Содержание к диссертации
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6-14
ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 15-50
1.1. Современные представления об изменениях,
происходящих в организме человека, в процессе старения 15-17
Возрастные изменения клапанного аппарата сердца 17-19
Изменения коронарных артерий и проводящей системы
сердца у пожилых пациентов 19-21
1.4. Некоторые особенности функции дыхательной системы,
почек, эндокринной системы у пациентов
пожилого возраста 22-25
1.5. Сопутствующие заболевания и факторы риска при
операциях на открытом сердце у пожилых больных 26-30
1.6. Основные оперативные вмешательства при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и
старческого возраста: современные аспекты оценки
результатов 31-36
1.7. Особенности выбора типа протеза у пациентов
старше 65 лет 36-42
1.8. Качество жизни пожилых пациентов после хирургического
лечения приобретенных пороков сердца 43-50
ГЛАВА П. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 51-67
П. 1. Клиническая характеристика больных 51-57
II.2. Методы исследования 58-67
П.2.1 .Общеклинические методы исследования 58-65
П.2.2.Методы статистического анализа полученных
результатов 65-67
ГЛАВА Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 68-129
Ш.1.Непосредственные результаты хирургического
лечения приобретенных пороков сердца у больных
пожилого возраста 68- 79
Ш. Г. 1. Основные методы хирургического лечения
заболеваний сердца у исследуемых пациентов 68-71
III. 1.2 Непосредственные результаты хирургического
лечения пожилых больных с аортальным и
митральным пороками сердца 72-76
III. 1.3. Результаты хирургического лечения пожилых
пациентов с пороками сердца в сочетании с
реваскуляризацией миокарда 77-79
Ш.2. Анализ госпитальной летальности пожилых
пациентов после операций на открытом сердце 80-88
Ш.З. Осложнения после хирургического лечения
приобретенных пороков сердца у больных пожилого
возраста в ранний послеоперационный период 89-95
Ш.4. Отдаленные результаты хирургического лечения
приобретенных пороков сердца у пожилых больных 96-104
III. 5. Результаты оценки основных гемо динамических
показателей пациентов пожилого возраста после
операции на сердце 105-107
Ш.6. Динамика показателей функционального
состояния исследуемой группы больных после
хирургического лечения 108-110
Ш.7. Анализ отдаленных результатов 111-118
III. 8. Результаты оценки показателей качества жизни пожилых больных после хирургической коррекции
приобретенных пороков сердца 119-129
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ 130-151
ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 152-169
ВЫВОДЫ 170-172
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 173-174
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 175-200
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ
АГ артериальная гипертония
АД артериальное давление
АКШ аортокоронарное шунтирование
ВПС врожденный порок сердца
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИМ инфаркт миокарда
КДО конечно-диастолический объем
КДР конечно-диастолический размер
КЖ качество жизни
КСО конечно-систолический объем
КСР конечно-систолический размер
ЛЖ левый желудочек
НК недостаточность кровообращения
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
ПАК протезирование аортального клапана
ПМК протезирование митрального клапана
Пл. МК пластика митрального клапана
НТК протезирование трикуспидального клапана
Пл.ТК пластика трикуспидального клапана
СН сердечная недостаточность
TEE транэзофагиальное эхокардиографическое исследование
ТЛБАП транслюминальная баллонная ангиопластика
ФК функциональный класс
ФВ фракция выброса
ЭКГ электрокардиография
ЭХОКГ эхокардиография
Введение к работе
В последние десятилетия отмечается значительное изменение структуры населения большинства стран, связанное с ростом пожилого населения. Темпы роста этой группы значительно опережают увеличение численности населения в целом. В настоящее время на земле проживают около 600 миллионов человек старше 65 лет. Если общая популяция людей растет со скоростью 1,7% в год, то популяция старше 65 лет увеличивается на 2,5% в год и составляет в развитых странах около 18,3%, а в развивающихся странах около 7,5% от общего населения [229]. Эти цифры по прогнозам значительно возрастут в дальнейшем и будут составлять к 2025 году 23,6% и 11,9% соответственно (из Программы по вопросам старения и здоровья Всемирной Организации Здравоохранения). Рост населения пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей поддержание наиболее возможного уровня активности пожилых людей, оказание необходимой медицинской помощи. Как известно, наиболее частой причиной заболеваемости и смерти в этой возрастной группе являются сердечно-сосудистые заболевания [45, 59]. По данным ВОЗ (World Health Statistics, 2008), основной причиной повышенной смертности в странах Восточной Европы, по сравнению с другими европейскими странами, являются сердечно-сосудистые заболевания, особенно среди мужчин [232]. За последние 20-25 лет наблюдается увеличение смертности в России от сердечно-сосудистых заболеваний [16,41]. Они также занимают первое место среди причин госпитализации, одно из основных - среди причин консультативной помощи и нетрудоспособности'пожилых людей [16,41,45]. Многие из пожилых пациентов нуждаются в хирургическом лечении. В связи с этим в последнее время отмечается
быстрое развитие сердечно-сосудистой хирургии пожилых в большинстве стран. Это связано, прежде всего j с достижениями в развитии хирургической техники, анестезиологии, защите миокарда, подготовке больного к операции и послеоперационном ведении [103].
Не так давно, ещё в 70-80-е годы отмечалась тенденция к отказу от активной хирургической тактики у пожилых пациентов в большинстве клиник мира; к ней старались прибегать лишь в крайних случаях [103, 150] . Авторы [123] приводят следующие данные в своём исследовании пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования^ (АКШ) - (GASS - исследование); из 8913 больных — 1806 (12%) были старше 65 лет и лишь 42 (0,47%) - старше 75 лет. В последнее десятилетие отмечается увеличение количества операций на открытом сердце у пожилых [90, 99, 231, 195, 108, 183]^ Так, количество операций АКШ в США у пожилых пациентов увеличилось на 67% с 1987 по 1990 гг. [148, 193]. В России также отмечается значительное увеличение подобных операций [15, 20, 54]. Растёт число пожилых пациентов, перенесших операцию на клапанах сердца [72, 101, 117, 187]. Наиболее распространены в этой < возрастной группе поражения аортального клапана— кальцинированные аортальные стенозы, тогда как, известно, что у более молодых пациентов преобладают аортальная недостаточность или сочетанная патология [167]. Из патологии митрального клапана у пожилых больных чаще встречается регургитация ишемического генеза, в отличие от других возрастных групп, где в основном преобладают ревматические или дегенеративные поражения [85, 155]; кальцинированное поражение фиброзного кольца [209]. В этой группе больных особенно высока вероятность необходимости проведения реваскуляризации миокарда во; время клапанного протезирования. Во многих работах последних лет отмечается значительно большее число
послеоперационных осложнений по сравнению с более молодыми пациентами.
Чаще встречаются такие осложнения, как нарушения мозгового кровообращения, острые нарушения функции почек и необходимость проведения диализа, увеличение времени вентиляции и связанные с этим возможные осложнения [74, 201, 208].
Летальность в этой группе больных также гораздо выше, чем у других возрастных групп.
Так, по данным ряда авторов, операционная летальность у пожилых больных после одноклапанного протезирования составляла от 2%іДО 20% [103]. В среднем отмечается более высокая летальность у пожилых после операций митрального протезирования по сравнению с операциями на аортальном клапане [15, 71, 104, 219]. При протезировании нескольких клапанов" операционная летальность также достаточно высока от 5,9% до 20,0% [103, 88].
В этой группе больных часто присутствует сочетанное поражение клапанного аппарата и коронарных артерий, что приводит к необходимости проведения хирургической коррекции пороков в сочетании с одномоментной операцией АКШ. Адекватная реваскуляризация в ходе оперативного лечения значительно улучшает прогноз и выживаемость больных этой группы, однако госпитальная летальность также выше, чем в группе более молодых больных [33,42,43,44].
Осложнения после операций на сердце в этой возрастной группе, а также высокие показатели летальности многие авторы связывают с наличием сопутствующих заболеваний.
Сочетание мультисистемных поражений у больных пожилого возраста в значительной степени затрудняет предоперационное ведение и
ухудшает прогноз [73, 112, 171, 219]. Количество сопутствующих заболеваний резко увеличивается с возрастом: от 30% у больных от 21 до 30 дет и до 90% у больных 71—80 лет [230]. 1/3 часть пожилых больных имеют 3 и более сопутствующих заболевания, а 4/5 - хотя бы одно [221].
Таким образом, несмотря на значительное увеличение количества операций на сердце у пожилых, выбор тактики лечения в этой группе больных повышенного хирургического риска остается сложным. В исследованиях последних лет, посвященных данной проблеме, для оценки эффективности лечения наряду с анализом объективных и инструментальных данных проводится анализ качества жизни (КЖ) больного. Именно изучение качества жизни пожилых больных после операции на открытом сердце продемонстрировало хорошие результаты оперативного лечения и изменило представления об этой проблеме.
Несмотря на более высокую летальность, длительное пребывание в стационаре после операции, более' высокую стоимость лечения и ряд других факторов, качество жизни больных после операции значительно улучшается и часто не значительно отличается от людей того же возраста без операции на сердце, проживающих в том же регионе [152, 161, 188].
Научная новизна
В настоящее время опубликовано не много работ, посвященных изучению КЖ пожилых больных после операций на сердце. Исследования, в основном, являются ретроспективными, используются различные контрольные группы, поэтому и проведение сравнительного1 анализа результатов затруднено. По мнению большинства ученых, следует продолжать наблюдения и исследования-в этом направлении для уточнения! преимущества проведения операций на сердце у этой категории^ больных, связанной с повышенным хирургическим риском.
В- данной работе впервые в рамках одного клинического исследования* проведен анализ группы пожилых кардиохирургических больных, выявлены особенности группы в целом. Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения заболеваний сердца у больных* пожилого возраста, произведен анализ, госпитальной летальности, с помощью* однофакторного и многофакторного анализа выявлены, предикторы операционной1 летальности. Изучены отдаленные* результаты кардиохирургического лечения, в том числе,, выживаемость больных в отдаленные сроки после операции. С помощью* многофакторного анализа и метода Каплана-Мейера выявлены* факторы, риска, влияющие на выживаемость пациентов после хирургического? лечения. Проведен анализ качества жизни пожилых пациентов непосредственно после операции и в отдаленные сроки после оперативного лечения заболеваний сердца:
Целью настоящего исследования является изучение особенностей группы больных пожилого возраста, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения и» качества жизни после операции.
Задачи исследования:
1. Выявить современные проблемы, влияющие на результаты
хирургического лечения заболеваний сердца у больных пожилого
возраста, и оценить состояние данного вопроса на современном этапе.
2. Провести анализ группы больных старше 65 лет, оперированных по
поводу приобретенных пороков сердца, выявить ее особенности, факторы
риска.
3. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения
заболеваний сердца у пожилых больных и выявить предикторы
госпитальной летальности.
4. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения данной группы
больных, определить факторы риска, влияющие на снижение
эффективности лечения и выживаемость пациентов после операции на
сердце.
5. Проанализировать показатели качества жизни больных пожилого
возраста непосредственно после оперативного лечения приобретенных
пороков сердца и в отдаленном периоде.
6. На основании собственного клинического опыта попытаться
определить пути оптимизации выработки тактики лечения пожилых
больных в кардиохирургии.
-И-
На защиту выносятся следующие основные положения:
1. В последнее время наблюдается значительное увеличение количества
произведенных операций на сердце у больных старше 65 лет.
Сравнительно высокая летальность пожилых пациентов после оперативного лечения приобретенных пороков сердца в большинстве случаев обусловлена не возрастом больного, а наличием у него сочетания сопутствующих заболеваний, снижением сократительной способности миокарда, выраженностью проявлений недостаточности кровообращения.
Для повышения эффективности непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения приобретенных пороков сердца у пожилых пациентов необходимо прогнозирование риска неблагоприятного исхода на догоспитальном* этапе. Особенно важен тщательный отбор пациентов, всестороннее обследование с учетом возможной сопутствующей патологии, наиболее раннее выявление симптомов недостаточности кровообращения. Оценка качества жизни больных после операции на сердце как самостоятельного критерия эффективности хирургического лечения является выжным звеном в ходе обследования и наблюдения за пациентом.
Для практической реализации этих задач необходимо проводить совместную работу крупных хирургических центров и амбулаторных медицинских учреждений (возможное создание специальных медицинских центров) с целью:
- ранней диагностики и раннего направления больного на оперативное лечение, до появления признаков декомпенсации порока,
проведение мониторинга больных на догоспитальном этапе и после
операции, включая своевременную коррекцию признаков
недостаточности кровообращения, контроль адекватной
антикоагулянтной; терапии: Создание базы дляi непрерывного контроля за; состоянием? здоровья; пожилых больных, перенесших операцию на сердце, является важным звеном- в; повышении эффективности отдаленных-результатов хирургического лечения:
Научная значимость
Впервые- в России* обобщены * и проанализированы результаты, хирургического лечения приобретенных пороков сердца» у= больных* старше 65 лет.. Определены- особенности: этой- группы больных. Выявлены; основные предикторы: хирургической! летальности- т факторы риска; влияющие на выживаемость пациентов?в отдаленные срокишосле операции., Проведен? анализ; отдаленных результатов^ хирургической-коррекции* приобретенных пороков сердца у больных пожилого возраста; а; также: сравнение полученных намш данных' с: зарубежными» исследованиями:
Практическая значимость
Несмотря на увеличивающееся количество пожилых пациентов в-кардиохирургических; клиниках,; до г настоящего времени отсутствует детально разработанная процедура и критерии отбора в этой группе больных, связанной с: повышенным хирургическим; риском. Изучение хирургических результатов и исследование качества жизни пожилых больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца - как самостоятельного критерия? эффективности лечения, позволит выявить основные предикторы летальностши факторы риска; снижающие качество жизни: Определение критериев; влияющих! на прогноз^ и качество? жизнш пожилых» пациентов; после хирургического лечения
приобретенных пороков сердца, является крайне важным и актуальным вопросом современной практической медицины.
