Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Качество жизни больных инфарктом миокарда и патогенетически связанных с ним заболеваний (обзор литературы)
1.1. Понятие качества жизни и методы его оценки 15
1.2. Качество жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
1.3. Депрессии и тревожные расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях
1.4. Качество жизни больных инфарктом миокарда 42
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 53
2.2. Методы исследования 66
2.2.1 Общеклинические методы исследования 66
2.2.2. Эхокардиографическое исследование 67
2.2.3. Ультразвуковая допплерография сосудов 68
2.2.4. Методы исследования качества жизни 69
2.2.5. Психометрические шкалы 75
2.2.6 Способы оценки достоверности результатов исследования 78
2.2.7. Статистическая обработка результатов исследований 80
ГЛАВА 3. Влияние особенностей течения инфаркта миокарда на качество жизни больных
3.1 Состояние качества жизни больных инфарктом 84 миокарда с различным размером очага некроза
3.2 Особенности качества жизни у больных с повторным инфарктом миокарда
3.3 Качество жизни больных с осложненным течением инфаркта миокарда 101
ГЛАВА 4. Влияние сердечно-сосудистой патологии на качество жизни больных инфарктом миокарда
4.1 Воздействие коронарной патологии на качество жизни больных инфарктом миокарда
4.2 Влияние хронической сердечной недостаточности на качество жизни больных инфарктом миокарда
4.3 Качество жизни больных инфарктом миокарда с сопутствующей артериальной гипертонией
4.4 Влияние нарушений ритма и проводимости на качество жизни больных инфарктом миокарда
4.5 Сравнительная оценка влияния сердечно-сосудистой патологии на качество жизни больных инфарктом миокарда 144
ГЛАВА 5. Сопутствующие заболевания и качество жизни больных инфарктом миокарда
5.1 Атеросклероз сосудов головного мозга у больных инфарктом миокарда
5.2 Клинические и инструментальные методы диагностики церебрального атеросклероза у больных инфарктом миокарда 158
5.3 Влияние атеросклероза сосудов нижних конечностей на качество жизни больных инфарктом миокарда
5.4 Качество жизни больных инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом
5.5 Проблема запоров у больных инфарктом миокарда 175
5.6 Нарушения половой функции у больных инфарктом миокарда 177
ГЛАВА 6. Аффективные расстройства у больных инфарктом миокарда
6.1 Эпидемиологические аспекты депрессии у больных инфарктом миокарда
6.2 Диагностика и клинические проявления депрессии у больных инфарктом миокарда
6.3 Воздействие депрессивных расстройств на качество жизни больных инфарктом миокарда
6.4 Тревожные расстройства у больных инфарктом миокарда 202
ГЛАВА 7. Воздействие демографических и социально-экономических факторов на качество жизни больных инфарктом миокарда
7.1. Возрастные особенности качества жизнибольных инфарктом миокарда
7.2 Особенности качества жизни больных инфарктом миокарда у мужчин и женщин
7.3 Качество жизни больных инфарктом миокарда с различным материальным благосостоянием
7.4 Воздействие уровня образования на качество жизни больных инфарктом миокарда CLASS ГЛАВА 8. Качество жизни больных в постинфарктном периоде CLASS
8.1 Качество жизни больных в отдаленные сроки после инфаркта миокарда
8.2 Влияние лекарственной терапии на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда
8.3 Лечение депрессии и тревожных расстройств у больных инфарктом миокарда тианептином
ГЛАВА 9. Организация и задачи исследования качества жизни у больных инфарктом миокарда
9.1 Методика организации исследования качества жизни больных инфарктом миокарда
9.2 Анализ психометрических свойств использованных опросников и шкал
9.3 Методологические аспекты статистического анализа данных опросников и шкал
9.4 Приверженность лечению больных инфарктом миокарда и качество их жизни
Заключение 279
Выводы 294
Практические рекомендации 296
Список литературы 298
Приложения 371
- Понятие качества жизни и методы его оценки
- Психометрические шкалы
- Качество жизни больных с осложненным течением инфаркта миокарда
- Сравнительная оценка влияния сердечно-сосудистой патологии на качество жизни больных инфарктом миокарда
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности населения (Чазов ЕЛ, 2003; Оганов Р.Г., 2004). По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году зарегистрировано более 164 тысяч больных острым инфарктом миокарда (ИМ) и более 24 тысяч - повторным ИМ. Поэтому в современных условиях важность реабилитации этих пациентов приобрела не только медицинское, но и социальное значение (Аронов Д.М., 2002; Чазов Е.И., 2002, Оганов Р.Г. и соавт., 2003), причем не последнюю роль в этом процессе отводят улучшению качества жизни (КЖ) больных (Мареев В.Ю., 1999).
В последние годы отмечается повышенный интерес к оценке медицинских аспектов КЖ у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Либис Р.Л. и соавт., 1998). Показатели КЖ используют для всесторонней оценки течения и прогноза сердечно-сосудистых заболеваний (Новик А.А.. и соавт., 2002). Несмотря на это, в большинстве исследований по данной проблеме изучались частные аспекты, например, влияние тех или иных лекарственных средств на КЖ. До настоящего времени не решен вопрос о воздействия сопутствующих заболеваний на показатели КЖ больных ИМ (ПомеранцевВ.П.исоавт, 1996; ПетроваМ.М. исоавт., 2000).
Исследования последних лет свидетельствуют, что депрессия является независимым фактором риска развития ИБС (Wulsin Lit et al., 2003; Todaro J.F. etal., 2003). Депрессия и тревожные расстройства ухудшают клиническое течение ИМ, ассоциируются с продолжительными приступами стенокардии, нарушениями сердечного ритма (Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., 2003) и являются факторами повышения в 2-6 раз уровня смертности после ИМ независимо от тяжести поражения сердца (Frasure-Smith К, 2000; 2002; Shiotani I. et al., 2002).
Несмотря на высокую распространенность депрессия и тревоги у больных ИМ (Смулевич А.Б., 2001,2003; СыркинАЛ., 2003), они обычно не диагностируются и соответствующая терапия, как правило, вообще не назначается (Frasure-SmitnN. etat, 1993; GuckT.P. etal, 2001).
Недостаточно разработанной является проблема терапии депрессивных и тревожно-депрессивных нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях (ДовженкоТ.В., МайчукЕ.Ю., 2001).
Установлено, что депрессия снижает приверженность больных к выполнению врачебных назначений, модификации образа жизни, осуществлению реабилитационных программ и КЖ больных ИМ (Смулевич А.Б., ДробижевМ.Ю., 2003; ZellwegerM.J. etal., 2004).
В связи с этим возрастает актуальность комплексного изучения КЖ больных ИМ с учетом воздействия сопутствующих заболеваний в* факторов психического здоровья, разработки методологии этих исследований и обоснования подходов к медикаментозной терапии, способствующих повышению качества жизни данной группы пациентов.
Цель работы:
Установить основные причины, влияющие на качество жизни и психологический статус больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом, а также роль изменения качества жизни в эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у данной группы больных для разработки путей медикаментозной коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования:
Провести комплексное исследование качества жизни у больных инфарктом миокарда с помощью специальных опросников и психологических тестов. Оценить изменение показателей качества жизни больных в ходе проведения лечебных и реабилитационных мероприятий, а также в постинфарктном периоде.
Изучить спектр сопутствующих заболеваний, наиболее часто встречающихся у больных инфарктом миокарда, и степень их влияния на качество жизни я психологический статус данной группы больных.
Оценить влияние социально-экономических факторов, пола, возраста пациентов с инфарктом миокарда на эффективность проводимого лечения, качество жизни и их эмоциональное состояние.
На основе комплексного изучения особенностей течения инфаркта миокарда, фоновой патологии, социально-экономических факторов определить прогностические критерии ухудшения качества жизни у больных инфарктом миокарда.
Исследовать распространенность, факторы риска, причины плохой диагностики, динамику течения депрессии у больных инфарктом миокарда.
Создать систему диагностики депрессивных расстройств у пациентов кардиологического профиля. Выработать схемы безопасной терапии данных нарушений у больных инфарктом миокарда на госпитальном и амбулаторно-поликлинических этапах реабилитации.
Разработать основные направления лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда, направленные на улучшение показателей качества жизни и психологического статуса.
Выработать рекомендации по использованию опросников качества жизни и психометрических шкал в качестве скрининговых методик для контроля за состоянием пациентов и коррекции проводимой терапии на этапах медицинской реабилитации.
Научная новизна исследования. Впервые у больных ИМ проведено многофакторное комплексное изучение КЖ.
Получены данные о том, что КЖ больных ИМ в большей мере снижается под воздействием сердечной и коронарной недостаточности и зависит от степени их выраженности. Бессимптомные нарушения практически не оказывают влияния на функциональное и эмоциональное состояние пациентов.
Установлено, что сопутствующие заболевания ухудшают клиническое течение ИМ и качество жизни пациентов, воздействуя по типу синдрома
взаимного отягощения. Значимо влияние депрессии, которая коррелирует с увеличением частоты осложнений у больных ИМ и ухудшением приверженности лечению. Выяснены причины недостатков в организации диагностики депрессии у больных ИМ и оказания им медицинской помощи.
Впервые установлено, что депрессивные расстройства у больных ИМ имеют склонность к хроническому течению, частым рецидивам и повторным случаям развития заболевания. Это позволило выработать организационные принципы реабилитации данной категории пациентов.
Доказана эффективность и безопасность длительного применения современного антидепрессанта тианептина в лечении депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств у больных ИМ на этапах реабилитации.
Впервые на большом клиническом материале установлено, что цереброваскулярная недостаточность и симптомы ишемии нижних конечностей предопределяют стойкое снижение КЖ пациентов с сердечнососудистой патологией и плохо поддаются коррекции.
Изучено влияние социальных факторов на здоровье и качество жизни больных, перенесших ИМ. Установлено, что высокий уровень материального положения и образования проявляют положительное воздействие на КЖ больных ИМ.
Практическая значимость.
Проведенное исследование показало целесообразность оценки качества жизни у больных ИМ для контроля за эффективностью реабилитационныхмероприятий.
Установлено, что индивидуальный мониторинг КЖ больных ИМ является эффективной и экономически обоснованной методикой оценки состояния пациента, что особенно важно для врачей амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи, не всегда имеющих возможность использовать дорогостоящие информативные исследования. Разработаны рекомендации для организации индивидуального мониторинга КЖ больных ИМ в условиях практического здравоохранения.
Получены данные о прогностическом значении симптомов сердечной и коронарной недостаточности, показателей КЖ к концу второго месяца с момента развития ИМ на клиническое состояние пациента в отдаленные сроки наблюдения.
Разработана скрининговая модель выявления стенозирующего поражения брахиоцефальных и интракраниальных артерий на основе дискриминаншого анализа с использованием жалоб пациентов.
Система лечебных мероприятий у больных ИМ с сердечной недостаточностью должна включать применение индивидуально подобранных доз ингибиторов АПФ и Р-адреноблокаторов ввиду доказанной клинической эффективности и повышения КЖ пациентов.
Предложена чстырехэтапная система диагностики депрессивных расстройств в условиях общесоматических лечебно-профилактических учреждений. Показана возможность использования психометрических шкал по выявлению депрессии в качестве скрининга.
Получены данные об эффективности и безопасности лечения тианептином депрессии у больных ИМ, в том числе у пациентов пожилого возраста. Установлено, что длительное лечение депрессий данным препаратов позволяет осуществлять профилактику развития хронических форм депрессии и возникновения ее рецидивов, способствует повышению показателей КЖ пациентов.
Выяснены факторы, отрицательно влияющие на приверженность лечению больных ИМ, и разработаны мероприятия, направленные на улучшение сотрудничества врача с пациентом.
Для определения КЖ у больных ИМ переведен на русский язык, адаптирован и внедрен в работу кардиологических отделений г.Самары опросник «Quality of Life after Myocardial Infarction» (QLMI) в модификации L. Lim и соавт. [667]. Созданная русская версия опросника, пригодна для проведения клинических исследований и применения в клинической практике в России.
Основные положения, выносимые на защиту:
На КЖ больных ИМ оказывает влияние комплекс факторов, основными из которых являются сердечная и коронарная недостаточность и изменение психологического статуса.
Сопутствующие заболевания ухудшают клиническое течение ИМ и КЖ пациентов, воздействуя по типу синдрома взаимного отягощения, выраженность которого зависит от характера и степени выраженности патологии.
Динамика изменения КЖ больных в постинфарктном периоде является важным прогностическим критерием. Плохие показатели КЖ у больных через 2 месяца после развития ИМ при адекватной комплексной медикаментозной терапии предопределяет его низкие уровни в отдаленном периоде.
Стандарты медицинского обследования больных ИМ должны включать скрининг по депрессии, что определяется ее высокой распространенностью, тенденцией к хроническому и рецидивирующему течению. Депрессивные расстройства снижают темпы реабилитации больных ИМ, ухудшают клиническое состояние пациентов и их качество жизни.
В программу медицинской реабилитации больных ИМ с депрессией следует включать современный антидепрессант тианептин ввиду его эффективности, безопасности и хорошей переносимости, что способствует улучшению клинического состояния пациентов и их КЖ.
Опросники КЖ и психометрические шкалы являются эффективными и экономичными способами скрининга, могут использоваться для контроля за состоянием пациентов и коррекции проводимой терапии на этапах медицинской реабилитации.
Реализация работы. Результаты проведенного исследования применяются в практической работе кардиологических отделений МСЧ №2, г. Самары, клиник Самарского военно-медицинского института, Центра артериальной гипертонии г. Самары.
Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедре терапии Самарского военно-медицинского института при обучении слушателей, клияических ординаторов и врачей.
По материалам диссертационного исследования разработаны и внедрены 8 рационализаторских предложений (удостоверения № 193, 194, 202от2001г.;№260и261 от2002г.и№421 от2003г.,№494и529 от2004г. Самарского военно-медицинского института).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской
научной конференции «Неотложная кардиология; достижения и
перспективы» (1996), научной конференции «Санаторный этап лечения
сердечно-сосудистых заболеваний. Новое в курортологии и физиотерапии»
(1996), семинаре для преподавателей ВУЗов РФ «Преподавание врачам и
провизорам рационального использования лекарственных средств» (1999),
XXXII-XXXVI научно-практических конференциях профессорско-
преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (1999-2005), Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика, лечение и профилактика гипертензии и ишемической болезни сердца» (2000), Российского научного форума «Технологии восстановительной медицины XXI века» (2001), IV Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (2001), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения» (2001), симпозиуме по терапии депрессий в общесоматической практике (Самара, 2002), международном семинаре «Нелинейное моделирование и управление (Самара, 2004), IX Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004).
Публикации. Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в 37 опубликованных работах.
Объем работы. Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 7 глав собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицами и 56 рисунками. Список литературы содержит 687 источника, из которых 242 отечественных и 445 - иностранных авторов.
Понятие качества жизни и методы его оценки
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем Уставе [677] определила, что здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Поэтому не случайно, что с развитием медицинских знаний и успехов в лечении различных заболеваний повысилось внимание к проблеме качества жизни (КЖ).
До сих пор единого определения и подходов к оценке КЖ не существует. Первоначально понятие КЖ являлось социологическим и рассматривалось в рамках удовлетворения материальных и культурных (духовных) потребностей людей [31, 130]. Существует предложение рассматривать рост КЖ в качестве общенациональной идеи [152].
Ряд исследователей пытается найти количественные характеристики функционирования личности в таких показателях, как болезнь, симптомы, прогноз [158, 176]. Другие [3, 164, 349, 633] под качеством жизни понимают комплексный показатель физического, психического и социального благополучия, т. е. отожествляют его с понятием здоровья. G.H.Williams [669] характеризует КЖ как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. В медицинской энциклопедии США [553] указано, что КЖ - степень удовлетворения человеческих потребностей.
В.Ю.Мареев [128] считает, что КЖ - это способность больного жить такой же полноценной жизнью, как его здоровые сверстники, находящиеся в аналогичных экономических, климатических, политических и национальных условиях. По определению ВОЗ, качество жизни - восприятие человеком своего положения в жизни в контексте культурных и ценностных систем, в которых они живут, и относительно их целей, ожиданий, стандартов и интересов. Это -обширное понятие, которое сложным способом затрагивает физическое здоровье человека, психологическое состояние, личные верования, социальные связи и их отношения к существенным условиям окружающей среды [272, 635, 636].
У нас в стране (МЗ РФ) под ЮК чаще всего подразумевают категорию, включающую в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации [130].
В последние годы отдают предпочтение термину «качество жизни, связанное со здоровьем», который подразумевает медицинские аспекты КЖ. При этом рассматривают влияние самого заболевания (его симптомов и признаков), наступающего в результате заболевания ограничения функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного [3; ПО, 121].
Оценивая КЖ, необходимо учитывать три группы факторов: физический статус, личное восприятие своего состояния пациентом, симптоматику заболевания, либо взаимодействие этих компонентов [19; 110].
Физический статус, или функциональная работоспособность, определяется возможностями пациента справляться с повседневными нагрузками. Физический статус определяет функционирование человека как члена семьи или трудового коллектива, возможность заниматься общественной деятельностью, встречаться с друзьями и т. д.
На основании оценки функциональной способности разработаны широко применяемые во всем мире классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [634] и стенокардии Канадской ассоциации кардиологов [306]. В частности, функциональные классы стенокардии коррелируют с показателями ряда опросников КЖ [365]. Вместе с тем, данные классификации не позволяют достаточно полно оценить КЖ больных [427, 462], поскольку рассматривают лишь один из его аспектов. Совершенно очевидно, что функциональные изменения не могут уместиться в четырех классах, однако, введение количественной оценки в структуру клинического диагноза весьма перспективно [122, 193].
Следует учитывать, что симптомы не только являются следствием основного или сопутствующих заболеваний, выраженности- декомпенсации, но также воздействия лекарственных препаратов и режима нагрузок [19, 110].
На важность оценки КЖ больного указывают I.Wiklund и соавт. [665]. Они подчеркивают, что, несмотря на субъективность, КЖ заслуживает большего внимания при решении вопроса о здоровье человека, по сравнению с традиционно использующимися биомедицинскими показателями, такими как заболеваемость, смертность, летальность, частота осложнений и др.
Субъективное восприятие пациента является весьма чувствительным показателем значимости вмешательства [ПО, 201] и является интегративным показателем эффективности медицинской реабилитации [163]. Большое значение имеет тот факт, что оценка эффективности лечения врачом и пациентом может не совпадать [175, 349, 430, 658]. Родственники и близкие обычно дают гипертрофированную картину снижения уровня КЖ больного. И, наоборот, медицинские работники отмечают более высокий уровень КЖ, строя свои заключения на уверенности в возможности лечения и доверяя клиническим показателям [121, 349, 667]. Поэтому целесообразно использовать «слепой» принцип, что позволяет избежать влияния исследователя на результаты опроса. Однако, в случае если показатели КЖ более низкие по отношению к объективным оценкам, это может быть показанием к поиску психологических проблем [19].
В последние годы показатели КЖ все чаще используют при сравнении достоинств различных методов лечения заболеваний в фармакоэкономических исследованиях [121, 656]. Определение КЖ особенно актуально в исследованиях пациентов с хроническими заболеваниями и в период реабилитации [313].
При этом важно понимать, что КЖ оценивает не тяжесть течения процесса, а то, как пациент переносит свое заболевание. Так, например, при длительно текущей болезни человек привыкает к своему состоянию и перестает обращать на него внимание. У таких людей можно зарегистрировать повышение КЖ, что, однако, не будет означать регрессию заболевания [121].
Оценка КЖ проводится с помощью различных анкет, тестов, шкал и индексов и число их продолжает расти.
Существующие методики оценки КЖ разделяют на общие, частные и специальные. Общие опросники содержат шкалы, с помощью которых можно оценить общее состояние, психологический статус, социальную функцию и работоспособность. К наиболее универсальным из них относят WHO Quality of Life (WHOQOL-100), Sickness Impact Profile, European Quality of Life (EUROQOL), Nottingham Health Profil, Quality of Well-Being Scale [121,148, 314, 580]. К сожалению, большинство существующих инструментов ЮК разработано сугубо для исследовательских целей. Из-за огромного количества вопросов, входящих в анкету, и больших затрат времени данные опросники редко используются в практической деятельности [158, 243, 246]. Стремление к созданию все новых методик отражает неудовлетворенность уже существующими [84].
Психометрические шкалы
Для дифференциальной диагностики депрессивных расстройств и состояний, близких к депрессии, уточнения степени их выраженности использована шкала самооценки депрессии Цунга [685].
Шкала Цунга показала хорошие надежность и валидность [686].Эта шкала по данным В. Agrell и О. Dehlin [251] характеризуется высокой чувствительностью (78 %) и специфичностью (96 %) по выявлению депрессии. Она рекомендуется зарубежными руководствами по психиатрии [463, 546], Американской ассоциацией семейных врачей [425, 550] в связи с тем, что включает все 9 признаков большого депрессивного расстройства по критериям DSM-IV [259].
Шкала депрессии Цунга получила широкое применение в современных исследованиях [171, 336, 501, 594], в том числе у больных ИБС, проводимых в США Исследовательским центром поведенческой медицины и Отделом психиатрии университета Дюка [274], поскольку может применяться для экспресс-диагностики при массовых исследованиях [88].
На русский язык тест адаптирован в НИИ им Бехтерева Т.И.Балашовой.
Шкала включает 20 пунктов (приложение 9), каждый из которых определяет субъективную частоту («никогда или крайне редко», «редко», «часто», «большую часть времени или постоянно») симптомов депрессии. Пункты 1, 3, 4, 7, 10, 13, 15, 19 оцениваются в баллах от 1 до 4 в прямой, остальные (пункты 5, 6, 11, 12, 16, 17, 18 и 20) — в обратной последовательности. При заполнении бланка шкалы пациент отмечает ячейки тех вариантов ответов, которые наиболее точно соответствуют его состоянию.
Уровень депрессии рассчитывают по формуле: УД = пР- + ЛобР- где Хпр.- сумма баллов, оцениваемых в прямом порядке, Хобр.- сумма баллов в вопросах с обратными высказываниями.
Уровень депрессии колеблется от 20 до 80 баллов.
Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД более 50 баллов и менее 59, то делают вывод о легкой депрессии ситуационного или невротического генеза. При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более чем 70 баллов [186]. 2.2.5.2 Шкала реактивной и личностной тревоги Спилбергера-Ханина -State Trait Anxiety Inventory (STAI).
Шкала разработана в 1970 г. Spilberger и соавт. [610]. Она широко применяется в исследованиях, проводимых в Великобритании в Бирмингемском универститете [485], в Монреале в Университете МакГилла [396] и, Японии [682] и др.
Русскоязычный вариант STAI известен как шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (приложение 10).
Ю.Л. Ханин [223] адаптировал, модифицировал и стандартизировал методику, а также получил ориентировочные нормативы поуровневой выраженности тревожности [29, 88]. Шкала широко используется в отечественных исследованиях [9, 40, 177].
Преимущества опросника заключаются в его специфичности для тревоги, возможности использования для скрининга и изучения динамики. Важно и то, что в отличие от других подобных инструментов, данная шкала исключает влияния на результат депрессивной симптоматики. Единственным недостатком служит большое количество пунктов [447].
Шкала состоит из двух частей по 20 заданий в каждой [29, 186]. Первая шкала предназначена для определения уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние). Задания второй шкалы направлены на выяснение как человек обычно себя чувствует (личностная тревожность как устойчивое свойство личности).
Показатели реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) подсчитываются следующим образом: РГ = 1-2+50, где S1 - сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18), 2 -сумма баллов по обратным вопросам (остальные: 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20). ЛТ= l-2 + 35, где SI - сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40), L2 - сумма баллов по обратным вопросам (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).
Оценка результатов: до 30 баллов - низкая тревожность, от 31 до 45 баллов -умеренная тревожность, 46 баллов и выше - высокий уровень тревожности.
Шкала широко используется в практике психологического тестирования.
При анализе валидности обнаружены положительные коэффициенты корреляции STAI с такими опросниками личности Айзенка (HJ.Eysenck), как 16 PF и Eysenck Personality Questionnaire. Результаты факторного анализа подтверждают валидность шкалы STAI. Надежность определялась методом расщепления (по частям теста); в разных выборках г=0,38-0,32. Внутренняя согласованность утверждений опросника находится на достаточно высоком уровне. Надежность ретестовая при повторном тестировании через 14 дней для 1-й части теста составила г=0,77, для 2-й части г=0,59, что является подтверждением ориентированности первой и второй части теста на ситуативные и относительно постоянные черты [36]. По данным C.D.Spielberger и соавт. [611] шкала имеет приемлемую внутреннюю согласованность с коэффициентом сс-Кронбаха 0,92 и 0,90 для подшкал состояния и личности, соответственно.
Качество жизни больных с осложненным течением инфаркта миокарда
Развитие тяжелых осложнений ухудшает клиническое течение ИМ. Однако в литературе отсутствуют сведения о влиянии осложненного течения заболевания на уровень КЖ больных ИМ.
В качестве значимых осложнений, на которых пациенты фиксируют свое внимание, выделены рецидивы некроза мышцы сердца, проявления острой сердечной недостаточности, нарушения ритма, атриовентрикулярные блокады. Указанные осложнения диагностированы у 191 больных ИМ (45,8%).
У больных с неосложненным течением ИМ состояние КЖ, как правило, ухудшается (таблица 17). Суммарный показатель КЖ по опроснику MLHFQ у обследованных людей контрольной группы составил 23,26 ± 2,39 балла, а.у больных неосложненным ИМ он достиг 31,22 ± 1,25 балла, свидетельствуя о достоверно более низком (р=0,002) уровне КЖ.
Наиболее выраженные изменения обусловлены ухудшением состояния психологического статуса. Больные неосложненным ИМ указывают на возрастание в связи с проявлениями ХСН потребности в госпитализациях (р 0,001), тревожности (р 0,001), чувства усталости (р=0,002), материальных затрат на лечение (р=0,009), чувство обузы для членов семьи (р=0,005).
Полученные результаты исследования указали на значительное ухудшение КЖ больных ИМ при осложненном течении заболевания. По всем пунктам шкалы выявлены достоверно более высокие баллы по сравнению с контролем, что указывает на снижение уровня КЖ. Вместе с тем при осложненном течении ИМ выраженные различия по многим параметрам отмечались и в отношении показателей у лиц с неосложненным ИМ. На первый план выступили ухудшения функционального статуса, например, такие как затруднения при ходьбе (р 0,001), потребность в отдыхе (р 0,001). Более выраженными были проявления симптоматики ХСН: отеки на ногах (р 0,001), ощущение нехватки воздуха (р 0,001). Нарастало чувство тревоги (р=0,003) и депрессия (р=0,008). При этом выраженность тревожных расстройств достигала 2,28 ±0,12 балла, в то время, как депрессии всего 1,68 ± 0,12 балла. Это свидетельствует о большей выраженности тревожных расстройств по сравнению с депрессией в острой и подострой стадии ИМ.
Снижение показателей КЖ у больных с неосложненным ИМ в связи с приступами стенокардии было небольшим (таблица 18). Это объясняется активным проведением антиангинальной терапии в острой стадии заболевания. При неосложненном течении ИМ суммарный балл опросника «Качество жизни больных стенокардией» лишь незначительно отличался от контроля (р=0,083).
Вместе с тем, у них выявлено существенное ограничение физических нагрузок (р=0,002), нарушения ночного сна (р=0,022), и чувство тревоги из-за приступов стенокардии (р=0,002).
Выраженность нарушения КЖ у больных с осложненным течением ИМ была значительно выше. Боли в сердце значительно ограничивали физические нагрузки (2,73 ±0,14 балла), даже по сравнению с неосложненным течением заболевания (2,33 ± 0,12; р=0,023). Также более существенные ограничения больные отмечали в отношении возможности ходьбы и подъема по лестнице (2,82 ±0,13 балла; р=0,003). При осложненном течении ИМ сильнее беспокоило чувство нехватки воздуха (р=0,002), повысился уровень тревоги (р=0,038). В целом суммарный показатель КЖ в этой группе повысился по сравнению с показателями у больных со стабильным течением заболевания в 1,2 раза (р=0,004).
Степень ограничения повседневной активности больных ИМ (шкала ADL) зависит от тяжести течения заболевания. Если в контрольной группе показатель составил 1,93 ± 0,10 баллов, у больных с неосложненным течением ИМ - 2,57 ± 0,07 баллов (р 0,001), то у пациентов с осложненным течением заболевания достигал величины 2,78 ± 0,07, а различия с предыдущей группой составили р=0,045.
Результаты оценки КЖ больных с осложненным течением заболевания по специфическому опроснику «Качество жизни после инфаркта миокарда» также свидетельствовали о существенном ухудшении показателей в острой и подострой стадии заболевания (таблица 19).
У больных с неосложненным течением заболевания отмечено снижение суммарного показателя по опроснику QLMI (р=0,034). Наиболее выраженные ухудшения были обусловлены ограничениями возможностей пациентов из-за болезни (р 0,001), ограничением физических упражнений (р=0,002), неудовлетворенностью жизнью (р=0,001) и большей зависимостью (р=0,001).
Полученные данные свидетельствуют о том, что при осложненном течении заболевания на первый план выходят неудовлетворенность жизнью, мысли о болезни и обусловленные заболеванием ограничения, в том числе и физических упражнений.
Тяжелое течение заболевания приводит к прогрессированию одышки. Не всегда пациенты способны самостоятельно купировать боли в сердце (2,55 ± 0,12 балла). По отношению к неосложненному течению ИМ заметно возрастают чувства угнетенности (2,63 ±0,17 балла; р=0,010) и страха (1,77 ± 0,12 балла; р=0,035).
По сравнению с контрольной группой становятся более выраженными половые расстройства (р=0,024). Больные ощущают чрезмерную опеку со стороны семьи (р=0,025) и это не случайно, поскольку родственники понимают возникшую для здоровья и жизни больных опасность.
Как видно из рисунка 11, у больных неосложненным ИМ отмечалась тенденция к ухудшению эмоциональной и физической функции, нарушалась социальная активность (р=О,011), выявлялись выраженные ограничения (р 0,001) и снижение уверенности (р=0,017). При осложненном течении заболевания показатели по всем указанным шкалам были достоверно хуже, чем в контрольной группе (р 0,001) и по отношению с неосложненным течением заболевания (р 0,01).
К наиболее тяжелым осложнениям ИМ относят рецидивы ИМ. Их диагностировали у 15 (3,6%) больных, включенных в исследование. При этом в одном случае инфаркт рецидивировал дважды. У данной категории пациентов отмечалась тенденция к повышению частоты развития мерцательной аритмии, экстрасистолии. Однако сердечная астма диагностирована лишь в одном случае, а отек легких не выявлен ни разу. Это объясняется тем, что из исследования выбыли больные с летальными исходами в первые 10 дней ИМ и с нестабильным состоянием в эти сроки.
Сравнительная оценка влияния сердечно-сосудистой патологии на качество жизни больных инфарктом миокарда
Результаты исследований, представленные в данной главе, свидетельствуют о неблагоприятном влиянии хронической сердечной недостаточности, стенокардии, артериальной гипертонии, нарушений ритма сердца и проводимости на качество жизни больных инфарктом миокарда. Однако, учитывая разнообразные варианты сочетания данной патологии оценить степень их влияния на определенный фактор, не являющийся бинарным, сложно.
Для сравнения показателей использован опросник «Quality of life after myocardial infarction» (QLMI), являющийся специальным инструментом оценки КЖ у больных после ИМ. Как видно из таблицы 33, степень влияния различных синдромов сердечной патологии на показатели КЖ неодинакова. Возрастание с I до IV функционального класса (ФК) ХСН сопровождается повышением суммарного балла QLMI соответственно с 32,14 до 81,14 баллов, то есть в 2,5 раза.
Распределение суммарного показателя КЖ в зависимости от частоты и выраженности загрудинной боли происходило в пределах от 35,85 до 72,95 баллов, то есть изменялось в 2 раза. Использование в модели ФК стенокардии было бы слишком субъективным, поскольку больные в первые две недели ИМ имеют значительные ограничения физической активности.
Изменение показателей КЖ по опроснику QLMI в зависимости от степени повышения АД небольшое и не имеет линейного характера. В связи с этим использовано две градации. При отсутствии АГ суммарный балл КЖ составил 45,1, а у больных с АГ - 55,78, то есть повышение показателя происходило всего в 1,23 раза.
Учитывая разнообразие нарушений ритма и проводимости, различную степень их выраженности использовано также две градации. У больных ИМ без аритмии суммарный балл QLMI составил 50,41, а у больных ИМ с аритмией -58,21. Колебания КЖ между двумя указанными группами составили 1,15. Относительно меньшее влияние аритмий на КЖ больных ИМ связано также с тем, что клинически значимые нарушения ритма имеют меньшую частоту, чем распространенность других вышеуказанных синдромов сердечной патологии.
Для проверки модели использована перекрестная таблица, позволяющая одновременно оценить воздействие на КЖ двух факторов - ФК ХСН и частоты возникновения приступов стенокардии. Как видно из таблицы 34, суммарный показатель опросника QLMI в большей степени зависит от выраженности ХСН, чем от приступов загрудинной боли. Даже при отсутствии приступов стенокардии повышение с I до IV ФК ХСН сопровождалось ростом суммарного показателя КЖ по опроснику QLMI более чем в 2 раза. Повышение частоты приступов стенокардии у больных одного ФК ХСН сопровождалось меньшим ростом суммарного показателя КЖ.
Коэффициенты снижения КЖ у больных ИМ по приросту суммарного показателя опросника QLMI в зависимости от характера сердечно-сосудистой патологии нормированы по отношению к приросту при ХСН, принятому за единицу (рисунок 24). Относительное влияние стенокардии на снижение КЖ у больных ИМ составило 0,8, АГ - 0,49, нарушений ритма и проводимости - 0,46.
Сходные результаты получены при использовании функции «class means for predictors» основного дискриминантного анализа моделей программы STATISTICA 6.0. Итоговые средние составили для ФК NYHA 2,11, частоты приступов стенокардии - 1,79, артериальной гипертонии - 0,80 и аритмий - 0,42.
Эти данные во многом соответствуют анализу J.G. Cleland и A.Clark [322], указывающему на то, что ХСН ухудшает КЖ пациентов в большей степени по сравнению со стенокардией и, тем более, АГ.
Таким образом, качество жизни больных инфарктом миокарда в большей мере снижается под воздействием сердечной и коронарной недостаточности и зависит от степени их выраженности.
Артериальная гипертония оказывает отрицательное влияние на качество жизни больных опосредованно через усиление дисфункции органов-мишеней и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии.
Тяжелые нарушения ритма сердца существенно снижают показатели качества жизни больных инфарктом миокарда, однако их распространенность невелика.
Клинически бессимптомные нарушения (бессимптомная дисфункция левого желудочка, нарушения внутрижелудочковой проводимости) практически не оказывают влияния на функциональное и эмоциональное состояние пациентов.
Результаты исследования не выявили существенной зависимости качества жизни больных инфарктом миокарда от показателей функционального состояния левого желудочка.
Полученные результаты позволяют выделить основные направления лечебно-реабилитационных мероприятий, реализация которых позволит повысить качество жизни больных инфарктом миокарда.
