Введение к работе
Актуальность проблемы. Прогресс кардиохирургии неизбежно ставит новые проблемы перед педиатрической службой а определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, предоперационной подготовке, выборе методов коррекции, профилактике осложнений, оценке и прогнозированию отдаленных функциональных исходов операций. (Чернова М. П. , 1969, Амосов Н. М., БендетЯ.А., 1983, TaussigН., 1960, MehriziA., DrashA. 1962., NadasA, S., Fyler D. S., 1973, Rozenthal A., Caetaneda A. R., 1975, Sommervil J., 1989, Canobbio M. M., Mair D.D., 1993). Особенно важным является получение новых критериев для диагностики, профилактики и обоснованной терапии сердечной недостаточности и инфекционных осложнений. Именно эти "нехирургические" факторы наиболее часто значимо определяк>т"качество жизни" детей с врожденными пороками сердца (ВПС) до и после хирургического лечения, раннюю и позднюю летальность( Бухарин В. А. с соавт. 1982, Nadas A, S., Fyler D. S. 1973, Rozenthal A., Caetaneda A.- R., 1975, Matsuda Н., Hirase Н. , et al. , 1986, Zellers Т. M. , et al. , 1989, Samanek M. , 1992).
Вместе с тем не разработан комплекс исследований, позволяющий с современных позиций оценивать прогностическое значение факторов, непосредственно не связанных с хирургией порока, предупреждая тяжелые осложнения.
Принципиальное значение имеет оценка миокардиальной дисфункции, связанной с морфологическими изменениями, прогрессирующими с возрастом больных (Ф.З. Меерсон, 1989, Shakibi J. G., 1979, Schwarz F. et al., 1981). Миокар-диапьная дисфункция может стать стать причиной синдрома низкого сердечного выброса, даже при адекватно выполненной операции и низких функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки после операций (Fwuda J., et al., 1984, Kumon К. et al., 1986, Sommervil J. , 1989. , Isomura T., et al., 1990, Seliem M. A., Wu Y. -T., Glenwright K, 1995). .
Выбор показаний к операции особенно сложен у пациентов с ВПС, синдромом кардиомегалии, снижением сократительной способности миокарда и тяжелой сердечной недостаточностью. Причинами столь тяжелой миокардиальной дисфункции при ВПС могут быть как необратимые морфологические изменения, связанные с различными стадиями гипертрофии миокарда при гемодинамических перегрузках, так и течение латентных , подострых и вялотекущих воспалительных
заболеваний миокарда: инфекционного эндомиокардита, неревматического пан-кардита. Кроме того, не редки ситуации сочетания ВПС с пороками развития самого миокарда - тяжелым фиброэластозом эндокарда, митохондриальной патологией по типу кардиомиопатии ( Белоконь Н. А., 1987, Isomura Т. et al., 1990 Grogan М. et al. , 1993, Guarda Е., Parcer J. L. etal., 1993).
Использование традиционных общеклинических, лабораторных и функциональных методов дифференциальной диагностики, включая эхокардиографию, не позволяет уточнить этиологию и субстрат миокардиального повреждения и его обратимость. В педиатрической кардиологии пока не нашли применения информативные радиоизотопные методы совместного изучения метаболизма и перфузии миокарда однофотонной эмиссионной томографии (ОЭТ) и позитронно-эмиссион-ной томографии (ПЭТ), позволяющие диференцировать обратимые и необратимые (деструктивные) поражения миокарда (Gibson R. S. et al., 1983, Brunken R. S. et al. , 1989, Ohtani H. et al., 1990, Schwaiger M. , Hicks R. , 1991). Внедрение этих методов в клинику ВПС позволило бы в предоперационном периоде прогнозировать возможность восстановления функции сердца после оперативной коррекции порока , оценить принципиальную возможность оперативного лечения и обосновать патогенетическую терапию до и после операций.
В отдаленные сроки после оперативного лечения ВПС достаточно полная информация о состоянии "миокардиального резерва", получаемая при гемодина-мических исследованиях в ходе тестов с физической нагрузкой, необходима для объективной характеристики результатов, определения оптимальных сроков коррекции, рекомендаций по медикаментозному лечению и физическим нагрузкам (Кассирский Г. И. с соавт. 1979-1994, Петрунина Л. В. с соавт. 1980, Амосов Н. М. , Бендет Я. А. , 1983. , Bruce R. А. , 1970, Gayion А. С. , 1981, Zellers Т. М. et al. , 1989. , Ріпа I. L et al. 1995). He проводились параллели между коплексными количественными показатетелями отдаленных функциональных исходов операций при ВПС и морфологическими измененениями миокарда до операции . Имеются лишь единичные сообщения о сопоставлении данных послеоперационных медикамен-тоэных"стресс-тестов" с данными интраоперационной биопсии миокарда (Matsuda Н. .HiraseH. etal. 1986).
Сложность дифференциальной диагностики" воспалительных заболеваний миокарда на фоне ВПС, высокая частота латентных форм инфекционных процес-
сов другой локализации до операции и постхирургических гнойно-септических осложнений (Францев В. И. , Селиваненко В. Т. , 1986, Бухарин В. А. с соавт. , 1982, Соловьев Г.М. с соавт. 1987. , Белоконь Н. А. , Кубергер М. Б. , 1987, Alexander J.W., Good R. A. , 1970, Engle М. A. et al. , 1984), ранее установленные изменения имунного статуса у пациентов с недостаточностью кровообращения, артериальной гипоксемией, при пороках развития (Дурмишидзе Н.С. , 1984, Жаров Е.И. с соавт., 1987, Половцева Т. В. 1993, Frimmel X., Brok I. , 1986), обуславливают важность изучения имунного статуса пациентов с ВПС.
Сведения о характере вторичного иммунодефицитного синдрома при ВПС немногочисленны и противоречивы (Дмитриева В. А. с соавт., 1978, Овсянникова В. Я., Петрова Т. Д., 1990, Степаненко Р. Н. с соавт., 1991, Spanos Р. К. et al. , 1982). В практику ВПС в нашей стране практически не внедрен общепринятый 2-х этапный метод оценки имунного статуса (Доклад экспертов ВОЗ, 1983), отсутствуют данные специальных более сложных иммунологических исследований , необходимые для проведения иммунокоррекции в сложных ситуациях и имеющие фундаментальное значение. Не публиковались конкретные протоколы и не оценивалась эффективность иммунокоррегирущей терапии у данной категории пациентов.
В кардиохирургической клинике не изучались микроэкологические аспекты профилактики внутрибольничных инфекций и послеоперационных осложнений, эффективные в стационарах для детей с иммунодефицитными состояниями, новорожденных и недоношенных "групп риска". Необходимые для внедрения такого подхода сведения о биоценозе кишечника у больных с ВПС до операции, влиянии на него операционного стресса, искусственного кровообращения отсутствуют. Не уточенены особенности коррекции компенсированного и декомпенсированного дисбактериоза у пациентов с ВПС, несмотря на доказанную роль условно-патогенной грамм-отрицательной микрофлоры в развитии как эндогенных, так и экзогенных местных и генерализованых сложнений (Белокрысенко С. С. , 1991, Бердичев-ский Б. А. с соавт. , 1993, Bemasconi Р., 1985, Savage D. С. , 1987). Учитывая вышеизложенное, были определены цели и задачи исследования..
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА современных мор-фо-функциональных, иммунологических, микроэкологических исследований и оценка его роли в улучшении результатов и профилактике осложнений хирургического лечения ВПС.
-
Оценка миокардиальной дисфункции при ВПС с использованием новы) радиоизотопных методов и неинвазивных гемодинамических исследований при ве лоэргометрии для прогнозирования результатов хирургического лечения и обосно вания оптимальных сроков хирургической коррекции, рекомендаций по физическої активности и медикаментозному лечению.
-
Изучение "миокардиального резерва" в отдаленные сроки после операциі в сопоставлении с морфологическими изменениями миокарда по данным интрао перационной биопсии (на примере пациентов с Тетрадой Фалло).
-
Оценка характера и частоты вторичного иммунодифицита у больных і ВПС с получением информаивных критериев латентной и манифестной инфекции включая кардиты, на фоне артериальной гипоксемии и недостаточности кровооб ращения.
-
Изучение динамики имунного статуса пациентов с ВПС в случае инфекци онных осложнений в аспекте индивидуальной имунокоррекции.
-
Изучение биоценоза кишечника у больных с ВПС и его динамики поагт операций с искусственным кровообращением.
-
Оценка эффективности иммунокоррекции и внедрения микро-экологиче ского подхода в профилактике послеопрационных эндо- и экзогенных осложнени у больных с ВПС.
-
Разработка универсальных протоколов обследования и лечения пациен тов с ВПС "групп риска" при подготовке к хирургическому лечению и после оперг ций.
Научная новизна исследования. Проведенные исследования позволяю на основании ранее не использовавшихся в клинике ВПС методов получить кои, плекс информации, позволяющий уменьшить риск нехирургических послеопераці онных осложнений и улучшить функциональные исходы операций.
Впервые в детской кардиологической практике доказана возможность изуче ния миокарда при ВПС на метаболическом уровне новыми радиоизотопными мет< дами ОЭТ и ПЭТ. Показана их информативность для дифференцирования дес руктивных и обратимых изменений миокарда, уточнения диагноза, прогнозиров; ния успешного исхода операций и течения послеоперационного периода у пациеі тов с тяжелой миокардиальной дисфункцией на фоне ВПС.
Впервые проведены количественные сопоставления морфолологических изменений миокарда ( по данным интраоперационной биопсии) и отдаленных функциональных исходов операций. Количественная информация о "миокардиальном резерве", полученная при ВЭП, использована для создания градации функционального состояния пациентов после коррекции ВПС, для обоснования сроков хирургической коррекции, для обоснования потребности и длительности медикаментозного лечения, рекомендаций по физической активности после операций.
Впервые доказана информативность 2-х этапного метода оценки имунного статуса пациентов (по ВОЗ, 1983) у детей с ВПС раннего возраста для: доопераци-онной дифференциальной диагностики воспалительных и невоспалительных заболеваний миокарда особенно при синдроме кардиомегалии); распознавания латентной и манифестной, очаговой (любой локализации) и генерализованной инфекции у пациентов с ВПС; обоснования терапевтической тактики и сроков хирургического лечения в этих ситуациях.
Впервые установлены характер и частота вторичного иммунодефицита при ВПС и динамика иммунологических показателей в случае инфекционных осложнений.. Впервые для детей раннего возраста с ВПС разработаны эффективные индивидуальные схемы иммунокоррегирующей терапии в до- и послеоперационном периодах.
Впервые определены особенности изменения биоцеоза кишечника у больных с цианотическими и "бледными" ВПС, доказана их роль в развитии послеопе-рацинных экзо- и эндогенных инфекционных осложнений после операций с ИК, предложен микроэкологический подход к их профилактике.
Практическая ценность работы. Полученные результаты позволяют рекомендовать врачам кардиологам, педиатрам и реабилитологам использовать разработанный нами современный комплекс исследований при подготовке к хирургическому лечению наиболее тяжелого контингента больных с ВПС, при изучении отдаленных результатов и в процессе диспансерного наблюдения после операций.
Количественная информация о "миокардиальном резерве", полученная при ВЭП, отражающая морфологические изменения миокарда при ВПС, может служить достоверным критерием потребности и длительности медикаментозного лечения. Эта информация должна обязательно учитываться для обоснования сроков опти-
мальной хирургической коррекции, диспансерного наблюдения и рекомендаций по физической активности, трудовой деятельности, деторождению и т. п.
Уточнение характера и тяжести вторичного иммунодефицита и изменений биоценоза кишечника у пациентов с ВПС позволяет проводить целенаправленную и обоснованную терапию иммунокорректорами и эубиотиками для эффективной подготовки к операциям и профилактики осложнений.
Наиболее информативные морфофункциональные, иммунологические, микроэкологические показатели позволяют своевременно выделить группы пациентов, имеющих"повышенный риск" нехирургических осложнений и сделать их объектом специального внимания клиницистов.
Реализация результатов работы. Основные положения работы внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста и экстренной хирургии и интенсивной терапии новорожденных НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, на диспансерном этапе до и после хирургического лечения ВПС, при изучении ближайших и отдаленных результатов операций, общего статуса пациентов с ВПС, оперированных в раннем и старшем возрасте. Метод комплексной неинвазивной оценки миокардиального резерва, удостоен диплома ВДНХ, 1985 г, внедрен в работу НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, базовых реабилитационных кардиологических отделений городской клинической больницы N 15 г. Москвы и санатория "Переделкино", кардиохирургического отделения Кемеровской областной клинической больницы N1. Методические разработки по иммунокоррекции у пациентов с ВПС рекомендованы к использованию практическим кардиологам Московским обществом детских врачей. Результаты исследования могут быть использованы в кардиологических, кардиохирургических и педиатрических учереждениях здравоохранения страны.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции отделений хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего и старшего возраста, отделения экстренной хиру-гии и интенсивной терапии новорожденных, научно-консультативного отделения, клинико-диагностического отделения, лаборатории рентгенохирургических методов, клинико-экспериментального отделения кардиомиопластики, лабораторий клинической гематологии и бактериологии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 1995). Материалы доложены на заседаниях кардиологической секции Мое-
ковского общества детских врачей в 1991-94 г., на II Конгрессе хирургов Эстонии (Тарту, 1991), на научной сессии кардиологического научного центра РАМН 25.01.1995, на заседаниях Ученого совета НЦССХ РАМН в 1994 и 1995 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, Методические рекомендации "Иммунологический скрининг и иммунокоррекция при врожденных пороках сердца", М. 1993.
Об'єм и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 96 отечественных и 115 иностранных источников.
Работа изложена на 250 страницах машинописи, из них 210 страниц текста, содержит 31 таблицу и 50 рисунков.
