Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Обзор литературы
1.1. Определение и распространенность ГЭРБ 9
1.2. Современные подходы к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
1.3. Качество жизни больных ГЭРБ . 23
1.4. Фармакоэкономические аспекты поддерживающей терапии ГЭРБ. 27
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 33
2.2. Клинические методы исследования 38
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Оценка частоты клинико-эндоскопических рецидивов у больных контрольной группы .
3.2. Оценка эффективности поддерживающей терапии по клинико-эндоскопическим данным у больных, принимавших ОМЕЗ 20 мг/сут
3.3. Оценка эффективности поддерживающей терапии по клинико-эндоскопическим данным у больных, принимавших Париет мг/сут
3.4 Оценка качества жизни. 60
3.5 Фармакоэкономический анализ поддерживающей терапии. 72
Глава 4. Общее заключение 78
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Определение и распространенность ГЭРБ
- Качество жизни больных ГЭРБ
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Оценка частоты клинико-эндоскопических рецидивов у больных контрольной группы
Введение к работе
Актуальность темы.
Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлена ее высокой распространенностью, которая по данным ряда авторов достигает среди взрослого населения 20-50%, при этом рефлюкс-эзофагит выявляется у 7-10% популяции и за последние 25 лет отмечается 3-4 кратное увеличение смертности от его осложнений. [14,28,29,32,42,71,94,114,115,116,126]
По данным, представленным на Всемирном* конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (2002), более 60% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму. По результатам исследований Galmiche J.P. et al. из 423 пациентов, предъявлявших жалобы на изжогу, в 71% при эндоскопии был выявлен неэрозивный эзофагит [14]; по данным Carlsson R. et al. (который обследовал 538 пациентов с типичными жалобами, эндоскопически не отмечалось повреждений слизистой оболочки пищевода в 49% [10]. В исследовании Jones R.H et al. [92] обнаружили, что более 50% обследуемых с клиническими проявлениями ГЭРБ имеют эндоскопически неизмененную картину, либо гиперемию слизистой пищевода. Таким образом, большая часть пациентов с ГЭРБ - это эндоскопически-негативные пациенты .
Особую значимость проблема приобретает в свете последних данных об увеличении частоты такого осложнения рефлюкс-эзофагита, как пищевод Барретта, который встречается у 20% пациентов с рефлюкс-эзофагитом [42].
Одним из основных компонентов ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью является проведение поддерживающей терапии после достижения клинико-эндоскопической ремиссии при курсовом лечении. Ее главные цели - сохранение клинико-эндоскопической ремиссии, высокого качества жизни пациентов и
профилактика оложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Существующие на сегодняшний день рекомендации по проведению' поддерживающей терапии больных ГЭРБ препаратами выбора делают ингибиторы протонного насоса.
По данным одной из публикаций Cochrane, являющегося наиболее авторитетным институтом, анализирующим результаты практически* всех контролируемых медицинских исследований в мире, ингибиторы протонного насоса при длительном их назначении (до года) превосходят по суммарной эффективности при лечении ГЭРБ блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов в 2 раза, а прокинетика- в 3 раза. [38]В итоговом документе конференции по ГЭРБ в Генвале на основании существующих исследований так же отмечается, что долгосрочная, терапия антагонистами Н2-рецепторов или прокинетиками гораздо менее эффективна, чем при использовании' ингибиторов протонной помпы. [71] В более поздних исследованиях D. Kotzka с соавт. в 2000 году пришел к аналогичному выводу при анализе, результатов лечения пациентов с эндоскопически негативной ГЭРБ. [38]
После выбора препарата (точнее группы препаратов - ИПП) следующей задачей, которую необходимо решить, является определение схемы проведения поддерживающей терапии (выбрать оптимальную дозу, режим и сроки приема). Предлагаются различные схемы поддерживающей терапии: постоянный прием препарата в полной или половинной дозе ежедневно или через день, прием в режиме «по требованию», интермиттирующая терапия (проведение полных курсов при рецидиве симптомов), «терапия выходного дня», поэтапно снижающаяся терапия (переход от ИПП к регулярному приему блокаторов гистаминовых рецепторов или прокинетиков с антацидами). Рекомендации по выбору той или иной схемы носят общий характер и имеют низкий уровень доказательности. Определяющими выбор критериями являются исходная
степень рефлюкс-эзофагита, объем начальной терапии, необходимой для заживления эрозий и/или купирования симптомов и факт их рецидива.
Таким образом, необходимо проведение клинических испытаний с изучением эффективности различных схем поддерживающей терапии у больных ГЭРБ 0 и 1 степени вследствии их большей распространенности, которые, в конечном счете, позволят дать конкретные практические рекомендации по проведению дифференцированной поддерживающей терапии с учетом фармакоэкономического анализа и их влияния на качество жизни пациента
Цель исследования
Оценить различные режимы поддерживающей терапии у больных ГЭРБ 0 и 1 степени с достигнутой клинико-эндоскопической ремиссией.
Задачи исследования:
1. Определить эффективность различных схем поддерживающей терапии:
а) у больных с постоянным приемом ИПП в половинной лечебной дозе.
б) у больныхс приемом поддерживающих доз через день.
в) у больных с приемом ИПП в режиме «по требованию»
г) у больных с приемом ИПП в режиме «выходного дня»
Изучить влияние поддерживающей терапии на качество жизни пациента.
Оценить фармакоэкономические аспекты различных вариантов поддерживающей терапии.
Научная новизна работы:
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных режимов поддерживающей терапии ГЭРБ ингибиторами протонной помпы
(Париет 10 мг и Омез 20 мг) и установлена высокая эффективность
перманентных схем.
Изучено качество жизни у больных ГЭРБ и выявлена взаимосвязь
эффективности ингибиторов протонной помпы и уровня качества жизни на
фоне различных схем лечения.
Проведена сравнительная фармакоэкономическая оценка различных режимов
поддерживающей терапии больных ГЭРБ после достижения клинико-
эндоскопической ремиссии, и установлено, что применение Омеза в
половинной дозировке через день является наиболее оптимальной с позиции
клинико-экономического анализа.
Практическая значимость.
Предложены различные варианты оптимальных режимов-поддерживающей терапии ГЭРБ. Доказана высокая эффективность половинных доз ИПП в поддержании клинико-эндоскопической ремиссии заболевания, высокого уровня качества жизни, достигнутого после проведения курсового лечения. Определено, что с фармако-экономических позиций наименее затратной у пациентов с ГЭРБ является поддерживающая терапия ИПП через день.
Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на
Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2005 -2006»(2005- 2006г.); на юбилейной 10-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» (2005г.); на 12-й международной специализированной выставке «Аптека-2005» (2005г.), на научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии» (2006 года).
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Структура и объем работы: диссертация изложена на 104 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав и выводов. Список литературы содержит 47 отечественных и 91 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 12 таблицах и иллюстрированы 24 рисунками.
Апробация работы состоялась 15 апреля 2009 года на межкафедральном совещании с представителями кафедр: гастроэнтерологии и эндоскопии ФГУ «Учебно-научный Медицинский Центр» УД Президента РФ.
Определение и распространенность ГЭРБ
Высокая значимость проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обусловлена ее высокой встречаемостью, наличием как пищеводных симптомов, так и непищеводных клинических проявлений, которые затрудняют диагностику ГЭРБ, приводят к гипердиагностике некоторых болезней, например ИБС, ухудшают течение бронхиальной астмы, чреваты тяжелыми осложнениями, такими как стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода; существенными затратами на лечение и значимо нарушенным качеством жизни пациентов. Особую значимость ГЭРБ приобрела в последние годы, когда на фоне роста заболеваемости аденокарциномой пищевода пристальное внимание было обращено на пищевод Баррета — предраковое состояние, развивающееся у больных ГЭРБ.
В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Баррета. [27]
Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений. Впервые этот термин был введен в октябре 1997 года в Генвале. [11,71]
По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 20-50% и сравнима с распространенностью язвенной и желчнокаменной болезни. [17,30,40,49,75,78,109,117] Считается, что каждым из данных заболеваний страдает до 10% населения. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения. [136]
P. Jones обследовав 7428 пациентов, выбранных наугад, отметил наличие изжоги у 40%, причем 24% страдали от изжоги более 10 лет и только четверть из них консультировались по этому поводу с врачами. [92]
В США симптомы ГЭРБ отмечаются у 44 млн. человек. У 10 - 15% больных развиваются осложнения, такие как стриктуры и язвы пищевода, кровотечения, перфорации (что оспаривается рядом авторов), пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.
Симптомы заболевания одинаково часто встречаются у мужчин и женщин. Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA ("Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний и уровней их факторов риска") в Новосибирске, показали сопоставимую с вышеприведенными данными частоту ГЭРБ. Изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1% -часто или постоянно. [21] Исследование, проведенное в Санкт-Петербурге, показало, что симптомы ГЭРБ встречаются хотя бы раз в месяц у 64% опрошенных, причем 70%о из них не имеют изменений слизистой оболочки и только у 30% при ЭГДС были выявлены эрозии в пищеводе. Истинная же частота распространенности НЭРБ, вероятно, значительно выше, так как далеко не все больные обращаются за врачебной помощью, а используемые методы диагностики не всегда доступны и просты. [10,14,71,77]
По данным Центрального НИИ гастроэнтерологии, в результате проведенного эпидемиологического исследования (случайная репрезентативная выборка взрослого населения одного из районов Москвы), частота выявления ГЭРБ составила 14,2%. Ежедневно изжогу отмечали 7,5% опрошенных, 1 раз в неделю - 10,0%, 1 раз в месяц - 22,1%, хотя бы 1 раз в год-39,6%. [22,23]
Особую значимость проблема приобретает в свете последних данных об увеличении частоты такого осложнения рефлюкс-эзофагита, как пищевод Барретта (появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода). Пищевод Барретта встречается у 20% пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Частота этого осложнения за последние годы возросла в 6 раз и в западных странах составляет 376 на 100000 населения. [63].
Тенденции к увеличению1 заболеваемости ГЭРБ явились основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бермингем, 1997) лозунг: «XX век - век язвенной болезни, XXI - век ГЭРБ»[7]
ГЭРБ относится к, группе длительно текущих хронических заболеваний, трудно поддающихся коррекции даже при проведении поддерживающей терапии Консервативному лечению ГЭРБ уделяются большое внимание, более 95% пациентов получают длительную медикаментозную терапию препаратами различных групп. Целями лечения ГЭРБ являются: 1. Максимально быстрое облегчение симптомов 2. Заживление эзофагита 3. Предотвращение рецидивов и осложнений ГЭРБ [9] Изменение образа жизни (lifestyle modification), полностью сохраняет свою значимость в лечении больных ГЭРБ.[19,95] Пациенты должны прекратить курение и употребление спиртных и газированных напитков. При наличии ожирения необходимо стремиться к нормализации массы тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи, употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также лука, чеснока, перца, жиров, шоколада.[51,103,107,] Больные должны избегать переедания. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за несколько часов до сна. Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъеме головного конца кровати (на 15-20 см) с помощью подставок. [31,36,83,91] Больным необходимо воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношения тугих поясов и ремней.
Если изменение образа жизни не достаточно для купирования симптомов, переходят к медикаментозной терапии, для которой используют препараты различных классов: антациды, алгинаты, прокинетики, Н2 -блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы.
Антациды и алгинаты эффективны при наличии умеренно выраженных и нечастых симптомов. Антациды нейтрализуют соляную кислоту, обладают цитопротективными свойствами (маалокс, ремагель). Алгинаты (гавискон, топалкан), создавая густую пену на поверхности содержимого желудка, при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. [35]
Качество жизни больных ГЭРБ
История науки о качестве жизни (КЖ) начинается с 1947 года, когда профессор Колумбийского университета США Karnovsky D.A опубликовал работу: «Клиническая оценка химиотерапии при раке», где всесторонне исследовал личность страдающего соматическими заболеваниями. Развитию этого направления способствовала также предложенная в 1980 г. доктором Engel [76] биопсихологическая модель медицины, сутью которой явился учет психосоциальных аспектов заболевания. С 80-х годов XX века регистрируется лавинообразный рост научных публикаций по фундаментальному исследованию качества жизни. A. McSweeny [102] предложил оценивать КЖ, основываясь на четырех аспектах (эмоциональном, социальном функционировании, повседневной активности и проведении досуга). N. Wenger [138] для оценки КЖ выделил три основных параметра ( функциональная способность, восприятие, симптомы) и девять подпараметров (ежедневный режим, социальная и интеллектуальная деятельность, восприятие общего здоровья, симптомов основного и сопутствующих заболеваний, экономическое положение, благосостояние, удовлетворённость жизнью). Cocco.G. [138] определил КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте его культуры и систем ценностей с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Согласно определению данного понятия, представленного в Большой медицинской энциклопедии США, качество жизни рассматривается как «степень удовлетворения человеческих потребностей», а в работах НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ «КЖ - это степень комфортности человека, как внутри себя, так и в рамках своего общества».
В начале XXI века понятие «качество жизни» превратилось в предмет научных исследований и стало более точным - «качество жизни, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL). [81]
КЖ сегодня - это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья пациента как на индивидуальном, так и на групповом уровне. Опросники КЖ применяются достаточно широко в клинической практике, они позволяют определить те сферы, которые наиболее пострадали от болезни, и тем самым дают характеристику состояния больных с различными формами патологии.
Одним из самых популярных общих опросников является SF=36, разработанный в Центре" изучения медицинский результатов США в 1992 г. д-рами John, Ware, Cathy, Donald, Sherboyrnr. SF=36 предназначен для использования в клинической практике и для научных исследований, для оценки общего здоровья и тактики здравоохранения. Единых общеприемлемых критериев и норм- КЖ не существует. Понятие КЖ рассматривают как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования исследуемого, основанную на его субъективном восприятии (Леви Л., Андерсен Л., 1979, Шевченко Ю.Л., 2000). Исследование КЖ - это та методика, которая позволяет оценить степень и точки приложения влияния патологического? процесса! на1» различные: сферы, жизни; пациента; что необходимо в повседневной; работе; практического врача для; планирования: адекватного лечения; шоценки его эффективности.
На оценку КЖ оказывают влияние возраст, пол, национальность, социально-экономическое, положение человека; характер его трудовош деятельности;, религиозные убеждения; культурный уровень, региональные особенности; культурные традиции и многие другиефакторы.
В настоящее время во всем мире идет интенсивная разработка; методик определениям качества? жизнш для. наиболее распространенных хронических заболеваний; в, связи? с: признанием критериев; КЖ і неотъемлемой частью» комплексного анализа новых методові диагностики;, лечения: и. профилактики; оценки І результатов, лечения,, качества; оказываемой;: помощи ж др.; Несмотря; на, это, исследование;: качествам жизни в нашей? стране; применяется пока! недостаточно: широко... .
В медицинской практике изучение;: КЖ используется. в, различных, целях: для оценки: эффективности методов; современной»; клинической медицины и различных реабилитационных-технологий, для; оценки степени-тяжести; больного, для определения прогноза заболевания; эффективности лечения:
При ряде хронических заболеваний ,.болезнях, склонных к прогрессированию; ш протекающих, с обострениями; значительно ограничивается нормальное существование человека, и эти; ограничения могут стать, важнее для больного, чем сама болезнь.. Хроническая болезнь накладывает на психику больного сильный, отпечаток, обостряя невротические черты. КЖ в этом; случае отражает способность больного адаптироваться к проявлениям своей; болезни;
Известно, что НЭРБ, так же как и ГЭРБ, существенно нарушает качество жизни пациентов за счет ограничений, связанных с физическими и эмоциональными проблемами, снижения социальной адаптации, психического здоровья. И общего ощущения здоровья, причем выраженность изменений не зависит от степени повреждения слизистой. Revicki D. A1. et al. сообщили, что при исследовании пациентов с ГЭРБ, у которых в анамнезе была изжога, но эндоскопических изменений слизистой пищевода не отмечалось, выявленные результаты оценки качества жизни оказались, значительно ниже нормальных по» всем показателямтпкалы SF—36 [110]
Метаанализ, проведенный на основе 16 независимых законченных клинических исследований, выявил одинаковую распространенность умеренной или сильной изжога при различных степенях тяжести рефлюкс-эзофагита- (РЭ)- и. НЭРБ. [67] Dimenas Е. et al. при1 исследовании; проведенном среди пациентов, страдающих ГЭРБ обнаружили, что их психологическое состояние значительно хуже, чем у больных с обострением язвенной болезни 12 перстной кишки, обострением хронического тонзилита и пациентов с легкой степенью сердечной недостаточности. [72,73]
Эффективное купирование, симптомов у больных ГЭРБ- приводит к существенному повышению качества жизни. Havehmd Т. et al. [81] оценивали качество жизни 408 больных НЭРБ используя психологический индекс PGWD. На фоне 4х-недельного лечения 10 мг и 20 мг омепразола по сравнению с плацебо у пациентов отмечалось- значимое улучшение показателей качества жизни, связанного со здоровьем, а в ряде случаев их нормализация. Galmiche J.P. et al. провели рандомизацию 424 пациентов с НЭРБ, исходя из назначения 10 мг омепразола, 20 мг омепразола, 10 мг цизаприда и плацебо.- В сравнении с цизапридом омепразол 20 мг через 4 недели вызывал существенно более выраженное улучшение качества жизни. [79]
Клиническая характеристика обследованных больных
Настоящее исследование выполнено на кафедре гастроэнтерологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ на базе ГКБ №51.
Всего к исследованию было принято 135 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 0 и 1 степени: 79 мужчин (58,5%) и 56 женщин (41,5%).
Средний возраст составил 46,6± 12,3 лет, продолжительность заболевания - 5,1±3,78 года. Из факторов риска рецидивов ГЭРБ были выявлены: ГПОД - у 74 пациентов (54,8%), повышение значений ИМТ 25 отмечено у 47 больных (34,8%), анамнез ГЭРБ 5 лет у 69 больных (51,1%), курили 39 человек (28,9%). Все больные принадлежали к европейской расе, отвечали критериям включения и не имели критериев исключения. Критерии включения. 1. Пациенты мужского или женского пола в возрасте старше 18 лет. 2. Пациенты, которые испытывали изжогу, как основной симптом заболевания, в течении минимум 12 месяцев с, по меньшей мере, двумя эпизодами симптоматики (включая текущий). 3. Пациенты с 0-1 степенью ГЭРБ по шкале Савари-Миллер при ЭГДС. 4. Пациенты, отмечавшие изжогу 2 баллов по шкале Лайкерта, по крайней мере, 2 раза в течение недели, предшествующей терапии. Критерии исключения. 1. Пациенты, которые не могут или не хотят совершить все необходимые визиты к врачу. 2. Пациенты с обострением язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, инфекционными или воспалительными заболеваниями тонкого или толстого кишечника, с нарушениями кишечного всасывания, обструкцией кишечника; со злокачественными заболеваниями желудочно-кишечного тракта или перенесшие хирургические вмешательства на желудке или кишечнике в анамнезе. Пациенты с аппендэктомией или холецистэктомией в анамнезе не подлежат исключению.
3. Пациенты со 2-5 ст. рефлюкс-эзофагита, стриктурой пищевода, стенозом привратника или другим состоянием, вызывающем дисфагию.
4. Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и печени, с психическими заболеваниями, со злокачественными заболеваниями или ВИЧ-инфекцией.
5. Беременные женщины, или женщины, планирующие беременность во время данного исследования.
6. Пациенты, которые работают по ночам.
7. Пациенты, злоупотреблявшие алкоголем или наркотиками в прошлом (в течение 5 последних лет) или злоупотребляющие в настоящее время.
8. Пациенты, регулярно принимающие НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), пероральные стероидные гормоны или аспирин ( 325мг/сут).
Все больные были разделены на три группы: 1. Пациенты, получавшие поддерживающую терапию омепразолом (Омез, фирма Dr Reddy s laboratories, Индия), 75 человек
2. Пациенты, получавшие поддерживающую терапию рабепразолом (Париет, фирма Janssen Cilag, Бельгия), 30 человек
3. Контрольную группу составили пациенты, поддерживающей терапии не получавшие по различным причинам: отказ пациента, отсутствие материальных средств у пациента - 30 человек.
Пациенты получали курсовое лечение ИПП в полной дозе до достижения клинико-эндоскопической ремиссии, после чего им назначалась поддерживающая терапия в течение 12 месяцев. Все пациенты были обследованы с использованием комплекса современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. В программу обследования были включены: Опрос жалоб и анализ анамнеза. Физикальное обследование. Клинический анализ крови. Клинический анализ мочи. Исследование осуществляли с помощью автоматизированной системы «БИОЛАБ». Для выявления изжоги, как основного симптома при диагностике ГЭРБ, использовалось следующее определение: «Неприятное ощущение, чувство жжения, идущие от желудка или нижней трети грудины к шее». Интенсивность изжоги оценивалась в баллах по шкале Лайкерта: 1 - отсутствует 2 - слабая (можно не замечать, если не думать) 3 - умеренная (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность или сон) 4 - сильная (нарушает дневную активность или сон) 5 - очень сильная (значительно нарушает дневную активность или сон, требуется отдых).
Оценка частоты клинико-эндоскопических рецидивов у больных контрольной группы
Контрольную группу составили 30 больных, поддерживающую терапию не получавших, по различным причинам: отказ от лечения, отсутствие материальных средств.
После курсового лечения и достижения клинико-эндоскопической ремиссии пациенты находились под наблюдением. Каждые 3 месяца всем пациентам проводилась ЭГДС, оценивались выраженность и частота клинической симптоматики, качество жизни пациентов.
Интенсивность симптомов уже через 3 месяца без поддерживающей терапии не отличалась от таковой до лечения ( 2,6 ±0,8 до лечения; 2,4±0,5 через, 3 месяца;. 2,4±0,5 через б месяцев для-изжоги; 2,4±0,3 до-лечения; 2,1±0.;8 через 3:месяца; 2,3±0,3 через 6 месяцев для-боли и 2,4±0,8 до лечения; 2,2±0,5 через З месяца; 2,3±0,7 через 6 месяцев для отрыжки).
Таким образом, отсутствие поддерживающей терапии привело к рецидиву симптомов заболевания у всех больных.
При ЭГДС уже через 3 месяца наблюдения рецидив эрозивного эзофагита возник у 12 из 17 пациентов с ГЭРБ 1 степени в анамнезе, что составило 70,6%. В течение следующих 3- месяцев рецидив заболевания при ЗГДЄ был выявлен у оставшихся 5 больных с ГЭРБ 1 степени. Таким образом, в течение 6 месяцев,без поддерживающей терапии эндоскопический-рецидив-заболевания;был выявлен в 100% случаев.
Перехода НЭРБ в эрозивную форму за время наблюдения выявлено не было: Полученные данные соответствуют результатам исследований других авторов, по данным которых после прекращения лечения-рецидив возникает более чем у 80%о пациентов не получавших адекватного поддерживающего-лечения в течение ближайших 26- недель, а в течение года вероятность рецидива составила 90-98%. [68] Более того; уровень возвращения симптомов у пациентов с ГЭРБ приблизительно одинаков независимо от наличия, или отсутствия . эзофагита по данным эндоскопических методов исследования-: Необходимость приема поддерживающих доз И1Д1 после получения стойкой клинической и эндоскопической ремиссии установлена S. Sontag и соавт. Исследователи считают, что рецидив эзофагита наблюдается практически у всех при прекращении лечения.[121]
После включения больных в исследование в течение месяца проводилась курсовая терапия ИПП до наступления клинико-эндоскопической ремиссии, после чего больные получали поддерживающую терапию ОМЕЗОМ в-дозе 20 мг/сут в различных режимах (ежедневно, через день, «по-требованию» и в режиме «выходного дня») в течение 12 месяцев (см стр. 30). Эффективность каждого режима оценивалась по количеству больных с рецидивом заболевания, числу дней с симптомом в неделю, по интенсивности изжоги.
Из таблицы видно, что появление изжоги отметили все больные 3 и 4 групп. У пациентов 1 группы возврат изжоги отмечали 4 (20%) больных из 20 (3 пациента через 3 месяца поддерживающей терапии и еще 1 через 6 месяцев), причем среди них преобладали пациенты с 1 степенью-ГЭРБ - 3 из 4 больных, что составило 27,2% от всех больных с 1 степенью ГЭРБ этой группы. Во 2 группе возврат изжоги наблюдался у 6 (30%) пациентов из 20 (5 пациентов через 3 месяца и еще 1 через 6 месяцев поддерживающей терапии), причем среди них так же преобладали пациенты с 1 степенью ГЭРБ по Savary-Miller: 4 из 6, что составило1 33,3% от больных с эрозивным эзофагитом этой группы. Достоверного отличия по количеству больных с изжогой у больных с ГЭРБ 1 степени 1 и 2 групп выявлено не было(р 0,05). Динамика изменения частоты изжоги на фоне поддерживающей терапии в разных группах представлена на рисунках 5-8.
Количество дней в неделю с изжогой достоверно (р ).05) снизилось: 4,9±1,2 дня в неделю исходно, 0,33 ±0,2 дня через 3 месяца, 0,38 ± 0.2 дня через 6 месяцев, 0,36 ±0,1 дня через 9 месяцев и 0,35±0,2 дня через 12 месяцев. Изжога беспокоила 1( 11,1%) больного с 0 степенью ГЭРБ и 3 пациентов (27,2%) с 1 степенью эрозивного эзофагита, но при этом достоверно (р ).05) уменьшилась интенсивность изжоги по сравнению с исходной в течение 12 месяцев.
Боль не рецидивировала, интенсивность отрыжки уменьшилась с 2,б±0,5 до 1,6±0,4 балла. Таким образом, рецидив изжоги в этой группе наблюдался в виде единичных эпизодов, а подобная частота ее возникновения не отвечает критериям ГЭРБ согласно Генвальскому соглашению. (1997).
У пациентов, получавших Омез 20 мг в сутки через день эпизоды изжоги отметили 6 больных (30%), среди них преобладали больные с 1 степенью ГЭРБ в анамнезе.
Количество дней в неделю с изжогой достоверно (р 0.05) снизилось: 4,8±1,2 дня в неделю-исходно, 0,43 ±0,2 дня через 3 месяца, 0.43 ± 0.3 дня через 6 месяцев, 1,5 ±0,6 дня через 9 месяцев и 1,4±0,6 дня через 12 месяцев, что было больше, чем у пациентов 1 группы, но достоверное отличие отмечено только через 9 месяцев.
Во время проведения поддерживающей терапии так же отмечено уменьшение интенсивности изжоги с 2,7±0,5 до 1,2±0,7 балла. Хотя достоверного отличия внутри группы выявлено не было, также не определялось достоверного отличия и- при сравнении с 1 группой. Интенсивность боли уменьшилась с 2,1±0, 4 до 0,46±0,1, интенсивность отрыжки с 2,4±0,6 до 2,0±0,6 балла. При ЭГДС рецидивов не наблюдали.
Таким образом, при использовании Омеза 20 мг через день клинико-эндоскопическая ремиссия была сохранена у 70% у больных с ГЭРБ, наблюдалось достоверное снижение частоты изжоги, была выявлена тенденция к снижению интенсивности симптоматики
Возврат клинических симптомов отметили все больные. При оценке количества дней в неделю с изжогой так же выявлено достоверное (р 0,05) уменьшение: 4,7±1,1 дня в неделю исходно, 2,1 ±0,9 дня через 3 месяца, 2,4 ± 0.9 дня через 6 месяцев, 2,2 ±0,8 дня через 9 месяцев и 2,4±0,9 дня через 12 месяцев, что было достоверно чаще, чем у больных 1 группы. Достоверного уменьшения интенсивности изжоги по сравнению с исходным уровнем отмечено не было, хотя видна тенденция к снижению (с 2,8±0,5 до 2,2±0,9). Интенсивность боли и отрыжки также уменьшились (с 2,3±0,4 до 1,4±0,7 и с 2,7±0,7 до 2,6±1,1 соответственно). При ЭГДС рецидив был отмечен у 4 больных с эрозивным эзофагитом, что составило 44,4%.
Таким образом, частота изжоги у больных этой группы соответствовала критериям ГЭРБ. По этой причине, режим приема Омеза «по требованию» может быть использован у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (ГЭРБ 0 степени) до появления изжоги с частотой более 2 раз в неделю, после чего лечение должно быть пересмотрено в сторону усиления.
