Введение к работе
Актуальность исследования. В России ежегодно сердечно-сосудистыми заболеваниями болеет почти 15 млн. человек, а в структуре смертности эта патология достигла катастрофических значений - более 55% (Бокерия Л.А. и со-авт., 1999; Тожиев М. С. и соавт., 2000; Огева Э. А. и соавт., 2002). За последние 5 лет число сердечно-сосудистых заболеваний возросло на 19,8%. По мнению академика Е.И. Чазова, повышение смертности от сердечно-сосудистой патологий в стране более чем на 30% только за последние десять лет напрямую связано с той психосоциальной ситуацией, которая сложилась в России.
Обращение к проблемам ишемической болезни сердца (ИБС), ее малоизученным формам, обусловлено, во-первых, тем, что ИБС занимает лидирующее место в структуре общей и внезапной смертности в нашей стране, составляя 36% в структуре смертности от сердечно-сосудистой патологии. Этот показатель превышает аналогичный в развитых странах мира. Во-вторых, ИБС приводит к инвалидизации населения и существенно снижает качество жизни людей. Многие ведущие кардиологи и кардиохирурги страны высказывают мнение, что рост заболеваемости ишемической болезнью сердца и церебральными инсультами подобен эпидемии (Федотова О., 2003). На первый взгляд современные методы диагностики переводят диагноз ишемической болезни сердца в разряд студенческих задач и позволяют в 99% случаев ставить точный диагноз. К сожалению, в практическом здравоохранении это происходит далеко не всегда, поскольку его первичное звено лишено многих инструментальных возможностей диагностики, да и знания некоторых наших врачей часто еще недостаточны для постановки диагноза ИБС. Невыполнение четких алгоритмов диагностики разных форм ИБС врачами поликлинического звена приводит к необоснованному направлению больных в кардиохирургические стационары для выполнения сложных инвазивных, дорогостоящих и небезопасных исследований (Гасилин В. С. и соавт., 1995). На практике только один из четырех пациентов, которым выполнена коронарография (КГ), нуждается в дальнейшем оперативном вмешательстве (коронарной ангиопластике или АКТТТ) От 15 до 30% пациентов, которым выполнена КГ, имеют неизмененные или малоизмененные коронарные артерии (Полтавская М.Г. и соавт., 1993; Майчук Е.Ю. и соавт., 1997). При общей заболеваемости ИБС, количество больных с симптомами стенокардии и неизмененными коронарными артериями составляет гигантскую популяцию. Из-за серьезности симптомов и хронического характера заболевания пациенты этой категории подвергаются дорогому диагностическому обследованию в клиниках различного профиля, переходя из кардиологического стационара в f аВ2ДОДОМ)№№Ш|Н рбратно, ле-
Cfrnpfer^
БІ1БЛИОТЕКА СПетер«мг
чатся, как правило, длительно и неэффективно, с использованием большого арсенала лекарств. Хотя прогноз у больных со стенокардией и неизмененными коронарными артериями хороший (Kemp H.G., 1986; Kubler W. Et al, 1986; Opherk D., 1989; Albertsson P., 1997), тем не менее они, так же как и пациенты с другими формами ИБС, подвержены неблагоприятным кардиальным событиям (инфаркт миокарда, внезапная смерть, острый коронарный синдром).
К сожалению, эффективные алгоритмы и высокодостоверные критерии неинвазивной диагностики синдрома X, так же как и схемы рациональной патогенетической терапии, до сих пор не разработаны, так как до конца не выяснен патогенез заболевания. Изучение механизмов патогенеза КСХ является предметом многочисленных исследований на протяжении последних десятилетий (Chilian W.M., 1990; Maseri A et al, 1991; Chauhan A., 1993; Kaski J.C., 1995, 1999; Clausell N., 1999; Lanza G.A, 1999; Bagger J.P., 2000). Всю современную литературу, посвященную патогенезу КСХ, можно условно разделить на две группы. Первую составляют авторы, которые основную причину КСХ видят,в ишемии миокарда (Bortone AS. et al, 1989), в основном, вследствие эндотелиальной дисфункции (Сергиенко В.Б. и соавт., 1999; Сох I.D., 1997, 1999; Egashira К., 1993, 1996) и сниженного вазодилатационного резерва (Sax F.L. et al, 1987; Bugiardini R. et al, 1993; Buus N.H., 1999). Вторую группу работ составляют авторы, которые считают первопричиной состояния нарушение болевой (ноцицептивной) чувствительности (Shapiro L.M. et al. 1988; Chauhan A etal, 1994; Cannon R.O., III, 1990, 1995; Fedele F., 1992, 1998). И те, и другие патогенетические механизмы весьма подробно изучены. В то же время многие из этих фундаментальных рзбот, по-нппему мнению, не учитывают многоуровневость, полисистемность и взаимосвязь различных звеньев патогенеза КСХ. Больные КСХ - это гетерогенная группа пациентов с разнообразной клинической картиной. В одних случаях в нее включают пациентов с капиллярной дисфункцией, которая выражается либо сниженным вазодилатацион-ным резервом, либо с микрососудистым спазмом, в других случаях - пациентов, не имеющих метаболических доказательств ишемии, но с повышенным восприятием боли. Как нам представляется, комплексный анализ различных лабораторно-инструментальньгх методов исследований позволит выработать определенный экономически целесообразный и клинически эффективный алгоритм диагностики КСХ. А дополнение клинико-инструментального обследования психологическим тестированием и исследованием качества жизни даст новые направления в профилактике и лечении этого синдрома. Актуальность проблемы, нерешенность-многих аспектов диагностики и лечения синдрома X определили цель нашего исследования.
Цель исследования. На основании всестороннего и комплексного обследования больных кардиальным синдромом X изучить основные аспекты патогенеза синдрома и на основании их предложить новый комплекс методов не-инвазивной диагностики и лечения этой патологии.
Задачи исследования
-
На основании многолетнего наблюдения изучить частоту неблагоприятных кардиальных событий у больных кардиальным синдромом X и их влияние на прогноз выживаемости.
-
Определить особенности клиничесхой картины, позволяющие диагностировать у больного кардиальный синдром X. Выявить наиболее значимые и специфические диагностические маркеры этого синдрома, позволяющие дифференцировать его от стенокардии с атеросклеротически измененными коронарными артериями. Разработать алгоритм диагностики этого синдрома.
-
Исследовать состояние Вегетативной нервной системы и миокардиаль-ной перфузии как одних из патогенетических механизмов КСХ.
-
Изучить состояние реологических свойств крови, тромбоцитарного и плазменного звена коагуляции у больных КСХ.
-
Исследовать качество жизни и психологический профиль у больных КСХиСКС.
-
Оценить эффективность различных психофармакологических средств в терапии синдромаХ и их влияние на качество жизни пациентов.
-
Разработать эффективную систему лечебно-профилактических мероприятий для больных КСХ.
Научная новизна исследования определяется представлением новых фактов, способствующих формированию целостного представления о патогенезе кардиального синдрома X. С использованием методов радиоизотопной диагностики впервые исследовано состояние нейромедиаторного обмена в адрено-рецепторах сердечной мышцы, предложена принципиально новая теория патогенеза, связывающая нарушения микроциркуляции и повреждение ноцицеп-тивной системы.
На основании сравнительного анализа результатов комплексного клини-ко-инструментального обследования больных с кардиальным синдромом X и стенозирующим коронаросклерозом выделены наиболее чувствительные и специфичные диагностические критерии, позволяющие с высокой степенью вероятности проводить дифференциальную диагностику между этими нозологическими формами.
Впервые предложен комплекс показателей инструментальных методов исследований, позволяющих э совокупности с результатами клинического об-
следования с высокой долей вероятности диагностировать у пациента карди-альный синдром X.
С использованием специальной методики впервые исследовано состояние тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза у больных КСХ и его взаимосвязь с депрессивно-тревожными проявлениями психического статуса пациентов. Изучено состояние липидного, углеводного и белкового обменов у больных КСХ и проведены корреляционные параллели между метаболическим и кардиальным синдромами X.
Проанализирована взаимосвязь между психо-вегетативным статусом пациентов и тяжестью ишемии и стенокардии. Исследовано влияние различных классов адъювантных анальгетиков (транквилизатора, нейролептика и антидепрессанта) на клиническое течение кардиального синдрома X, оценено их влияние на качество жизни пациентов, психовегетативный статус, изучено влияние этих препаратов на ишемию и состояние центральной гемодинамики. Разработаны оптимальные схемы лечения больных.
Практическая значимость. Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм выявления больных КСХ, сочетающий в себе доступность методик для практического врача, безопасность для больного и экономическую эффективность для здравоохранения. Совокупность определяемых при комплексном неинвазивном обследовании больных лабораторно-инструментальных показателей позволяет с высокой достоверностью диагностировать у больного кардиальный синдром X и проводить дифференциальную диагностику между «микрососудистой» стенокардией и стенокардией вследствие стенозирующего коронаросклероза.
Представленные в работе факты по прогнозу (риску возникновения кар-диальных событий и смерти) больных КСХ позволят практическим врачам осуществлять риск-стратификацию, более ответственно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории. Предложена комплексная терапия больных КСХ, затрагивающая коррекцию основных факторов риска, способствующих трансформации коронарного синдрома X в стено-зирующий коронаросклероз. Рекомендован принципиально новый подход к лечению больных с этой патологией, использующий широкий арсенал адъювантных анальгетиков, а также предложены методы оценки эффективности проводимой терапии.
Предложено новое оригинальное исследование (стресс-коронарография), позволяющее выявить скрытые функциональные нарушения коронарного кровотока и избежать ложноотрицательных результатов у больных с болью в грудной клетке стенокардитического характера.
Положения, выносимые на зашиту
-
Впервые установлено, что патогенез кардиального синдрома X - многофакторный, представляющий собою сложную взаимосвязь нарушений коронарного кровотока на уровне интрамуральных артерий и измененной болевой чувствительности. Многообразие клинической картины КСХ обусловлено различной комбинацией степени выраженности ряда патологических процессов, в том числе капиллярной дисфункции и аномального восприятия боли.
-
Изучена информативность и предсказующая ценность наиболее распространенных функциональных методов исследования у больных КСХ. Комплексное обследование, включающее парный стресс-тест ВЭМ, «холтеров-ское» мониторирование ЭКГ, стресс-эхокардиографию, в совокупности с клинической картиной позволяет с высокой вероятностью диагностировать карди-альный синдром X.
-
Впервые предложенная методика стресс-коронарографии является верифицирующим методом диагностики КСХ. Главными ангиографическими критериями КСХ при выполнении стресс-коронарографии являются отсутствие капиллярной фазы коронарного кровотока и усиления коллатерального кровотока после нагрузки.
-
Выявлена сильная прямая корреляционная связь между тяжестью стенокардии и тревожно-депрессивным состоянием психики у больных КСХ и СКС. Для больных КСХ характерно значительное снижение всех показателей качества жизни по сравнению с пациентами со стенозирующим коронаросклерозом. Качество жизни для больных КСХ является одним из основных критериев совокупной оценки тяжести их состояния и эффективности терапии, так как прямая связь клинических данных с количественными показателями сократимости и производительности сердца отсутствует.
-
Выявлено, что среди препаратов основных психофармакологических групп атипичный нейролептик сульпирид (эглонил) обладает наибольшей эффективностью у больных КСХ, что проявляется стойким антиангинальным эффектом, выраженным улучшением показателей качества жизни больных, регрессом вегетативных нарушений.
Апробация и реализация результатов исследования
Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999, 2001, 2003); III Международном Конгрессе Северных стран и регионов (Петрозаводск, 1999); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения АЛ. Мясникова, (Санкт-Петербург, 1999); Всероссийской научно-практической
конференции, посвященной 150-летию И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999), IV Международном Славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца («Кардиостим - 2000», Санкт-Петербург), заседаниях Санкт-Петербургского Кардиологического Общества имени Г.Ф. Ланга (сентябрь 2002); Российском национальном конгрессе кардиологов ««От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); пятом, шестом и восьмом Всероссийском съездах сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999; Москва, 2000, 2002), IV Всероссийской конференции - «Сердечная недостаточность - 2003».
Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии, общей терапии №1 и военно-морской общей терапии Военно-медицинской академии, кардиологических отделений 442 ОВКГ МО РФ, в лекционных курсах по клинической фармакологии для 6 курса 2 и 4 факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов, на циклах обучения по кардиологии 6 факультета.
Основной материал диссертации опубликозан в 46 научных работах в виде научных статей, докладов, тезисов, лекций, глав в монографиях. По результатам работы изданы учебные пособия для курсантов факультетов подготовки врачей: «Синдром X (патогенез, клиника, диагностика и прогноз)», «Вазоспа-стическая стенокардия», «Физиологические аспекты коронарного кровообращения», «Основные принципы позитронно-эмиссионной томографии сердца», «Бессимптомная ишемия миокарда», «Характеристика клинической картины ИБС у больных с кардиальным синдромом «X».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 319 источников, в том числе 71 отечественный и 248 зарубежных. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 42 рисунками и 8 микрофотографиями.
