Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиология и патогенез хронического бескаменного холецистита 11
1.2. Роль нервной системы в патогенезе хронического бескаменного холецистита... 16
1.3. Лечение хронического бескаменного холецистита 24
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся лиц и их общеклиническое обследование 36
2.2. Дополнительные методы оценки состояния здоровья обследованных лиц 44
2.2.1. Оценка психофизиологического состояния больных 44
2.2.1.1. Определение конституционального психологического типа, экстра- и интраверсии, уровня нейротизма 44
2.2.1.2. Определение типа отношения к болезни 45
2.2.1.3. Определение уровня реактивной и личностной тревожности 49
2.2.1.4. Многофакторная самооценка функционального состояния личности 50
2.2.1.5. Оценка болевого синдрома 53
2.2.1.6. Оценка уровня качества жизни больных 56
2.2.2. Оценка вегетативного тонуса у больных 59
2.2.3. Оценка моторной функции желчевыводящих путей с помощью метода математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования 62
Глава 3. Результаты собственного исследования 71
3.1. Распространенность болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей 71
3.2. Диагностика дискинезии желчевыводящих путей с помощью стандартного вегетативного теста ЦИТО 76
3.3. Сравнительная характеристика эффекта лечения больных хроническим бескаменным холециститом при оказании различных видов медицинской помощи 79
3.4. Результаты медикаментозной терапии больных хроническим бескаменным холециститом 104
3.4.1. Использование препарата лив.52 в качестве желчегонного средства у больных хроническим бескаменным холециститом 105
3.3.1. Использование сульпирида в лечении больных хроническим бескаменным холециститом 114
Заключение 125
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Этиология и патогенез хронического бескаменного холецистита
- Общая характеристика наблюдавшихся лиц и их общеклиническое обследование
- Оценка вегетативного тонуса у больных
- Распространенность болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей
Введение к работе
В настоящее время в Российской Федерации болезни органов пищеварения занимают третье место по распространенности среди основных классов болезней сразу после болезней органов дыхания и системы кровообращения [Онищенко Г.Г., 2004]. Это характерно не только для Российской Федерации. Во всем мире увеличивается число заболеваний желудочно-кишечного тракта с тяжелым и прогрессирующим течением [Plummer J.M. et al., 2006; Lee C.C. et al., 2007], приводящим к росту инвалидизации и смертности [Смирнов А.В., 2003; Randi G., Franceschi S., La Vecchia С, 2006]. В структуре причин смертности населения России болезни органов пищеварения занимают пятое место [Кодекс здоровья и долголетия (Молодой и средний возраст), 2006]. В Рязанской области тенденции к росту распространенности гастроэнтерологической патологии соответствуют сложившейся ситуации по стране в целом [Есакова Е.М., 2004].
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (холецистит, желчнокаменная болезнь, билиарная дисфункция) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. В настоящее время их частота колеблется от 26,6 до 45,5 на 1000 населения, при этом в терапевтической клинике доля хронических бескаменных холециститов (ХБХ) в структуре заболеваний желчного пузыря (ЖП) составляет 51,5% [Бурдули Н.М., Ранюк Л.Г., 2006]. ХБХ рассматривается не только как местный воспалительный процесс в ЖП, но как системное заболевание билиарного тракта, в становлении и развитии которого принимают участие и местные («пузырные») факторы [La Mont J.T., Afdhal N.H., 1995], и нарушения (дискоординация) нервных и гуморальных механизмов регуляции [Бутов М.А. и соавт., 2003; Gielkens Н.А. et al., 1997], а также метаболические расстройства, сдвиги в иммунной системе организма, в части случаев отягощенная наследственность [Циммерман
6 Я.С, 2006; Волкова Г.А., Цуканов В.В., 2007]. Женщины страдают ХБХ в 2-3 раза чаще, чем мужчины. А в случае хронического калькулезного холецистита (ХКХ) это соотношение увеличивается до 5-6 раз [Циммерман Я.С, 1992; Ersumo Т., 2006]. Подавляющее большинство больных ХБХ имеют психофизиологические проблемы [Луняков А.С, Бешенкова И.В., 2001], нарушения вегетативного обеспечения [Белобородова Э.И. и соавт., 2006].
ХБХ сопровождается снижением сократительной функции желчного пузыря и образованием билиарного сладжа [Вихрова Т.В., 2004; Lee D.K. et al., 1999; Kawai M. et al., 2002]. Склонность к прогрессированию с развитием холелитиаза обуславливает высокую частоту хирургических вмешательств [Schirmer B.D., Winters K.L., Edlich R.F., 2005]. Например, в США по поводу холелитиаза ежегодно выполняется более 700 000 холецистэктомий, на что затрачивается примерно 6,5 млрд. долларов [Shaffer Е.А., 2006]. Столь большое количество операций является причиной частой последующей нетрудоспособности, что делает актуальным изучение болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей и поиск новых экономичных способов диагностики заболевания [Yasuyo М. et al., 2000; Bartel Т.В., 2005], а также разработку индивидуально ориентированных методов терапии [Гончаренко Н.Ю., Гончаренко В.Ф., 2004].
Оценка эффективности лечения, проводимая с помощью определения уровня качества жизни (КЖ) пациентов до и после лечения [Кокарев Ю.С и соавт., 2006; Quintana J.M. et al., 2003; Johansson M. et al., 2004; Kanner A.A. et al., 2007], получает в последнее время все большее распространение [Wolfer Е.Е., 1998; Jasiak-Tyrkalska В., Czerwinski Е., 2006; Hinev A.I., Paunov S.M., Balev B.D., 2007]. КЖ - это субъективный показатель удовлетворения личных потребностей в жизни, отражающий степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества [Sjoland Н. et al., 1997; Heesen С et al., 2007]. Параметры КЖ являются
важными факторами, прогнозирующими смертность пациентов [Horst-Sikorska W. et al., 2006].
Целью работы является повышение качества лечения больных хроническим бескаменным холециститом.
Для достижения указанной цели в работе были поставлены следующие задачи:
выявить динамику и тенденции распространенности болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей на примере Рязанской области с 1984 г. по 2006 г.;
оценить степень вегетативных нарушений и выраженности вторичных билиарных дисфункций у пациентов с хроническим бескаменным холециститом;
оценить влияние стационарной помощи и лечения в дневном стационаре на клинические проявления и качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом;
обосновать целесообразность применения препаратов лив.52 и сульпирид при хроническом бескаменном холецистите.
Методы. В решении указанных задач использовались клинические, электрофизиологические и психофизиологические методы исследования.
Научная новизна работы. Впервые проведен анализ первичной и общей заболеваемости болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей среди городского и сельского населения Рязанской области за 23 года. Впервые оценен уровень качества жизни больных хроническим бескаменным холециститом в фазу обострения заболевания. Полученные результаты впервые позволили установить связь между психофизиологическим статусом пациента, вегетативным статусом, типом би-лиарной дисфункциии, качеством жизни больных и выраженностью клинических проявлений хронического бескаменного холецистита. Впервые оценена эффективность различных видов оказываемой помощи больным хроническим бескаменным холециститом (лечение в
круглосуточном и дневном стационарах). Впервые проведена оценка влияния препаратов лив.52 и сульпирид на клинические проявления и качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом.
Практическая значимость работы. Диагностика билиарных
дисфункций с помощью стандартного вегетативного теста ЦИТО является
достоверным и экономичным методом и может применяться как
скрининговый тест для использования у любого контингента больных.
Направление пациентов с хроническим бескаменным холециститом
средней тяжести в фазе обострения на лечение в дневной стационар ведет
к такому же эффективному купированию симптомов заболевания, как и
лечение в стационаре с круглосуточным пребыванием. Лечение в дневном
стационаре вызывает более выраженное и достоверное улучшение
качества жизни пациентов, чем лечение в круглосуточном стационаре. С
учетом важной роли психофизиологических нарушений в развитии
хронического бескаменного холецистита и низкого качества жизни этих
пациентов, в их лечении целесообразно использовать
психофармакологические средства, в частности, нейролептик сульпирид. Введение в схему лечения хронического бескаменного холецистита сульпирида и подбор желчегонных препаратов соответственно типу бил парной дисфункции позволяет быстро купировать болевой синдром и значительно повысить качество жизни больных этим заболеванием.
Внедрение в практику. Результаты настоящей работы внедрены в практику поликлинического и гастроэнтерологических отделений МУЗ ГКБ №4 г. Рязани, кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава», отражены в учебном процессе со студентами 3 курса лечебного факультета и курсантами ФПДО (специальность «Гастроэнтерология»).
Положения, выносимые на защиту:
Больные хроническим бескаменным холециститом имеют психофизологические особенности, оказывающие влияние на клинические проявления заболевания и качество жизни.
Билиарные дисфункции сопутствуют обострению хронического бескаменного холецистита. При различных типах билиарных дисфункций выявляются отчётливые и однотипные нарушения локального тонуса вегетативной нервной системы.
3. Лечение обострения хронического бескаменного холецистита
средней тяжести в дневном стационаре является таким же эффективным,
как и лечение в круглосуточном стационаре, однако сопровождается
достоверным ростом активности пациентов, более выраженным и
достоверным повышением качества их жизни.
4. Лечение больных хроническим бескаменным холециститом должно
включать желчегонные препараты, соответствующие типу имеющейся
билиарной дисфункции. Также необходимо проведение психокоррекции
личности у больных хроническим бескаменным холециститом, что
способствует купированию клинической симптоматики заболевания и
повышению качества жизни.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: итоговых научных конференциях РязГМУ (2003-2004 гг.); Научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» (2006 г.); клинических конференциях ГКБ № 4 г. Рязани (2006-2007 гг.); 4-й Российской научно-практической конференции «Перспективные направления рефлексотерапии» (2007 г., г. Москва).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, в том числе: в центральной печати - 12 (в журналах - 2, описание патента на изобретение - 1, в сборниках трудов - 5, в материалах съездов и
конференций - 3, тезисов съездов - 1), в местной — 10, учебное пособие -1, методическое письмо — 1.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 299 источников, в том числе 169 отечественных и 130 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 27 рисунками, 26 таблицами и 4 клиническими примерами.
Этиология и патогенез хронического бескаменного холецистита
Хронический некалькулезный или бескаменный холецистит (ХБХ) — одно из самых распространенных заболеваний не только билиарного тракта, но и органов пищеварения [Ильченко А.А., 2001].
Несмотря на многолетние научные исследования ХБХ, роль различных факторов в его этиологии и патогенезе продолжает оставаться предметом широких научных дискуссий. Я.С. Циммерман [1992] отмечает, что при хроническом холецистите этиология и патогенез тесно взаимосвязаны и порой трудно, почти невозможно бывает их разделить. Многие исследователи среди этиологических факторов ХБХ важную роль отводят инфекции: бактерии в желчи обнаруживаются у 21,6-35% больных [Циммерман Я.С, 1992; Богомаз В.М., 2003]. Чаще всего среди бактериальной микрофлоры выявляется кишечная палочка - от 23,4% до 93%). Важно, что кишечная палочка, выделенная из пузырной желчи при хроническом холецистите, в значительной части случаев обладает способностью к персистенции, что способствует развитию инфекционно-воспалительного процесса в ЖП. В настоящее время ряд исследований посвящен связи между наличием в желчи Helicobacter species [Fox J.G. et al., 1998], Helicobacter pylori [Chen D.F. et al., 2007] и хронизацией воспаления в желчном пузыре. Реже при ХБХ в билиарном тракте выявляются вирусы [Koch A.D., van den Bosch H.C., Bravenboer В., 2007] и паразитарная инвазия [Белобородова Э.И. и соавт., 2006]. В ряде случаев (недостаточность сфинктера Одди, хронический панкреатит) развивается дуоденобилиарный рефлюкс, что приводит к развитию «ферментативного» ХБХ, а также способствует застою желчи и последующему проникновению инфекции в ЖП. Известная роль в этиологии ХБХ принадлежит иммунному (аутоиммунному) воспалительному процессу в ЖП [Циммерман Я.С., 2006].
В механизме развития ХБХ предполагается участие целого ряда факторов. Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря [Неронов В.А. и соавт., 2007], особенно в сочетании с дисхолией, что может способствовать развитию асептического воспаления в слизистой оболочке ЖП [Богатырева О.Е. и соавт., 1999]. При наличии изменений в слизистой оболочке ЖП (нейрогенная дистрофия эпителия слизистой оболочки, местные нарушения микроциркуляции, серозный отек) происходит ее микробная контаминация с развитием бактериального ХБХ. В хронизации патологического процесса и обострений ХБХ важная роль принадлежит состоянию иммунной системы [Ногаллер A.M., 1969; Ильченко А.А., 2001]. Объясняет данное утверждение тот факт, что воспаление слизистой оболочки ЖП может быть обусловлено не только микроорганизмами, но и пищевыми и лекарственными агентами, а также аллергическими или аутоиммунными процессами. Анализ состояния общего и местного гуморального иммунитета показывает, что при наличии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря в крови отмечается повышение уровня всех классов иммуноглобулинов, в большей степени IgA. Секреторный иммуноглобулин А является «первой линией обороны» на пути проникновения чужеродных агентов. Он препятствует адгезии микроорганизмов, их токсинов, пищевых и лекарственных антигенов на эпителий слизистой оболочки, блокируя их проникновение во внутреннюю среду. При исследовании желчи отмечают существенные изменения в уровнях содержания основных классов. иммуноглобулинов, заключающиеся в снижении секреторного IgA и повышении IgG. Все это укладывается в стереотипный механизм нарушения местного гуморального иммунитета слизистой оболочки при хроническом воспалении: длительная альтерация антигеном эпителиального пласта приводит к нарушению в нем синтеза секреторного компонента, в результате чего возникает очаговый дефицит секреторного IgA. Следствием чего является проникновение антигена в собственную пластинку слизистой оболочки и стимуляция плазмоцитов, синтезирующих IgG. Увеличение содержания IgM в желчи, вероятно, является компенсаторным, так как его биологические свойства близки к секреторному IgA, а замещающая роль на фоне селективного дефицита секреторного IgA является общепризнанной [Хаитов P.M., 1997]. Состояние иммунной системы изменяется с возрастом. Хроническому течению холецистита способствует снижение иммунитета, более выраженное у пожилых больных. По данным Е.М. Майоровой [2007] аномалии желчного пузыря при ХБХ встречаются не чаще, чем при других заболеваниях внутренних органов, хотя при ХБХ аномалии ЖП выявляются несколько чаще, чем при ЖКБ, что, однако, статистически не достоверно.
ХБХ является заболеванием, склонным к прогрессированию и развитию осложнений. Данная патология ЖП сопровождается избыточной секрецией (увеличение в 2-3 раза) муциновых гликопротеидов (сиало-, фукогликопротеины, гексозамины), создающих слой вязкого геля на поверхности слизистой оболочки [Мараховский Ю.Х., 1997; Abei М. et al., 1994]. Изменения стенки ЖП при холецистите обуславливают снижение сократительной функции и накопление в пузырной желчи высокореактивных окислительных агентов, являющихся продуктами свободнорадикального окисления липидов. Именно эти продукты (диеновые конъюгаты, гидроперекиси, альдегиды и кетоны) многократно увеличивают литогенность желчи. В исследованиях Ю.Х. Мараховского [2003] показано, что у 80% больных ХБХ при высоком содержании в пузырной желчи продуктов свободнорадикального окисления липидов в течение ближайших 5-7 лет формируются желчные камни. Известна роль оксида азота в регуляции моторной функции билиарного тракта [Thune A. et al., 1995]. При обострении хронического холецистита отмечается повышение уровня нитритов в крови, уменьшение содержания антиоксидантов - каталазы, супероксиддисмутазы, токоферола и аскорбиновой кислоты [Zhou J.F. et al., 2000]. Установлено, что развитие ХБХ сопровождается гиперплазией эпителиоцитов антрального отдела желудка, иммунопозитивных к NO-синтазе, что приводит к нарушению моторной деятельности ЖП, воспалительным изменениям в желчевыводящей системе и нарастанию литогенности желчи [Осадчук М.А., Коньков А.В., Липатова Т.Е., 2004].
Еще одним фактором, предрасполагающим к прогрессированию ХБХ и трансформации его в ХКХ, является инфицирование желчи микроорганизмами, продуцирующими Ь-глюкуронидазу, что приводит к увеличению содержания в желчи плохо растворимого прямого (несвязанного) билирубина и снижает растворимость холестерина [Rerknimitz R. et al., 2002]. Таким образом, ХБХ сопровождается целым рядом патологических изменений, способствующих образованию билиарного сладжа [Галкин В.А., 2001; Afdhal N.H., Smith B.F., 1990; Wells J.E. etal., 2000].
Установлено, что при обострении хронических заболеваний билиарного тракта в воспалительный процесс вовлекается и гастродуоденальная слизистая оболочка [Гриневич В.Б. и соавт., 2007], нарушается моторная функция гастродуоденальной зоны [Вишневская В.В., 2003]. Уже на ранних стадиях развития ХБХ обнаруживаются воспалительные изменения в поджелудочной железе [Галкин В.А., 2001]. У больных ХБХ уже в начале болезни достоверно снижается объемная и линейная скорость портального кровотока [Тюрюмина Е.Э., Козлова Н.М., Тюрюмин Я.Л., 2007].
Общая характеристика наблюдавшихся лиц и их общеклиническое обследование
Исследование проводилось в соответствии с принципами GCP, основанными на Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г.). Критериями отбора были: наличие хронического бескаменного холецистита средней тяжести в фазе обострения, отсутствие манифестирующих сопутствующих заболеваний и получение письменного «информированного согласия пациента на участие в научном исследовании».
В исследовании приняли участие 120 больных (79 женщин и 41 мужчина) в возрасте от 17 до 73 лет (средний возраст — 41,8±1,0 год). Пациенты проходили обследование и лечение во 2-м и 3-м гастроэнтерологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Рязани. Диагноз ХБХ в стадии обострения выставлялся на основании анамнестических, физикальных данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения», утвержденными приказом МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г. и «Стандартом медицинской помощи больным холециститом», утвержденным приказом министерства здравоохранения и социального развития РФ № 262 от 23.11.2004 г. Длительность заболевания составила 8,0±0,7 лет. 27 больных участвовали только в разработке нового способа неинвазивной диагностики основных типов билиарных дисфункций, в том числе 13 женщин и 14 мужчин, средний возраст - 42,0±2,2 лет с длительностью заболевания - 7,8±1,3 лет. Всего в исследовании диагностического значения стандартного вегетативного теста ЦИТО (СВТ ЦИТО) приняли участие 35 пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей, в том числе 17 женщин и 18 мужчин. Средний возраст - 42,2±1,9 лет, длительность заболевания составила 7,5±1,1 лет. Тип моторики желчевыводящих путей был подтвержден ультразвуковым исследованием и фракционным дуоденальным зондированием (ФДЗ) с математическим анализом полученных результатов.
Вид оказываемой помощи определялся в соответствии с направлением врача поликлиники. Соответственно данному факту 93 человека были распределены на две группы в зависимости от вида получаемой медицинской помощи - круглосуточный или дневной стационар. Распределение больных по полу и возрасту в данных группах представлено в таблицах 1 и 2.
Как видно из представленных таблиц, в обеих группах преобладали женщины, они были старше мужчин (43,0±1,5 и 38,4±2,8 лет соответственно, t=2, р=0,05). В группе больных, проходивших стационарное лечение, возраст мужчин был равен возрасту женщин (43,8±2,8 года и 42,5±2,1 года соответственно, t=0,4, р 0,05). В группе больных, проходивших лечение в дневном стационаре женщины были достоверно старше мужчин (соответственно 43,7±1,7 и 33,4±4,2 года, t 2, р 0,05).
Данные о длительности заболевания у пациентов разных групп представлены в таблице 3. Большинство обследованных больных (68%) обращались за медицинской помощью повторно. Длительность заболевания была различной и составляла от 6 месяцев до 40 лет. При сборе анамнеза нами учитывались только те сведения, которые были достоверно подтверждены результатами клинического обследования. Давность заболевания у больных ХБХ в наблюдаемых группах достоверно не различалась. Клиническое обследование включало в себя подробный опрос с выяснением жалоб, истории заболевания и жизни. Физикальное обследование проводили по общепринятой методике. Лабораторные и инструментальные исследования проводили в соответствии с имеющимися «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» и «Стандартом медицинской помощи больным холециститом». Результаты клинического обследования пациентов приведены в таблице 4.
У всех больных, принятых под наблюдение длительность настоящего обострения составляла 1,3±0,1 месяца. Все пациенты предъявляли жалобы на боль и/или тяжесть в правом подреберье, реже в эпигастральной области, у 25,8% из них боль иррадиировала в спину, под правую лопатку, в правое плечо. Часто больные отмечали горечь во рту, тошноту, метеоризм, несколько реже - сухость во рту, отрыжку, снижение аппетита, нарушения стула (больше склонность к запорам). Около трети всех обследуемых жаловались на слабость, а несколько человек еще и на потливость, утомляемость, нервозность, похудание и снижение настроения. У 15,8% больных был отмечен субфебриллитет. При физикальном обследовании зоны кожной гиперстезии в правом подреберье были обнаружены у 20,8% пациентов; положительные симптомы Кера, Лепене и Гаусмана на вдохе - у 92,5%, 85% и 70% соответственно. Реже выявлялся положительный симптом Грекова-Ортнера справа (64,2% случаев). Положительных симптомов Мюсси, Ионаша, Пекарского, Айзенберга, Бергмана обнаружено не было.
При биохимическом исследовании крови у всех наблюдаемых больных показатели конъюгированного билирубина, амилазы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминострансферазы, общего белка и белковых фракций, С-реактивного белка находились в пределах нормы. У 21 обследуемого уровень холестерина находился в пределах 5,2-6,8 ммоль/л, у 17 - уровень неконъюгированного билирубина составил 17,8-32,2 мкмоль/л перед началом лечения. Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) был повышен в 1,2-2 раза у 8 пациентов, а у-глутамилтранспептидазы (ГТТП) у 14 пациентов в такой же степени.
Оценка вегетативного тонуса у больных
Известно, что при неврозах преимущественно страдают супрасегментарные структуры ВНС, основой деятельности которых является интеграция вегетативных, соматических и психических функций. Так у больных с астеническим синдромом имеется тенденция к парасимпатическому реагированию. У больных с тревожно-депрессивным синдромом - тенденция к симпатикотоническим реакциям, а у больных с ипохондрическими проявлениями - смешанный тип вегетативного реагирования. Известно также, что любое соматическое заболевание приводит к вторичным расстройствам в нейровегетативноэндокринной сфере [Мартынов Ю.С., Милкова Е.В., Чекнева Н.С., 1980]. В связи с этим представлялось целесообразным проводить оценку вегетативного тонуса у обследуемых лиц.
Поскольку обнаружено, что при вегетозах имеются генерализованные, системные и локальные расстройства вегетативного тонуса [Вейн A.M., 2000], было необходимо найти способ оценки вегетативного тонуса как органного, сегментарного, так и организменного уровня. В последние годы достаточно широко распространён метод оценки вегетативных расстройств с помощью интервалокардиометрии [Петров B.C., 2001; Александрова А.А. и соавт., 2004; Свинцова С.Э., 2006; Снегирева Л.С., 2007], в том числе при гастроэнтерологической патологии [Богатов Н.В., 2007]. Для определения вегетативного статуса больных ХБХ также используется интервалокардиометрия [Федоров Н.Е. и соавт., 2002] и анкетирование способом таблиц-опросников A.M. Вейна и соавт. (2000) [Щипалкина Е.В., Еремина Е.Ю., 2007]. Однако известно, что у 20% больных даже в момент вегетативного криза не выявляется каких-либо изменений частоты сердечных сокращений [Вейн A.M. и соавт., 1997]. В течение десятков лет одним из наиболее распространённых методом исследования тонуса ВНС является измерение электрокожного сопротивления (ЭКС) в акупунктурных точках на «китайских меридианах» [Ананьев В.Н., 1983] - определение Ryodoraku по J. Nacatani (1950) (определение биоэлектрического баланса). Ryodoraku описывают как функциональный путь возбуждения симпатических нервов, вызванный висцеральным заболеванием [Самосюк И.З. и соавт., 1992] и объясняют висцерокожным симпатическим рефлексом [Табеева Д.М., 1997]. Изменения ЭКС на точках меридианов и патология со стороны корреспондирующих внутренних органов соотносятся следующим образом: 1 меридиан (лёгких) - нос, лёгкое, кожа; 2 меридиан (толстой кишки) - зубы, кожа плеча, нос; 3 меридиан (желудка) - зубы, нос, верхнее веко; 4 меридиан (селезёнки и поджелудочной железы) - желудок, межреберная ткань, головной мозг; 5 меридиан (сердца) - язык, подмышечная впадина; 6 меридиан (тонкой кишки) - ухо; 7 меридиан (мочевого пузыря) - глаз, нос, головной мозг; 8 меридиан (почек) -надпочечник, ухо; 9 меридиан (перикарда) - сердце; 10 меридиан (трёх частей тела) - лимфа, ухо; 11 меридиан (желчного пузыря) - глаз, голова; 12 меридиан (печени) - половые органы, межреберная ткань [Табеева Д.М., 1997]. В нашей стране разработан метод оценки общего вегетативного тонуса близкий методике Ryodoraku — стандартный вегетативный тест [Нечушкин А.И., Гайдамакина A.M., 1981]. Методика СВТ ЦИТО близка к методу J. Nacatani, но существенно отличается от неё применяемой величиной электрического тока (20 мкА). Кроме того, в качестве измеряемых точек взяты все без исключения точки-пособники (источники) меридианов. В этих точках дополнительно измеряется кожная температура (КТ). Считают, что биоэлектрический баланс, ЭКС (феномен Фере), отражает состояние симпатического, а температурный баланс, КТ, 61 парасимпатического отделов ВНС [Табеева Д.М., 1997]. СВТ ЦИТО достаточно апробирован, применяется в клинической практике [Бойцев П.Н., 1995; Иванычев Г.А., 1997]. В работе использовался блок тестирования «БПТ-Тест» прибора «Индикатор - 2МТ» выпуска Устиновского радиозавода. Измерения занимают не более 10 минут. Полученные данные заносятся в тестовую карту СВТ ЦИТО с обозначением средних уровней физиологических коридоров, отражающих общее состояние ПНС и СНС, их тонус на каждом из акупунктурных меридианов. В случае эутонии коридоры парасимпатического и симпатического отделов ВНС совпадают, при этом тонус ПНС и СНС на отдельных меридианах у здорового человека не выходит за пределы физиологического коридора. Отклонения от названных параметров свидетельствуют о нарушении тонуса ВНС в целом и на отдельных акупунктурных меридианах. Причем это не всегда сопровождается появлением патологии именно в корреспондирующем органе. Однако известно, что определенный характер отклонений параметров на акупунктурных меридианах может позволить сделать вывод о наличии у обследуемого конкретного заболевания. В частности, был разработан способ диагностики язвенной болезни с использованием СВТ ЦИТО [Бутов М.А., Кузнецов П.С., Луняков А.С., 2001]. Исследования проводили в 11 часов дня в первые-вторые сутки после госпитализации и перед выпиской из стационара.
Для уточнения характера двигательно-эвакуаторных нарушений желчных путей нам представлялось необходимым проведение многомоментного фракционного дуоденального зондирования с математической оценкой полученных результатов. Оценка моторной функции желчевыводящих путей с помощью метода математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования
В настоящее время наиболее информативным методом в диагностике нарушений моторной функции билиарного тракта многие авторы считают многомоментное дуоденальное зондирование [Максимов В.А. и соавт., 2005; Неронов В.А. и соавт., 2007]. При этом метод математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования (ФДЗ) [Камаева Н.Г., Семендяева М.Е., 1979], позволяет получить диагностически значимую информацию о функционировании практически всех отделов билиарной системы, уточнить характер и выявить причины механизмов перестройки желчевыделения [Ардатова В.Б., 2004].
На графике фиксируется момент введения стандартного раздражителя (после установки зонда в 12-перстную кишку) и намечается время латентного периода. С началом выделения порции «А», или порции «В», сбор ее производится каждые 3 минуты в отдельные пробирки. При этом на оси ординат отмечается объем полученной желчи, по оси абсцисс -время, за которое порция получена. Через полученные отметки проводится кривая, характеризующая процесс опорожнения желчного пузыря. Выделение печеночной желчи просматривается в течение 15-30 минут. Кривая, характеризующая процесс желчевыделения в норме, представлена на рисунке 2.
Оценка вегетативного тонуса у больных
В связи с тем, что 98,3% больных ХБХ в момент обострения заболевания имеют билиарные дисфункции, а примерно у 30% больных та или иная степень выраженности нарушений моторики ЖВП сохраняется и после проведения двухнедельного лечения, актуальной стала разработка нового информативного и экономичного метода диагностики билиарных дисфункций.
В ходе общеклинического обследования у 15 больных была выявлена гипермоторная дискинезия, а у 20 больных - гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей. При этом время проведения дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов составляло в среднем 4 часа, проведение эхолокационной оценки моторной функции желчного пузыря занимало 2 часа.
Результаты СВТ ЦИТО у больных обеих групп были обработаны с использованием правил вариационной статистики (таблица 13). Анализ обработанных результатов показал, что в разных группах тонус парасимпатического (температурная кривая) отдела ВНС и симпатического отдела ВНС (электрокожная проводимость) значительно различается как по средним показателям, так и по показателям на различных «китайских меридианах». Установлено, что дискинезию желчевыводящих путей можно диагностировать по следующим критериям:
Оказалось, что отклонения показателей биоэлектрического баланса на меридианах у всех больных ХБХ с гипомоторной дискинезией ЖВП отличались следующими дополнительными одинаковыми признаками: 1. общая симпатикотония; 2. подъём температурной кривой на 10% и выше от средней на меридианах С и TR (рис. 5). У больных ХБХ с гипермоторной дискинезией ЖВП зарегистрированы другие дополнительные изменения СВТ ЦИТО: 1. общая парасимпатикотония; 2. подъем кривой электрокожного сопротивления на 20% и более от средней на меридиане Р (рис. 6). Во всех случаях диагностические кривые при гипо- и гипермоторной дискинезиях отвечали указанным критериям и разброс показателей в группах определялся лишь уровнем среднего тонуса СНС и ПНС. Таким образом, используя СВТ ПИТО, был разработан способ диагностики билиарной дисфункции и установления ее типа, не требующий использования стимуляторов желчевыделения, сложных и дорогостоящих технических средств, могущих вызывать обострение патологического процесса в билиарном тракте, и не имеющий каких-либо медицинских противопоказаний. Определение конституциональных психологических типов (табл. 14) показало, что среди всех больных ХБХ (без учета выбранного вида медицинской помощи) преобладают больные с повышенным и высоким уровнем нейротизма - меланхолики и холерики (38,8% и 30,6%, соответственно). Небольшую часть составляют пациенты с неопределенным психологическим типом (14,1%). И лишь у 16,5% пациентов выявлены конституциональные психологические типы с низким и средним уровнем нейротизма (сангвиники и флегматики). Среди больных ХБХ, избравших лечение с круглосуточным пребыванием в стационаре, меланхолики встречались чаще - в 44,9% случаев. У пациентов, находящихся в дневном стационаре в равной степени были представлены холерики (33,3%) и меланхолики (30,6%), лица с неопределенным психологическим типом составляли 19,4%, в то время как в предыдущей группе только 10,2%. В обеих группах сангвиники и флегматики, т.е. психологические типы с низким и средним уровнем нейротизма встречались не более чем у 17% больных. Уровень нейротизма, выявленный у больных ХБХ достоверно не различался - 15,2±0,7 баллов у получающих лечение в круглосуточном стационаре и 14,2±0,7 баллов у находящихся в дневном стационаре. Однако, у женщин, страдающих ХБХ, уровень нейротизма был более высоким (t=3,6, р 0,001), а уровень экстраверсии более низким (t=3,2, р 0,01), чем у мужчин (табл. 15, 16). Отношение к болезни интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие «внутренняя картина болезни». Благоприятными ТОБ считаются гармоничный, эргопатический и анозогнозический. Эти типы характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием.
На рисунке 7 представлены типы отношения к болезни, выявленные у больных ХБХ при поступлении на обследование. Благоприятная реакция на болезнь в момент обострения была у 45,2% больных ХБХ: у 51,2% больных, получающих лечение в круглосуточном стационаре и у 36,7% больных, находящихся в дневном стационаре. У большинства этих пациентов выявлен эргопатический ТОБ, характеризующийся сверхответственним, одержимым отношением к работе, избирательным отношением к обследованию и лечению.
Похожие диссертации на Клинико-физиологические особенности и качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом при различных видах медицинской помощи
