Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы: современные взгляды на особенности течения, лечение и качество жизни больных бронхиальной астмой и гастроэзофагельной рефлюксной болезнью . 15
1.1. Клинические особенности, подходы к терапии больных бронхиальной астмой ... 15
1.2. Клинические особенности, диагностика и лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни 23
1.3. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - взаимоотягощающие заболевания 33
1.4. Качество жизни как метод оценки состояния здоровья больного и эффективности проводимой терапии 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Характеристика больных 47
2.2. Методы исследования 55
2.2.1. Общеклинические методы исследования 55
2.2.2. Специальные методы исследования 59
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 62
ГЛАВА 3. Клинические и функциональные особенности ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальнои рефлюксной болезнью и без нее 63
3.1. Клинические особенности ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее 63
3.2. Показатели лабораторных методов исследования у больных бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью и без нее 69
3.3. Результаты инструментальных методов исследования у больных бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью и без нее 71
ГЛАВА 4. Качество жизни больных до лечения, в зависимости от стажа и степени тяжести бронхиальной астмы 78
4.1. Качество жизни больных бронхиальной астмой до лечения 78
4.2. Качество жизни больных бронхиальной астмой без гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от длительности заболевания и степени тяжести бронхиальной астмы 84
4.3. Качество жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от длительности заболевания и степени тяжести бронхиальной астмы 88
ГЛАВА 5. Сравнительная характеристика показателей качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее 95
5.1. Качество жизни больных ранней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее 95
5.2. Качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 97
5.3. Качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 99
5.4. Качество жизни больных поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее 100
ГЛАВА 6. Клинические особенности и качество жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее в динамике наблюдения 102
6.1. Динамика клинических проявлений больных ранней бронхиальной астмой в течение года наблюдения 102
6.2. Динамика качества жизни больных ранней бронхиальной астмой в течение года наблюдения 105
6.3. Динамика клинических проявлений больных ранней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в течение года наблюдения 109
6.4. Динамика качества жизни больных ранней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в течение года наблюдения 113
6.5. Динамика клинических проявлений больных поздней бронхиальной астмой в течение года наблюдения 115
6.6. Динамика качества жизни больных поздней бронхиальной астмой в течение года наблюдения 119
6.7. Динамика клинических проявлений больных поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в течение года наблюдения 122
6.8. Динамика качества жизни больных поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в течение года наблюдения 125
Обсуждение результатов исследования 130
Заключение 147
Выводы 152
- Клинические особенности, подходы к терапии больных бронхиальной астмой
- Общеклинические методы исследования
- Клинические особенности ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее
- Качество жизни больных бронхиальной астмой без гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от длительности заболевания и степени тяжести бронхиальной астмы
Введение к работе
Актуальность темы. В последнее десятилетие бронхиальная астма привлекает к себе повышенное внимание специалистов, что связано как с отчетливым увеличением частоты, утяжелением течения этой нозологии, ростом осложнений, так и существенным прогрессом в диагностике и лечении. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что болеют БА в мире около 7 млн. человек, из них 1 млн. имеет тяжелую форму заболевания, при этом ежегодно умирает 180 тысяч человек [Чучалин А.Г., 2002].
Анализ имеющихся литературных данных свидетельствует о существенных различиях между бронхиальной астмой, развившейся у лиц до 40 лет (ранняя астма), и бронхиальной астмой у лиц старше 40 лет (поздняя астма) по этиологическим факторам, патогенезу, клиническим проявлениям, особенностям лечения и реабилитационным программам [Смирнов Н.А., Смоленое И.В, 2001].
Особенностью ранней бронхиальной астмы является преимущественно атопический характер, наследственная предрасположенность [Княжеская Н.П., 2002]. Характерными клиническими проявлениями у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста является выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители. Одной из важнейших особенностей поздней бронхиальной астмы служит мультиморбидность - наличие сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречающейся соче-танной патологией являются заболевания органов пищеварения. При этом особое значение в патогенезе бронхиальной астмы придается гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни [Тимофеева Л.В., 2003; Чучалин А.Г., 2000; Harding S.M., 2000]. По данным S.J. Sontag, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выявляется у 47 - 64% детей и 33 - 90% взрослых, страдающих Б А. Бронхиальная обструкция при гастроэзофагеальном рефлюксе усиливается в результате микроаспирации желудочного содержимого в трахею и бронхи (рефлюксная теория) и стимуляции рецепторов п. vagus дистальной части пищевода (рефлекторная теория) [Harding S.M., 2000; Тимофеева Л.В., 2003].
Для бронхиальной астмы, сочетающейся с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью, характерно более тяжелое трудноконтролируемое течение, а включение в базисную терапию ингибиторов протонной помпы не только купирует симптомы рефлюкс-эзофагита, но и улучшает эффективность терапии бронхиальной астмы [Куделя Л.М., 2003].
Существует мнение о возникновении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных астмой в результате длительной медикаментозной терапии БА [Калинин А.В., 1996; Медведев А.В., Шмелев Е.И., 2000; Палеев Н.Р. и др, 2005]. Системные глюкокортикостероиды, теофиллины, короткодействующие |3-2-агонисты, используемые при отсутствии адекватной базисной терапии бронхиальной астмы, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера [Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. 1998]. В то же время патология легочной системы приводит к изменению внутригрудного давления, снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера [Harding S.M., Sontag S.J., 2000]. В части работ, посвященных этой проблеме, гастроэзофагеальный рефлюкс рассматривается в качестве триггера приступов астмы [Подвысоцкая В.А., 1999; Шептулин А.А., 2000]. Следовательно, можно говорить о рефлюксин-дуцированной бронхиальной астме [Васильев Ю.В., 2003; Калинин А.В., 2003; Куделя Л.М., 2003]. Многие вопросы взаимоотношения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы остаются недостаточно изученными. В связи с этим необходимо более полное диагностическое и терапевтическое обеспечение этих больных, при котором учитывались бы и проблемы патологии "второго плана".
Среди всех хронических заболеваний астма является основной причиной снижения работоспособности, уменьшения самооценки. Имеют значение и проблемы, связанные с негативным отношением больных к ежедневному приему лекарственных препаратов - ингаляционных глюкокортикосте-роидов или бронходилататоров. Указанные причины, а также частота обострений, еще сохраняющийся высокий уровень инвалидизации при этой патологии и сопутствующие заболевания, безусловно, отражаются на качестве
жизни больных, что требует более углубленного изучения и анализа [Чуча-лин А.Г., Белевский А.С., Смоленое И.В., 2003].
Качество жизни на современном этапе развития медицины признано одним из ключевых понятий, важным критерием общего благополучия человека [Elkinton J., 1966; Juniper E.F., 1993].
Под качеством жизни подразумевается интегральная характеристика физического, физиологического, эмоционального, психологического и социального функционирования больного, основанного на его субъективном восприятии [Новик А.А., Ионова Т.И., Максимов А.Г., 1999]. В литературе имеются отдельные публикации по исследованию качества жизни у больных бронхиальной астмы и гастроэзфагеальной рефлюксной болезни. Так, в работах по исследованию качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявлены наиболее низкие показатели по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования, а также общего здоровья. При анализе качества жизни этих больных в зависимости от эндоскопической картины заболевания, отмечено статистически достоверное его снижение при эндоскопически негативном рефлюкс-эзофагите по сравнению с эрозивным поражением пищевода по всем шкалам [Гриневич В.Б., 2004].
Вместе с тем, отсутствуют сведения о качестве жизни и клинико-функциональных особенностях ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, не определена зависимость качества жизни от сроков развития, длительности течения, степени тяжести бронхиальной астмы, не отражено влияние проводимой комплексной терапии на качество жизни больных. Изучение этой проблемы позволит врачу дифференцированно вести больных с различными формами бронхиальной астмы, определять эффективность проводимой терапии, поскольку улучшение качества жизни больных - основная цель всех лечебных или реабилитационных мероприятий. Указанное и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: определить клинические особенности, качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и оценить влияние на него базисной терапии.
Задачи исследования:
Выявить клинико-функциональные особенности больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее.
Изучить качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее до лечения, в зависимости от длительности течения и степени тяжести бронхиальной астмы.
Дать сравнительную характеристику показателей качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее.
Оценить эффективность проводимой традиционной базисной терапии бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и показатели качества жизни больных в динамике через 1, 3, 6 и 12 месяцев лечения.
Научная новизна. Впервые дана оценка качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее с использованием международного адаптированного опросника качества жизни "SF-36 Health Status Survey". Выявлено значительное снижение качества жизни больных бронхиальной астмой по сравнению с качеством жизни здоровых людей. Показана зависимость качества жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от сроков развития: отмечено значительное снижение качества жизни по шкалам физического, ролевого физического функционирования, социального и ролевого эмоционального функционирования у больных поздней бронхиальной астмой. Установлено, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь отягощает течение
поздней бронхиальной астмы: эти пациенты имеют наиболее низкие показатели шкал физического и ролевого физического функционирования.
Определены статистически корректные параметры качества жизни в зависимости от степени тяжести и длительности течения бронхиальной астмы. Доказано, что с увеличением степени тяжести бронхиальной астмы отмечается снижение всех показателей качества жизни. У больных при увеличении стажа заболевания бронхиальной астмы отмечается повышение качества жизни по шкалам ролевого физического и социального функционирования, тогда как пациенты бронхиальной астмой, сочетающейся с гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью, с длительным течением заболевания имеют лучшие показатели по шкале ролевого эмоционального функционирования. Выявлены клинико-функциональные особенности ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее, заключающиеся в значительной степени выраженности симптомов кашля и одышки, смешанном типе нарушений функции внешнего дыхания при поздней бронхиальной астме. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь утяжеляет течение поздней бронхиальной астмы, определяя максимальную степень выраженности симптома одышки при минимальных значениях изжоги, отрыжки, горечи во рту, преобладание бактериального инфекционного процесса в бронхах, наиболее выраженные изменения функции внешнего дыхания по смешанному типу.
Установлена связь клинических проявлений ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее и показателей качества жизни больных при поступлении в терапевтическое отделение и в результате дальнейшего наблюдения и лечения. Показано, что комплексная терапия бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, включающая адекватную базисную терапию астмы и рефлюкс-эзофагита, приводит к положительной клинической динамике и улучшению качества жизни больных.
Практическая значимость работы. Полученные результаты по изучению клинико-функциональных особенностей и качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, обосновывают необходимость диагностики отягощающей сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных поздней бронхиальной астмой.
Протокол ведения больных бронхиальной астмой в сочетании с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью должен быть комплексным и включать диетические рекомендации, базисную терапию бронхиальной астмы и гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни соответственно степени тяжести этих заболеваний.
Практическому врачу целесообразно использовать параметры качества жизни, отражающие физические, психические и социальные особенности человека, позволяющие объективно оценить эффективность проводимой терапии и профилактировать возникновение рецидивов как основного, так и сопутствующего заболеваний. Основные положения, выносимые на защиту:
Клинико-функциональными особенностями поздней бронхиальной астмы, как в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, так и без нее, в сравнении с ранней бронхиальной астмой, являются: большая выраженность кашля, одышки, более низкие показатели функции внешнего дыхания. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь отягощает течение поздней бронхиальной астмы: отмечены наивысшая степень выраженности одышки, сочетание обструктивных и рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания при минимальных значениях диспепсических жалоб и явлениях неэрозивного рефлюкс-эзофагита.
Качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами. Имеется зависимость показателей качества жизни больных от степени тяжести и длительности те-
чения бронхиальной астмы. Поздняя бронхиальная астма приводит к снижению качества жизни больных по шкалам физического и ролевого физического функционирования, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования. У пациентов поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеются наиболее низкие показатели шкал физического и ролевого физического функционирования.
3. Адекватная комплексная базисная терапия ранней и поздней бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к улучшению основных параметров качества жизни больных бронхиальной астмой.
Клинические особенности, подходы к терапии больных бронхиальной астмой
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний человека и составляет 5-8% в общей популяции [Авдеев С.Н., 2003; Овсянников Е.С., 2004]. Болезнь оказывает большое влияние на социальную жизнь общества. Она носит универсальный характер, затрагивая здоровье человека в любом возрасте [Чучалин А.Г., 2005]. По данным, полученным с помощью опросника для обследования респираторного здоровья Европейского Сообщества (European Community Respiratory Health Survey-ECRHS, Приложение) в различных популяциях, заболеваемость БА составляет от 2 до 25,5% [Adhami Т., 2001; Peters F.T., 2004]. Ги-подиагностика и недостаточное лечение БА является глобальной проблемой современности [Adhami Т., 2001; Schipper Н., 1996].
Одной из задач в трактовке болезни в России является дискуссия по классификации БА и концепции предболезни. Это привело к тому, что больные БА длительное время наблюдались как больные с астматоидным или астматическим бронхитом, фигурировало также много других диагнозов [Чучалин А.Г., 2004]. В России опубликованы лишь единичные сообщения, основанные на принципах медицины доказательств, о распространенности БА в некоторых регионах среди взрослого населения. Основываясь на этих данных, можно считать, что общее число больных БА в России приближается к 7 млн. человек, при официальной статистике в 1 млн. [Биличенко Т.Н., 2004]. Все это требует корректировки сложившихся подходов к установлению диагностических критериев. В последние годы выполнен ряд исследований по протоколам Европейского общества пульмонологов. Данные получены по Новосибирску и Москве. Популяция, которая была охвачена в эпидемиологическом исследовании, включала подростков. Согласно этим данным, БА распространена более чем у 9% населения и заболеваемость ею неуклонно растет. Если в 1998 году распространенность БА в Новосибирской области на 100 000 населения была 596,6, то в 2002 году этот показатель составил 800 человек [Биличенко Т.Н., 2004]. Во многих странах мира, включая Россию, статистика также свидетельствует о сохраняющейся тенденции роста заболеваемости, инвалидности и смертности, обусловленной Б А [Княжеская Н.П., 2001]. Так, в Великобритании смертность за последние 20 лет увеличилась в 7 раз, в Европе, Северной Америке - в 2-3 раза, в России (Санкт-Петербург) в 80-90-е годы- в 2 раза [Коростовцев Д.С.,1999]. Результаты международного исследования AIRE (Asthma Insights and Reality Europe, 2000) с участием 2000 респондентов с БА показали, что в России 40% больных отмечают утяжеление течения астмы за последнее десятилетие, 30% - не заметили изменений в динамике заболевания и только треть пациентов указала на улучшение самочувствия [Рысс Е.С.,2002]. Другое международное многоцентровое исследование GOAL (Gaining Optimal Asthma control, 2000), включающее более 3 400 больных в 52 странах мира, показало, что только 5% пациентов имеют полный контроль над симптомами астмы [Bateman E.D., 2001]. Группу риска по неблагоприятному исходу БА составляют больные тяжелой БА. Понятие "тяжелая астма" включает как стабильно тяжелую БА, так и тяжелое обострение. Тяжелая астма подразумевает устойчивость к обычной терапии высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов как в период стабильного течения, так и в период тяжелого обострения обычно нетяжело протекающего заболевания [Княжеская Н.П., 2002; Огородова Л.М., 1999]. Многочисленные исследования, посвященные анализу летальных исходов при БА, свидетельствуют, что около 80% всех смертей при БА связаны с факторами, которые можно было предотвратить [Чучалин А.Г., 2002]. Это, в первую очередь, неправильная оценка врачом состояния пациента и тяжести развившегося обострения БА, недооценка пациентом своего состояния и невыполнение лечебных рекомендаций, неадекватное обучение больного, недостаточное использование при лечении БА базисных ингаляционных глюкокортико-стероидов.
Эпидемиологические исследования позволили установить, что в России на долю тяжелой БА приходится более 20%, в то время как в США- менее 5-8% [Чучалин А.Г., 2005]. В год в России умирает 751 человек от БА. Самая высокая летальность в Москве и Московской области, что требует дополнительных исследований. Сегодня приходится констатировать, что, невзирая на успехи в изучении механизмов болезни и появление новых эффективных препаратов, сохраняется тенденция к увеличению числа больных с тяжелым течением бронхиальной астмы [Чучалин А.Г., 2004]. Б А классифицируется по этиологии и степени тяжести [Шмелев Е.И., 2000].
Одна из проблем заключается в том, что многие пациенты терпят преходящие респираторные симптомы до того, как попадут к врачу. Перемежающийся характер проявлений БА приводит к тому, что больной привыкает к ним. Другим важным фактором, приводящим к недостаточному диагностированию БА, является неспецифическая природа симптомов, которые могут приводить к постановке альтернативных диагнозов. Характерным для БА является вариабельность - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов [Чучалин А.Г., 2002; Княжеская Н.П., 2002].
Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Наиболее важна спирометрическая проба с (3-2-агонистами короткого действия, измерение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ) [Собченко С.А., 1997]. Важное значение в эпидемиологии БА имеет определение такого диагностического маркера заболевания, как бронхиальная гиперреактивность (тесты с гистамином или метахолином) [Лапина Л.А., 2004].
Как альтернативу для оценки бронхиальной гиперреактивности можно использовать серию измерений ПСВ в течение 1-2 недель. Суточный разброс этого показателя более чем на 20% является диагностическим признаком суточной вариабельности ПСВ [Чучалин А.Г., 2001].
До настоящего времени отсутствует единая классификация БА по этиологическому фактору, однако большинство исследователей выделяют экзогенную и эндогенную БА [Биличенко Т.Н., 2004]. Среди больных БА, нуждающихся в связи с тяжестью течения заболевания в стационарном лечении, большинство (от 58,1% до 66%) составляют те, у которых астма впервые появилась в зрелом, пожилом или старческом возрасте, то есть больные поздней астмой (после 40 лет) [Смирнов Н.А., 2001]. У этой группы пациентов диагноз БА часто не устанавливают сразу. Это связано с рядом особенностей. У 63,19% больных гериатрического возраста отсутствуют типичные приступы удушья, а заболевание клинически проявляется эпизодами дыхательного дискомфорта, одышкой смешанного характера, постоянным затрудненным дыханием с удлиненным выдохом, приступообразным кашлем с экспираторной одышкой [Батагов С.Я., 2003].
Общеклинические методы исследования
Если проследить изменение КЖ в зависимости от возраста, то оказывается, что ограничение активности, будучи более выраженным при среднетя-желой и тяжелой формах БА, по сравнению с легким течением болезни, мало меняется с возрастом. Правда, при легкой БА в возрасте старше 60 лет параметры КЖ, за исключением ограничения активности, несколько возрастают, равно как и показатель общего КЖ. Однако если не разделять пациентов по степени тяжести Б А, то с возрастом КЖ снижается [Белевский А. С, 2004].
Установлено, что КЖ больных имеет существенные различия в зависимости от наличия и характера проводимой противовоспалительной терапии. Наиболее высокие значения всех показателей КЖ зарегистрированы у больных, получавших комбинированную терапию ингаляционными глюко-кортикостероидами и 32-агонистами длительного действия. Весьма поучителен факт повышения уровня КЖ при использовании средств комбинированной терапии, в частности серетида. Сведения о чисто медицинской эффективности данного препарата уже не раз публиковались на страницах медицинской печати. Однако ученых всегда волнует вопрос - насколько лабораторные и функциональные изменения, обнаруживаемые при использовании того или иного препарата, коррелируют с изменением самочувствия пациента, уровнем его жизненной активности, что, в конце концов, и является целью всякого лечения [Белевский А.С., 2004]. Полученные результаты позволяют утверждать, что наличие контроля над астмой является наиболее важным фактором в отношении физической активности пациента и степени ограничения в повседневной деятельности больного из-за проблем с физическим здоровьем. Уровень ночных пробуждений представляет собой фактор, являющийся наиболее значимым по воздействию на психологический статус респондентов - оценку жизненного тонуса, эмоциональных проблем и психического здоровья, а также в отношении объема болевых ощущений [Чучалин А.Г., 2001]. Однако для того, чтобы доказать различия между режимами противовоспалительной терапии в отношении их влияния на КЖ больных, необходимо проведение рандомизированных контролируемых клинических исследований [Чучалин А.Г., 1997].
В итоге, оценка КЖ пациентов может привести к улучшению качества медицинского обслуживания в целом.
За рубежом имеется значительное число исследований по влиянию различных желудочно-кишечных заболеваний на КЖ больных, в том числе и ГЭРБ. В исследовании Dimenas Е, например, показано, что у больных с не-леченным рефлюкс-эзофагитом качество жизни ниже, чем у пациентов с не-леченными дуоденальной язвой, стенокардией, сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией. В исследовании, проведенном в Швеции, 136 рабочих, консультировавшихся с семейным врачом по поводу изжоги, заполнили анкету по ее влиянию на повседневную жизнь [Wahlqvist Р, 1999]. Было установлено, что респонденты с симптомом изжоги отсутствовали на работе в среднем 2,5 часа в неделю. Продолжительность их отсутствия коррелировала с выраженностью изжоги в пределах от 0,4 часа (у больных с незначительной изжогой) до 7,0 часов (у пациентов с выраженным симптомом) в неделю. Более того, продуктивность во время работы была снижена, в среднем, на 23% (в пределах от 16% до 32%), а продуктивность при выполнении повседневных дел — на 30% (от 19% до 48%). Многие больные ГЭРБ страдают тревожностью, так как опасаются, что симптомы связаны с угрожающими жизни состояниями, например, раком или болезнью сердца. Эта тревожность может вызвать нарушение качества жизни, которое происходит независимо от прямого влияния симптоматики.
Участники конференции в Генвале дали следующее определение ГЭРБ: «Термин - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может использоваться для объединения всех индивидуумов, которые подвергаются риску физических осложнений от гастроэзофагеального рефлюкса или испытывают клинически значимое нарушение благополучного существования (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом после адекватного подтверждения доброкачественной природы их симптомов». «Физические осложнения» включают повреждения собственно пищевода вследствие эзофагита, а также астму, аспирационную пневмонию и ларингит, связанные с рефлюксом [Лапина Л.А., 2003].
Ошибочно подходить к эндоскопически негативной рефлюксной болезни как к «несерьезному» состоянию (в отличие от эрозивного эзофагита). Изжога оказывает на качество жизни такое же отрицательное влияние как при наличии, так и отсутствии эзофагита [Lin R., 1999].
Revicki D.A. et al. сообщили, что при исследовании пациентов с ГЭРБ, у которых в анамнезе была изжога, но эндоскопических изменений слизистой пищевода не отмечалось, выявленные результаты оценки качества жизни оказались значительно ниже нормальных по всем показателям шкалы SF-36.
Эффективной терапией ГЭРБ, особенно с учетом широкого распространения ее эндоскопически негативной формы, следует признать то лечение, которое наиболее адекватно купирует решающий симптом заболевания. Исследования, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, продемонстрировали, что в плане купирования изжоги ИПП превосходят блокаторы Н-2-рецепторов и прокинетики [Cestari R., 1999; Wik-lund I., 1998]. В многоцентровом исследовании, проведенном в Канаде, у больных с изжогой, возникавшей более 4 раз в неделю, сравнивали показатели качества жизни при лечении ИПП (пантопразол) и блокатором Н-2-рецепторов (низатидин). Исходные показатели качества жизни были сравнимы, но уже через 7 дней лечения качество жизни было лучше у пациентов, получавших пантопразол. Через 28 дней лечения качество жизни также было лучше на фоне применения ИПП, причем показатели качества жизни, достигнутые в результате лечения пантопразолом за 7 дней, превосходили таковые при лечении низатидином в течение 28 дней. Успешный медикаментозный контроль за изжогой в этой работе был достоверным прогностическим фактором улучшения качества жизни [Oberg S., 2002].
В последние годы лапароскопические операции пришли на смену традиционным хирургическим вмешательствам в лечении рефлюксной болезни. Это изменение было обусловлено хорошими результатами антирефлюксного хирургического лечения. Целью исследования, проведенного Heikkinen и другими соавторами в 2000 году являлось в сравнении краткосрочных симптоматических результатов и расходов, связанных с ухудшением качества жизни пациентов, после лапароскопической и открытой фундопликации по Ниссену.
Клинические особенности ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее
Для достижения поставленных целей в исследование включены больные, поступившие во 2 терапевтическое отделение в экстренном или плановом порядке в связи с обострением БА или с впервые появившимися приступами удушья. Диагноз бронхиальной астмы ставился на основании жалоб больного, изучения анамнеза, исследования мокроты, данных спирографиче-ской пробы с бронхолитиками и пикфлоуметрмониторирования, результатов рентгенографии органов грудной клетки. Исследование функции внешнего дыхания проводилось с помощью пневмотахометрического прибора "SPIROLAN" (Россия), который позволяет производить измерения и регистрацию объемных и скоростных показателей внешнего дыхания при проведении функциональных дыхательных тестов. При этом учитываются не только общепринятые объемные показатели, такие как жизненная емкость легких на вдохе (IVC), резервный объем вдоха (IRV) и выдоха (ERV), дыхательный объем (TV), но и параметры кривой "поток-объем", определяемые при форсированном выдохе и характеризующие бронхиальную проходимость. Это форсированная жизненная емкость легких (FVC), абсолютный (FEV-1) и относительный (FEV 1%VC) объемы форсированного выдоха в течение 1 секунды, пиковая скорость выдоха (PEF), поток при форсированном выдохе при остатке 25% форсированной жизненной емкости легких (воздушный поток по бронхам мелкого калибра- MEF 25%VC). Эти объемные и скоростные показатели выбраны как мало зависящие от условий проведения и имеющие диагностическую ценность [209]. Прибор производит автоматическое приведение полученных результатов к стандартным условиям, сравнение полученных результатов с должными величинами, рассчитываемыми автоматически и проводит анализ полученных результатов с выдачей заключения. При необходимости прибор дает возможность проводить автоматическое сравнение результатов любых двух исследований одного пациента. Предназначен для работы в составе комплекса с компьютером и монитором.
Всем исследуемым больным был проведен спирометрический тест обратимости бронхообструкции с помощью бронхолитика. Тест выполнялся, когда пациент был клинически стабилен и не болел респираторным вирусным заболеванием. Больной не принимал короткодействующие бронхолити-ки в течение 6 часов перед тестом, длительнодействующие Р-2-агонисты - в течение 12 часов перед тестом, теофиллины медленного высвобождения - в течение 24 часов перед тестом. Исследование функции внешнего дыхания проводилось в 9 часов утра. Вначале, перед приемом бронхолитика проводилась спирография с определением ОФВ-1. Бронхолитиками являлись дозированные ингаляторы сальбутамол или беротек 400 мкг или доставка с помощью небулайзера 1 мл. Повторная спирография проводилась через 30-45 минут после приема бронхолитика. Увеличение ОФВ-1, как минимум на 12% по сравнению с исходной, является значимым в пользу обратимости бронхообструкции (бронхоспазм).
Диагноз ГЭРБ установлен на основании жалоб, данных эзофагогастро-дуоденоскопии, рентгеноскопии пищевода и желудка и внутрижелудочной рН-метрии. Инвазивные инструментальные исследования проводились после получения согласия больного.
Эзофагофиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС) выполняли с помощью аппарата GIF 1 Т 30. Диагностика инфекции Helicobacter pylori осуществлялась быстрым уреазным тестом - определение уреазной активности Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка из участков с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек). Уреазный тест представляет 6% раствор мочевины с добавлением бактерицидного агента (0.02% азид натрия) и фенолрота (0.05%) в качестве индикатора рН. Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Малиновое окрашивание раствора, наступившее вслед за этим, свидетельствует о наличии в биоптате Helicobacter pylori. Изменение цвета среды происходит только в том случае, если в биоптате есть уреаза, «наработанная» Helicobacter pylori. Объясняется это тем, что Helicobacter pylori является единственным из колонизирующих слизистой оболочки желудка видов бактерий, который вырабатывает уреазу в количествах, достаточных для разложения мочевины в условиях экспресс-метода. Дальнейшая секреция уреазы ингибируется бак-териостатиком, помещенным в раствор.
Оценка уреазного теста осуществлялась в соответствии с рекомендациями О.Н.Минушкина и соавт. [1997]: изменение окрашивания раствора в течение первого часа свидетельствует о значительной инфицированности слизистой оболочки Helicobacter pylori (+++), в течение последующих двух часов - умеренной (++), к концу суток - незначительной (+). Если окрашивание наступает в более поздние сроки, результат считается отрицательным.
Морфологический метод выявления Helicobacter pylori подразумевает окраску бактерии в биоптатах слизистой оболочки желудка по Романовско-му-Гимзе. Исследование выполнено совместно с заведующей эндоскопическим отделением Л.А.Янушкевич.
Кислотообразующая функция желудка изучалась с помощью внутри-желудочной рН-метрии. Измерения рН производились в единицах водородного показателя при помощи ацидогастрометра АГМ-01, выпускаемого ГНПП «Исток-Система». Использовался трехэлектродный рН-зонд с наложенным серебряным электродом сравнения [Басхаева Р.Г., 2000]. Диапазон измерения кислотности от 0,9 до 9,3 рН с погрешностью не более 0,1ед. рН. Преимущество данного метода-возможность находить рН различных отделов (кардиального, антрального) желудка, пищевода и 12-перстной кишки. Это позволяет, в отличие от аспирационных методов, оценить раздельно функции этих отделов, а также их взаимодействие: закисление антрума, луковицы 12-перстной кишки и пищевода, частоту и ощелачивающее действие дуоденога-стрального рефлюкса.
Качество жизни больных бронхиальной астмой без гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от длительности заболевания и степени тяжести бронхиальной астмы
Все больные различались между собой по длительности заболевания БА, у части пациентов бронхиальная астма была выявлена впервые. С целью изучения качества жизни больных в зависимости от длительности заболевания Б А, пациенты ранней и поздней Б А без ГЭРБ составили 1 группу (п=63) и были разделены на 3 подгруппы: с длительным анамнезом заболевания -более 10 лет - 22 человека (35%), 6-10 лет - 22 (35%) и менее 5 лет — 19 человек (30%).
При поступлении в отделение у больных выявлены достоверные различия КЖ по шкале ролевого физического функционирования (RP): между подгруппой со стажем заболевания более 10 лет - 45,5114,677 балла и подгруппой со длительностью заболевания 5-10 лет - 24,21 ±5,672 баллов, а также подгруппой со стажем заболевания менее 5 лет - 29,17±4,037, р 0,05 (рис. 4.2.1). Уровень шкалы социального функционирования (SF) у больных с длительностью Б А более 10 лет был также достоверно выше (69,0±4,21 балла) показателя шкалы SF пациентов с длительностью заболевания Б А 5-10 лет (50,4±4,51 балла), р 0,05.
Показатели шкалы жизнеспособности (VT) при поступлении у пациентов со стажем заболевания 5-10 лет были достоверно меньше в сравнении с аналогичными результатами в подгруппе с давностью заболевания менее 5 лет (38,1±3,528 балла и, соответственно, 50,18±4,287 баллов), р 0,05. По другим шкалам КЖ достоверных различий между подгруппами не получено.
Таким образом, стаж заболевания БА влияет на КЖ больных. Пациенты со стажем заболевания БА больше 10 лет имели более высокие показатели всех шкал опросника SF-36 в сравнении с пациентами с длительностью заболевания менее 10 лет (кроме шкалы жизнеспособности, VT). По шкалам ролевого физического и социального функционирования (RP, SF) выявлены достоверные различия. Это объясняется тем, что больные с длительным стажем болезни БА более адаптированы к своему заболеванию, в большинстве случаев имеют адекватную базисную терапию и могут самостоятельно оказать себе первую помощь при обострении БА.
Согласно классификации бронхиальной астмы, по степени тяжести пациенты, страдающие БА без сопутствующей ГЭРБ были разделены на 3 подгруппы: больные с интермиттирующей и легкой персистирующей Б А - 14 человек (22,2%), среднетяжелой - 32 (50,8%) и тяжелой БА - 17 больных (27%). Таким образом, преобладали больные со среднетяжелым течением БА.
Исследуя показатель шкалы физического функционирования (PF), получено достоверное снижение уровня PF при поступлении у пациентов тяжелой Б А, который составлял 35,06±7,424 балла в сравнении с больными легкой и среднетяжелой БА (59,12±4,486 баллов и 51,3114,364 балла, соответственно), р 0,05.
Достоверно самыми низкими являлись показатели шкалы ролевого физического (RP) и эмоционального функционирования (RE) у больных тяжелой БА и составляли 6,97±1,01 и 8,63±1,113 балла в сравнении с уровнями этих шкал у больных легкой и среднетяжелой БА, р 0,001. Уровень RP у больных легкой Б А составлял 67,19±5,429 балла и был достоверно выше аналогичного уровня у больных среднетяжелой БА (26,23±3,934 балла), р 0,001. Аналогичные различия отмечены и по шкале RE: 52,08±4,684 балла у больных легкой Б А и 33,77±5,544 балла у больных среднетяжелой БА, р 0,05.
Болевой синдром различной локализации менее актуален в группе БА без ГЭРБ, но отмечена зависимость его от степени тяжести БА: при тяжелой БА показатель интенсивности боли составлял 43,82±5,344 балла и был достоверно ниже аналогичного показателя у больных легкой персистирующей БА (79,03±5,145 балла), р 0,001, и среднетяжелой БА (65,49±4,916 балла), что соответствовало большей выраженности интенсивности боли, р 0,05.
Уровень шкалы, составляющей общее здоровье пациентов (GH), был низким независимо от степени тяжести Б А и составлял 37,19±5,166 -48,89±5,537 баллов. Показатель шкалы жизнеспособности (VT) у больных тяжелой БА составлял 41,66±4,067 балла и был достоверно ниже по сравнению с соответствующими показателями в подгруппах легкой - 77,5±5,425 балла, (р 0,001), и среднетяжелой БА - 60,88±5,536 балла, р 0,05. Уровень шкалы VT у пациентов среднетяжелой БА был также достоверно ниже соответствующего уровня у больных легкой персистирующей БА, р 0,05. Аналогичные тенденции отмечены по шкале социального функционирования (SF): этот показатель был достоверно низким у пациентов тяжелой БА (44,31±5,537 балла) в сравнении с больными легкой персистирующей БА (77,35±5,425 баллов) и больными среднетяжелой БА (53,84±4,333 балла), р 0,001.
Психическое здоровье (МН) является одним из важных компонентов КЖ больных БА. Его уровень был низким и не зависел от степени тяжести БА и составлял 41,93±3,916 - 50,17±4,12 баллов. Таким образом, степень тяжести БА больных оказывает влияние на их качество жизни. У пациентов тяжелой БА получены самые низкие показатели КЖ по шкалам физического функционирования, ролевого физического и эмоционального функционирования, интенсивности боли, жизнеспособности, эмоционального функционирования по сравнению с аналогичными показателями у больных легкой и среднетяжелой формами заболевания. По шкалам общего здоровья и психического здоровья достоверных различий между подгруппами не получено.
