Введение к работе
Актуальность темы Постепенное старение населения представляет собой относительно новое социальное явление Доля лиц в популяции старше 65 лет неуклонно растет, наряду с этим увеличивается контингент больных ишсмической болезнью сердца (ИБС) пожилого возраста (Kaufman S.R, 2006)
По данным R Latiru (2002), только в США по поводу инфаркта миокарда (ИМ) ежегодно госпитализируется 675000 больных, из них 55% старше 65 лет Течение ИМ у больных пожилого и старческого возраста ассоциируется с большей смертностью Так, летальность в группе больных ИМ старше 80 лет превышает 50%, а смертность в течение года у пациентов старше 65 лет превышает 30%, причем внутрибольничная летальность у лиц старше 75 лет на 85% выше, чем в возрастной группе 65-75 лет (Rich М W , 2006) Предрасполагающими факторами более высокой смертности после ИМ у данной возрастной категории могут служить определенные физиологические изменения, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), нарушениям ритма и рецидивирующей ишемии миокарда (Aliberti G , 2000)
У данной категории больных достоверно реже наблюдается типичная болевая симптоматика, чаще развивается ХСН, чаще диагностируется ИМ без зубца Q (Latim R ,2002) Эти данные, несомненно, влияют на прогноз заболевания и должны влиять на лечебную тактику У пациентов пожилого и старческого возраста достоверно реже проводится тромболитическая терапия (ТЛТ), чрескожная транс-люминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), шунтирование коронарных сосудов (Boucher J М , 2001, Rich М W , 2006) Таким образом, огромная часть больных пожилого и старческого возраста практически подвергается дискриминации по возрастному признаку
При оценке факторов риска, определяющих прогноз после ИМ у данной категории больных, большое значение имеют артериальная пшертензия (АГ) и нарушения углеводного обмена Наряду с этим отмечена тенденция к уменьшению значимости таких факторов риска, как отягощенный семейный анамнез, гиперли-пидемия, курение и употребление алкоголя (Карпов Ю А ,1999) У пациентов данной возрастной группы до сих пор не определена значимость депрессии, личностной тревожности (ЛТ), принадлежности к типу коронарного поведения А, в то время как у пациентов молодой возрастной группы клиническая и прогностическая значимость этих факторов известна (Denollet J , 2006)
В настоящее время является общепризнанным, что при оценке тяжести заболевания и выборе методов терапии необходимо опираться не только на соматические показатели здоровья, но и на критерии качества жизни (КЖ) Являясь первоначально социологическим понятием, термин КЖ в настоящее время нашел употребление в медицине хорошее состояние здоровья считается отражением не только уровня медицинской помощи, но и удовлетворения потребностей индивидуума, его адаптации в физической, психологической и социальных сферах (Joekes К , 2007) Рост в популяции количества людей пожилого и старческого возраста, страдающих в основном хроническими болезнями и теряющих способность к выполнению многих функций нормальной жизни, приводит к насущной необходимости исследования КЖ именно в этой группе населения (Кобалава Ж Д, 1999)
Таким образом, выявление факторов, определяющих прогноз течения постинфарктного периода у пациентов с острым инфарктом миокарда старшей возрас-
тной группы, является актуальной проблемой Решение ее позволит подойти к вопросу выбора адекватных мер вторичной профилактики у данной категории пациентов
Цель исследования Изучить психофизиологические особенности и качество жизни пациентов с ИМ старших возрастных групп и оценить влияние этих факторов на ближайший и отдаленный прогноз Задачи исследования:
Изучить особенности клинического течения ИМ в пожилом и старческом возрасте
Определить роль преждевременного старения в возникновении и течении ИМ у пациентов старших возрастных групп
Оценить клиническую и прогностическую значимость депрессивного синдрома и тревожности у пациентов ИМ пожилого и старческого возраста
Оценить значимость типа коронарного поведения для течения и прогноза у пациентов ИМ старших возрастных групп
Проанализировать причины снижения КЖ у больных ИМ в старших возрастных группах
Научная новизна В настоящем исследовании представлен комплексный анализ основных различий в клинической картине ИМ у пациентов разных возрастных групп Показано, что возраст является одним из наиболее важных критериев, определяющих прогноз при ИМ, а менее выраженная симптоматика у пожилых в сравнении с пациентами моложе 65 лет не ассоциируется с более благоприятным прогнозом Впервые определены особенности психопатологических личностных характеристик у пациентов с ИМ различного возраста для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятных исходов заболевания Доказано, что у пациентов с ИМ с увеличением возраста повышается прогностическая ценность высокой личностной тревожности в отношении риска развития неблагоприятных исходов Показано, что в старшей возрастной группе высокую прогностическую ценность имеет только отрицательный результат выявления депрессии Снижение вариабельности ритма сердца является одним из возможных механизмов, определяющих неблагоприятное влияние психофизиологических синдромов на вероятность развития сердечно-сосудистых событий у пациентов старшей возрастной группы
Впервые отмечено, что ускоренные темпы старения предопределяют вероятность развития ИМ в более молодом календарном возрасте Кроме того, впервые доказано, что с увеличением возраста снижается ценность фактора принадлежности пациента к типу коронарного поведения для оценки ближайшего и отдаленного прогноза заболевания Показано, что снижение показателей КЖ в подостром периоде ассоциируется с неблагоприятным прогнозом независимо от возраста пациентов
Практическая значимость. Доказано, что, несмотря на высокий процент атипичной и «стертой» симптоматики инфаркта миокарда, пациенты старшей возрастной группы с ИМ характеризуются большей вероятностью развития осложнений острого и отдаленного периодов заболевания
В настоящем исследовании обосновано применение ряда диагностических психологических тестов (шкалы депрессии, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, КЖ) у пожилых пациентов с ИМ для выделения группы по-
вышенного риска развития неблагоприятного исхода Определена взаимосвязь депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса, что обусловливает возможность комплексной клинической и психологической оценки риска развития осложнений ИМ По результатам настоящего исследования показано, что для оценки КЖ у пациентов старшей возрастной группы предпочтительно использовать методику NHP, исходя из принципа наибольшей простоты и информативности Положення, выносимые на защиту:
Для клинического течения ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста характерны исчезновение значимости половой принадлежности, преобладание атипичного варианта начала ИМ, слабая выраженность резорбционно-некроти-ческого синдрома, высокая распространенность как ранних, так и поздних осложнений
Увечичение возраста пациентов с ИМ ассоциируется с изменением клинической и прогностической ценности ряда психофизиологических характеристик нивелируется значимость принадлежности к типу коронарного поведения, повышается значение выявления депрессии, высокого уровня тревожности и биологического возраста пациента.
КЖ у пациентов с ИМ ухудшается с увеличением возраста Для оценки КЖ у пожичых пациентов целесообразно использовать методику NHP как наиболее чувствительную
Апробация и внедрение в практику результатов исследования. Основные положения диссертации были доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Многопрофильная больница проблемы и решения» (г Ленинск — Кузнецкий, 2003 и 2004гг), на II съезде геронтологов и гериатров России (г Москва, 2003г ), на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (г Кемерово, 200бі ), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы пожилого человека медицинские и социальные аспекты» (г Прокопьевск, 200бг ), на совместном заседании проблемной комиссии по внутренним болезням КсмГМА, сотрудников Областного клинического госпиталя для ветеранов войн и Кемеровского кардиологического диспансера (декабрь 2006г )
Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности кардиологического отделения Областного клинического госпиталя для ветеранов войн г Кемерово, Кемеровского кардиологического диспансера, в учебный процесс до-диплочного и ностдипломного обучения на кафедрах факультетской терапии, профессиональных боїезней, клинической иммунологии и эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»
Публикации По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 статьи, б тезисов и 2 методические рекомендации
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов, раздел результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 31 рисунком, 36 таблицами Указатель титературы включает 255 источников, из них 171 зарубежных
