Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
Глава II. Материал и методы исследования 62
2.1 . Общая характеристика больных и дизайн исследования 62
2.2. Организация исследования 69
2.3. Методы исследования 71
2.3.1 .Общеклинические и лабораторные методы исследования 71
2.3.2.Методы исследования плазменного гемостаза 72
2.3.3. Электрокардиография 80
2.3.4.Эхокардиография 80
2.3.5.Мониторирование ЭКГ по Холтеру 81
2.3.6.Ультразвуковое исследование 82
2.4,Оценка качества жизни 83
2.5.Статистическая обработка полученных результатов 86
Глава III. Длительная терапия варфарином у больных с фибрилляцией предсердий (проспективное наблюдение). Эффективность и безопасность 3-х летней терапии 87
3.1 . Клиническая эффективность варфарина в составе комплексной терапии у больных с фибрилляцией предсердий 88
3.1.1.Показатели системы гемостаза на фоне варфарина в составе комплексной терапии у больных с фибрилляцией предсердий 92
3.1.2.Показатели липидного спектра крови у больных с фибрилляцией предсердий в составе комплексной терапии длительно получающих варфарин 93
3.2.Эффективность и безопасность длительного применения варфарина 94
3.2.1. Оценка антикоагулянтной активности варфарина у больных с фибрилляцией предсердий 97
3.2.2.Коррекция дозы варфарина в зависимости от дозы кордарона 102
3.2.3.Эффективность и безопасность 3-х летней терапии варфарипом у больных с фибрилляцией предсердий 103
3.3.Оценка риска тромбоэмболии и ТИА у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии 115
3.3.1.Состояние системы гемостаза у больных с фибрилляцией предсердий (ИБС,АГ+ТИА в анамнезе) 120
3.4. Определение факторов риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий 123
ГЛАВА IV. Особенности эмоциональных состояний личности у больных с фибрилляцией предсердий. оценка качества жизни 126
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 133
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы 155
Клинические примеры (приложение)
- Общая характеристика больных и дизайн исследования
- Клиническая эффективность варфарина в составе комплексной терапии у больных с фибрилляцией предсердий
- Оценка антикоагулянтной активности варфарина у больных с фибрилляцией предсердий
- Определение факторов риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий
Введение к работе
Фибрилляция предсердий (ФП) остается одной из важнейших проблем современной кардиологии. За последние 20 лет частота госпитализаций по поводу ФП возросла на 66% в результате старения населения, увеличения распространенности хронических заболеваний сердца [Tsang Т.М., 2003, Wittigney W.A., 2003]. ФП неблагоприятно влияет на гемодинамику, качество жизни и отдаленный прогноз. Распространенность ФП в общей популяции составляет 0,4-1%, увеличивается до 8% у людей в возрасте старше 80 лет [Go А., 2001]. Примерно 60% больных с ФП в возрасте старше 75 лет женщины [Ali S., Hong М. et al, 2006]. Фибрилляция предсердий ассоциируется с увеличением риска развития инсульта, сердечной недостаточности (СН) и общей смертности, особенно у женщин. У больных с СН частота развития ФП в течение 3-х лет достигает 10% [Crijns H.J. et al, 2000]. Установлено, что ФП является независимым предиктором смерти [Benjamin E.J., 1998]
Возникновение ФП у больных ИБС значительно повышает вероятность развития тяжелых осложнений и летального исхода. Наиболее значимыми осложнениями ФП являются тромбоэмболии (ТЭ) и развитие или ухудшение течения уже имеющейся хронической сердечной недостаточности. Причиной ТЭ у двух третей пациентов с ФП являются внутрисердечные тромбы, которые выявляются у 3-18% больных [Manning V.G., 1995; Godlfredsen J., 2003]. Частота ишемического инсульта у больных с ФП составляет в среднем 5% в год и в 2-7 раз превышает таковую у пациентов без ФП. Помимо указанных, к опасным осложнениям ФП некоторые авторы относят желудочковые нарушения ритма и связанную с ними внезапную смерть [B.Brembilla-Perrot et al, 1994; C.V. Naccarelli et al, 2003].
Этиология и патогенез тромбозов, согласно современным
представлениям, включают много факторов, в том числе изменения гемодинамики, функционального и морфологического состояния стенок сосудов, нарушения плазменного и клеточного звеньев, гемостаза и др. Достигнуты значительные успехи в развитии теоретических представлений о механизмах функционирования системы гемостаза и совершенствовании подходов к антитромботической терапии. К концу XX века определена ведущая роль тромбоцитов в патогенезе артериального тромбоза, изучен их рецепторный аппарат. В инициации свертывания первостепенное значение принадлежит компонентам сосудистой стенки. Основным пусковым механизмом активации свертывания является экспозиция тканевого фактора в области повреждения эндотелия. Эндотелию принадлежит основная роль в регуляции гемостаза. Именно эти клетки определяют направленность действия ключевого фермента системы гемостаза - тромбина, образующегося в результате активации свертывания, регулирующего свое образование, системы противосвертывания и фибринолиза. Под действием тромбина формируется фибриновая сеть.' Этот фермент участвует также в регуляции роста клеток и тонуса сосудов. Совершенствуются методы исследования гемостаза. Определены коагуляционные факторы риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта.
Гемодинамические нарушения и тромбоэмболии, связанные с ФП, являются причинами высокой заболеваемости и смертности. ФП может длительно протекать бессимптомно, что обусловливает ее позднюю диагностику и затрудняет выбор оптимального лечения; при длительном персистировании ФП снижается эффективность антиаритмических препаратов и повышается риск тромбоэмболических осложнений. Наиболее опасным осложнением ФП является ишемический инсульт, частота которого в структуре всех тромбоэмболии составляет 91%. Относительный риск ишемического инсульта при ФП без поражения клапанного аппарата сердца
возрастает в среднем в 6 раз [Wolf P.A. et al, 1991]. У пациентов с ФП 2/3 инсультов носят кардиоэмболический характер, однако до 25% ишемический инсульт при ФП имеет атеротромботическую природу, связанную с атеросклерозом сосудов головного мозга или атероматозом дуги аорты. Также не следует забывать о роли артериальной гипертонии и атеросклеротического поражения сонных артерий. Значение АГ в патогенезе цереброваскулярных заболеваний чрезвычайно велико, около 12% пациентов имеют атеросклеротическое поражение брахеоцефальных артерий.
Источником тромбоэмболии в большинстве случаев служит тромбоз ушка левого предсердия. ФП способствует расширению полости левого предсердия и замедлению кровотока в ушке левого предсердия, что приводит к образованию внутрипредсердных тромбов. Частота тромбоза левого предсердия у больных с ФП колеблется от 8 до 24%, причем более 90% тромбов локализованы в ушке левого предсердия [Kaymaz С. et al., 2003]. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка является независимым предиктором тромбоэмболических осложнений при ФП.
Нарушения в системе гемостаза у больных с ФП проявляются гиперкоагуляцией и угнетением фибринолиза. С возрастом гиперкоагуляция усиливается в связи с активацией свертывания крови и угнетения фибринолиза.
Клиническими предикторами тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при ФП являются возраст, артериальная гипертензия, ревматическое поражение митрального клапана, протезированные клапаны сердца, сердечная недостаточность, сахарный диабет, ТЭО в анамнезе [AHA/ACC/ESC, 2006].
Несмотря на значительные успехи в медикаментозном и хирургическом лечении ФП, выбор оптимальной стратегии лечения этой
аритмии до настоящего времени остается сложной проблемой [Falk R.H., 2005; Chung М.К., 2005].
Лекарственные средства заняли прочное место в комплексной терапии тромбоэмболических и геморрагических состояний, нарушений микроциркуляции. На сегодняшний день антикоагулянты в ряду противотромботических средств являются широко применяемой группой препаратов. Это вещества, снижающие свертываемость крови и используемые в медицине для предупреждения возникновения тромбов в сосудах, а также для прекращения роста и развития тромбов, когда они уже возникли. Растворение сгустка происходит за счет эндогенных или вводимых извне препаратов, активизирующих фибринолитические ферменты. Для продолжительного снижения свертываемости крови в клинической практике применяются антикоагулянты непрямого действия -оральные антикоагулянты (OAK) - варфарин (Nycomed), аценокумарол (Синкумар, фирма ICN).
Непрямые антикоагулянты являются препаратами выбора для профилактики ИИ и системных эмболии при ФП, что подтверждено крупными проспективными исследованиями. При мета-анализе шести исследований выявлено снижение относительного риска инсульта на 64% в случае использования варфарина [Carlsson J., 2003]. Профилактический прием непрямых антикоагулянтов снижает относительный риск инсульта и смерти на 61% и 33% соответственно. Важным моментом в терапии OAK является оценка риска тромбоэмболии и, прежде всего, ишемического инсульта. При выборе тактики антитромботической терапии при ФП с целью профилактики ишемического инсульта необходимо определять степень риска тромбоэмболических осложнений, частота которых связана с наличием сердечно-сосудистых заболеваний.
Всем больным с ФП рекомендуется антитромботическая терапия для
профилактики тромбоэмболических осложнений с учетом абсолютного риска инсульта и кровотечения и соотношения риска и пользы у конкретного больного. Антикоагулянтная терапия варфарином показана больным, у которых имеется более 1 фактора риска. Для первичной профилактики ТЭ у больных с неревматической ФП, у которых имеется только 1 фактор риска, возможна терапия аспирином или оральным антикоагулянтом. Препарат выбирают с учетом риска кровотечений, возможности адекватного контроля интенсивности антикоагуляции и предпочтения больного.
Несмотря на убедительную эффективность варфарина в отношении профилактики инсульта и системных эмболии у больных с ФП, в реальной жизни менее половины больных получают от врача данное назначение. Частота назначения OAK в Европейских странах составляет от 15,5 до 78,8%, лишь 51% госпитализированных пациентов получают эту терапию [Nieuwlaat R., 2005]. Среди причин - боязнь геморрагических осложнений, невозможность адекватного лабораторного контроля, а также часто встречающийся пожилой возраст больных, относящий их в группу высокого риска терапии OAK. Поэтому проблема антикоагулянтной терапии с учетом оценки критериев риска, необходимости их коррекции, остается актуальной. Дальнейшее изучение клинической эффективности и безопасности варфарина у больных с ФП позволит определить оптимальные режимы длительной, а при необходимости и пожизненной терапии OAK, обеспечив профилактику ТЭ, не вызывая при этом геморрагических осложнений.
Качество жизни пациентов является одним из критериев оценки эффективности медикаментозной терапии. Значительное снижение продолжительности и качества жизни у больных с ФП связано с развитием ТЭО [Панченко Е.П., 2002; Bonati L. et al, 2004]. Отсутствуют данные по оценке качества жизни при различных стратегиях лечения у пациентов с ФП до 60 лет и старше, поэтому представляется важным оценить качество жизни
пациентов с ФП на фоне длительной терапии варфарином с учетом возраста, комплексной терапии.
і Цель исследования:
Оценка клинической эффективности и безопасности варфарина у
больных с фибрилляцией предсердий с учетом базовой терапии основного
заболевания и ведущих факторов риска геморрагических осложнений.
Задачи исследования
Оценить клиническую эффективность и безопасность длительного применения варфарина у больных с фибрилляцией предсердий: его влияние на клинические исходы, частоту возникновения побочных действий.
Изучить показатели MHO с целью оптимизации терапии OAK, подбора оптимального соотношения между риском развития тромбоэмболии и кровотечения.
Определить необходимые дозы варфарина в зависимости от дозы кордарона с целью коррекции антикоагулянтной терапии для поддержания терапевтического уровня гипокоагуляции.
Выявить факторы, влияющие на колебания антикоагулянтного эффекта и разработать алгоритм ведения пациентов с ФП, принимающих варфарин как при монотерапии, так и в сочетании с антиагрегантами с учетом базовой терапии основного заболевания.
Разработать прогностические критерии эффективности терапии OAK у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Оценить качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне длительной терапии варфарином (SF-36, «Medical Outcomes Studi Short Form»).
Научная новизна исследования
Проведена комплексная оценка клинической эффективности
варфарина с учетом базовой терапии основного заболевания и ведущих
факторов риска геморрагических осложнений, что позволило разработать
дифференцированный подход к терапии OAK у больных с ФП с целью
профилактики тромбоэмболических осложнений. Представлен
сравнительный анализ клинических исходов при различных схемах терапии. Изучена связь ишемических кардиоэмболических нарушений мозгового кровообращения у больных с ФП с отклонениями функциональных и морфологических параметров сердца. Определены необходимые дозы варфарина и кордарона для поддержания необходимого уровня гипокоагуляции. Разработан алгоритм ведения пациентов с ФП, принимающих варфарин как при монотерапии, так и в сочетании с антиагрегантами. По значениям MHO оптимизирована терапия оральными антикоагулянтами, показана взаимосвязь степени гипокоагуляции и частоты побочных действий. Впервые показано, что длительная терапия варфарином у больных с ФП имеет свои особенности: до достижения терапевтического уровня гипокоагуляции требуется длительный начальный период терапии (до 14 дней), у трети пациентов MHO не достигает терапевтического диапазона, что не влияет на течение заболевания и его прогноз.
Практическая значимость
Доказана высокая терапевтическая эффективность варфарина при условии тщательного контроля MHO и своевременной коррекции дозы препарата. 3-х летнее проспективное наблюдение за больными с ФП, получавшими варфарин, позволило выявить предикторы геморрагических осложнений. Профилактическое лечение варфарином в адекватной терапевтической дозе благоприятно влияет на качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий.
Основные положения, выносимые на защиту
При назначении варфарина для достижения терапевтического уровня гипокоагуляции необходим индивидуальный подбор дозы препарата с учетом возраста и факторов риска развития геморрагии.
Варфарин в составе базовой терапии основного заболевания снижает риск тромбоэмболических осложнений.
При комбинации варфарина с антиагрегантами (аспирин) повышается риск развития больших кровотечений.
При назначении кордарона необходимо коррегировать дозу варфарина по значениям MHO в связи с, повышением антикоагулянтной активности.
Длительная терапия варфарином благотворно влияет на качество жизни пациентов с ФП, замена препарата на аспирин приводит к угрозе развития ТЭ.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации внедрены в клиническую практику на базе отделений кардиологии, ревматологии и терапии ГКБ №52 г. Москвы, а также используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей.
Апробация работы проведена на совместной конференции кафедры терапии №1 ФПДО, кафедры госпитальной терапии №2, врачей ГКБ№52 города Москвы 29 октября 2008 года. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» 16-18 октября 2008г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в рецензируемом журнале. Основные положения работы
доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» 16-18 октября 2008г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих описание материалов и методов исследования, полученных результатов, и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрированный материал представлен в виде 30 таблиц и 4 рисунков. Библиография содержит 182 источников, из них 43 отечественных и 139 иностранных.
Общая характеристика больных и дизайн исследования
Хирургические и диагностические вмешательства у больных с ФП, постоянно получающих оральные антикоагулянты. У больных с механическими протезами клапанов сердца и у больных с ФП при высоком риске ТЭО прерывание лечения OAK на 7-дневный период требует заместительной терапии гепарином, при среднем и низком риске развития ТЭО заместительная терапия гепарином не обязательна.
Таким образом, несмотря на убедительную эффективность варфарина в отношении профилактики инсульта у больных с ФП, в реальной жизни менее половины нуждающихся в варфарине больных получают от врача данное назначение. Имеется ряд проблем, ограничивающих применение OAK: на первом месте стоит возможность геморрагических осложнений. Остаются актуальными вопросы длительности антикоагулянтной терапии. Тем не менее, клинические исследования последних лет убедительно показали, что применение OAK (варфарина) у больных с постоянной формой ФП уменьшает риск ишемического инсульта в случае тщательно отобранных и наблюдаемых больных.
Первичная профилактика ишемического инсульта и системных тромбоэмболии. Эффективность первичной профилактики варфарином в сравнении с плацебо у больных с ФП без клапанного поражения сердца проверялась в пяти контролируемых исследованиях, проведенных в Канаде, Европе и США в период с 1985 по 1995 годы [65, 80, 138,140, 163, 176]. При этом интенсивность антикоагуляции контролировалась уровнем MHO от 1,4 до 4,5. Объединение этих исследований позволило проанализировать 3706 больных. В группе плацебо риск развития ИИ за год составил 4,5%, в группе варфарина - 1,4%, относительное снижение риска развития на варфарине составило 68%).
Назначение варфарина уменьшало, риск ИИ во всех возрастных группах, за исключением лиц моложе 65 лет без упомянутых факторов риска. У данной категории больных, независимо от назначения варфарина, частота ИИ составляла 1% в год.
Эффективность аспирина в сравнении с плацебо в отношении профилактики ИИ можно оценить по результатам исследования AFASAK, где больные были рандомизированы в три группы: первая открытым способом получала варфарин (п=335), а в двух других двойным слепым способом назначался аспирин 75 мг/сутки (п=336) или плацебо (п=336) [140]. Период лечения и наблюдения составилv 2 года. Частота ТЭО за год на варфарине составила 2,0%, на аспирине и плацебо - 5,5%. Сосудистая смерть в группе варфарина отмечалась у 3-х больных, в группе аспирина у 12, в группе плацебо у 15 больных. Эффект аспирина на частоту ИИ был статистически незначимым и составлял 18% (р=0,5). В исследованиях, посвященных изучению эффективности аспирина у больных с ФП, отмечено снижение риска развития ИИ на 36% в сравнении с плацебо [128,164].
Сравнение эффективности аспирина и варфарина в первичной профилактике ИИ и других системных тромбоэмболии у больных с ФП в США было проведено в исследовании SPAF П. В исследование включили 1100 больных. Из них 385 больных были старше 75 лет. Доза аспирина составляла 325 мг/сутки, доза варфарина подбиралась под контролем MHO (2,0-4,5). При анализе всех больных существенной разницы в частоте ИИ и СТЭ в группах варфарина и аспирина обнаружено не было. У больных моложе 75 лет частота ИИ в год на аспирине составляла 1,8%, на варфарине 1,2%, снижение относительного риска развития на варфарине =33%. У больных старше 75 лет соответственно 4,8 и 3,3%, снижение относительного риска развития на варфарине=31%. Однако, данных, указывающих на отчетливые преимущества варфарина перед аспирином, в SPAF II получено не было.
Вторичная профилактика ишемического инсульта и системных эмболии. Неоспоримое преимущество варфарина перед аспирином у больных с ФП и перенесенным ИИ в отношении профилактики повторных ИИ продемонстрировало Европейское исследование EAFT [73]. В исследование было включено более 1000 больных. Уровень MHO на терапии варфарином составлял 2,5-4,0; доза аспирина 300 мг в сутки. Риск ИИ за год в группах варфарина, аспирина, плацебо соответственно составил: 4%, 10%, 12%. Относительный риск снижения частоты ИИ на варфарине в сравнении с плацебо составил 66%, на аспирине в сравнении с плацебо 14%.
Назначение аспирина снижает риск ИИ у больных с ФП на 19%). При первичной профилактике в группе среднего риска ИИ снижение риска при аспирине составляет 33%, в то время как при вторичной профилактике в группе высокого риска - всего 11% [92]. Эффективная доза аспирина для профилактики ТЭО у больных с ФП составляет 325 мг в сутки. Результаты мета-анализа пяти рандомизированных исследований, в которых сравнивался варфарин и аспирин, показали, что адекватная терапия OAK на 33% эффективнее аспирина в отношении профилактики ИИ у больных с ФП, в группе высокого риска - на 50%. Комбинация низких доз OAK (МЖК 1,5) с аспирином по эффективности не имеет особых преиимуществ по сравнению с монотерапией аспирином, но может повышать риск геморрагии, особенно у пожилых больных с ФП [131].
Геморрагические осложнения. Частота геморрагических осложнений на фоне терапии варфарином зависит от возраста пациента: частота внутричерепных геморрагии у больных старше 75 лет составляет 4,2%, а у больных до 60 лет - 0,5% [142, 143,180]. С другой стороны, в исследовании EAFT не было отмечено ни одного геморрагического инсульта. Анализ 6 исследований указывает на большой разброс в частоте серьезных геморрагических осложнений от 0,2 до 2% с частотой фатальных кровотечений от 0 до 0,8% в год.
Клиническая эффективность варфарина в составе комплексной терапии у больных с фибрилляцией предсердий
Усовершенствованным вариантом определения фибриногена является измерение оптической плотности или светорассеивание до и после свертывания плазмы, разница нарастает при увеличении концентрации фибриногена в плазме. В некоторых современных анализаторах этот принцип измерения лежит в основе одновременного определения фибриногена с ПТ-тестом, АЧТВ или тромбиновым временем.
Фибриноген определяли по методу Р.А.Рутберг, который является наиболее простым и доступным. Принцип заключается в получении сгустка при добавлении к плазме хлорида кальция или стандартной активации (15с). Образовавшийся сгусток тщательно отжимают, взвешивают и для расчета концентрации фибриногена в плазме в г/л массу сгустка умножают на экспериментально установленный коэффициент 0,5. Норма:200-400мг%.
ЭКГ проводили в 12 стандартных отведениях на 3-канальном электрокардиографе Dr. Lee, Dr. Lee Co, ltd, Южная Корея, «Bioset-3000». ЭКГ проводили в «ручном» и автоматическом (с возможностью програмного вычисления положения электрической оси сердца, длины зубцов и интервалов ЭКГ) режимах.
Ультразвуковое исследование сердца выполнялось в отделениях функциональной диагностики ГКБ №52 города Москвы Комиссаровой Т.А. и ФГУ 52 КДЦ Минобороны России Турсуновой Г.Ф. (ЧП ЭХОКГ).
Исследование параметров центральной гемодинамики осуществлялось методом трансторакальной эхокардиографии на аппарате «General Electric Voluson 730 Expert» (США) с датчиком 2-5 МГц в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации эхокардиографии. Определялись следующие линейные параметры: передне-задний размер левого предсердия (ЛП), конечно-дистолический (КДР, мм) и конечно-систолический (КСР, мм) размеры левого желудочка (ЛЖ); толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) и задней стенки (ТЗС, мм).
Измерение КДР и КСР, толщины стенок левого желудочка (см) проводилось в М-режиме с применением стандартного переднего доступа. Эхокардиографически определялись ФВ (%), сердечный индекс (СИ), объём левого предсердия, ударный объем левого желудочка (УО) (мл), зоны нормо-гипер-, гипо-, дис- и акинезии. Конечно-систолический и конечно-диастолический объемы левого желудочка вычислялись автоматическим расчетом показателей УО, ФВ левого желудочка. Допплерографическое исследование использовалось для оценки диастолической функции ЛЖ и выраженности регургитации. Чреспищеводная эхокардиография выполнялась на ультразвуковой системе «ALOKA SSD 630», оснащенной мультиплановым чреспищеводным датчиком с частотой 5 МГц. Проводилось полипозиционное двухмерное сканирование УЛП с регистрацией в двух взаимно перпендикулярных областях: поперечном и продольном. Тромбом считали гиперэхогенное образование различной плотности, формы, размеров, подвижности, определяющееся в полости левого предсердия более чем на одном срезе. Скорость опорожнения УЛП измеряли импульсно-волновым допплером с размещением контрольного объёма в его . устье. Уделялось внимание наличию спонтанного ЭХО-контрастирования. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось с помощью системы с полной суточной записью програмного обеспечения Астрокард фирмы «МЕДИТЕК» (Россия). Использовался 2-канальный кардиорегистратор «ОКА» (Россия). Пациенты во время всего периода мониторирования вели дневник физической и эмоциональной активности. Основные параметры, полученные в результате 24-часового мониторирования ЭКГ (продолжительность и величина смещения сегмента ST, инверсия зубца Т, нарушения ритма сердца), оценивались не только автоматически, но и дополнительно после ручной обработки. Полученный протокол сопоставляли с дневником пациента для выявления совпадений субъективных ощущений с изменениями на ЭКГ. Исследования выполнялись в отделениях функциональной диагностики ГКБ №52 и ФГУ №52 КДЦ Минобороны России. Ультразвуковые исследования проводили на системах Philips Pie Medical, Acuson хр/10 по стандартным методикам секторальными и конвексными датчиками 3,5-7,5 МГц. Дуплексное и триплексное исследование выполнялось с использованием цветовой двух-мернопространственной картограммы распределения потока в сосудах органов. Проводили исследования крупных сосудов живота, органов брюшной полости, почек (почечных артерий). Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефалъных артерий выполнялось врачом отделения функциональной диагностики ГКБ №52 Комиссаровой Т.А. Исследование проводили на аппарате HDI 5000 ATL (США) датчиками: 2 МГц и 12 МГц с цветным и энергетическим допплеровским картированием. Учитывались следующие показатели: -проходимость сосуда (окклюзирован, проходим) -направление хода сосуда (петли, изгибы, извитость) -размеры сосуда (норма, гипоплазия, дилатация) -подвижность сосудистой стенки (ригидность, повышенная пульсация) -состояние комплекса интима-медиа (эхогенность, толщина, форма поверхности, однородность) -состояние просвета сосуда (тромбы, бляшки, отслойка интимы) -характеристики кровотока (пиковая систолическая, диастолическая скорости) Различные заболевания влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, а также изменяют его место и роль в социальной жизни. Чаще всего в поле зрения врача оказываются физикальные, лабораторные и инструментальные данные, описывающие состояние больного. Информация о психологических и социальных проблемах, появившихся в жизни человека в связи с болезнью, как правило, мало доступна врачу. Одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи, получивших признание в последние годы, является качество жизни (КЖ).
Оценка антикоагулянтной активности варфарина у больных с фибрилляцией предсердий
В настоящей главе приводятся результаты лабораторного контроля за терапией оральными антикоагулянтами (варфарином) при монотерапии и в комбинации с кардиомагнилом у больных с ФП продолжительностью от 1 до 7 лет, а также оценка риска ТЭО - частоты ИИ, системных тромбоэмболии и геморрагических осложнений. Стартовая доза варфарина составляла 2,5-5 мг/сут с учетом возраста пациента и наличия факторов риска кровотечений. Доза препарата титровалась под контролем MHO до достижения оптимального уровня гипокоагуляции (удержаниие MHO в терапевтическом диапазоне). Пациенты наблюдались три года. Средний срок пребывания в стационаре составил 22,4±0,5 дня. Основными конечными точками были системные ТЭ, большие кровотечения, сосудистая смерть. Наиболее серьезным осложнением при лечении варфарином являются кровотечения (частота которых колеблется от 0,9% до 26,5%), связанные не только с изменениями свертываемости крови, но и с повышением проницаемости капилляров [142,143].
В исследование анализировалась переносимость препарата, частота побочных эффектов и геморрагических осложнений. Больные на фоне базовой терапии получали: -варфарин, планируемый уровень гипокоагуляции МНО=1,5-3,0 в зависимости от возраста пациента; - варфарин (МНО=2,0-2,5) + кардиомагнил 75 мг/сут. Средняя доза варфарина при монотерапии составила 4,4 мг (МНО=2,37), при комбинации с кардиомагнилом - 3,7 мг (МНО=2,08). У 19(28,3%) пациентов терапевтический уровень MHO был достигнут к 7 дню терапии, у 48(71,6%) - к 14 дню. Динамика показателей MHO представлена в табл.16.
У больных с постоянной формой ФП средняя стартовая доза варфарина составила 3,75±0,96мг, у больных с пароксизмальной ФП -4,4±0,65мг Средняя недельная доза варфарина составила соответственно -33,31±3,36мг и 32,79±7,58мг. Средний уровень MHO у больных с ФП при подборе дозы варфарина составил: первая неделя приема препарата - MHO увеличилось с 1,03±0,06 до 1,84±0,71 у больных с пароксизмальной формой ФП, с 1,08±0,12 до 1,96±0,62 у больных с постоянной формой ФП. В течение 3-х первых дней MHO было менее 1,6 у всех больных. У большинства больных достижение терапевтического уровня MHO наблюдалось только к 14 дню терапии — MHO 2,11+0,87 и 2,38+0,98 соответственно, причем у большинства пациентов старше 65 лет к 21 дню — MHO 1,99+0,42.
Средняя недельная доза варфарина к концу первого месяца составила 33,47+ 10,01 и была достоверно больше у больных с пароксизмальной ФП по сравнению с постоянной ФП- 28,41+13,02 (р 0,01). Средний уровень MHO у больных с постоянной формой ФП составил 2,09+0,81, пароксизмальной -2,37+0,94. Только половина пациентов, как с постоянной формой ФП, так и с пароксизмальной ФП имела терапевтический уровень гипокоагуляции. У 7 (10,4%) пациентов наблюдался высокий уровень гипокоагуляции (при опросе пациентов выяснилось, что среди причин было самостоятельное увеличение дозы варфарина, прием НПВС и антибиотиков). Средние дозы варфарина на протяжении всего наблюдения были выше у больных с пароксизмальной ФП, что следует учитывать при подборе антикоагулянтной терапии.
Через три месяца терапии средний уровень MHO у 19 (28%) пациентов составил 1,73±0,58. Высокий уровень гипокоагуляции сохранялся у 4 (5,9%) пациентов. Доля больных с терапевтическим уровнем MHO увеличилась к шестому месяцу терапии и составила 65,7%. В группе варфарина MHO в субтерапевтическом диапазоне сохранялось у 17(37%) пациентов 1,83±0,46, в группе комбинированной терапии - у 6 {21%) - MHO 1,67+-0,58. В группе варфарина у 5 (7,4%) пациентов MHO было более 3,0, им была снижена доза варфарина. К 12 месяцу наблюдения MHO в терапевтическом диапазоне сохранилось у 42 (62,7%) пациентов. К концу 3-х летнего наблюдения в обеих группах у 61% больных сохранялся терапевтический уровень гипокоагуляции. Показатели MHO были соответственно 2,34+0,08 и 2,01 ±0,33. Коррекции дозы варфарина не требовалось у 77,6% больных. Количество больные с уровнем MHO более 3,0 существенно снизилось до 2,9% к 18-20 месяцу наблюдения.
Исследование показало, что у 68% больных терапевтический уровень гипокоагуляции удается достичь только к 12-14 дню терапии варфарином, причем у 10,4% больных к концу первого месяца остается высокий уровень гипокоагуляции - MHO более 3,0. Приблизительно у трети больных значения MHO оставались субтерапевтическими, т.е. можно предположить резистентность к приему варфарина, что требует уточнения. Лишь у 5,9% больных это было связано с самостоятельным снижением дозы препарата.
В течение срока наблюдения отмечались следующие побочные эффекты: в группе варфарина (4,4%) - диарея и головокружение; комбинированной терапии (9,0%) — тошнота и боли в эпигастральной области; в группе аспирина (10%) - тошнота и тромбоцитопения (табл.17). Наибольшее количество отмен препарата проводилось на первом месяце наблюдения. Серьезное геморрагическое осложнение — ЖКК наблюдалось на втором году терапии варфарином, что потребовало отмены препарата. Большая доля (20,6%) составила малые геморрагические осложнения, не требующие отмены препарата. Частота/год геморрагии в группе варфарина составила 9,6%, в группе комбинированной терапии -7,5%.
Определение факторов риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий
Проведен сравнительный анализ клинико-демографических данных, результатов ЭКГ и ЭХОКГ, некоторых показателей системы гемостаза у больных с ФП, перенесших инсульт и имеющих тромбы в ушке ЛП (УЛП) (п-21) и больных с ФП без осложнений (п=37) (табл. 27). Возраст больных моложе 65 лет составил от 44 до 62 лет, старше 65 лет - 66 - 74 года. Достоверных различий по таким ФР тромбоэмболического инсульта (ТИ), как ИБС, АГ, СН и СД, между сравниваемыми группами не было. У пациентов моложе 65 лет: частота тромбоза УЛП и ТИ не была связана с длительностью анамнеза ФП, частотой рецидива; чаще выявлялась у больных ИБС, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда. У пациентов старше 65 лет: частота тромбоза УЛП и ТИ зависила от частоты рецидива ФП; чаще развивались у больных, перенесших ТЭО. У пациентов, имеющих ТЭО наблюдались более высокие цифры систолического АД, различий по уровню диастолического АД отмечено не было. ТЭО наиболее чаще встречались у больных с персистирующей формой ФП (р 0,01). Наличие двух и более ФР увеличивало риск ТЭ в 3,5 раза (ОР=3,4; ДИ 95% 1,48-7,86, р=0,002). У всех больных наблюдались признаки тромбинемии - повышенное содержание РФМК. Уровень ФГ не превышал нормальных значений или был незначительно повышен. Отмечалось повышение гематокрита у пациентов с осложненной ФП — 45,1%. Кальциноз митрального клапана также наблюдался чаще у пациентов с ФП, осложненной ТЭО - 23,8%, по сравнению с больными ФП без осложнений - 5,4%, р=0,038). аффективной патологии у пациентов с ФП и определение мероприятий по их коррекции, являются своевременными и актуальными.
Цель исследования — определить особенности эмоциональных состояний личности у пациентов с ФП, оценить качество жизни и эффективность лечения в зависимости от выраженности тревожных и депрессивных расстройств.
Оценка качества жизни проведена с помощью опросника - Medical Outcomes Studi Short Form (SF-36) у 83 пациентов: 63 пациента с пароксизмальной (п=22) и постоянной (n=4l) формой ФП в возрасте от 39 до 72 лет (из них 34 пациента до 65 лет и 29 - старше 65 лет), принимающих варфарин и 20 пациентов без приема варфарина.
Динамика показателей качества жизни (при помощи опросника SF-36) у больных с ФП, получавших варфарин. В начале исследования показатели качества жизни между двумя группами лечения не различались. На фоне антикоагулянтной терапии отмечена тенденция к улучшению показателей качества жизни пациентов обоих возрастных групп. В конце исследования выявлено достоверное улучшение общего показателя оценки как физического (р 0,01), так и психического здоровья (р 0,05). Отмечено достоверное увеличение показателей ролевого функционирования (р 0,01). Наблюдалось уменьшение выраженности боли (р 0,001), улучшение эмоциональной способности (р 0,.01). У пациентов с рецидивирующей ФП при стратегии восстановления ритма показатели значительно улучшались, при постоянной форме ФП существенно снижались показатели физического функционирования, наблюдалось достоверное снижение показателя оценки общего здоровья (р 0,05).
У пациентов, получавших варфарин в составе базовой терапии основного заболевания, определялась достоверная обратная корреляционная связь между значениями по шкалам " физическое функционирование", "болевой синдром", "жизнеспособность", "социальное функционирование" и частотой пароксизмов ФП (р 0,01), а также частотой сердечных сокращений (р 0,05). Была выявлена достоверная отрицательная корреляционная зависимость между значениями по всем оцениваемым шкалам и длительностью ФП. Обнаружена достоверная обратная корреляционная связь между значениями по шкалам "физическое функционирование", "болевой синдром", "жизнеспособность" и уровнем РФМК. Через б месяцев лечения отмечалось достоверно более значимое уменьшение рецидивов ФП, снижение уровня РФМК у больных с длительностью заболевания более года. При анализе результатов лечения через б и 12 месяцев наблюдалось значимое улучшение состояния пациента по всем оцениваемым показателям. Через 6 месяцев терапии варфарином достоверно увеличивались показатели жизненной активности (р=0,002) и эмоционального состояния пациента (р=0,03), психического компонента здоровья (р=0,004). Через год на фоне длительной терапии варфарином выявлена тенденция к улучшению показателей физической активности, ролевого функционирования, социального функционирования. Отмечено достоверное увеличение показателя физического здоровья (р=0,005), также возрос психический компонент (р=0,007). К концу второго года наблюдения сохранялось улучшение практически всех показателей качества жизни, к концу третьего года — некоторое снижение физической активности, ролевого функционирования, жизненной активности и социального функционирования (табл.29). Достоверно увеличивался общий психический компонент здоровья, в 1,5 раза - эмоциональная способность человека заниматься профессиональной деятельностью.
Похожие диссертации на Длительная профилактика тромбоэмболических осложнений варфарином в комплексной терапии фибрилляций предсердий
