Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные усилия международных сообществ, направленные на улучшение тактики ведения пациентов с АГ, в реальной клинической практике лишь треть пациентов с АГ получают терапию, а среди них целевых значений АД удается достичь у 20-50%. Это связано отчасти с низкой приверженностью пациентов к лечению, отчасти с терапевтической инертностью врачей (Кобалава Ж.Д., 2008; Elliot WJ, 2008). Одним из возможных путей решения проблемы является назначение полнодозовой терапии на старте лечения с последующим снижением дозы при необходимости. Анализ ряда крупнейших клинических исследований в области лечения АГ продемонстрировал, что риск сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от уровня достигнутого АД, но и от времени, потребовавшегося для достижения его целевых значений (Staessen JA, 2004; Lithell Н, 2004; Julius S, 2004;). В европейских и российских рекомендациях по АГ комбинированная терапия признана оправданной у всех пациентов высокого риска и лиц со II степенью повышения АД (ЕОК/ЕОАГ, 2007, РМОАГ/ВНОК2008).
Согласно современным представлениям общий сердечно-сосудистый риск определяется для пациента не только степенью повышения АД, но и всей совокупностью имеющихся факторов риска и поражений органов-мишеней (ЕОК/ЕОАГ, 2007, РМОАГ/ВНОК, 2008), Наличие некоторых ФР и ПОМ может оказывать влияние на антигипертензивную эффективность препаратов (Athyros VG, 2002; Collins R, 2003). Факторы, определяющие варианты антигипертензивного ответа на лекарственную терапию, в настоящее время мало изучены. Результаты немногочисленных исследований демонстрируют широкую вариабельность влияния на степень снижения АД исходного уровня АД, активности ренина плазмы, наличия в выборке больных с сахарным диабетом (Canzanello V, 2008; Saunders Б, 2008; Kjeldsen SE, 2008). Поиск предикторов антигипертензивной эффективности препаратов представляет несомненную научную и практическую ценность, способствуя выбору оптимального режима стартовой терапии.
Самостоятельному измерению АД пациентом в домашних условиях уделяется все большее внимание как фактору, способному повысить приверженность пациентов к лечению и методу оценки уровня АД, предоставляющего важную информацию для оценки контроля АД и прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений (Padfield PL, 2002; Agarwal R, 2006; Stergiou GS, 2007). Однако требуются дальнейшие исследования по возможностям использования этого метода с целью прогнозирования и оценки антигипертензивного ответа.
Цель исследования: выявить предикторы антигипертензивного ответа при использовании различных режимов дозирования ингибитора АПФ и тиазидного диуретика у больных с неосложненной АГ и оценить клиническое значение самоконтроля АД для сравнения эффективности различных терапевтических подходов.
Задачи исследования:
1. Изучить последствия модификации и внедрения новых
стратификационных факторов риска и признаков субклинического поражения
органов-мишеней в рекомендациях по АГ 2003-2008 гг. для стратификации
больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений.
Сопоставить возможности самоконтроля и офисного измерения АД для анализа эффективности различных дозовых режимов антигипертензивной терапии у больных неосложненной АГ, а также скорости развития эффекта.
Оценить влияние факторов риска, наличия субклинических поражений органов-мишеней на скорость развития антигипертензивного эффекта и выявить предикторы достижения целевого АД у больных с неосложненной АГ на фоне разных режимов терапии.
Проанализировать влияние активности РААС и оксидативного стресса на сроки наступления и выраженность антигипертензивного эффекта.
5. Изучить динамику показателей качества жизни у больных с
неосложненной АГ в зависимости от выбранного дозового режима стартовой
антигипертензивной терапии.
Научная новизна.
При анализе последствий изменений и введения новых стратификационных факторов риска и критериев субклинических поражений органов-мишеней в рекомендации по АГ 2003-2008 г.г. установлено, что в группе больных с неосложненной АГ (особенно у лиц с АГ I степени моложе 55 лет) к высоко значимым факторам относятся изменение критериев дислипидемии, добавление нарушений углеводного обмена, приравнивание метаболического синдрома к поражениям органов-мишеней и изменение критериев субклинического поражения почек. Не оказали влияния достоверного влияния на реклассификацию категории риска оценка скорости распространения пульсовой волны и лодыжечно-плечевого индекса.
Доказано, что совместное применение самоконтроля и офисного измерения АД позволяет точнее оценивать антигипертензивную эффективность различных режимов терапии и выявлять скрытую неконтролируемую АГ у больных, достигших целевого офисного АД.
Показано, что включение в статистическую модель данных самоконтроля АД вместо офисного измерения АД позволяет установить значение меньшей выраженности субклинических поражений органов-мишеней в качестве независимых детерминант более быстрого антигипертензивного ответа у лиц с неосложненной АГ.
Установлено, что независимым предиктором недостаточного антигипертензивного ответа у лиц с неосложненнной АГ является более высокий уровень экскреции альбумина с мочой, необязательно достигающий степени МАУ.
Показано, что применение стартовой полнодозовой комбинации ингибитора АПФ и тиазидного диуретика у больных с неосложненной АГ позволяет достоверно быстрее достигать целевых значений АД по сравнению с последовательным наращиванием доз обоих препаратов, причем независимым
предиктором достижения целевого АД у больных неосложненнои АГ являются более высокие значения лодыжечно-плечевого индекса.
Применение стартового полнодозового режима терапии по сравнению с последовательным наращиванием доз сопровождается улучшением показателей качества жизни не только по шкале психологической оценки, но и по шкалам, характеризующим физическое здоровье.
Практическая значимость.
Определен комплекс факторов риска и поражений органов-мишеней, которые должны оцениваться у всех больных с неосложненнои АГ на первом этапе обследования для полноценной стратификации по риску сердечнососудистых осложнений и выбора тактики лечения.
Показана самостоятельная ценность метода самоконтроля АД, как для диагностики различных фенотипов АГ, так и для оценки эффективности разных режимов терапии.
Подтверждена прогностическая значимость оценки уровня экскреции альбумина с мочой для выделения подгруппы пациентов с неосложненнои АГ с потенциально низкой терапевтической эффективностью.
Положения, выносимые на защиту.
Изменения и введение новых стратификационных факторов риска и критериев субклинического поражения органов-мишеней в рекомендациях по АГ 2003-2008 г.г. обладают различным потенциалом для реклассификации по риску развития сердечно-сосудистых осложнений пациентов с неосложненнои АГ. Наибольший вклад в усугубление категории риска вносят изменение критериев дислипидемии, введение оценки нарушений углеводного обмена, приравнивание метаболического синдрома к поражению органов-мишеней и изменение критериев субклинического поражения почек.
Метод самоконтроля АД может использоваться наряду с офисным измерением АД как для оценки антигипертензивной эффективности терапии у лиц с неосложненнои АГ, так и для сравнительного анализа различных терапевтических стратегий.
3. Независимыми детерминантами скорости развития
антигипертензивного ответа при использовании различных режимов
комбинации ингибитора АПФ и тиазидного диуретика у лиц с неосложненнои
АГ являются исходные значения систолического и диастолического АД,
определенные методом самоконтроля, признаки гипертрофии левого желудочка
и кардио-лодыжечный сосудистый индекс. Независимым предиктором
успешного достижения целевого АД у лиц с неосложненнои АГ является
большая величина лодыжечно-плечевого индекса.
4. Стартовая полнодозовая терапия ингибитором АПФ и тиазидным
диуретиком оправдана у лиц с неосложненнои АГ ввиду более выраженной
скорости развития антигипертензивного ответа при сопоставимой
переносимости по сравнению с режимом постепенного наращивания доз
препаратов. Пациенты с более высокой экскрецией альбумина с мочой
представляют собой подгруппу лиц с потенциально недостаточным эффектом
антигшіертензивной терапии, что может служить дополнительным аргументом в пользу назначения стартовой полнодозовой терапии.
Внедрепие в практику. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре кардиологаи и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, в практической работе ГКБ №64 г. Москвы.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета РУДН 10 июня 2009 г. Материалы диссертации доложены на Московской ассоциации кардиологов (2008 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009 гг.), II Международном конгрессе «Артериальная пшертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009 г.), Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2009 г.).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 19 отечественных и 342 зарубежных источников. Работа содержит 21 таблицу и 12 рисунков.
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")
