Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Факторы риска инфаркта миокарда. 8
1.2. Психологические аспекты реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда 11
1.3. Качество жизни 15
1.4. Психосоматические соотношения у больных инфарктом миокарда. 19
1.5. Инфаркт миокарда как физиологический и психологический стрессор 26
1.6.Личностные особенности больных, перенесших ИМ 30
Глава 2. Материалы и методы 35
2.1 Клиническая характеристика обследуемых больных и процедуры исследования
2.2. Методики исследования 37
Глава 3. Эмоциональные нарушения у больных инфарктом миокарда . 47
Глава 4. Лечение методами психокоррекции больных, перенесших ИМ 83
Заключение 108
Выводы и практические рекомендации. 112
Список использованной литературы.... 114
Приложения
- Факторы риска инфаркта миокарда.
- Клиническая характеристика обследуемых больных и процедуры исследования
- Эмоциональные нарушения у больных инфарктом миокарда
- Лечение методами психокоррекции больных, перенесших ИМ
Введение к работе
Актуальность проблемы. К концу XX столетия сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, в том числе и в России, составляя до 40 % всех случаев смерти в этом регионе [32]. Значительная распространенность ишемическои болезни сердца, частое развитие инфаркта миокарда, приводящего к высокой инвалидизации и смертности людей, в том числе молодого и зрелого возраста, обуславливают актуальность поиска новых подходов к изучению процессов пато- и саногенеза инфаркта миокарда, совершенствование методов реабилитации [8 ]...
Вместе с тем следует заметить, что кардиология в последние десятилетия достигла несомненных успехов в решении многих проблем диагностики и лечения острого инфаркта миокарда. Достаточно сказать, что за истекшие 20 лет смертность от острых форм ишемическои болезни сердца снизилась по данным различных авторов на 22-37 %. Эти успехи, несомненно, были также во многом связаны с интенсивной разработкой клинических проблем ИБС и ИМ, изучением процессов адапто- и саногенеза, внедрением новых подходов к превентивной и реабилитационной терапии, исследованием биоритмологического подхода к изучению инфаркта миокарда. Но несмотря на успехи в медикаментозном и хирургическом лечении больных инфарктом миокарда, летальность и процент инвалидизации остаются достаточно высокими, что обосновывает необходимость разработки комплексных эффективных мер по борьбе с этим заболеванием.
При этом следует учитывать, что появились новые факторы риска которые нам неизвестны и\или которые мы не принимаем во внимание. Среди них - психосоциальный стресс и социально-экономические факторы, которые могут оказать на здоровье нации более сильное воздействие, чем хорошо из-
5 вестные традиционные факторы риска, действуя или непосредственно, или через традиционные ФР, усиливая эффекты последних [32 ].
И сам ИМ сопровождается выраженными, хотя подчас и внешне скрытыми психоэмоциональными нарушениями, что ведет к снижению качества жизни и, практически в половине случаев, препятствующими возвращению больного к трудовой деятельности. Психические нарушения после инфаркта миокарда встречаются в 33% - 80% по данным различных авторов[41]. Даже самая оптимистическая картина заболевания и благоприятный его прогноз (с позиции кардиолога) не исключают возможности социальной инвалидизации вследствие невротизации личности. Именно массивная неврозоподобная симптоматика оказывается нередко основной или даже единственной причиной задержки выздоровления таких больных и их социальной инвалидизации [41]. На фоне выраженной неврозоподобной симптоматики происходит утяжеление соматического состояния больных (учащение ангинозных приступов и повторных инфарктов миокарда, нарушение вариабельности сердечного ритма, что ведет к аритмиям, порою фатальным). Возникает порочный круг, который невозможно разорвать одним медикаментозным лечением. В связи с этим все острее встает вопрос об особой ответственности кардиологов в решении вопроса более быстрого возвращения к труду производительной части населения, чисто экономические аспекты этой проблемы не случайно обуславливают дорогостоящие исследования по социальной реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда, во всех цивилизованных странах. Правильная оценка значения эмоциональных факторов в развитии и течении инфаркта миокарда, глубокий анализ психофизиологических взаимоотношений в каждом конкретном случае с учетом динамической структуры личности и ее реакций на болезнь становятся основой для выбора наиболее рационального лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, предупреждения нежелательных осложнений и повторных госпитализаций, улучшения качества жизни.[12]
Цель настоящего исследования заключалась в изучении влияния эмоциональных расстройств на качество жизни и соматический статус больных, перенесших инфаркт миокарда.
Задачи исследования:
Выявить эмоциональные расстройства у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Изучить взаимосвязь эмоциональных расстройств с качеством жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Оценить влияние размеров и локализации инфаркта миокарда и ранней постинфарктной стенокардии на эмоциональное состояние больных, перенесших инфаркт миокарда.
Разработать медико-психологическую коррекционную программу
Исследовать динамику эмоционального статуса и качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, в процессе коррекционной работы.
Научная новизна работы.
Проведена комплексная диагностика эмоциональных нарушений, которые оказывают негативное влияние на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда.
Разработана психокоррекционная программа, увеличивающая эффективность лечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в восстановительном периоде.
Оценено позитивное влияние психокоррекции в общей программе реабилитации больных инфарктом миокарда.
Показана тесная взаимосвязь отрицательных эмоциональных состояний со снижением КЖ.
7 Оценено влияние размеров инфаркта миокарда и ранней постинфарктной стенокардии на эмоциональный статус.
Практическая значимость.
Результаты проведенного исследования по выявлению нарушений в эмоциональной сфере у больных ИМ и разработанная с учетом этих нарушений реабилитационная психокоррекционная программа могут быть использованы в практической деятельности кардиологов, терапевтов и других специалистов, работающих в системе реабилитации больных, перенесших ИМ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Инфаркт миокарда сопровождается нарушениями в эмоциональной сфере.
Эмоциональные расстройства во многом зависят от преморбидных особен- ностей личности и уровня сформированности эмоциональной сферы личности больного инфарктом миокарда.
3. Анализ эмоциональных нарушений свидетельствует о необходимости ак- тивного использования в практике лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, адекватно разработанной психологической программы реабилитации.
4. Коррекция эмоциональных расстройств позитивно влияет на качество жиз ни больных, перенесших ИМ и их соматический статус.
Факторы риска инфаркта миокарда
Довольно большие успехи достигнуты в изучении этиологических факторов ИБС и инфаркта миокарда. Отмечается более 200 факторов риска коронарной болезни, наиболее значимыми из которых являются: дислипопротеи-демия, артериальная гипертензия, базальная гиперинсулинемия, сахарный диабет, курение, мужской пол, низкая физическая активность [108, 109]. Однако традиционные ФР не позволяют объяснить всех случаев возникновения ИБС в популяции.
В связи с этим ряд отечественных и зарубежных исследователей пришли к выводу о необходимости выявления психологических, психосоциальных, поведенческих ФР ИБС [2, 113], среди которых наиболее известна концепция поведения типа А [48, 50, 95, 106]. Однако в настоящее время в ЭТОМ вопросе имеются противоречия. Так в некоторых исследованиях не удалось доказать, что такой тип поведения является ФР ИБС [68, 71,113 ], поэтому становятся очевидными не только необходимость дальнейшего изучения ФР, но и поиск новых психологических факторов, роль которых в патогенезе ИБС еще предстоит определить.
С указанной точки зрения, большой интерес представляет такая психологическая характеристика больного, как алекситимия. Впервые концепция алекситимичной личности была сформулирована J.Nemiah и P.Sifheos в 1973 г. Ими была выдвинута гипотеза, согласно которой недостаточное осознание эмоций ведет к фокусированию эмоционального возбуждения на соматическом компоненте, что в результате приводит к развитию психосоматических расстройств [108 ].
У алекситимичных больных ИБС достоверно чаще встречались: ожирение, гиперхолестеринемия и курение [10]. Недостаточное регулирование эмоций в поведении, по-видимому, приводит к ТОМУ, что алекситимичные пациенты прибегают к курению как к наиболее простому и доступному для них способу купирования стресса. У этого контингента обследованных может иметь место гиперфагическая реакция на стресс в системе реализации внутреннего напряжения, она выражается в обязательном приеме пищи в состоянии любого эмоционального или соматического дискомфорта. Такая реакция, по данным некоторых авторов [108], является основным механизмом увеличения массы тела у алекситимичных пациентов. Высокая личностная и ситуативная тревожность алекситимичных больных в сочетании с затруднениями в регулировании эмоций и недостаточной способностью к их вербальному выражению и осознаванию в условиях психологического стресса опосредуется через повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем [34,88]. Катехоламины усиливают выделение рилизинг-факторов гипоталамусом, причем под влиянием кортикотропин-рилизинг-фактора повышает уровень АКТГ с последующим усилением продукции глюкокортикоидов и еше большей активацией синтеза норадреналина и адреналина [6,106]. Избыточное повышение симпатико-адреналовой активности у алекситимичных людей сопровождается гемо-динамическими (увеличение минутного и ударного объемов сердца, повышение общего периферического сопротивления сосудов и АД) и метаболическими изменениями (повышение содержания в крови сахара и липидов за счет в-адренергического липолиза свободных жирных кислот, а также липопротеи-дов низкой плотности) [91,98,128]. Усиливаются перекисное окисление липидов и образование модифицированных липопротеидов, что создает предпосылки к развитию атеросклероза. Именно таким образом у больных ИБС, по-видимому, могут складываться УСЛОВИЯ для реализации патопсихологических факторов на соматическом уровне.
Одной из причин, определяющей значительный рост смертности от болезней системы кровообращения и России, является ряд специфических рос 10 сийских факторов риска:
- высокий уровень психоэмоционального стресса
По данным ГНИЦ профилактической медицины Минздравмедпрома Российской Федерации, в настоящее время 1\3 взрослого населения России живет в условиях высокого уровня психоэмоционального стресса, еще 1/3 населения - в состоянии стресса среднего уровня. Таким образом, около 70% населения России находится в состоянии стресса.[13].
Растет число безработных, в тоже время значительная часть населения трудится на нескольких работах по 9-15 часов в день, пренебрегая элементарными правилами гигиены. Значительную роль в поддержании стресса играют СМИ, давая подчас тревожную, невротизирующую информацию. [32]. - чрезмерное употребление алкоголя и суррогатов усиливает неблагоприятное влияние всех факторов риска.
Устойчивы традиции высокого подушевого употребления алкоголя. Распространенность бытового пьянства в ряде регионов России достигает 20 %. Алкоголь превращает факторы риска болезней системы кровообращения в факторы смертности от них.
- недостаточно проводится широкое выявление и лечение ранних проявлений атеросклероза.
Решение этой проблемы невозможно без воссоздания реальной диспансеризации, так как имеет место очень поздняя обращаемость к врачу, особенно в сельской местности.
Риск развития ИБС повышается также при наличии тревоги. В широко известном проспективном (1992-1997 гг.) исследовании I.Kawachi с участием 34 тыс. исследованных было показано, что чем выше исходный уровень тревоги, тем более тяжелая ИБС возникает впоследствии [97]. Доказательства наличия причинно- следственной связи между тревогой и ИБС получены еще в 10 проспективных исследованиях [33,85,130 ]
Проспективные исследования последних лет свидетельствуют о том, что депрессивные состояния являются независимым ФР ИБС. Результаты исследований свидетельствуют, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии [99]. Интересные данные были получены в работе Frasure-Smith и соавт. [79]. Было установлено, что в течение 18 мес. наблюдения из ЧИСЛА больных, перенесших ИМ и имевших депрессию, 17 % умерли по кардиологическим причинам. Среди больных, не имевших депрессии после ИМ, умерли всего 3% пациентов, а среди больных, перенесших ИМ, имеющих депрессию и синдром ранней реполяризации желудочков, смертность составила около 50%. В ряде исследований при мониторировании ЭКГ по Холтеру было установлено, что у больных с депрессией и тревогой снижена вариабельность сердечного ритма [76,99]. В то же время известно, что сниженная вариабельность сердечного ритма, отражающая сниженный парасимпатический тонус, приводит к несбалансированной симпатической стимуляции сердца, что предрасполагает к развитию желудочковых аритмий повышенной адгезивности тромбоцитов и может быть причиной повышенной сердечно-сосудистой смертности. При изучении вариабельности сердечного ритма у больных ИБС были получены данные о том, что чем более выраженной депрессией страдают больные ИБС, тем у них более низкая вариабельность сердечного ритма [100].
По данным американских исследований, у 27% больных, перенесших ИМ, наблюдается более или менее выраженная депрессия, у 16-18% отмечается, так называемая, большая депрессия, существенно ухудшающая прогноз заболевания [61,63,80].
Клиническая характеристика обследуемых больных и процедуры исследования
Исследование представлено следующей схемой: - клиническая беседа с пациентом, в ходе которой объяснялась цель психологического обследования и выявлялись преморбидные черты личности;-общеклиническое обследование. Всем больным проводилось ЭКГ- и ЭХОкардиографическое исследование. Затем предлагались методики исследования в следующем порядке: цветовой тест М.Люшера [37], работа с картинами тематического апперцептивного теста (ТАТ) [39], методика TAS (торонтская алекситимическая шкала [130], тест «самооценка психических состояний Г.Айзенка [1], методика «Дифференциальные шкалы эмоций» К.Изарда [20]. Такой порядок нами выбран не случайно, а с учетом проявления заинтересованности (опыт наших исследований) пациентов к цветовому тесту М.Люшера и методу ТАТ и меньшему интересу к опросникам, в которых они сталкиваются с довольно сложными для них вопросами. Предметом нашего исследования стали эмоциональные нарушения у больных, перенесших инфаркт миокарда в постстационарный период. Объектом исследования послужили больные инфарктом миокарда в количестве 153 человек. Исследуя эмоциональные расстройства у больных, мы акцентировали внимание на состояниях эмоциональной напряженности, диагностируемых с помощью «Методики цветовых выборов» М.Люшера; на показателях фрустрированности личности, диагностируемых с помощью теста «самооценка психических состояний» Г.Айзенка, алекситимическом радикале в структуре преморбидной личности, выявляемый методикой TAS , наличии у больных инфарктом миокарда отрицательного эмоционального самочувствия, выявляемого методикой « Дифференциальные шкалы эмоций» К.Изарда, на внутренних конфликтах, страхе, тревожности, что диагностировалось с использованием методики ТАТ.
Методика TAS.
Как уже было сказано выше, в последнее время появились работы о наличии у психосоматических больных характерной для них алекситимии. Алекситимия рассматривается как специфический признак психосоматической личности и, по мнению многих факторов, наследуется как фактор предрасполагающих к возникновению психосоматических расстройств. Исходя из этого, в качестве исходной методики мы выбрали опросник TAS. В настоящее время внимание исследователей привлечено к так называемому алек-ситимическому радикалу в структуре характера личности, как одному из возможных психологических факторов риска психосоматических расстройств. Алекситимия буквально означает « без слов для чувств», то есть, невозможность осознавать свои чувства и соответственно выражать их словами. Ограниченность осознания эмоций и когнитивная переработка аффекта ведет к фокусированию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению. Этим и объясняется тенденция алекситимических индивидов к развитию инфаркта миокарда. Торонтская алекситимическая шкала создана Taylor и соавторами в 1985 г.[130]. Определив основные сферы, отражающие, по мнению авторов, сущность алекситимии, разработано 26 утверждений, с помощью которых испытуемый характеризует себя, применяя шкалу Ликерта (от «совершенно не согласен» до «совершенно согласен»). Шкала имеет высокий уровень внутренней последовательности, высокую ретестовую надежность. Средние значения показателя алекситимии у больных с психосоматическими расстройствами - 72,09; у здоровых лиц - 59,3.
Эмоциональные нарушения у больных инфарктом миокарда
Результаты по тесту «Цветовых выборов» М.Люшера. У всех 153 больных диагностировалась эмоциональная неустойчивость, напряженность, стресс. Нами вьщелены следующие типы реагирования у больных, перенесших ИМ: 1) смешанный; он характеризуется неустойчивостью мотивационной направленности, повышенной эмотивностью, потребностью в самореализации при недостаточно развитом контроле, высокой подверженностью внешним, средовым воздействиям.
2) пассивно-оборонительный; характеризуется потребностью в отстаивании собственных установок, противодействиям обстоятельствам, которое носит защитный характер, недоверчивостью, чертами зависимости, тревожностью, неуверенностью в себе, мнительностью. 3) Активно-оборонительный; характеризуется элементами субъективизма, сверхустойчивостью к критическим замечаниям, недостаточно волевой позицией. Выявились следующие стрессы по тесту М.Люшера
стресс вызванный разочарованиями, препятствиями на пути к реализации
своих намерений;
стресс связанный с выраженной неудовлетворенностью, которая вызвана
чувством приниженности, проявляется в ограничительном поведении и зависимостью позиции;
стресс, вызванный запретами и ограничениями;
стресс, связанный со стремлением избавиться от ситуации, оказывающей
чрезмерное давление, с перенапряжением усилий направленных на преодоление существующих трудностей;
стресс, связанный с блокировкой потребности в независимости, выражается
в настороженности, в настойчивой потребности избавления от каких бы то ни было ограничений;
стресс в связи с блокированностью самореализации, невозможности реализовать потребность в достижении успеха, неудовлетворенность социальным статусом. Так же по тесту Люшера нами выявлены фрустрированные потребности:
фрустрирована потребность в независимости ;
фрустрирована потребность в свободе принятия решений и действий;
фрустрирована потребность в большей эмоциональной вовлеченности;
блокирована потребность в сохранении своих позиций и в уважении со стороны значимых окружающих;
фрустрирована потребность в поддержке, одобрении, в спокойной обстановке.
Были диагностированы следующие состояния у некоторых респондентов:
- тенденция к избеганию ответственности;
- дискомфорт;
- соматизация конфликта;
- склонность к навязчивым проявлениям;
- конформность установок;
- комплекс собственного несовершенства;
- ригидность установок.
Важность диагностики эмоционального состояния в связи с нашей задачей обусловлена тем, что смена знака эмоции выступают индикатором тех изменений, которые происходят в мотивационной сфере больных.. Они, структурированные ведущей тенденцией и определяют основную направленность мотивов, а также в значительной мере влияют на стиль мышления «так как свойства мыслительных процессов являются отражением закрепленной системы доминирующих мотивов, формирующих направленность личности».
Лечение методами психокоррекции больных, перенесших инфаркта миокарда
В своей реабилитационной работе мы опирались на основные правила психокоррекции:
1. Лечащий врач должен непосредственно контактировать с пациентом ("заочная" психокоррекция недопустима).
2. Врач должен соблюдать конфиденциальность беседы, не обманывать доверия пациентов ни прямо, ни косвенно.
В нашей психокоррекционной программе мы использовали: лекции-беседы, целью которых было доведение до пациентов информации о болезни инфаркт миокарда и факторах риска, а также психотерапевтические воздействия:
а) аутотренинг; (AT)
б) метод прогрессивно-мышечной релаксации;
в) рациональную психотерапию;
г) психогимнастику;
д) арт-терапию;
е) групповой игровой тренинг.
Прогрессирующая мышечная релаксация.
Данная методика была предложена Джекобсоном [4]. Эта методика согласуется с представлением о том, что мышечная релаксация является анти-фобическим фактором и средством снятия эмоционального напряжения. В ходе ее выполнения с помощью концентрации внимания сначала формируется способность сравнивать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряженных мышечных групп.
На заключительном этапе пациент после повседневного анализ локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, само 84 стоятельно достигает мышечного расслабления и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение.
Рациональная психотерапия. Методика Дюбуа. [125]. Основана на логическом переубеждении больного и направлена на обучение человека правильному мышлению, избеганию логических ошибок и заблуждений с целью предотвращения появления невротических симптомов.
Основная цель метода заключается в формировании понятий и представлений о заболевании, демонстрация логических ошибок, убеждение пациента в основном тезисе врача.
Этапы лечения:
1) объяснение и разъяснение, формирование понятий;
2) убеждение (коррекция ошибочных суждений);
3) переориентация (изменение отношения к болезни, изменение иерархии ценностей, стабильное изменение жизненных установок).
Психогимнастика.
Это один из видов невербальных методов групповой психотерапии, в основе которого лежит использование двигательной экспрессии в качестве главного средства коммуникации в группе. Психогимнастика предполагает выражение переживаний, эмоциональных состояний, проблем с помощью движений, мимики, пантомимы.
Психогимнастика позволяет пациентам проявлять себя и общаться без помощи слов; это метод реконструктивной психотерапии, цель которого - познание личности пациента; способствует формированию способности выражать свои чувства, эмоциональные состояния, проблемы без слов и понимать невербальное поведение других людей.
![Клинические и биохимические признаки рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных инфарктом миокарда после системного томболизиса [Электронный ресурс]](/i/i/4421/176164.png "Клинические и биохимические признаки рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных инфарктом миокарда после системного томболизиса [Электронный ресурс] Петрова Елена Владимировна")