Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Что такое метаболический синдром? Историческая справка (Обзор литературы) 9
Патогенез инсулинорезистентности 21
Резистин (resistin) как фактор патогенеза МС 24
Метаболический синдром и патология гепато-панкреато-гастродуоденалыюго комплекса 34
Гомоцистеин, как полипотентный фактор альтерации при хроническом панкреатите с метаболическим синдромом 39
Глава 2. STRONG Методы исследованртя и клиническая характеристика обследованных больных 42
Методы исследования STRONG 42
Клиническая характеристика обследованных больных 51
Глава 3. Особенности композиционной структуры организма при хроническом панкреатите с метаболическим синдромом 58
Глава 4. Особенности состояния углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом с метаболическим синдромом 63
Глава 5. Состояние печени у больных хроническим панкреатитом и метаболическим синдромом в сравнительном аспекте 69
Глава 6. Состояние поджелудочной железы у больных с метаболическим синдромом и хроническим панкреатитом в сравнительном аспекте 79
Глава 7. Патогенетически целостная структура метаболического синдрома, что его объединяет? 93
Глава 8. Состояние микроциркуляции и некоторые показатели функции эндотелия у обследованных больных 98
Заключение 104
Выводы 113
Список литературы 115
- Патогенез инсулинорезистентности
- Резистин (resistin) как фактор патогенеза МС
- Метаболический синдром и патология гепато-панкреато-гастродуоденалыюго комплекса
- Состояние печени у больных хроническим панкреатитом и метаболическим синдромом в сравнительном аспекте
Введение к работе
Заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4-8 случаев на 100 тысяч населения в год (Лохр Д.М., 1998), а распространённость заболевания в Европе — 25 случаев на 100 тысяч населения. В Германии хроническим панкреатитом страдают более 20 тысяч, а в России — более 60 тысяч больных (Лохр Д.М., 1998). За последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом (Хазанов А.И. и соавт., 1999), а первичная инвалидизация таких пациентов достигает 15% (Jaakkola М. et al., 1989). В специализированных гастроэнтерологических стационарах нашей страны больные ХП занимают 9-12% коек (Тельнова О.И. и соавт., 1998). У больных ХП в 30% случаев развиваются ранние осложнения (гнойно-септические, кровотечения из изъязвлений гастродуоденальной зоны, тромбоз в системе портальной вены, стеноз холедоха и др.), летальность составляет 5,1% (Хазанов А.И. и соавт., 1996; Хазанов А.И. и соавт., 1999). По мере дальнейшего развития ХП, особенно при неэффективном лечении, прогрессирует функциональная недостаточность ПЖ, развивается абдоминальный ишемический синдром. Двадцатилетний анамнез повышает риск развития рака ПЖ в 5 раз (Лохр Д.М., 1998; Buchler M.W. et al., 1999). В результате в течение 10 лет умирают 30%, в течение 20 лет — более 50% больных ХП (Хазанов А.И. и соавт., 1996; Кокуева О.В., 1999; Malcynski J.T. et al., 1996).
ХП занимает одно из лидирующих мест в патологии органов пищеварения. Значительная распространенность заболевания определяется центральной ролью поджелудочной железы в организации полостного пищеварения. Пораженная при ХП внешнесекреторная часть поджелудочной железы неизменно вовлекает в патологический процесс и внутрисекреторный отдел, возникает инсулинорезистентность и сахарный диабет, которые являются неизменными спутниками метаболического синдрома (МС).
5 Последний, по меткому выражению Л.Б. Лазебника и соавт. (2005) сам является
основой полиморбидности в гастроэнтерологии.
Распространение МС в популяции может достигать 20% (Despres J., Marette А., 1994). Состояния, входящие в него в настоящее время, являются лидерами среди причин смертности и инвалидности трудоспособного населения во всех странах. Показано, что метаболический синдром может быть диагностирован у 64% больных с артериальной гипертонией, у 90% пациентов с нарушением толерантности к углеводам или диабетом 2 типа, у 60% больных с ожирением и у 42%о больных страдающих стенокардией напряжения или перенесших инфаркт миокарда (Дедов И.И., 2000; Мельниченко Г.А., 2001; Report of a WHO consaltation, 2000). Страдание повышенной массой тела приобретает в настоящее время угрожающие масштабы, ВОЗ определяет ожирение как неинфекционную пандемию 20 века. По данным этой организации, избыточную массу тела имеют до 30% населения земного шара, то есть около 1,7 млрд. наших соседей по этой планете (Seidell J., 1999). В России не менее 30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела и страдают 25% ожирением (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004).
Фармако-экономические расчеты показывают, что годовая стоимость лечения больных с избыточной массой тела или ожирением на 25%-44% выше, чем лечение больных с нормальным весом (Bray G.A.,1998; Wolf А., 2002), что определяет социальную значимость любых исследований, касающихся метаболического синдрома.
До настоящего времени остаются не идентифицированными факторы объединяющие МС в единое целое. Если основным звеном его патогенеза большинством авторов признается инсулинорезистентность, то что является причиной ее возникновения остаётся загадкой. До конца точно не определен состав компонентов, входящих в метаболический синдром, их список постоянно совершенствуется и изменяется. Несмотря на очевидную
взаимосвязь патологии эндо- и экзокринного отделов ГОК, а следовательно последний в настоящее время не входит в перечень компонентов «X синдрома».
В клинических и экспериментальных исследованиях обнаружено, что реализация многих сосудистых нарушений при МС опосредована нарушением синтеза или продукции ряда биологически активных субстратов, регулирующих баланс между орексигенными и анорексигенными эффектами, которые наряду с влиянием на пищевое поведение обладают как прямыми, так и опосредованными влияниями на сосудистую систему. В последние годы установлено, что преадипоциты секретируют полипептид резистин, влияющий на формирование инсулииорезистентности и функцию микрососудов (Smith U., 2002; Weyer С. et al., 2001). Формированию атеросклеротического повреждения различных уровней сосудистого русла, в том числе микрососудов, способствует комплекс факторов, среди которых значится и гомоцистеин. В целом ряде работ эта аминокислота рассматривается как метаболический полипотептиый фактор риска тромбооразования, атеросклероза (Tsanadis G. et al., 2004), ИБС. Однако её значение, как фактора альтерации при ХП с МС комплексно не изучалось.
Несмотря на значительные достижения в изучении изолированного патогенеза как ХП, так и МС, а также инсулииорезистентности, в данной сочетанной патологии остается много белых пятен, среди которых роль и этиопатогенетическая значимость адипокининов и гомоцистеина. Также остается не достаточно изученным течение ХП, ассоциированного с метаболическим синдромом, что представляется важным для своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованного лечения.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования:
Цель исследования заключалась в изучении особенностей течения хронического панкреатита в сочетании с метаболическим синдромом и определении значения гомоцистсина, резистина и нарушений микроциркуляции в формировании данного сочетания.
Задачи исследования:
Изучить особенности композиции организма у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
Исследовать особенности патологии панкреато-дуоденальной зоны у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
Оценить функциональное состояние печени у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
Исследовать липидный и углеводный спектр у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
Определить содержание резистина и гомоцистсина у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
Оценить особенности нарушения микроциркуляции при хроническом панкреатите в сочетании с метаболическим синдромом.
Научная новизна
Впервые изучены особенности композиции организма у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом, заключающиеся в увеличении доли жировой массы тела при относительном снижении доли жидкости и сохранении топографического распределения жировых депо по телу.
Впервые установлено, что у пациентов с хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом по сравнению с больными с изолированным хроническим панкреатитом имеются нарушения панкреато-дуоденальной зоны, функционального состояния печени и углеводного спектра.
Впервые у больных хроническим панкреатитом в сочетании с
8 метаболическим синдромом определены уровень резистина и его корреляционные связи с содержанием амилазы в моче, жира и воды в организме.
Впервые у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом определены нарушения в микроциркуляторном русле, заключающиеся в формировании его патологических типов и нарушении регуляции сосудистого тонуса.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом выявлены особенности комплексных нарушений композиции организма, изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени, нарушения липидного и углеводного спектра.
Определено, что у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом концентрация эндогенного резистина ниже, чем у больных хроническим панкреатитом без метаболического синдрома.
Уровень резистина у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом взаимосвязан с показателями композиции организма и уровнем амилазы в моче.
Установлено, что у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом содержание гомоцистеина коррелирует с уровнем липазы в крови. НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявленные особенности течения ХП в сочетании с МС дают возможность рационально проводить раннюю диагностику обострений ХП и патогенетически обосновать выбор оптимальной диеты в зависимости от содержания резистина.
Установлено, что у больных ХП в сочетании с МС наиболее информативным показателем нарушений углеводного обмена является определение уровня С
9 пептида, в связи с чем рационально контролировать этот показатель для профилактики осложнений.
Выявленные особенности показателей композиции организма у больных ХП с метаболическим синдромом рекомендуется использовать для разработки индивидуализированного рациона питания. СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИХ ДАЛЬНЕЙШЕМУ
ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 8 в реферируемых журналах.
Материалы диссертации доложены на Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2007).
Полученные результаты включены в программу циклов усовершенствования врачей на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии ФПК и ППС и кафедре факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета, отражены в методическом пособии для врачей «Особенности метаболического синдрома при ХП и некоторые аспекты диетологической коррекции таких состояний»,
Внедрены в ГУЗ «Клинический госпиталь ветеранов войн», гастроэнтерологическое отделение, ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. профессора СВ. Очаповского», гастроэнтерологическое отделение.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу, 2 рисунка. Список литературы содержит 227 наименований, в том числе, 113 отечественных и 114 зарубежных источников.
Патогенез инсулинорезистентности
В некотором роде процесс создания классификации МС можно сравнить с открытием таблицы Менделеева, элементов МС тоже много, постоянно вступают новые, но упорядоченности пока нет. Метаболический синдром, что его объединяет?
Первопричина метаболических нарушений при МС до настоящего времени не ясна. Как нет единого пептида и группы пептидов или факторов, которые могут отвечать за весь каскад патофизиологических нарушений, возникающих при МС. То есть стройная теория отсутствует.
Точно неизвестно, что возникает раньше ИР или ожирение? Существует гипотеза, которая предполагает, что именно центральный тип ожирения является первопричиной инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и других нарушений. Адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в воротную вену печени. Их высокие концентрации блокируют действие инсулина в печени, что приводит к гиперинсулинемии и относительной инсулинорезистентности. Здесь возникает несколько вопросов: какое именно действие гормона блокируют свободные жирные кислоты и почему в результате возникает повышение инсулина в крови? Остается также неясным, в какой концентрации жирные кислоты способны подавить метаболизм инсулина печенью?
Несомненно, наследственная предрасположенное гь к определенному типу ожирения и инсулинорезистентности в комбинации с низкой физической активностью и избыточным питанием определяет созревание ожирения и тканевой инсулинорезистентности, и толкает организм к компенсаторной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия подавляет распад жиров, что содействует нарастанию ожирения. Стабильная гиперинсулинемия истощает секреторный аппарат бета-клеток поджелудочной железы, что неизбежно ведет к нарушению и повышению гликемии, а за тем к толерантности к глюкозе.
Одна из распространенных и признанных теорий гласит, что в основе патогенеза АГ при МС лежит инсулинорезистентность и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия. При МС повышение АД происходит за счет активации симпатической нервной системы, (которая вызывает рост сердечного выброса, спазм периферических сосудов и повышение общего периферического сопротивления сосудов) вследствие гиперинсулинемии, а уже затем идет гиперволемия, обусловленная повышенной реабсорбцией натрия в проксимальных канальцах почек и инициирующая рост сердечного выброса. Существует и альтернативная гипотеза, показывающая формирование МС вследствие длительного течения эссенциальной АГ, за счет обеднения периферического кровотока с участием дисфункции эндотелия и развития инсулинорезистентности (рис. 2) (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002). Рисунок 2. Влияние гиперинсулинемии на АГ (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002) Актуальной может быть теория патогенеза АГ при ожирении, согласно которой рост артериального давления (АД) объясняется повышением уровня лептина. Лептин, синтезируется адипоцитами висцеральной жировой ткани в ответ на повышение массы тела, и его уровень тесно связан с ИМТ. Лептин один из центральных регуляторов чувства насыщения на уровне дугообразного ядра гипоталамуса, который тесно соединен с паравентрикулярным ядром, стимуляция которого влечет к активации симпатической нервной системы. Кроме того, следует иметь в виду, что при МС с дислипидемией могут начинаться атеросклеротические изменения почечных артерий, приводящие к формированию реноваскулярной АГ.
У пациентов с МС имеется тенденция к повышенному уровню СРВ, определение его уровня это доступный способ диагностики провоспалительного состояния. Уровень СРВ выше 3 мг/л может выступать, как нетрадиционный фактор риска ИБС. У таких пациентов категория риска по Фременгемской таблице должна быть повышена с промежуточной на высокую категорию. Тем не менее, в рекомендациях по определению СРВ все же подчеркивается, что до настоящего времени предсказательная значимость этого показателя все еще остается неясной.
При исследовании сонной артерии с помощью эмиссионно-позитронной томографии, которая может идентифицировать воспаление в атеросклеротических бляшках, обнаружено, что сосудистое воспаление возрастало пропорционально к накоплению числа компонентов МС (окружность талии, лечение гипертензии, толщина интимы сонной артерии, снижение ЛПВП, СРВ) (TaharaN. et al., 2007).
Подводя промежуточный итог можно сказать, что факторы, достоверно объединяющие МС в единое целое, до сих пор окончательно не идентифицированы, однако большинством авторов на эту роль номинируется инсулинорезистентность.
Резистин (resistin) как фактор патогенеза МС
Резистин - новый богатый цистеином белок, который возможно связывает ожирение и инсулинорезистентность, от чего и произошло его название. В целом ряде работ показано, что данный пептид отвечает за формирование ИР. Так в работе Y. Tokuyama и соавт. уровень резистина был выше у пациентов с СД и наличием ИР и коррелировал с чувствительностью к инсулину (Tokuyama Y. et al., 2007). При изучении полиморфизма гена резистина у здоровых и больных с СД 2 типа ученые из стамбульского университета пришли к выводу, что он связан с количеством инсулина и тучностью (Duman B.S. et al., 2007). В достаточно большом итальянском исследовании (1090 участников) найдена прямая корреляция между обсуждаемым пептидом и іриглицерпдами, окружностью талии, отношением талия/бедра, систолическим кровяным давлением и АроАІ/АроВ, обратная ЛПВП, АроАІ. Наконец, его уровень был связан с сердечно-сосудистым риском, рассчитанным согласно Framingham алгоритму (Р 0.01) и был выше у женщин с МС, по сравнению с контролем 4.90 (0.24) нанограмм/мл против 3.90 (0.11) нанограмм/мл; (Р 0.01), однако наличие повышенного веса само по себе не изменяло его количества (Norata G.D. et al., 2007).
Резистин предотвращает синтез гликогена в скелетных мышцах, ингибируя glucose-6-phosphate, независимо от наличия или отсутствия инсулина (Niederwanger A., et al., 2007). В общем, такая своеобразная «гипогликемическая диета», которую организм назначает себе сам. При активизации гипоталамических структур происходит выработка нейропептидов центрально ингибирующих аппетит, увеличивается тонус симпатической нервной системы, призванной увеличить расход энергетических субстраюв (Landsberg L., 1986). После приема пищи секреция инсулина возрастает. При этом инсулин стимулирует потребление и обмен глюкозы в регуляторных клетках, анатомически связанных с вентромедиальными ядрами гипоталамуса (Landsberg L., Young J.B., 1985). Увеличение потребления глюкозы в этих нейронах ведет к уменьшению их угнетающего воздействия на ствол головного мозга. В результате расположенные там центры симпатической регуляции растормаживаются и центральная активность симпатической нервной системы нарастает (Landsberg L., Young J., 1985; Gans R.O., Donker A.J., 1991). Вывод -при повышенном АД необходимо снижать калорийность потребляемой пищи.. Встречаются весьма оригинальные исследования, суть которых заключается в том, чтобы с помощью ограничения суточного калоража приблизительно до 1600 ккал увеличить продолжительность жизни (Megan Rauscher et al., 2006).
Артериальная гипертония при ожирении является своего рода нежелательным побочным продуктом действия механизмов, направленных на восстановление энергетического баланса и стабилизации веса тела, как в прочем и сахарный диабет.
Обратный отсчет данного патологического процесса тоже возможен. При нефармакологических воздействиях, уменьшающих проявления ИР (ограничение калорий, снижение веса, физические упражнения), также обнаружено параллельное снижение концентрации инсулина в крови, активности симпатической нервной системы и уровня АД (Jung R.T. et al., 1979; Krotkiewski M. et al., 1979; Stumler R. et al., 1987; Tuck M.L., 1992). В этом плане парадоксальными представляются эффекты операции по снижению веса, гак через 24 месяца после липосакции происходило снижение массы тела, уменьшение числа молекул межклеточной адгезии 1 (sICAM-1), как и маркеров сосудистого воспаления - эндотелиального селектина (sE-selectin), сосудистой молекулы прилипания клетки 1 (sVCAM-І), а уровень резистина продолжал оставаться высоким (Nijhuis J. et al., 2007).
Предполагается также, что резистин может оказывать влияние на секрецию гормонов гипотамо-гипофизарной области, in vitro он ингибируст стимулируемый выпуск допамина и норэпинефрина, оставляя незатронутой продукцию серотонина от гипоталамических нейронных окончаний (синаптосомы) (Brunetti L. et al., 2004).
Результаты некоторых работ показывают, что сверхэкспрессия резистина вызывает дислипидемию в мышах, которая обычно выявляется при ИР и является одной из главных её причин, частично через увеличенную секрецию липопротеинов. (Sato N. et al., 2004).
Метаболический синдром и патология гепато-панкреато-гастродуоденалыюго комплекса
Проблема метаболического синдрома при патологии ЖКТ, в частности при ХП, в литературе представлена крайне скудно. Одной из причин данного факта, по-видимому, является то, что эта патология традиционно не входит в состав МС. Просмотрев более 1000 публикаций на тему МС, лишь в некоторых из них, встречается упоминание ЖКТ (Зимин Ю.В., 1998). Вообще, проблема коморбидности заболеваний, дискутируется достаточно активно (Мараховский Ю.Х., 1996г). Так, в настоящее время, практически не встречается изолированной патологии какого-то органа или даже системы, причин данному факту множество: во-первых, все врачи в настоящее время немножко геронтологи, лавинообразное увеличение распространения ожирения повлекло за собой патологию, связанную с атеросклерозом, стрессы - артериальную гипертензию, добавляем сюда вестернизацию питания и получим все тот же МС. Участие ЖКТ в патогенезе ожирения обсуждается достаточно часто (Златкина А.Р., 1996).
Наиболее часто в связи с МС упоминается неалкогольная жировая болезнь печени, которая включает в себя неалкогольный стеатогепатоз и стеатогепатіїт (НАСГ), как два последовательных состояния. Интенсивное изучение НАСГ дало предпосылки считать его обязательным компонентом смертельного квартета. Это состояние расценивается как печеночное проявление метаболического синдрома (Kang Н. et al., 2006.) Одним из главных механизмов развития и прогрессирования ожирения печени может являться инсулинорезистентность (Nahum Mendez-Sanchez et al., 2007).
При изучении связи резистина с развитием жировой дистрофии печени, его уровень был статически значимо выше в группе с НАСГ (5.87 +/-0.49 против 4.30 +/-0.20 нг/мл; р = 0.002), кроме этого найдена связь между уровнем пептида и индексом воспаления в печени при гистологической оценке (Pagano С. et al., 2006), при этом авторы отрицают взаимоотношение пептида с ИМТ, инсулином, глюкозой, трансаминазами и липидами (Pagano С. et al., 2006).. В другом исследовании, напротив, в группе с жировым гепатозом, определенной методом магнитного резонанса, резистин был ниже 3.4 +/-0.8 против 3.9 +/-1.0 нанограммов/мл; р 0.02, и обратно пропорционально коррелировал с содержанием жира в печени (Perseghin G. et al., 2006).
Продолжая тему воспаления в печени и его естественного следствия фиброзирования можно отметить, что уровень резистина был значительно выше у больных с циррозом печени по сравнению со здоровыми из контрольной группы (р 0.001), и возрастал со стадией цирроза по Pugh, имелась прямая связь с уровнем СРБ и обратная с чувствительностью к инсулину (НОМА, р=0.008), а также с такими клиническими осложнениями, как например, портальная гипертензия (Yagmur Е. et al., 2006).
Также на серьёзность воспалительной реакции указывал резистин в немецком исследовании (Университет Регенсбурга, Германия). У больных с острым панкреатитом он оказался маркером, предсказывающим перипанкреатический некроз (положительная прогнозирующая ценность 93.3 %) (Schaffler A. et al., 2007).
В некоторых публикациях гипертриглицеридемия рассматривается как фактор риска панкреатита (Hexeberg S. et al., 2004). Имеются работы, указывающие на возможность прямого повреждающего действия панкреатических ферментов на эндотелий, уровень которых значительно повышается при обострении ХП и развитии так называемого «феномена уклонения».
Неоднозначность определения и патогенеза хронического панкреатита Любому молодому врачу, только что получившему диплом известно, что такое хронический панкреатит (ХП), однако доктору, выбравшему стезю гастроэнтеролога, при углубленном изучении становится все более очевидным только одно - насколько трудный это вопрос. Достаточно только посмотреть, как многообразны в отечественной и зарубежной литературе определения данного страдания. Воспалительный процесс, характеризующийся деструкцией и редуцированием ткани ПЖ (Banks Р., 1988). Процесс, при котором наблюдаются хронические воспалительные изменения, прогрессирующий фиброз и атрофия ацинусов в ПЖ (Valenzuela J., 1988). Хронический воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией экзокринной паренхимы, фиброзом и облигатной деструкцией эндокринного аппарата поджелудочной железы на поздних стадиях заболевания (Sarles Н. et al., 1989).
Состояние печени у больных хроническим панкреатитом и метаболическим синдромом в сравнительном аспекте
Оценка тканевого кровотока имеет очень важное значение, так как нарушения на этом уровне могут явиться причиной формирования функциональных, а в дальнейшем органических повреждений тканей. К наиболее перспективным методам исследования состояния периферического кровотока в настоящее время является лазерная допплерофлоуметрия. Преимуществом этого метода является неинвазивность, высокая воспроизводимость, относительная быстрота и удобство выполнения исследования.
Традиционно выделяют следующие основные гемодинамические типы микроциркуляции (ТМ): нормоциркуляторный — без нарушения периферической гемодинамики, гиперемический - с увеличением притока крови в МЦР, спастический - со снижением притока крови за счет спазма приносящих микрососудов, стазический - при снижении скорости кровотока и стазе крови на уровне капиллярного звена (Маколкин В.И., 1999).
При анализе состояния системы микроциркуляции по данным лазерной допплерфлуометрии у обследованных нами пациентов установлено, что у пациентов с ХП преобладал нормоциркуляторный тип, - 66,67% (у 32 больных), что приблизительно соответствует частоте его встречаемости у здоровых, при сочетании ХП с МС - только у 15 человек (31,25%), р=0,001 в сравнении с первой группой. Для больных с МС, в отличие от других групп, демонстративным было более значительное присутствие больных с гиперемическим типом, всего у 6 пациентов (12,5%).
Спастический тип МЦР был определен у 14 (29,17%) при ХП с МС и с наименьшей частотой при ХП - у 8 больных (16,67%).
Частота встречаемости стазического типа МЦР при ХП почти соответствовала уровню его у здоровых по литературным источникам (Елисеева Л.Н., 2006) и занимала долю в 6,25% (3 больных), однако наличие МС при ХП сильно изменяло картину МРЦ, количество больных с таким типом возрастало почти в четыре раза и в итоге составило — 27,08% (13 человек), различие статистически значимо р=0,01.
Несмотря на все выше перечисленное в нашем исследовании не выявлено типа микроциркуляции, который был бы характерен именно для ХП с МС, нормоциркуляторный, спастический и стазический вносили почти равный вклад в формирование патологического консенсуса у данного контингента больных.
При оценке показателей МЦ в среднем по группам отмечено, что больные всех групп отличались от здоровых меньшей колеблемостью кровотока и более низкими значениями Kv (коэффициента вариации) у пациентов ХП с МС -2,8±0,9%, что свидетельствует о нарушении регуляции микрокровотока. 100 Особое значение имеет установленное в наших исследованиях нарушение соотношения между нейрогенным и миогенным (вазомоторной активностью) тонусом. У больных с МС выявлены самые низкие значения показателя НТ — 2,8±0,1 усл.ед, что свидетельствует о высоком нейрогенном тонусе, а самое высокое значение при ХП - 6,8±0.05 усл.ед, почти приближающееся к здоровым. Данные по группе с МС совпадают со значительным повышением значений Р-АРМ - 82,1±9,6 усл.ед, что свидетельствует о длительном и высоком уровне активности САС (симпатоадреналовой системы), в отличие от ХП, где этот показатель был более чем в 2 раза ниже и максимально приближался к (3-АРМ у здоровых -32,6±7.4 усл.ед.
Заслуживает так же внимания увеличение активности показателя ЛДФ, характеризующего активность эндотелия (Аа/Зско). У обследованных нами пациентов ХП с МС значения этого показателя в 1,72 раза превышали значения здоровых лиц, в группе ХП показатель составил - 76,8±9,6 отн.ед.
Результирующим компонентом указанных нарушений явилось нарастание ИЭМ (индекса эффективности микроциркуляции) 1,9±0,01 у больных МС против 1,31±0,14 у здоровых лиц, тем не менее наличие ХП не сильно сказывалось на данном коэффициенте, в данном случае он был наименьшим 1,39+0,08 усл.ед.
У пациентов с ХП показатели микроциркуляции существенно не отличались от здоровых пациентов, кроме некоторого ограничения колеблемости (размаха флуктуации) объема кровотока, что рассматривается как предиктор сосудистых дисрегуляторных проявлений.
