Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Патологический тандем: хроническая обструктивная болезнь легких и метаболический синдром. Актуальность исследования 12
1.2. Современные аспекты клинико-патогенетических особенностей у больных при сопряженном течении метаболического синдрома и хронической обструктивной болезни легких 15
1.3. Пищевой статус как определяющий фактор формирования дисметаболических нарушений 28
1.4. Роль и значение пищевого статуса в состоянии иммунологической реактивности при ассоциации хронической обструктивной болезни легких и метаболического синдрома 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Протокол исследования 42
2.2. Общая характеристика обследованных 46
2.3. Методы исследования 51
2.3.1. Антропометрические методы исследования 51
2.3.2. Лабораторные методы исследования 52
2.3.3. Инструментальные методы исследования 53
2.3.4. Методы оценки фактического питания 55
2.3.5. Исследование профиля интерлейкинов 56
2.3.6. Исследование профиля адипоцитокинов 56
2.3.7. Методы статистического анализа 57
Глава 3. Клинические особенности хобл в сочетании с метаболическим синдромом 58
3.1. Клинико-функциональные особенности у больных ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом 58
3.2. Особенности метаболического статуса у больных метаболическим синдромом в сочетании с ХОБЛ 67
Глава 4. Состояние пищевого статуса и его влияние на клинические проявления сочетанной патологии хобл и метаболического синдрома 78
4.1. Фактическое питание и качественный анализ нутриентного состава рациона у больных с сочетанием ХОБЛ и метаболического синдрома ... 78
4.2. Показатели антропометрии и состава тела у больных с сопряженным течением ХОБЛ и метаболического синдрома 83
4.3. Взаимосвязь нарушений фактического питания, состава тела и клинико-лабораторных проявлений у больных с сопряженным течением. бронхообструктивного и метаболического синдромов 87
Глава 5. Анализ профиля интерлейкинов и адипоцитокинов и их взаимосвязь с клинико- лабораторными проявлениями и состоянием нутритивного статуса у больных с ХОБЛ и метаболическим синдромом 92
5.1. Характеристика профиля про- и антивоспалительных интерлейкинов и их взаимосвязь с клиническими проявлениями при ассоциации ХОБЛ и метаболического синдрома 92
5.2. Профиль адипоцитокинов у больных с сопряженным течением ХОБЛ и метаболического синдрома 95
5.3. Взаимосвязь нарушений нутритивного статуса, профиля интерлейкинов и адипоцитокинов 100
Глава 6. Обсуждение результатов 107
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Патологический тандем: хроническая обструктивная болезнь легких и метаболический синдром. Актуальность исследования
- Пищевой статус как определяющий фактор формирования дисметаболических нарушений
- Клинико-функциональные особенности у больных ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом
- Фактическое питание и качественный анализ нутриентного состава рациона у больных с сочетанием ХОБЛ и метаболического синдрома
Введение к работе
Актуальность проблемы
В современном обществе к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени ВОЗ относит хроническую обструктивную болезнь легких [170]. По международным данным, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) [192]. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ выйдет на 3-е место среди всех причин смерти [224].
Ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого или среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые заболевания - ИБС, АГ, являющиеся компонентами МС [209, 230].
Согласно данным ВОЗ, на сегодняшний день распространенность МС приобрела характер пандемии: избыточная масса тела или ожирение зарегистрированы у 1.7 млрд. человек, т.е. приблизительно у 30% жителей планеты. Наиболее высокая распространенность ожирения отмечается в западных странах, где достигает 25-35%. У лиц с сахарным диабетом или с нарушением толерантности к глюкозе частота МС достигает 84% [51]. В Российской Федерации избыточную массу тела имеют не менее 30% населения, и 25% людей страдают ожирением [149]. На сегодняшний день, в связи с мощным скачком в увеличении распространенности и ХОБЛ, и МС, особо актуально встает вопрос о сопряженном течении данной патологии.
Ключевым звеном, связывающим ХОБЛ и компоненты МС, является развитие системного субклинического воспаления [115, 155, 170, 197]. При развитии чрезмерного по интенсивности или продолжительности воспалительного ответа теряется его физиологическая функция, что ведет к напряженной работе эндокринной системы с выбросом в кровь огромных концентраций гормонов и нейромедиаторов, активации цитокиновых механизмов с дисбалансом в системе про- и противовоспалительных цитокинов, депо которых является и жировая ткань.
Результаты современных научных исследований позволяют рассматривать жировую ткань не только как пассивное хранилище энергетического материала и питательных веществ, но и как активный эндокринный и иммунный орган [18, 19, 176]. Адипоциты вырабатывают огромное количество биологически активных веществ, к которым относятся и гормоны жировой ткани — адипоцитокины, среди которых наиболее изучены лептин, адипсин, адипонектин, резистин, грелин, а-меланоцитстимулирующий гормон, нейропептид-Y и интерлейкины. Все эти вещества обладают специфическим воздействием на гипоталамо-гипофизарную систему, определяя, тем самым, не только необходимость в приеме пищи, но и в определении вида потребляемых пищевых субстратов - белков, жиров или углеводов. Однако, при наличии МС развивается дисбаланс фактического питания в сторону увеличения доли насыщенных жиров, высокорафинированных углеводов. При этом организм испытывает колоссальный дефицит в поступлении пластического материала в виде белков, витаминов и микроэлементов, являющиеся основой нормальной жизнедеятельности организма.
Развивающаяся полинутриентная недостаточность ведет к обеднению массы лимфоидных органов, функциональным нарушениям в иммунной системе со сломом в системе про- и антивоспалительных интерлейкинов, что лишь усугубляет системное воспаление в организме. При этом прогрессируют и гормональные нарушения, что замыкает патологический круг реакций.
Проблема питательного статуса при ХОБЛ освящена лишь с позиций его недостаточности и кахексии. Оценка пищевого статуса, включающего оценку фактического питания, а также биоимпедансометрию, у больных при наличии сочетанной патологии ХОБЛ и ожирения в рамках МС в литературе
7 практически не освящена. Также не изучены клинико-лабораторные особенности, профиль орексигенных и анорексигенных гормонов и дисбаланс цитокинов при ассоциации бронхообструктивного и метаболического синдромов. Кроме того, несомненно актуальным представляется выявление взаимосвязей между нарушениями нутритивного статуса, профилем адипоцитокинов и интерлейкинов.
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным исследование особенностей пищевого статуса у больных с ассоциацией ХОБЛ и МС. Важной проблемой является изучение структуры фактического питания, профиля цитокинов и гормонов жировой ткани, а также взаимосвязь данных факторов и их роль в прогрессировании ХОБЛ и МС при данной ассоциации.
Эти положения определили цель и задачи исследования.
Цель работы:
Изучить особенности клинического течения, лабораторных проявлений системного воспаления и нутритивного статуса при сочетании ХОБЛ и метаболического синдрома.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинических проявлений, взаимоотягощающее влияние течения ХОБЛ и МС.
Оценить нутритивный статус (фактическое питание, состав тела) и его влияние на выраженность клинико-лабораторных проявлений у больных при ассоциации ХОБЛ и МС.
Изучить показатели системного воспаления у больных с ХОБЛ и МС и оценить взаимосвязь между нарушениями нутритивного статуса и профилем интерлейкинов.
Оценить профиль адипоцитокинов и выявить их влияние на нарушения нутритивного статуса у больных с сочетанием ХОБЛ и МС.
8 5. Исследовать корреляционные и факторные взаимосвязи клинико-лабораторных, включая профиль интерлейкинов и адипоцитокинов, функциональных показателей и нарушений нутритивного статуса у больных с ассоциацией бронхообструктивного и метаболического синдромов.
Научная новизна
На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования изучены особенности течения ХОБЛ в сочетании с МС, показавшие взаимоотягощающее влияние данных заболеваний в виде увеличения распространенности тяжелого течения ХОБЛ, а также нарастания частоты встречаемости тяжелого течения всех компонентов МС вследствие прогрессирующих нарушений углеводного, липидного и пуринового видов обмена.
Впервые исследован профиль про- и антивоспалительных цитокинов и оценено его значение в формировании клинико-функциональных проявлений у больных с сочетанием ХОБЛ и МС.
Впервые проведено изучение профиля адипоцитокинов и выявлены взаимосвязи нарастания нарушений в системе адипостата и клинических проявлений бронхообструкции в сочетании с МС.
Получены новые данные о состоянии нутритивного статуса, включая фактическое питание и состав тела, оценен его вклад в прогрессирование системного воспалительного ответа, дисбаланс орекси- и анорексигенных гормонов при ассоциации ХОБЛ и МС.
Установлено, что дисбаланс пищевого рациона сопровождается перераспределением основных компонентов состава тела, что является важным фактором развития и прогрессирования метаболических нарушений, в том числе, дисбаланса интерлейкинов и адипоцитокинов, при сочетании бронхообструктивного и метаболического синдромов.
9 Практическая значимость
Для практического здравоохранения представлены данные о клинических особенностях и взаимоотягощающем влиянии ассоциированной патологии ХОБЛиМС.
Изучены особенности гормонального профиля адипоцитокинов, показатели системного субклинического воспаления у больных с сочетанием ХОБЛ и МС, тесно коррелирующие с клиническими проявлениями данной патологии, на выраженность которых значительное влияние оказывают нарушения пищевого статуса.
Основные положения, выносимые на защиту.
Клиническая картина при наличии сопряженной патологии ХОБЛ и МС характеризуется увеличением распространенности тяжелого течения ХОБЛ с развитием тяжелой ДН, ЛГ, ремоделированием миокарда в виде гипертрофии и дилатации ПЖ по сравнению с изолированным течением ХОБЛ, а также прогрессирующими нарушениями углеводного, липидного и пуринового видов обмена с высокой частотой встречаемости сердечно-сосудистой патологии, что отражает взаимоотягощающее влияние ХОБЛ и МС при их ассоциации.
Фактическое питание больных с ассо
Значимое влияние на клинико-лабораторные проявления ассоциированной патологии ХОБЛ и МС оказывают нарушения в системе интерлейкинов в виде роста провоспалительных и дефицита противовоспалительных, а также
10 изменения профиля адипоцитокинов, выражающиеся в активации синтеза орексигенных и дефицита анорексигенных гормонов, что тесно взаимосвязано с нарушениями нутритивного статуса, включая дисбаланс фактического питания и компонентного состава тела, усугубляющих течение ХОБЛ и МС при их сочетании.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность муниципальных медицинских лечебно-профилактических учреждений — пульмонологического и эндокринологического отделений ГЛПУ «ТОКБ», Научного центра профилактического лечебного питания ТюмНЦ СО РАМН. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Тюменской государственной медицинской академии.
Апробация результатов исследования.
Материалы исследований представлены и обсуждены на конференциях Регионального, Российского и Международного уровней: Российском национальном конгрессе «Человек лекарство. УРАЛ-2007» (Тюмень, 2007), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию организации научных центров ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008) - участие в конкурсе молодых ученых (диплом II степени), III съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Красноярск, 2008), X Всероссийском конгрессе диетологов' и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2008), V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), Международной научно-практической конференции «Питание и здоровье» (Алматы, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» (Кемерово, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, среди которых 5 статей опубликовано в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах (включая список литературы), состоит из 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 39 таблиц и 11 рисунков. Список литературы включает 245 источников, среди которых 185 отечественных и 60 зарубежных авторов.
Патологический тандем: хроническая обструктивная болезнь легких и метаболический синдром. Актуальность исследования
В современном обществе к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени ВОЗ относит хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) [170]. По международным данным, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) [192]. ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и первичной инвалидизации, представляет значительную экономическую проблему, которая не имеет пока тенденции к успешному решению [202]. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ выйдет на 3-е место среди всех причин смерти [224, 235]. В России, по официальным данным Минздравсоцразвития, зарегистрированы более 2 млн. больных ХОБЛ [5].
Столь бурный стремительный рост патологии органов дыхания в. виде ХОБЛ связан с негативным воздействием табачного дыма [152, 159]. Согласно данным ВОЗ, Россия входит в число стран с высоким потреблением табачных изделий, что означает высокую распространенность не только болезней органов дыхания, но и заболеваний сердечно-сосудистой системы [101, 174], онкологической патологии. Табак является причиной смерти более 5 млн. человек (ВОЗ, 2006г.), что превышает число смертельных исходов от туберкулеза, СПИДа и малярии, вместе взятых [169].
Ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого или среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые заболевания -ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [209, 230]. В связи с различными подходами к оценке, данные о частоте сочетания ХОБЛ с такими составляющими метаболического синдрома (МС), как ИБС, АГ, характеризуются неоднородностью. ИБС регистрируется у больных ХОБЛ в 18-63% случаев [77, 136] и имеет тенденцию к увеличению с возрастом [55]. Частота АГ у больных ХОБЛ отмечается в 6-76% случаев [3].
Повышение системного АД у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ может быть обусловлено как сопутствующей эссенциальной, так и вторичной легочной артериальной гипертензией при наличии ХОБЛ. Системная АГ вследствие необратимой обструкции (в рамках ХОБЛ) имеет ряд особенностей клинического течения, оказывает существенное влияние на структуру и функцию сердца, а также является самостоятельным фактором риска развития атеросклероза [72, 86]. При ХОБЛ проблема коморбидности и мультиморбидности приобретает исключительную актуальность, так как в связи с наличием системных эффектов [115, 194, 202] ряд сосуществующих заболеваний могут быть следствием естественного течения данной патологии.
На сегодняшний день, в связи с мощным скачком в увеличении распространенности как ХОБЛ, так и сахарного диабета (СД) 2-го типа, а также патологии сердечно-сосудистой системы в виде АГ, ИБС, особо актуально встает вопрос о сочетанном течении данных заболеваний. В настоящее время абдоминально-висцеральное ожирение, ИР и гиперинсулинемия (ГИ), дислипидемия, АГ, атеросклероз или ИБС, нарушения гемостаза, гиперурикемия (ГУ), СОАС, СД 2-го типа являются составляющими МС, которые все влияют на течение друг друга [97, 208].
В декабре 2006 года на Генеральной Ассамблее ООН была принята первая в мире резолюция, которая заявила о всемирной угрозе хронического неинфекционного заболевания - СД. Последствия данного заболевания могут нанести колоссальный урон здоровью людей [56]. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2025 году количество больных СД достигнет 380 млн. человек. [178]. Еще более стремительно увеличивается доля лиц с так называемым МС.
Согласно данным ВОЗ, на сегодняшний день распространенность МС приобрела характер пандемии: избыточная масса тела или ожирение зарегистрированы у 1.7 млрд. человек, т.е. приблизительно у 30% жителей планеты. Наиболее высокая распространенность ожирения отмечается в западных странах, где достигает 25-35%, причем в возрасте 20-29 лет его частота составляет 6,75%, а у людей 60 лет достигает 40-43%. У лиц с СД или с НТГ частота МС достигает 84% [51]. В Российской Федерации избыточную массу тела имеют не менее 30% населения, и 25% людей страдают ожирением [149]. Ожирение является социальной проблемой, так как приводит к ранней инвалидизации и сокращает среднюю предполагаемую продолжительность жизни. Кроме того, ожирение сопровождает такие заболевания, как СД 2-го типа, ИБС, АГ, ИР и ГИ, являющиеся компонентами МС [126].
В популяции МС в возрасте до 60 лет чаще встречается у мужчин (24%), реже - у женщин (23,4%). Однако в более старшем возрастном диапазоне показатели распространенности МС у мужчин превышают аналогичные показатели у женщин в 2-2,5 раза [39, 75, 108]. По данным ВОЗ, за прошедшие два десятилетия МС демонстрирует устойчивый рост распространения среди подростков и молодежи [71, 190]. Считается, что почти у 80% детей с ожирением и у 75% с избыточной массой тела присутствует хотя бы один компонент МС [151, 232]. Все критерии МС имеются у 2,4% детей и у 18-35%) детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением [221].
По мнению большинства авторов, прогрессирующая распространенность ожирения связана с резким сокращением доли физического труда как в промышленности, так и в быту, а также и с длительными стрессами, курением, употреблением алкоголя и резко изменившимся характером питания людей со значительным ростом доли высокорафинированных углеводов, насыщенных жиров, снижением доли растительной клетчатки в рационе [49, 89, 160]. По этой причине МС обозначают как синдром хорошего благосостояния [1]. Но уже сейчас можно говорить о том, что МС - это многокомпонентный процесс, развитие которого в большинстве случаев проявляется лишь тогда, когда выражено влияние факторов окружающей среды.
Следует отметить, что как при ХОБЛ, так и при МС особо актульно встает вопрос о наличии коморбидности и о взаимоотягощающем влиянии данных заболеваний, что связано с высокой энергоемкостью обоих процессов, обуславливающих напряженность метаболических процессов в организме и развитие системных эффектов.
Одним из наиболее частых системных эффектов при ХОБЛ, встречающихся в клинической практике и описанных в литературе, являются кахексия и снижение питательного статуса, что всесторонне изучено и широко освящено в литературе. Сочетанной патологии в виде ХОБЛ и ожирения (в рамках МС) посвящены единичные исследования [170].
Кроме того, в настоящее время не изучены вопросы клинических проявлений при сочетании ХОБЛ с такими составляющими МС, как ГУ, СОАС. В доступной нам литературе мы также не обнаружили данных о сочетанной патологии ХОБЛ и «полного» МС, что представляет несомненный интерес. Известно, что при наличии множественности заболеваний у пациента возможны существенные изменения клинических проявлений, течения и исходов каждого из ассоциированных состояний [84].
Пищевой статус как определяющий фактор формирования дисметаболических нарушений
Пищевой статус представляет собой интегральный показатель, учитывающий количественные оценки поступления пищевых веществ, состава тела и обменных процессов на уровне целостного организма [36, 99].
Здоровье человека во многом определяет состояние его пищевого статуса, которое может быть сохранено только при условии удовлетворения физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии [104]. Несбалансированное питание и, в частности, витаминодефицитные состояния, рассматривается сегодня ВОЗ как проблема голодания, что является фактором постоянного отрицательного воздействия на здоровье, рост, развитие и формирование органо- и системогенеза во все возрастные периоды. Все население России и стран СНГ испытывает тотальную и повсеместно выявляемую поливитаминную недостаточность, формирующую преморбидные состояния, которые впоследствии существенно повышают заболеваемость и смертность, прежде всего, от онкопатологии и сердечно-сосудистых заболеваний [54].
Основная часть исследований последних десятилетий, касающихся изучения пищевого статуса, посвящена синдрому недостаточности питания, когда его оценка является важным прогностическим показателем [36, 115, 170, 225]. Лишь небольшое число популяционных исследований касается оценки пищевого статуса у больных без дефицита массы тела [201].
Согласно литературным данным [13, 36, 54], риск развития сердечнососудистой патологии снижается при повышении обеспеченности организма витаминами-антиоксидантами (ретинол, аскорбиновая кислота, токоферол), что обусловлено способностью данных веществ ингибировать реакции ПОЛ. Однако в современных условиях темпа жизни основу питания составляют высокорафинированные углеводы, насыщенные жиры. При этом организм испытывает колоссальный дефицит в поступлении пластического - материала, основу которого составляют белки, витамины, макро- и микроэлементы.
В современной популяции на фоне повсеместно увеличивающейся распространенности ожирения, которая, как правило, имеет обменно-алиментарный генез [30], большое значение принадлежит дисбалансу фактического питания, в значительной степени определяющего формирование компонентов МС.
Питание - один из постоянно действующих факторов, который оказывает мощное влияние на все биологические системы организма во все периоды онтогенеза [102]. При этом необходимо обращать внимание на то, что при нарушении питания преимущественно встречается не какая-либо его изолированная форма, а сочетанный дефицит нескольких эссенциальных нутриентов, что позволяет говорить о полинутриентной недостаточности. По данным ГУ НИИ Питания РАМН (2007 г.), отклонение от норм рационального питания характерно для большинства населения нашей страны [122]. Оценка пищевого статуса у больных при наличии сочетанной патологии в виде ХОБЛ и МС в литературе практически не освящена. Однако, можно предположить, что при данной ассоциации нарастает белковая и поливитаминная недостаточность, что приводит к прогрессированию обоих заболеваний, взаимно отягощая течение друг друга.
Известно, что процессы дыхания являются высокоэнергоемкими, требуют значительных затрат энергии и питательных веществ. При развитии ХОБЛ, особенно при нарастании дыхательных нарушений, повышение потребности в вентиляции во время физической нагрузки ставит респираторную систему в стрессовые условия, заставляя ее использовать свои резервные возможности. Многократное возрастание работы дыхания, особенно ее динамического компонента, направленного на преодоление бронхиального сопротивления, заставляет больного перестраивать свой дыхательный паттерн [87, 193]. Данные изменения влекут за собой необходимость в выполнении гораздо большего объема работы. Это приводит к многократному увеличению скорости метаболизма, повышенному расходу пластического материала, обусловленного относительной недостаточностью поступления питательных веществ, и ускоренному катаболизму эндогенного белка для активации процессов глюконеогенеза [204].
При изолированном течении ХОБЛ отмечается высокий уровень обменно-метаболических процессов, приводящих к процессам катализа функционально активных тканей. Однако, при присоединении к ХОБЛ МС, являющимся также высокоэнергоемким процессом, затраты пластического материала возрастают в еще большей степени, что способствует деградации белка с ростом ИР, приводящей к нарастанию абдоминально-висцерального ожирения [6, 8]. Согласно литературным данным [33, 103], у больных МС развивается значимый компонентный дисбаланс состава тела со снижением АКМ и ростом ЖМ в абдоминальной области. Увеличение жировой массы именно в висцерально-абдоминальной клетчатке при сочетанной патологии в виде ХОБЛ и МС обусловлено изменением синтеза белковых молекул, к которым относится большинство гормонов и нейромедиаторов.
Обмен белка - фундаментальный биологический процесс, поддерживающий гомеостаз организма. Скорость обновления белков в клетке зависит от характера питания. При изменении внутренней среды организма нарушается экспрессия генов, регулирующих ферменты, участвующие в процессе обмена белка [45, 100].
У взрослого человека в ответ на ограничение белка в рационе снижается окисление разветвленных аминокислот и активируется гидролаза, лимитирующая скорость их катаболизма [100]. Известно, что построение молекулы серотонина происходит из вещества белковой природы, а именно, из незаменимой аминокислоты триптофан, получить которую организм способен лишь извне с пищей. В сложившихся условиях наблюдается выраженный дефицит эндогенного синтеза серотонина [10, 16], что приводит к недостаточности серотонинергической системы, повышенному синтезу орексигенных гормонов в виде галанина и нейропептида-у, стимулирующих вентролатеральные ядра гипоталамуса на потребление углеводов и насыщенных жиров, что ведет к еще большему дефициту поступления белков в организм, нарастанию абдоминального типа ожирения и присоединению к обструктивным нарушениям дыхания на фоне ХОБЛ также рестриктивных, обусловленных высоким стоянием диафрагмы.
Клинико-функциональные особенности у больных ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом
С целью изучения клинических проявлений ХОБЛ при ассоциации с МС были изучены следующие группы обследованных:
В обеих группах превалировала средняя степень тяжести ХОБЛ, тяжелые степени достоверно чаще установлены при сочетаннои патологии, а легкой -при изолированном течении ХОБЛ. Данные показатели нашли отражение и в частоте обострений ХОБЛ. Выявлены достоверные различия в частоте возникновения обострений ХОБЛ в группах. У больных с изолированным ХОБЛ более, чем в половине случаев, выявлены обострения 2 раза в год, и достоверно реже, чем в группе с сопряженной патологией -3, 4 и более 4 раз в год (рис. 2).
В ходе корреляционного анализа установлены положительные связи между степенью тяжести ХОБЛ и частотой обострений данного заболевания (г= 0,825, р 0,01). Эти данные объясняют и развитие характерных симптомов ХОБЛ, определяющих клиническую картину более тяжелого течения заболевания у больных с сочетанной патологией, выражавшуюся в превалировании частоты встречаемости таких симптомов, как одышка в покое, влажный кашель с отхождением гнойной мокроты, бочкообразная грудная клетка, акроцианоз, формирование «барабанных палочек» и «часовых стекол» см. таблицу 6.
Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на более тяжелое течение ХОБЛ в группе с ассоциацией ХОБЛ и МС, достоверных различий как между длительностью данного заболевания, так и между длительностью и индексом курения (пачко-лет), являющимся главным предиктором формирования обструктивных нарушений, между группами выявлено не было.
Наличие более яркой клинической картины бронхообструктивного синдрома у больных с сочетанной патологией объясняется присоединением МС, представляющим собой системный воспалительный процесс в организме с развитием нарушений углеводного, липидного и пуринового видов обмена. Присоединение МС с таким неотъемлемым компонентом, как абдоминально-висцеральное ожирение приводило к ограничению дыхательной экскурсии диафрагмы, что лишь потенцировало развитие дыхательных нарушений с нарастанием гипоксии, которая была наиболее выражена в этой же группе. Так, показатели сатурации крови у больных обеих групп составили соответственно 94,8±0,4% и 93,4±0,3%, (р 0,05).
Значимое снижение сатурации крови у больных с ассоциированной патологией обуславливало и увеличение более высокой распространенности тяжелых степеней ДН у этих же больных (г= 0,859, р 0,05) (рис. 3).
Описанные изменения, изначально направленные на компенсацию, при продолжительном во времени воздействии гипоксии приобретают характер патологических, способных самостоятельно катализировать развитие не только дыхательных нарушений, но и способствовать прогрессированию системного субклинического воспаления. Последнее было наиболее выражено во 2-й группе относительно 1-й, что отражают значения неспецифических факторов воспаления (лейкоциты, СОЭ, серомукоид, СРБ) (таблица 7).
Таблица 7 Прогрессирование воспалительных изменений во 2-й группе было обусловлено присоединением такой составляющей МС, как абдоминально-висцеральное ожирение, которое усугубляло гипоксию (F=3,l, г=0,862, р 0,05) за счет ограничения дыхательной экскурсии легких. Кроме того, увеличение концентрации провоспалительных медиаторов, в частности, СРБ, обуславливало прогрессирующую перестройку бронхиального дерева с развитием эмфиземы легких (F= 1,4, г= 0,725, р 0,05).
Согласно данным клинико-рентгенологической картины, эмфизема легких была диагностирована у 44,7% больных 2-й группы и у 30,9%, (р 0,05) 1-й группы. Известно, что развитие эмфиземы легких проградиентно нарастает под воздействием матриксных металлопротеиназ и фукозосодержащих ферментов, высвобождающихся при длительной гипоксии и, способствующих развитию дыхательных нарушений. В группе с сочетанной патологией верифицированы дыхательные нарушения смешанного типа (обструктивные и рестриктивные) в отличие от группы с изолированным ХОБЛ, где были выявлены изменения лишь обструктивного типа, что подтвердили данные спирографии (таблица 8).
При дисперсионном однофакторном анализе установлено, что в группе с ассоциированной патологией развитие рестриктивных нарушений в виде снижения ЖЕЛ связано с присоединением абдоминального ожирения в рамках МС (F= 1,4, г= -0,534, р 0,05). Кроме того, у больных с наличием сочетания ХОБЛ и МС выявлены более выраженные нарушения бронхиальной проходимости, достоверно сниженные на уровне бронхов как крупного, так и мелкого, и среднего калибров, в то время как наиболее значимые изменения (относительно группы с изолированным ХОБЛ) развивались на уровне средних и мелких бронхов, что отражают значения МОС50, МОС75 (таблица 8).
Фактическое питание и качественный анализ нутриентного состава рациона у больных с сочетанием ХОБЛ и метаболического синдрома
В ходе проведенного однофакторного дисперсионного анализа выявлено влияние фактического питания на показатели состава тела и клиническую картину ассоциированного течения ХОБЛ и МС.
Установлено, что на сбалансированность пищевого рациона значимое влияние оказывает благоприятный социальный фактор. Наиболее приближенное к оптимальному соотношение основных макронутриентов наблюдалось у больных изолированным ХОБЛ, где выявлено наибольшее число женатых лиц, а также число больных с высшим и средним специальным образованием, что имело тесную взаимосвязь с наличием сбалансированного рациона (г= 0,817, р 0,05; г= 0,756, р 0,05 соответственно). В свою очередь, установлено, что нарушения фактического питания приводят к развитию значимых изменений в компонентном составе тела и усугублению клинических проявлений заболевания. Выявлено, что ИМТ имеет достоверную корреляцию с увеличением суточной калорийности рациона (г= 0,952, р 0,01).
Установлено, что дефицит АКМ имеет достоверную связь с длительностью течения ХОБЛ (г= -0,759, р 0,05). Однако, обращает на себя внимание, что, несмотря на наличие бронхообструкции как в 1-й, так и в 3-й группах, дефицит белковых тканей преобладал при ассоциации ХОБЛ и МС. Причина этого кроется в развитии дыхательных нарушений, преобладающих в 3-й группе, на фоне редуцированного по содержанию пластического материала - белка, рациона питания, дисбаланс которого также был наиболее выражен у больных данной группы. Проведенный корреляционный анализ показал, что со снижением белка в рационе на фоне увеличения доли НЖК, простых углеводов, инициируется катаболизм эндогенного белка, что способствует нарастанию дефицита АКМ (г= 0,736, р 0,05) и росту величины ФУ (г= 0,812, р 0,01). Помимо этого, продолжительное во времени течение нарушений углеводного обмена также катализирует потерю эндогенного белка со снижением АКМ и ТМ (F= 1,9, г= -0,683, р 0,05). Кроме того, дисперсионный анализ показал, что дефицит водного компонента явился следствием длительного и тяжелого течения СД 2-го типа с частым развитием инсипидарного синдрома (F= 2,3, г= -0,563, р 0,05).
Дисбаланс фактического рациона способствовал поддержанию и усугублению как ХОБЛ, так и всех кластеров МС. Установлено, что избыток потребляемых НЖК имеет достоверно значимую положительную корреляцию с развитием гиперхолестеринемии (г= 0,782, р 0,05) и ИБС (г= 0,892, р 0,01). Также обнаружено, что увеличение атерогенных и снижение антиатерогенных фракций липидов способствует активации гемоконцентрационных нарушений. Выявлена тесная положительная корреляция между уровнем фибриногена и потреблением жиров (г= 0,683, р 0,05) и отрицательная - с показателями ПНЖК (г= -0,672, р 0,05) и со-6-ПНЖК (г= -0,758, р 0,01).
Дисбаланс в потреблении жиров также поддерживал каскад воспалительных нарушений. Выявлены тесные положительные взаимосвязи между концентрацией СРБ и НЖК (г= 0,699, р 0,05), а также СРБ и ю-6-ПНЖК (г= -0,998, р 0,01), свидетельствующие о нарастании провоспалительных медиаторов при избытке НЖК и дефиците ПНЖК в рационе. Наряду с вышеописанными, обнаружены тесные взаимосвязи между ростом провоспалительных изменений и дефицитом важнейших витаминов и антиоксидантов. Показано, что увеличение концентрации СРБ и серомукоида — основных неспецифических показателей воспаления, тесно сопряжено с редукцией пищевого рациона по содержанию магния (г= -1,0, р 0,01), витаминов А (г= -0,824, р 0,01) и В і (г= -0,996, р 0,01).
Кроме того, магний активно участвует в метаболизме нервной ткани. Именно поэтому недостаток данного макроэлемента усугублял проявления нейропатии (r= -0,689, р 0,05). Развитие полинейропатии поддерживалось и выраженным недостатком потребления витаминов группы В, в частности, витаминов Bi и В2(г= -0,718, р 0,05; г= -0,784, р 0,05 соответственно).
Кроме того, редукция пищевого рациона по содержанию такого антиоксиданта, как витамин А, имела отрицательную корреляционную связь с длительностью течения СД 2-го типа (г= 0,540, р 0,05), что отражало рост недостатка витамина А в рационе при увеличении стажа СД 2-го типа.
Обнаружено, что содержание витамина В5 имело отрицательную зависимость средней силы с длительностью ожирения (г= -0,633, р 0,05). При этом показана положительная корреляция между концентрацией ниацина и содержанием АКМ (г= 0,636, р 0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что дефицит витамина В5 сопряжен с нарастанием ЖМ и уменьшением АКМ в организме. Это также подтверждается прямопропорциональной зависимостью между содержанием ниацина в пищевом рационе и концентрацией белка, влияющей на показатели АКМ (г= 0,744, р 0,01), вероятно, вследствие того, что предшественником ниацина является аминокислота триптофан. Выявлено также, что поливитаминная недостаточность, в том числе дефицит ниацина, способствовали усугублению течения ГУ путем инициации синтеза пуринов (г= -0,628, р 0,05).
Помимо витамина РР, на выраженность проявлений ГУ отрицательное воздействие оказывал и недостаток в пищевом рационе витамина В і и пищевых волокон (г= -0,694, р 0,05; г= -0,592, р 0,05 соответственно). Следует отметить крайне негативное воздействие повышенной концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови на показатели состава тела больных. В ходе дисперсионного обнаружено, что рост ГУ ведет к увеличению ЖМ (F=3,7, г= 0,543, р 0,05) и способствует снижению ТМ (F= 2,9, г= -0,536, р 0,05). Ранее мы описывали взаимосвязь между наличием ГУ и увеличением стажа АГ, что в совокупности с тесной корреляцией между количеством ЖМ и концентрацией мочевой кислоты в организме отражается в тесной взаимосвязи между значениями ЖМ и длительностью АГ (r= 0,792, р 0,01). Кроме того, активному накоплению ЖМ в организме в большей степени способствовал не избыток НЖК в рационе питания, а значимый недостаток ПНЖК (г= -0,929, р 0,01) и избыток углеводов (г= 0,627, 0,05).
Анализ полинутриентной недостаточности выявил взаимосвязь между длительностью АГ и потреблением железа (г= 0,563, р 0,01). Данный микроэлемент, являясь необходимым для полноценного функционирования системы эритрона, в условиях гипоксии проявляет выраженные прооксидантные свойства, способствуя прогрессированию дыхательных нарушений в виде снижения ОФВі (г= -0,719, р 0,05).
