли 23 больных, которым, кроме консервативной терапии, проводили экстракорпоральный гемодиализ на аппарате ДИП-02 (мембрана-купрофан) в режиме умеренной гемофильтрации. При сравнении результатов исследования между группами больных учитывали возраст, пол и тяжесть ГЛПС.
Для изучения содержания гормонов в плазме крови у перенесших ГЛПС было обследовано 57 человек (48 мужчин и 9 женщин), которые перенесли тяжелую (45,694) и средне-тяжелую (54,4%) форму ГЛПС давностью от 3 месяцев до 5 лет. Среди них 12 человек обследовались ежегодно в течение 4 лет. Все пациенты были распределены на две группы. В первую вошли 42 человека, которые прошли обследование в период от 3
месяцев до 1 года после заболевания. Во вторую были включены 30 пациентов, которым проведено обследование через 2-5 лет после ГЛПС.
Диагноз ГЛПС был подтвержден у 92% больных и у 100% перенесших это заболевание с помощью метода флюоресцирующих антител в лаборатории ГЛПС и клещевого энцефалита НИИЭМ г. Хабаровска.
Учитывая, что среди обследованных нами больных ГЛПС летальных исходов не было, мы проанализировали показатели, характеризующие водно-электролитный и углеводный гомеостаз, а также экскреторщто функцию почек у 22 больных, умерших от ГЛПС в различные периоды болезни, и сопоставили полл-ченные данные с аналогичными у выздоровевших.
Обследование больных и перенесших ГЛПС заключалось в тщательном изучении жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, исследований показателей крови и мочи, характеризующих функцию почек в динамике болезни. Артериальное давление измеряли утром и вечером звуковым методом по Короткову.
Для оценки водно-электролитного состояния в различные периоды болезни измеряли объём общей и внеклеточной жидкости; определяли содержание натрия, калия, мочевины, глюкозы и креатиннна в плазме крови; рассчитывали осмоляльность плазмы и долю в ней различных осмотически активных веществ. Исследовали суточную экскрецию натрия и калия с мочой.
Объём внеклеточной жидкости измеряли по разведению гипосульфита натрия, объём общей жидкости- по разведению антипирина и по их разнице рассчитывали объём внутриклеточного пространства. Электролиты в плазме крови и моче определяли методом пламенной фотометрии на аппарате ПЛФ-УНИИЗ. Уровень глюкозы в крови
определяли глкжозооксидазным методом. Для оценки степени эндогенной интоксикации, кроме мочевины и креатинина, определяли содержание средних молекул в плазме крови. Исследование проводили на СФ-26 при длине волны 254 им.
Функциональное состояние гипофиза определяли по содержанию в
плазме крови адренокортикотропного (АКТГ), тиреотропного (ТТГ),
соматотропного (СТГ), фолликулостимулирующего (ФСГ),
лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и вазопрессина. Функцию коры надпочечников оценивали по содержанию в атазме крови кортизола, альдостерона и активности ренина плазмы (АРП). Для исследования стимулированной секреции гормонов ГГН системы в период восстановленного диуреза проводили инсулнно-голерантный тест.
Для оценки функционального состояния щитовидной железы определяли трийодтиронин (ТЗ), тироксин (Т4) и ТТГ в плазме крови. Функциональное состояние эндокринной функции поджелудочной железы исследовали по уровню глюкозы, инсулина, С-пептида и глюкагона в плазме крови. Функцию половых желёз определяли по содержанию тестостерона, ЛГ и ФСГ в плазме крови.
Содержание гормонов в плазме крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов отечественных и зарубежных фирм. Забор крови для исследования всех гормонов производился одновременно утром натощак в горизонтальном положении больного. В контрольную группу были включены 38 практически здоровых людей соответствующего возраста и пола.
Исследования гормонов проводились на базе НИИ профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР. Статистическая обработка полученных результатов проведена на ЭВМ ВЦ БГУ МИНСК
1978 с использованием пакета готовых программ Калифорнийского университета.
