Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Нестабильная стенокардия: современное состояние проблемы 10
1.1.1. Определение понятия нестабильной стенокардии 10
1.1.2. Патофизиология острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии) 10
1.1.3. Краткосрочное прогнозирование течения нестабильной стенокардии 15
1.1.4. Клинические характеристики в оценке коронарного риска 16
1.1.5. Электрокардиографические признаки 17
1.1.6. Признаки повреждения миокарда 18
1.1.7. Признаки воспаления 18
1.2. Эпидемиология и роль факторов риска в развитии ишемической болезни сердца -. :... 19
1.2.1. Курение 20
1.2.2. Артериальная гипертензия 21
1.2.3. Сахарный диабет 22
1.2.4. Избыточная масса тела 24
1.2.5. Гиперлипидемия 24
1.2.6. Низкая физическая активность 25
1.2.7. Алкоголь 26
1.2.8. Депрессия и тревожные расстройства - новые факторы риска ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии 26
1.3. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных 28
1.3.1. Определение качества жизни: общие закономерности 29
1.3.2. Методы оценки качества жизни 30
1.3.3. Общие опросники для оценки качества жизни кардиологических больных 31
1.3.4. Исследования качества жизни у больных артериальной гипертензией з
1.3.5. Исследования качества жизни у больных ишемической болезнью сердца 32
1.3.6. Исследования качества жизни у больных с сердечной недостаточностью 33
1.3.7. «Утилитарный» подход к оценке качества жизни кардиологических больных 35
1.3.8. Значение показателя качества жизни в кардиологии 35
ГЛАВА 2. Материал и методы 37
2.1. Материал исследования 37
2.1.1. Критерии включения больных для исследования 37
2.1.2. Критерии исключения больных для исследования 38
2.1.3. Определяемые параметры и критерии их оценки 39
2.1.4. Методики оценки качества жизни 41
2.1.5. Определение исходов заболевания 43
2.2. Методы статистического анализа 43
ГЛАВА 3. Результаты исследования 44
3.1. Основные характеристики обследуемой когорты и частота основных
фактров риска 44
3.1.1. Клиническая характеристика больных нестабильной стенокардией. 49
3.1.2. Электрокардиграфические изменения у больных нестабильной стенокардией 51
3.1.3. Частота факторов риска в зависимости от функционального класса нестабильной стенокардии 52
3.1.4. Факторы, влияющие на качество жизни больных нестабильной стенокардией по данным опросника NHP 54
3.1.5. Факторный анализ показателей качества жизни по данным опросника NHP 61
3.1.6. Влияние факторов риска на качество жизни больных по данным опросника NHP 64
3.1.7. Качество жизни больных нестабильной стенокардией с симптомами сердечной недостаточности по данным опросника MLHFQ 69
3.1.8. Исходы заболевания у больных нестабильной стенокардией 75
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 78
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список используемой литературы
- Определение понятия нестабильной стенокардии
- Критерии исключения больных для исследования
- Частота факторов риска в зависимости от функционального класса нестабильной стенокардии
- Качество жизни больных нестабильной стенокардией с симптомами сердечной недостаточности по данным опросника MLHFQ
Введение к работе
Актуальность исследования. Нестабильная стенокардия (НС) в
последние годы остается одной из наиболее актуальных проблем кардиологии (Н.А. Грацианский, 2000; СВ. Шалаев, 2002; Е. Braunwald, 1999; CHamm et al, 2000). НС является самым частым из проявлений острого коронарного синдрома (ОКС) и составляет около 75-80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности (Ю.В.Никифоров и соавт, 2004). Течение НС связывают с высоким риском развития внезапной смерти, острого инфаркта миокарда, ведущего к ремоделированию сердца и сердечной недостаточности (B.C. Моисеев и соавт., 2000; J.A.Ambrose et al., 2000). В связи с чем, изучение этой многогранной и сложной проблемы направлено на поиск подходов, которые бы уменьшили риск этих осложнений. В последние годы таким подходом является стратификация риска. В Европейских рекомендациях по лечению ОКС (М.Е. Bertrandetal, 2002), а также в Российской версии этих рекомендаций (ВНОК, 2004) используется шкала TIMI, которая стратифицирует риск развития неблагоприятных исходов по семи основным позициям. В то же время известно, что поведенческие факторы риска (ФР) такие, как курение, ИМТ, НФА, а также биологические факторы риска, такие как АГ, СД, ГХС, изменения на ЭКГ существенно влияют на течение ИБС, стабильную стенокардию и инфаркт миокарда. В литературе мало данных о влиянии этих факторов на течение НС в зависимости от пола пациентов, тяжести, в зависимости от ФК НС.
Одним из существенных параметров при оценке течения заболевания является проблема качества жизни (КЖ) (Р.А Либис и соавт., 1999; АА Новик и соавт.,2000; А.Л. Сыркин и соавт, 2002; СМ. Doughherttty et al.,1998). По существу, низкие показатели КЖ часто становятся причиной направления больных на хирургическое лечение даже при отсутствии выраженного атеросклеротического поражения коронарного русла.
В литературе нет однозначного понимания в соотношении качества жизни и прогноза заболевания у больных НС Комплексная оценка факторов риска во взаимосвязи с качеством жизни и их влиянии на прогноз заболевания могла бы ответить на некоторые недостаточно изученные вопросы в сложной проблеме НС и способствовала бы принятию оптимальных решений в клинической практике. Это положение послужило основанием для формулирования цели работы.
Цель исследования. Исследовать частоту факторов риска у больных НС во взаимосвязи с качеством жизни и стратифицировать риск развития неблагоприятных исходов.
Задачи исследования
Изучить частоту основных факторов риска у больных нестабильной стенокардией.
Определить характеристику качества жизни у больных нестабильной стенокардией по опросникам NHP и MLHFQ в зависимости от функционального класса тяжести, сердечной недостаточности и наличия факторов риска.
Исследовать длительность интервала Q-T и частоту депрессии ST в зависимости от функционального класса тяжести нестабильной стенокардии и факторов риска.
Стратифицировать одногодичный относительный риск неблагоприятных исходов нестабильной стенокардии (фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, внезапная кардиальная смерть, дестабилизация состояния) в зависимости от наличия факторов риска.
Научная новизна. Впервые на репрезентативной выборке проведена оценка факторов риска у больных нестабильной стенокардией в зависимости от пола и возраста. Впервые исследовано КЖ больных нестабильной стенокардией в зависимости от функционального класса тяжести. Изучена длительность интервала Q-T и частота депрессии ST в зависимости от функционального класса тяжести нестабильной стенокардии и факторов риска. Впервые стратифицирован риск (фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, внезапная кардиальная смерть) у больных НС в зависимости от факторов риска.
Практическая значимость. В работе впервые применены общий опросник NHP (1 часть), отражающий негативные изменения в качестве жизни больных по шести параметрам и специализированный опросник MLHFQ, отражающий негативные изменения в качестве жизни у больных хронической сердечной недостаточностью. Результаты работы показали, что опросники NHP и MLHFQ эффективны для оценки качества жизни у больных нестабильной стенокардией независимо от их возраста и пола, а также обладают высокой валидностью у данной категории больных. Установлена значимость исследования длительности интервала Q-T у больных нестабильной стенокардией. Установленные в работе критерии рискометрии могут применяться в практической кардиологии, терапии для снижения риска развития неблагоприятных исходов у больных нестабильной стенокардией.
Положения, выносимые на защиту
- Поведенческие и биологические факторы риска в когорте боль-
ных нестабильной стенокардией имеют высокую частоту и ассоциируются с тяжелым течением нестабильной стенокардии;
Качество жизни больных нестабильной стенокардией является независимой характеристикой состояния больных. При этом показатели качества жизни прогрессивно ухудшаются по мере нарастания степени тяжести нестабильной стенокардии и сердечной недостаточности, как у мужчин, так и у женщин. У женщин КЖ достоверно хуже, чем у мужчин.
Влияние факторов риска на показатели качества жизни неоднородно и зависит от вида фактора риска. Наличие биологических факторов риска ухудшают КЖ, в то время, как поведенческий фактор риска (курение), может улучшать его.
Сочетание биологических и поведенческих факторов риска увеличивает вклад в развитие неблагоприятных исходов у больных нестабильной стенокардией. При этом, наиболее существенный вклад у мужчин вносят такие факторы риска, как курение, АГ, ГХС, а также СД, у женщин - АГ, СД, ГХС и ИМТ.
Апробация работы. Основные положения диссертации сообщены на 2-ой Уральской научно-практической конференции «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Челябинск, 2000); научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО (Челябинск, 2000); научно-практической конференции, посвященной 10-летию программы СИНДИ в Челябинском регионе (Челябинск, 2001). По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования
внедрены в работу Челябинского центра неотложной кардиологии на базе МУЗ ГКБ №3, а также в учебный процесс кафедры терапии, функцио-нальнойдиагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 325 источников (175 отечественных и 150 зарубежных).
Определение понятия нестабильной стенокардии
EJBraunwald et Определение понятия нестабильной стенокардии. Ишемическая (коронарная) болезнь сердца клинически проявляется стабильной стенокардией, безболевой ишемией миокарда, нестабильной стенокардией (НС), острым инфарктом миокарда (ОИМ), сердечной недостаточностью (СН) и внезапной смертью (M.E.Bertrand et al.,2000). НС, ОИМ принято относить к ОКС (Н.А.Грацианский, 2000; С.В.Шалаев, 2001; P.Theroux et al., 1998). Одна из форм ОКС - НС представляет собой совокупность острых ишемических эпизодов. Это состояние ранее называлось прединфарктной стенокардией, прединфарктным состоянием, прединфарктным синдромом, а также состоянием угрожающим ИМ, острой коронарной недостаточностью, легким коронарным приступом или промежуточным коронарным синдромом (R.D.Bahr et al., 2000). В настоящее время считают, что НС - это острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого, недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ при этом нет подъемов сегмента ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ (Н.А.Грацианский, 2000; E.Braunwald et al., 2000). НС - это тяжелое обострение ИБС, которое указывает на высокий риск развития ИМ как в период госпитализации, так и при дальнейшем наблюдении за больными (Н.А.Грацианский, 2000; ВНОК, 2001, 2004; M.E.Bertrand et al., 2000; al., 2000).
Патофизиология острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии). НС и ОИМ - эти две формы ИБС являются следствием развития острой коронарной недостаточности. НС и ОИМ рассматриваются не только в качестве «вариантов» ОКС, но и как «непрерывная последовательность» коронарных событий при обострении ИБС (Н.АГрацианский, 1996, 2000). Клиническая общность синдромов предопределена их единым морфологическим субстратом - нестабильной атеросклеротической бляшкой, потерявшей свою целостность в ходе асептического воспаления (J.Boyle, 1997; J.Coldstein et al., 2000). Потеря целостности предопределяет неумолимое формирование тромба, приводящее к полной или частичной блокаде коронарной артерии и/или эрозии эндотелия (Н.А.Мазур, 1999; Е.П.Панченко и соавт., 1999; M.Devies, 1997; P.Theroux et al., 1998). Кроме того, патогенетические механизмы могут быть связаны с прогрессирующей артериальной обструкцией, коронарным спазмом, воздействием экстракардиальных факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде (E.Braunwald, 1999).
Многообразие сценариев развития заболевания зависит от целого ряда факторов, включающих эндотелиальную дисфункцию, степень активизации огромного количества медиаторов воспаления, активность клеток — эффекторов воспаления, таких, как лейкоциты и макрофаги, скорость тромбогенеза (С.Д.Маянская и соавт.,2001). В последние годы дисфункция эндотелия рассматривается как важнейший фактор в развитии атеросклероза в целом и НС в частности (А.А.Затейщикова и соавт., 1998; Е.Е.Гогин и соавт., 1999; I.N.Cohn,1999). Состояние эндотелия при этом характеризуется как дисфункция, проявляющаяся снижением дилатации сосудов и нарастанием вазоконстрикции, активацией системы цитокинов и нарушением тромборезистентности сосудистой стенки (J.P.Lekakis et al., 1998; A.A.Quyyumi, 1998). Полагают, что в определенных ситуациях (острая гипоксия, ишемия) клетки эндотелия, напротив, становятся «причиной» вазоконстрикции за счет снижения продукции эндотелиального фактора релаксации - оксида азота (N0), так и вследствие усиленного синтеза веществ с вазоконстрикторным эффектом, что влечет за собой пролиферацию гладкомышечных клеток и способствует локальной вазоконстрикции (Н.А.Грацианский, 1998; О.М.Драпкина и др., 2000; Д.А.Затейщиков и др., 2000; Е.Б.Манухина, 2001).
К эндотелиальным факторам констрикции относят сверхокисленные анионы, серотонин и простаноиды типа тромбоксана-А2, эндотелеин-1 (СА.Патарая и др., 2000; Ф.Т.Агеев и др., 2001; Е.П.Шляхто и др., 2001). Основной вазоконстриктор эндотелеин-1 активирует рецепторы на гладкомышечных клетках, стимулирует стойкую вазоконстрикцию и пролиферацию медии (Д.М.Аронов, 1999). Нарушение эндотелий-зависимых реакций и ишемия ускоряют формирование атеросклеротических бляшек на поврежденном эндотелии (D.G.Harrison, 1997; J.Y.Jeremy et al., 1999). Установлено, что основной причиной изменения эндотелия сосудов является нарушение липидного профиля крови, характеризующийся повышением ОХ и ХС ЛПНП и снижением уровня ХС ЛПВП. Окисленные ЛПНП повреждают внутреннюю оболочку сосудов, провоцируя образование атеросклеротической бляшки (В.Шухов и соавт., 2000; И.А.Либов и соавт., 2001; Б.М.Липовецкий, 2001). Окисленные ЛПНП являются самым мощным стимулятором воспаления и последующих изменений атеросклеротической бляшки (Г.П.Арутюнов, 1999).
Доказано, что при повышении ХС ЛПНП и воспалении ускоряется апоптоз эндотелиоцитов и снижается синтез - NO (M.Sata et al., 1998; S.A.Cook et al., 1999; O.Feron et al., 1999). Таким образом, развитие атеросклероза, прогрессирование и его ишемические осложнения многими авторами рассматривается как хронический воспалительный процесс, который играет определенную роль в патогенезе ИБС и НС в частности (Р.С.Карпов и соавт., 1999; В.НТитов, 1999; Е.Л.Насонов, 2001; Ю.А.Карпов и соавт., 2001; R.Ross, 1998). Полагают, что при обострении ИБС, и, в частности, НС пусковым механизмом является системный воспалительный процесс с участием клеток-эффекторов, каковыми считают полиморфноядерные лейкоциты и моноциты с их активными формами кислорода, запускающими деструктивные процессы в очаге повреждения (Н.А.Грацианский, 1997; С.Д.Маянская и соавт., 1999; А.Е.Кратнов и соавт., 2000).
Высокая активность лейкоцитов при НС отражает каскад процессов в стенке коронарного сосуда, предшествующей его окклюзии. Он включает активацию маркеров воспаления, в частности С-РБ, сывороточного амилоидного протеина «А» и фибриногена (В.Н.Титов и соавт., 2001; M.Woodward et al., 1998; W.Koenig et al., 1999; P.M.Ridker et al., 2000). Повышение концентрации С-РБ косвенно отражает синтез интерлейкина (ИЛ)-6, который в свою очередь играет фундаментальную роль в развитии воспаления (В.Н.Титов, 1999; Е.Л.Насонов, 2001). Особая роль в индукции сосудистого повреждения отводится противовоспалительным цитокинам, которые усиливают экспрессию адгезивных молекул, рекрутируют в очаг атеросклеротического воспаления клетки общевоспалительного назначения и повышают их функциональную активность, стимулируют прокоагулянтную активность антител (И.С.Фрейдлин и соавт., 1999; P.Libby et al., 1996). Ряд цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа (фактор некроза опухоли), гамма-интерферон рассматриваются как маркеры острых форм ИБС-НС и ИМ (В.И.Мазуров и соавт., 1999; L.M.Biasuncci et al, 1996, T.Kanda et al, 1996; GLiuzzo.et al., 1998).
По мнению P.Libby (2001) Т-лимфоциты продуцируют гамма-интерферон, угнетая синтез коллагена в уязвимых участках фиброзной покрышки бляшки. Вдобавок к нарушенному синтезу коллагена отмечается ускоренное разрушение коллагена металлопротеиназами и других компонентов межклеточного вещества (цит. по Е.А.Покровской, 2001). Имеются данные, что у больных НС повышается активность гамма-интерферона, по сравнению с больными со стабильной стенокардией (GLiuzzo et al., 2001). В качестве индукторов синтеза цитокинов могут выступать окисленные ЛПНП, накапливающиеся в сосудистой стенке, бактерии и вирусы, оседающие на эндотелии.
Экспериментальные и клинические исследования последних лет указывают на весьма вероятную роль инфекционной природы в развитии атеросклероза и обострений ИБС. В качестве этиологических факторов указываются Chlamydia pneumoniae (А.В.Сумароков, 1999; О.В.Зайцева и соавт., 2001; S.Gupta et al., 1999) и меньшей степени Helicobacter pilori (Pasceri V. et al., 1998; Danesh J. et al., 1998). Так, по данным ряда авторов, Chlamydia pneumoniae способна запускать цепь реакций, ведущих к дисфункции эндотелия, снижать синтез - NO, провоцировать иммунную реакцию с высвобождением цитокинов, совместно с макрофагами образовывать пенистые клетки, синтезировать тканевой фактор (Wong Y.K. et al.,1998; Ngen S. et al., 2000). Повышение титров антител к Chlamydia pneumoniae у больных НС отмечено в ряде исследований, что свидетельствует о высокой степени инфицирования обследуемых этим агентом (А.В.Сумароков и др., 1999; В.И.Ершов и др., 2001; Saikku P. et al, 1999; Smija М. et al., 2001).
Результаты исследований, в которых анализировали эффективность антихламидийной антибиотикотерапии у больных НС и ИМ с высоким титром антител не показали существенных различий по риску развития «сердечнососудистых заболеваний» в группах больных получавших антибиотики и без них (Gupta S. et al., 1997; Gurfiinkel E., 1999; Mascri A., 1999). Под влиянием воспалительных медиаторов эндотелиальные клетки увеличивают выработку молекул адгезии. Эти молекулы усиливают прилипание циркулирующих моноцитов к эндотелию и проникновение моноцитов в интиму сосудов (Walen N.H et al., 1999; Haffmeister H.M. et al., 2000). Считается, что увеличение концентрации молекул адгезии, таких как Е-селектин, Р-селектин, внутриклеточной молекулы адгезии 1 (ICAM-1) и сосудисто-клеточной молекулы адгезии 1 (VCAM-1) ассоциируется с резким развитием атеросклероза коронарных артерий при ИБС и НС в частности (М.Р.Курбанов и соавт., 2001; Е.Л.Насонов, 2001). У больных ИМ и НС отмечено увеличение концентрации Р-селектина (В.И.Семенов и соавт., 2000; Atalar Е., 2001). Повышение концентрации внутриклеточной молекулы адгезии 1 (ICAM-1) рассматривается как маркер развития ИМ у здоровых мужчин независимо от других ФР (Ridker P.M. et al., 1998). Тип атеросклеротической бляшки решающим образом определяет течение ИБС. Образование атеросклеротической бляшки на поврежденном эндотелии представляет собой цепь как синергических, так и взаимосменяемых событий, о чем свидетельствует ее структура на срезе. При наличии бляшек с плотной фиброзной капсулой состояние чаще бывает стабильным. Если же липидное ядро бляшки на фоне гиперлипидемии начинает увеличиваться за счет новой инфильтрации модифицированными ЛПНП, которые проникают в бляшку через поврежденный эндотелий, в этот очаг усиленно притягиваются макрофаги, которые поглощают ЛПНП и формируют «пенистые» клетки. Этот тип бляшки, перенасыщенный липидами, имеет очень тонкую фиброзную капсулу, «пенистые» клетки и Т-клетки, но очень мало гладкомышечных клеток.
Критерии исключения больных для исследования
По полученным данным видно, что отмечаются более высокие значения показателей, т.е. худшие показатели КЖ по шкале «физическая активность» с нарастанием тяжести НС. Данные, полученные отдельно для мужчин и женщин показывают, что у женщин с нарастанием тяжести НС отмечены более высокие значения показателей, т.е. худшее КЖ по шкале «физическая активность». Корреляционный анализ показателей по шкале «физическая активность» у больных НС выявил достоверную зависимость между ограничением физической активности и таким показателем, как «болевые ощущения». Низкое КЖ по шкале «физическая активность» видимо объясняется тем, что у больных ограничена физическая активность в условиях стационара, так осознанием больными необходимости ограничивать нагрузки.
Показатели шкалы «физическая активность» статистически достоверно коррелировали с показателями шкалы «энергичность» (г=0,46; р 0,05); а также с показателями шкалы "болевые ощущения" (r=0,42; р 0,05). Показатели шкалы "эмоциональные реакции" статистически достоверно коррелировали с показателями шкалы "сон" (г = 0,52; р 0,01). Приведенные данные корреляционного анализа показывают, что опросник NHP-1 является высоко валидным для оценки КЖ больных НС.
Факторный анализ показателей качества жизни. По данным опросника NHP-1, факторный анализ, полученный методом главных компонент, позволил раскрыть связь между анализируемыми показателями КЖ и выделить детерминанты показателей КЖ больных в зависимости от тяжести НС. Показатели, выявленные с помощью метода главных компонент, проанализированы для всей группы больных, а также отдельно для мужчин и женщин с НС.
В результате факторного анализа данных выявлено, что на КЖ больных НС 1 ФК существенное влияние оказывают два фактора, суммарное влияние которых составило в среднем 64,5% дисперсии выборки. В первый фактор вошли показатели КЖ по шкалам: «сон», «физическая активность» и «болевые ощущения», суммарный показатель фактора составил 47,1% дисперсии выборки. Суммарное влияние второго фактора составило 17,5% дисперсии выборки, в него вошли показатели по шкалам: «эмоциональные реакции» и «социальная изоляция» (р = 0,062).
Для всех больных 2 ФК получен один фактор, суммарное влияние фактора составило 53,5% дисперсии выборки. В этот фактор вошли показатели КЖ по шкалам: «эмоциональные реакции», «сон», «физическая активность», «болевые ощущения», «энергичность» и «социальная изоляция» (р = 0,0001).
У больных 3 ФК выделен один фактор, суммарное влияние которого на показатели КЖ в среднем составило 60,8% дисперсии выборки. В него вошли показатели КЖ по шкалам: «эмоциональные реакции», «сон», «физическая активность», «болевые ощущения» и «социальная изоляция» (р=0,0001).
Данные факторного анализа, полученные отдельно для мужчин и женщин позволили выделить факторы, детерминирующие КЖ в обеих группах. У мужчин с НС 1 ФК выделено два фактора, суммарное влияние которых на показатели КЖ в среднем составили 75,8% дисперсии выборки. Первый фактор включает показатели КЖ по шкалам: «болевые ощущения», «сон», «физическая активность», «эмоциональные реакции» и «энергичность», составляющих 56,7% дисперсии выборки. Второй фактор включает показатели по шкалам: «социальная изоляция», «эмоциональные реакции», что составляет 19,1% дисперсии выборки (р = 0,006).
У женщин с НС 2 ФК также выделено два фактора, суммарное влияние которых объясняется 90,7%) дисперсии выборки. В первый фактор вошли показатели КЖ по шкалам: «сон», «социальная изоляция», «физическая активность», «эмоциональные реакции». Второй фактор включает показатели по шкалам: «сон», «физическая активность», «эмоциональные реакции», что составило 27,5%) дисперсии выборки. Значения показателей статистически не достоверны (р 0,05). У мужчин с НС 2 ФК выделен один фактор, суммарное влияние которого составляет 47,0% выборки. В него вошли показатели КЖ по шкалам: «болевые ощущения», «сон», «социальная изоляция», «физическая активность», «эмоциональные реакции», «энергичность» (р=0,0001). У женщин с НС 2 ФК также выделен один фактор, суммарное влияние которого составляет 61% дисперсии выборки. В него вошли показатели по шкалам: «болевые ощущения», «сон», «социальная изоляция», «физическая активность», «эмоциональные реакции», «энергичность» (р=0,0001). У мужчин с НС 3 ФК выделен один фактор, суммарное влияние которого составляет 59,7% дисперсии выборки. В него вошли показатели КЖ по шкалам: «сон», «социальная изоляция», «эмоциональные реакции», «энергичность» (р = 0,0001). В то же время как у женщин с НС 3 ФК выделено три фактора, суммарное влияние которых составляет 80,7% дисперсии выборки. В первый фактор вошли значения показателей по шкалам: «болевые ощущения», «физическая активность», «эмоциональные реакции», которые составляют 41,9%) дисперсии выборки. Во второй фактор вошли значения показателей по шкалам: «болевые ощущения» и «энергичность», что составляет 20,3% дисперсии выборки. В третий фактор вошли показатели по шкалам: «сон» и «социальная изоляция», что составляет 18,5% дисперсии выборки (р = 0,0001).
Таким образом, с учетом этих факторов можно объяснить причину столь значительных различий в показателях КЖ у больных НС с, казалось бы, одинаковой выраженностью клинических данных у больных с различной тяжестью НС. С помощью факторного анализа раскрыта связь между анализируемыми выше показателями, а также выделены факторы, ухудшающие КЖ у больных с различной тяжестью НС.
В нашем исследовании нам представлялось интересным проанализировать влияние таких ФР, как: АГ, курение, ИМТ, НФА и уровень образования на КЖ больных с НС. Все показатели КЖ по шкалам опросника NHP даны в баллах.
Артериальная гипертензия. У больных НС оценивали КЖ в зависимости от степени АГ. Показатели КЖ представлены в таблице 13.
Как видно из таблицы 13, у больных НС степень АГ оказывает выраженное отрицательное влияние на КЖ. В результате исследования установлено, что по мере увеличения степени АГ КЖ последовательно снижалось. Значение показателей по шкалам «сон» и «социальная изоляция» статистически достоверно не различались. В группе мужчин отмечены статистически достоверные различия в показателях КЖ по шкалам: «энергичность», «болевые ощущения», «эмоциональные реакции» и «физическая активность». В группе женщин отмечены статистически достоверные различия в показателях КЖ по шкалам: «энергичность», «болевые ощущения», «эмоциональные реакции», «социальная изоляция» и «физическая активность».
Частота факторов риска в зависимости от функционального класса нестабильной стенокардии
В последние годы продолжается изучение роли немодифицируемых ФР, влияющих на возникновение и течение ИБС. Мероприятия по первичной и вторичной профилактике ИБС должны определяться не каким-либо одним ФР, даже такими важными как АГ, курение или гиперлипидемия, а общим риском развития болезни, которые складываются из всех имеющихся у человека ФР и зависящими от степени их выраженности, так как человек с несколькими даже умеренно выраженными ФР подвергается большему суммарному риску, чем человек с одним резко выраженным фактором.
Согласно полученным результатам, нам удалось подтвердить известные из литературы данные о высокой частоте ФР ИБС. В исследованной нами когорте больных отмечена довольно высокая частота наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям. Нами установлено, что частота отягощенной наследственности среди обследуемых мужчин и женщин по ИБС составила 81,7% и 87,1% соответственно; по АГ - 67,6% и 82,3% соответственно.
Полученные нами данные о высокой частоте отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям согласуются с результатами исследований, известных из литературы (М.Г.Творогова и соавт., 1996; Ю.И.Бубнов и соавт., 1997; Ю.П.Никитин и соавт., 2001; Р.Г.Оганов, 2003). По нашим данным, с возрастом происходит не уменьшение, а увеличение значимости отягощенной наследственности. Это вполне объяснимо, если исходить из положений, что ИБС и АГ - мультифакторные заболевания, в этиологии и патогенезе которых принимают участие многие гены и факторы среды (Р.Г.Оганов, 1999; В.С.Моисеев и соавт., 2001). По данным некоторых исследований риск развития ИМ у мужчин значительно выше, у которых родители перенесли это заболевание в молодом возрасте (G.Colditz et al.,1991). На основании полученных данных мы считаем, что наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям является важным ФР и вследствие значительной распространенности и простоты определения может использоваться как один из критериев для формирования групп повышенного риска с целью проведения врачом первичной профилактики, прежде всего в этих группах.
Курение, как поведенческий ФР, отмечался достоверно чаще у мужчин. В нашем исследовании выявлено, что основную массу «злостных» курильщиков среди больных НС составили мужчины - 79,4%, среди женщин -8.1%. Эти данные соответствуют наблюдениям других авторов о высокой распространенности курения среди мужчин (С.А.Шальнова, 1998; Е.В.Акимова и соавт., 2000; Ю.Н.Замотаев и соавт., 2001; Е.А.Мартынчик и соавт., 2001; В.В.Константинов и соавт., 2001).
Различий по распространеннности курения по сравнению с популяцией Челябинской области среди мужчин с НС не выявлено. У женщин с НС частота курения встречается в 3,3 раза ниже, чем в популяции такой же возрастной группы (27,6 % и 8,1 % соответственно).
Недостаточное регулирование эмоций в поведении, по-видимому, приводит к тому, что большинство мужчин и женщин прибегают к курению как наиболее простому и доступному для них способу купирования стресса. Из литературы известно, что курение ассоциируется с атерогенными изменениями гемостазиологических и липидных показателей и влияет на риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Л.М.Доборджгинидзе и соавт., 1999). По данным Фремингемского исследования, степень риска зависит от интенсивности курения: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин увеличивалась на 18 и 31% соответственно на каждые 10 сигарет, выкуриваемых в сутки (W.B.Kannel etal., 1996). В результате исследования было установлено, что интенсивность курения в зависимости от количества выкуриваемых в сутки сигарет среди мужчин была высокой. Так, доля мужчин, выкуривающих более 20 сигарет в сутки, составила 53.7%. На основании полученных данных, мы считаем возможным заключить, что роль курения и социальных факторов в виде стрессовых ситуаций в возникновении и прогрессировании ИБС возрастает во взаимосвязи с другими ФР.
В современной медицине всегда является актуальным поиск информативных показателей, отражающих состояние алкогольных проблем в обществе. По данным нашего исследования более 45% опрошенных пациентов в течение последнего месяца перед поступлением в стационар часто принимали алкоголь более 80-100 мл этанола в сутки . Кроме того, у 8,3% мужчин, поступивших в стационар с НС, имело место алкогольное опьянение, что позволяет предположить провоцирующую роль алкоголя в развитии коронарных событий. Это соответствует наблюдениям других авторов (Ю.Н.Замотаев и соавт., 2001).
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой распространенности злоупотребления алкогольными напитками в обследуемой когорте больных НС. Это соответствует наблюдениям других авторов ( В.В.Константинов и соавт., 1998; Е.А.Мартынчик и соавт., 2001). Возможно, злоупотребление алкоголем связано с менее активным образом жизни у большинства обследуемых пациентов, с аддиктивным поведением, т.е. уходом большинства из них посредством значительного потребления алкоголя от действительности, сопряженной с ломкой социальных устоев в обществе. Другой немаловажный факт - это транквилизирующий и эйфоризирующий эффект алкоголя.
Можно согласиться с мнением Гофарова В.В. и соавт. (2002), что эти процессы затронули не только мужчин, но и женщин трудоспособного возраста. Полученные нами данные касаются ограниченного региона и контингента. Поэтому вывод о значительном влиянии потребления алкоголя на обострение ИБС и смертность сделать невозможно, т.к. эта проблема дискутабельна и неоднозначна. Но, тем не менее, можно сделать вывод, что необходимо с острожностью рекомендовать больным в дальнейшем использовать алкоголь в профилактических целях, т.к. в настоящее время в Российской Федерации злоупотребление алкогольными напитками является одной из серьезных национальных проблем.
Результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте гиперлипидемии в обследуемой когорте больных. Среди 232 больных НС у 89 (38.3%) обследованных значение холестерина в крови было выше 5,2 ммоль/л. Из них у 50 (29,4%) мужчин и 39 (62,9%) женщин. Это соответствует наблюдениям других авторов, проводивших исследование в неорганизованных популяциях в различных регионах России (СИ. Плавинская и соавт., 1997; В.В.Константинов и соавт., 2001; Н.А.Куделькина и соавт.,2001; Е.А.Мартынчик и соавт., 2002; Р.Г.Оганов, 2003).
По нашему мнению, большой частоте гиперлипидемии способствуют традиции в питании. Эти данные подтверждены в других исследованиях (А.И.Кузин, 2001; В.С.Моисеев и соавт., 2001). Нарушение липидного обмена является одним из основных факторов формирования атеросклеротической бляшки (В.И.Костин и соавт., 2003). Считают, что вазоконстрикторным эффектом обладают именно ЛПНП (A.A.Quyyumi et al, 1997). Таким образом, у больных НС имеет место высокая частота гиперлипидемии, имеющая большое значение в патогенезе коронарной недостаточности у больных НС.
Избыточная масса тела (ИМТ) является одним из основных и самых распространенных ФР сердечно-сосудистых заболеваний. В нашем исследовании ИМТ 25 кг/м2 имели 78% обследуемых. Сопоставляя результаты нашего исследования с данными литературы, следует отметить, что частота избыточной массы тела в обследуемой когорте больных была выше, чем в других популяционных исследованиях (Р.А.Потемкина и соавт., 1996; С.А.Бутрова и соавт., 2001; Н.А.Куделькина и соавт., 2001; В.В.Константинов и соавт., 2002; Р.Г.Оганов, 2003, Э.Г.Волкова, 2004 г.). Распространенность ИМТ у мужчин с НС было статистически значимо выше, чем в мужской популяции Челябинской области - 72,3 % и 54,4 % соответственно, анологичные результаты получены и в группе женщин, распространенность ИМТ у женщин с НС встречается чаще, чем в женской популяции - 93,3 % и 72,3 % соответственно.
Качество жизни больных нестабильной стенокардией с симптомами сердечной недостаточности по данным опросника MLHFQ
При анализе показателей КЖ у больных НС с избыточной массой тела не выявлено достоверной связи ухудшающих КЖ по мере возрастания тяжести НС для всей группы больных, а также достоверных различий в показателях отдельно для мужчин и женщин. Однако отмечается, что у больных с повышенной массой тела снижена энергичность, относительно низкая физическая активность, более выражен болевой синдром. Видимо, ИМТ в целом не оказывает существенного влияния на КЖ.
Полученные нами данные показывают, что показатели КЖ по опроснику MLHFQ у больных НС в сочетании с СН характеризуются как достаточно низкие. Суммарный показатель КЖ достоверно снижался при утяжелении СН. У больных НС в сочетании с СН З ФК в обеих группах больных отмечены довольно низкие показатели КЖ. Наиболее низкие показатели КЖ отмечены у женщин, по сравнению с мужчинами.
В целом, у больных НС в сочетании с СН, КЖ характеризуется более низкими показателями физического, психического и социального функционирования. Полученные нами данные хорошо согласуются с данными других исследований (Р.А.Либис, Я.И.Коц, 1998). Мы полагаем, что у больных с СН 2-3 ФК КЖ не зависит от этиологии СН, а также от пола и возраста. Более низкие показатели КЖ по опроснику MLHFQ объясняются тем, что у больных с СН 2-3 ФК происходило значительное нарастание тяжести недостаточности кровообращения.
Определенный интерес вызывают различия в показателях КЖ у мужчин и женщин по обоим опросникам. У женщин прослеживается общая тенденция к более низкому, чем у мужчин, уровню КЖ. Данных о сравнительном анализе КЖ у мужчин и женщин в литературе мы не нашли. На основании полученных данных можно предположить, что женщины являются более требовательными к жизни, нежели мужчины. Эта гипотеза нуждается в подтверждении в более репрезентативном исследовании. Результаты анализа длительности интервала Q показали, что по мере увеличения тяжести НС, отмечается тенденция к увеличению Q. Наибольшее значение Q отмечено у больных НС З ФК. Полученные данные совпадают с результатами опубликованных работ. Так, в исследовании Gadaleta F.B. и соавт. (2003, 2004) отмечено, что интервал Q удлинен более значительно у больных НС 3 ФК по Браунвальду. В нашем исследовании выявлено, что по мере удлинения интервала Q отмечается более высокая ЧСС (до 78.41 ±3.10 в 1 минуту) по сравнению с больными с меньшим интервалом Q. Выявлена тенденция к увеличению интервала Q у больных, имеющих в анамнезе АГ, СД и курение. До настоящего времени нет единого мнения в вопросе о том, оказывает ли повышенное АД на величину Q. Высказано лишь предположение, что увеличение интервала Q при АГ связано с гипертрофией левого желудочка (А.Н.Пархоменко и соавт., 2001; И.Пшеничников и соавт., 2003). Полагают, что удлинение интервала Q у больных СД ассоциируется с дисфункцией системы (Shimebukuro М. et al, 1996). Выявлена тенденция к увеличению интервала Q у курящих. Видимо, удлинение интервала Q у курящих связано с активацией симпатической нервной системы, такое предположение высказали Norkiewiicz К. et al (1998).
В нашем исследовании выявлено достоверное увеличение интервала Q у больных, имеющих в анамнезе НФА. Подобной связи между этими показателями в литературе мы не нашли. При объяснении этого факта можно предположить взаимосвязь НФА с пониженным энергетическим потенциалом миокарда вследствие замедленных скоростных процессов в период электрической систолы. Полученные нами данные и высказанные предположения необходимо подтвердить в более крупных исследованиях. Возможно, характер изменения Q окажется клинически ценным и экономически эффективным маркером в рискометрии у больных НС.
Результаты проспективного наблюдения за больными показали, что в течение 12 месяцев частота развития конечных точек оказались достаточно большими. Так, у 92 (42,8%) из 215 наблюдаемых больных были отмечены неблагоприятные исходы. В группе мужчин число конечных точек в среднем составило 69 (43.4%), в группе женщин - 23 (41.1%). Летальность вследствие ОКН, включая фатальный ИМ у наблюдаемых больных составила 8.8%.
В группе мужчин летальность составила 10.0%, в группе женщин — 5,3%. Повторная дестабилизация была отмечена у 25.8% мужчин и у 25,0% женщин без последующего развития ИМ. При применении сходного протокола с другими исследованиями, отмечается большое число неблагоприятных исходов у наблюдаемых больных за 12 мес. Так, по данным White М. (1998), риск смерти в ближайший месяц от начала ОКС составляет 2-5%), а в течение года - 4-15%, риск развития ИМ составляет 5-15%, а частота повторной дестабилизации в течение 1 года составляет 26-35%. Полученные нами данные сопоставимы с данными литературы.
В исследовании была проведена оценка связи воздействия ФР на развитие неблагоприятных исходов у наблюдаемых больных НС. Полученные нами данные свидетельствуют, что связь ОР развития неблагоприятных исходов с анализируемыми факторами по своей значимости (силе) различна. В группе мужчин наиболее значимый вклад в риск развития неблагоприятных исходов вносят следующие факторы: курение, АГ, выраженная ГХС. Отмечена сильная связь ОР внезапной кардиальной смерти у мужчин, имеющих в анамнезе СД. Результаты нашего исследования достаточно хорошо согласуются с материалами других проспективных исследований (В.П.Алексеев и соавт., 2001; И.М.Куделькина и соавт., 2001). Следует отметить, что риск неблагоприятных исходов статистически значимо повышался у курящих мужчин, выкуривающих 20 и более сигарет в день. Аналогичные результаты были получены и в других эпидемиологических исследованиях (К.И.Иванов и соавт., 1998).
