Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается одной из важнейших для здравоохранения многих стран мира. В последнее время возрос интерес к диастолической сердечной недостаточности, так как увеличилось число больных, у которых симптомы декомпенсации развиваются на фоне сохранной сократительной функции левого желудочка [Ю.Н. Беленков, 2006.; Н.А. Мазур, 2002].
Так по результатам Российского эпидемиологического исследования ЭПОХА – ХСН (2003) распространенность данного симптомокомплекса составила от 2,3 до 11,7% населения. При этом артериальная гипертензия (АГ) занимает одной из ведущих мест среди причин формирования ХСН: от 53% в странах Европы (Euro Heart Survey HF Study, 2001) до 78-88% в России (ЭПОХА – ХСН, 2003), наблюдаясь в большей мере у женщин (59%), с более высоким уровнем смертности у мужчин (пятилетняя выживаемость составляет 24% против 31% у женщин) [И.В.Фомин, 2007].
Ведущей патофизиологической формой ХСН у больных АГ является диастолическая дисфункция (ДД) левого желудочка (ЛЖ) при сохраненной сократительной способности сердца [Ю.Н.Беленков, 2006]. К ранним биомаркерам формирования ХСН вне зависимости от ее причины и патофизиологического типа является семейство натрийуретических пептидов - физиологических антагонистов ренин-ангиотензин-альдостерона, включая мозговой натрийуретический пептид (BNP) (натрийуретический пептид В-типа) и его аминоконцевой фрагмент NT-рrоBNP, вырабатываемый миокардом желудочков сердца в ответ на растяжение их стенок и увеличение конечно-диастолического давления (КДД) в левом желудочке (ЛЖ) [Ю.Н. Беленков, 2008; М.А. Бугримова, 2006; Н.В. Нагорная, 2011; К. Dickstein, 2008]. Ранее было уже показано, что повышение уровня BNP и NT-рrоBNP может служить надежным маркером диастолической сердечной недостаточности в условиях АГ [А.У. Костоева, 2009; R.A. Bannay, 2012; N. Aspromonte, 2006; B. Barutuoglu 2010; T. Furumoto, 2006]. Следует отметить, что увеличение содержания BNP в крови сопровождает диастолическую дисфункцию ЛЖ на фоне формирования и прогрессирования его гипертрофии [E. Di Stasio, 2011; A.T. Limkakeng Jr., 2012; E. Rosell-Llet, 2012], в особенности по концентрическому типу [А.У. Костоева, 2009;T. Nishikimi, 1996]. Повышению NT-proBNP отводится роль независимого предиктора смертности как в целом в популяции [P.M.McKie, 2006], так и у больных АГ без клиники ХСН, в частности [S.Garcia S, 2010; M.H. Olsen, 2004; V. Paget, 2011].
До настоящего времени остается малоизученным и противоречивым вопрос о взаимосвязи повышения NT-proBNP с нарушением диастолической функции ЛЖ и доклиническими проявлениями ХСН у больных эссенциальной АГ. Кроме того, в настоящее время нет четких рекомендаций по лечению диастолической сердечной недостаточности в условиях АГ. Основная причина заключается в отсутствии достаточного количества серьезных клинических наблюдений по данной проблеме. В свою очередь, успешность и эффективность лечения диастолической ХСН определяется ранней и своевременной диагностикой структурно-функциональных изменений сердца.
Учитывая вышеизложенное, предпринята настоящая работа.
Цель исследования
Изучить особенности диастолической сердечной недостаточности, особенно ее доклинических проявлений, и возможности ее медикаментозной коррекции у больных с эссенциальной артериальной гипертензией.
Задачи исследования:
-
Уточнить клинические особенности диастолической сердечной недостаточности у больных эссенциальной артериальной гипертензией.
-
Оценить структурно-функциональные параметры сердца при диастолической сердечной недостаточности, обусловленной эссенциальной артериальной гипертензией.
-
Исследовать диастолическую функцию левого желудочка сердца.
-
Изучить суточный профиль артериального давления (АД) при диастолической сердечной недостаточности у больных эссенциальной артериальной гипертензией.
-
Изучить возможность исследования NT-pro BNP на доклинической стадии диастолической сердечной недостаточности.
-
Проанализировать динамику лабораторно-инструментальных показателей под влиянием медикаментозной терапии артериальной гипертензии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Анализ клинического течения диастолической сердечной недостаточности и структурно-функциональных параметров сердца у больных эссенциальной АГ позволил выявить ряд особенностей, касающихся развития выраженных структурных изменений миокарда, диастолической дисфункции левого желудочка сердца при наличии всего лишь ХСН I функционального класса (ФК) или доклинической ХСН.
-
При диастолической сердечной недостаточности у пациентов с эссенциальной АГ, диастолическая функция ПЖ не страдает.
-
Анализ маркера NT-proBNP показал тесную взаимосвязь с наличием диастолической сердечной недостаточности и эссенциальной артериальной гипертензией.
-
Терапия АГ периндоприлом, по сравнению с применением конкора и амлодипина, показала наиболее эффективное воздействие на регрессию проявлений ХСН.
Научная новизна
Впервые, наряду с изучением особенностей клинического течения диастолической сердечной недостаточности у пациентов эссенциальной артериальной гипертензией, проведен анализ показателей структурно-функционального состояния сердца в зависимости от наличия клинических проявлений ХСН, длительности заболевания.
Впервые проведен анализ доклинических проявлений ХСН и уровнем маркера NT-proBNP.
Доказано преимущество терапии диастолической сердечной недостаточности ИАПФ (периндоприлом) перед монотерапией -блокатором (конкором) и антагонистом кальциевых каналов (амлодипином).
Впервые доказано положительное влияние применения антагониста медленных кальциевых каналов (амлодипина) на уровень NT-proBNP в условиях АГ.
Практическая значимость работы
Доказана необходимость оценки диастолической функции левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертензией с целью своевременного выявления диастолической сердечной недостаточности. С целью оптимизации диагностики, своевременного скрининга доклинического осложнения эссенциальной артериальной гипертензии, контроля адекватной терапии, целесообразно исследование уровня NT-proBNP крови. Для медикаментозного лечения сердечной недостаточности у данной категории больных рекомендуется использовать ИАПФ (периндоприл), который показал свое преимущество перед -блокаторами (конкором) и антагонистами медленных кальциевых каналов (амлодипином).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неотложной кардиологии РСЦ №2 ГБУЗ НОКБ им. Н. А. Семашко, учебный процесс кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии, терапевтического отделения №1 ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России, медицинскую клинику «Альяна» (ООО «Здоровый мир», г. Нижний Новгород).
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на 10-й Нижегородской сессии молодых ученых (г. Нижний Новгород, 2011), на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапииим. В. Г. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 131 источников отечественных авторов и 76 - иностранных. Работа иллюстрирована 26таблицами и 1 рисунком.
