Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблемы нарушения дыхания во время сна тесно связаны с сопутствующими патологиями, в том числе нервной и сердечно-сосудистой систем.
Важность синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАС) для пациентов с кардиологической патологией продемонстрирована объединением 26 европейских стран для проведения программы European Union COST ACTION B 26 с 2005г. по 2011г., посвященной проблеме СОАС. Программа была инициирована Европейским Респираторным Обществом и Европейским Обществом по Артериальной Гипертензии. Ее целью являлось создание рекомендаций, направленных на уточнение риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с СОАС и высоким АД, а также повышение внимания врачей к проблеме частоты возникновения АГ у больных с нарушениями дыхания во время сна (ParatiG.et al., 2012).
Впервые наличие тяжелых осложнений СОАС, зачастую приводящих к смерти больных было наиболее полно отражено в исследовании Sleep Health Heart Study (6120 больных). Увеличение риска смертности от всех причин в 1,5 раза было выявлено в группе пациентов, имеющих тяжелую степень синдрома обструктивного апноэ/гипопоноэ сна по сравнению со группой без СОАС. (Nieto F.J. et al., JAMA 2000).
Инсульт – вторая по частоте причина смертности во всем мире. Наиболее часто наблюдается инсульт ишемического генеза как результат снижения перфузии головного мозга. Несмотря на новые методы лечения, в т.ч. тромболизис, тромбэкстракцию, процент смертности от инсульта остается неизменным в течение последних лет (Goldstein L.B. et al., 2006). Агрессивное лечение всех факторов риска развития инсульта, включая АГ, мерцание-трепетание предсердий, стенозы брахиоцефальных артерий, признано во всем мире. В настоящее время считается доказанным, что СОАС увеличивает риск всех вышеперечисленных факторов и, собственно инсульта (Bradley T.D., 2009). Лечение СОАС тяжелой степени приводит как к снижению уровня смертности от инсультов, так и уменьшению риска их возникновения (Summers D., 2009).
Около четверти взрослого населения имеют высокий риск наличия нарушений дыхания во время сна. По оценкам крупных регистров и международных исследований - 4% мужчин и 2% женщин имеют, по крайней мере, пять эпизодов нарушения дыхания в виде апноэ или гипопноэ в каждый час сна, которые сопровождаются дневной сонливостью (Young T., et al., 1993, 2002). Из них от 3 до 7 % мужчин и от 2 до 5 % женщин имеют СОАС (Punjabi N.M., 2008). Наличие ожирения драматически увеличивает риск СОАС: ожирение 1 степени ассоциировано с 4-х кратным его увеличением, в то время как при повышении индекса массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м риск наличия СОАС возрастает до 40-90% (Young T., 1993, Frey W.C., 2003).
СОАС является одним из этиологических факторов развития АГ симптоматического генеза, зачастую приводя к формированию рефрактерной АГ. Распространенность АГ у пациентов с СОАС колеблется от 35 до 80% и зависит от степени тяжести синдрома апноэ сна. При наличии тяжелой степени СОАС приблизительно 60% пациентов имеют повышенный уровень АД. С другой стороны, приблизительно у 40% больных АГ диагностируется СОАС (Calhoun D.A., 2010).
Таким образом, больные с АГ, МС, СОАС являются группой высокого риска поражения головного мозга как органа-мишени. В связи с чем, представляется важной оценка состояния и динамики перфузии головного мозга у пациентов с различной степенью выраженности СОАС исходно и на фоне проводимой терапии.
Цель работы: изучить состояние перфузии головного мозга и суточного профиля артериального давления у больных с метаболическим синдромом, артериальной гипертензией в сочетании и без СОАС, а также их динамику на фоне лечения иАПФ цилазаприлом, диуретиком индапамидом ретард с и без СИПАП-терапии.
Задачи исследования:
Оценить исходный профиль суточного АД у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией 1-2 степени без СОАС и в сочетании с ним.
Изучить состояние перфузии головного мозга у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией 1-2 степени без СОАС и в сочетании с ним.
Провести сравнительную оценку состояния перфузии головного мозга у больных с метаболическим синдромом, артериальной гипертензией 1-2 степени без СОАС и в сочетании с ним.
Изучить влияние терапии цилазаприлом, индапамидом ретард в течение шести месяцев на профиль АД, состояние перфузии головного мозга у пациентов с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией 1-2 степени без СОАС и в сочетании с ним.
Изучить совместное влияние терапии цилазаприлом, индапамидом ретард и СИПАП терапии в течение шести месяцев на профиль АД и состояние перфузии головного мозга у пациентов с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией 1-2 степени в сочетании с СОАС.
Научная новизна:
В работе впервые проведена оценка и изучение динамики перфузии ГМ у больных с АГ, МС и СОАС различной степени тяжести в течение 6 месяцев на фоне антигипертензивной терапии и СИПАП- терапии. Показано, что при исходно сниженном уровне перфузии головного мозга у больных с АГ, МС и СОАС различной степени выраженности, СИПАП - терапия вносит дополнительный положительный вклад в улучшение перфузии головного мозга на фоне проведения антигипертензивной терапии. Данная работа делает возможным предположение о более выраженном воздействии АГ и МС на перфузию коры головного мозга исходно, чем СОАС. Продемонстрированы возможности метода однофотонной эмиссионной томографии для диагностики и динамической оценки диффузных нарушений церебрального кровообращения у больных с МС, АГ и СОАС.
Практическая значимость:
В ходе работы показано, что у больных АГ в сочетании с МС и СОАС при назначении антигипертензивной терапии следует отдавать предпочтение комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента цилазаприла и диуретика индапамида ретард 1,5мг как эффективной комбинации для снижения уровня АД. Пациентам с наличием тяжелой степени СОАС должна проводиться СИПАП - терапия.
Проведение ОЭКТ может быть рекомендовано для изучения состояния перфузии головного мозга у пациентов с АГ, МС, СОАС и динамической оценки на фоне проводимой терапии.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую и научную деятельность Отдела системных гипертензий Института Кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ.
Апробация диссертации состоялась 9 июля 2012г. На межотделенческой конференции Института Кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Основные положения работы докладывались на конгрессе Общероссийской общественной организации общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность" (Москва, 2007), конференции Европейского общества кардиологов (Вена, 2007), на ежегодных международных конференциях Европейского общества по гипертензии (Милан, 2007, 2009, 2011; Берлин, 2008, Осло, 2010; выполнен устный доклад в Лондоне 2012). Разработана и запантентована новая медицинская технология.
Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 159 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель содержит 304 отечественных и иностранных источника.
